Diapositive 1

Apport de limagerie dans les anomalies dinsertion placentaireService dimagerie mdicale. Hpital Charles Nicolle

F.SNENE, J. BEN HAFDHALLAH, S. BOURKHIS, F. OUESLATI, H. RAJHI, N. MNIF.OB4Les anomalies dinsertion placentaire sont une pathologie rare (1/500 1/2500) lorigine dhmorragies de la dlivrance entrainant une mortalit et une morbidit maternelles significatives.

Incidence augmente en rapport avec laugmentation du nombre de csarienne.

PathognieAbsence +/- localise de la caduque basale.Invasion du myomtre par les villosits trophoblastiques.Do absence de dlivrance ou dlivrance incomplte. Importance du diagnostic antnatal: Le dpistage doit tre ralis systmatiquement lors des chographies du 2me et 3me trimestres.

Dfinition

Matriels et mthode

Rsultats

Discussion

ConclusionAbsence dinterposition de la caduque basale entre le placenta et le myomtre.

Disparition de la zone de clivage normale associe une communication vasculaire utro-placentaire excessive.

Mode de rvlation: mtrorragies, hmaturie macroscopique(si percreta avec envahissement vsical), chec de dlivrance avec hmorragie. Importance de la connaissance des facteurs de risque:Placenta praevia (bas insr)Antcdent C/SGestes endoutrinsAge avanc

Cette pathologie regroupe trois groupes dfinis par le degr dinvasion trophoblastique dans le myomtre:Placenta accreta (60-78% des cas) : infiltration venant au contact de la musculeuse sans envahissement myomtrial.Placenta increta (17-20%) : pntration dans lpaisseur du myomtre sans dpasser la sreuse.Placenta percreta (5-20%) : pntration de toute lpaisseur du myomtre avec possibilit denvahissement des organes adjacents.

Risques:Dlivrance incomplte.Rupture utrine.Atteinte des organes adjacents notamment la vessie. (complications post opratoires)Hmorragie maternelleMorbidit et mortalit accrues si dpistage non fait.Dfinition

Matriels et mthode

Rsultats

Discussion

Conclusiontude rtrospective incluant 4 patientes chez qui une anomalie dinsertion placentaire a t suspecte.Lge moyen des patientes tait de 33 ans.Les anomalies dinsertion placentaire ont t suspectes sur les antcdants des patientes: csariennes (n=3), cure de fibromes utrins(n=1), des signes cliniques (mtrorragies du 3me trimestre).

9Appreil IRM GE 1.5Tesla.Utilisation dune antenne cardiaque.Squences de reprage dans les 3 plans.Acquisition dans le plan axial en squence pondre T1 turbo spin cho. Matrice de donnes384192,et une paisseur de coupes de 5 mm.Acquisition dans les 3 plans en squences rapides pondres T2 SSFSE (single-shot fast spin echo sequences). Matrice288 224.

Les squences avec injection de Gadolinium ne sont pas effectues dans notre centre.

En effet, lutilisation de gadolinium chez les femmes enceintes est controverse, car son innocuit nest pas dmontre chez le foetus bien quaucun effet dltre nait t rapport chez les enfants exposs in utero.

Ce qui est du moins sur, est que le Gadolinium traverse le placenta et se retrouve au niveau du liquide amniotique.

LAmerican College of Radiology a dclar que linjection de gadolinium chez la femme enceinte pouvait tre ralise aprs avoir pes les avantages et inconvnients chez le foetus et la mre, tandis que lEuropean Society of Urogenital Radiology a dclar que quand une IRM est ncessaire, ladministration de gadolinium chez la femme enceinte peut tre ralise sans quun suivi nonatal soit ncessaire.

Dfinition

Matriels et mthode

Rsultats

Discussion

ConclusionAgeHistoire cliniquechographieDcouverte lIRM34

Atcd de c/s. mtrorragie 33SA.

Lacunes placentaires. Placenta praevia

Placenta praevia recouvrant de signal htrogne avec inversion de laspect en poire de lutrus.40Atcd de c/s. mtrorragie 30SA.

Diminution focale de lpaisseur myomtriale. Artres placentaires sorientant perpendiculairement linterface placenta-myomtre.

Perte par endroits du liser en hyposignal entre le placenta et le myomtre sans dpassement de la sreuse dont lhyposignal est conserv.28Atcd de myomectomie.Absence du liser hypochogne entre le placenta et le myomtre avec diminution focale de lpaisseur myomtriale Perte du liser en hyposignal entre le placenta et le myomtre avec un placenta qui arrive au contact du muscle droit de labdomen.30Atcd de c/s. mtrorragie 29SAInterruption de linterface utrus - mur vsical postrieur. Placenta praevia.

Placenta globuleux recouvrant le col sige de bandes en hyposignal T2. Absence de visualisation du myomtre et aspect irrgulier de la paroi post de la vessie.Toutes les patientes ont bnfici dune chographie pelvienne:- Voie transabdominale avec la sonde convexe profonde 4Mhz +/- associ la sonde linaire superficielle 12Mhz (meilleure exploration de linterface utrus-vessie).Voie endovaginale (si placenta prvia non associ).

Ces chographies ont montr des signes de placenta accreta:Interruption de linterface utrus - mur vsical postrieur.Lacunes placentaires.Diminution focale de lpaisseur myomtriale

Ces dcouvertes chographiques ont incit la ralisation dIRM.

Perte de la continuit de linterface en hyposignal T2 placenta-myomtre avec amincissement focal du myomtre.

Un aspect bomb de lutrus avec perte de sa formenormaleen poire, avec unsegment utrin infrieur plus large que le fond.

Aspect htrogne du placenta avec prsence de bandes sombres intraplacentaires.

Lextension du tissu placentaire en hypersignal T2 travers la sreuse utrine avec prsence de tissu exophytique au contact de la vessie

Perte du liser en hyposignal entre le placenta et le myomtre avec un placenta qui arrive au contact du muscle droit de labdomen.interruption de linterface utrus paroi vsicale avec tissu placentaire exophytique en dehors de la sreuse utrine.Dfinition

Matriels et mthode

Rsultats

Discussion

ConclusionApport de lIRMAvantages: - Non oprateur dpendant. - Champs de vue plus vaste avec un meilleur contraste tissulaire. - Ne dpend pas du morphotype de la patiente (obsit). - Utile en cas de localisation placentaire postrieure (tude difficile lchographie), ou lorsque lchographie ntait pas contributive.

Propose en cas de doute diagnostic danomalie dinsertion placentaire lchographie chez une patiente ayant des facteurs de risque.

LIRM a une sensibilit et une spcificit qui avoisinent les 100% grce notamment aux possibilits dtude multiplanaire et au contraste spontanne entre le placenta et la vessie.

Placenta est homogne de signalintermdiaire en T2. Ligne basale en hypo signal T2 reprsentant une interface sparant le placentadu myomtresous-jacent..

Coupe coronalepondre en T2 SSFSE montrantlestroiscouchesdu myomtrenormal.Les couches externe (ttes de flches) et interne(flches)enhyposignaldlimitent la couche intermdiaire de signalplus intense qui contientdes structures vasculaires.Signes danomalie dinsertion placentaire lIRMUne perte de la continuit de linterface en hyposignal T2 placenta-myomtre avec amincissement focal du myomtre.Un aspect bomb de lutrus avec perte de sa formenormaleen poire, avec unsegment utrin infrieur plus large que le fond.Lextension du tissu placentaire en hypersignal T2 travers la sreuse utrine avec prsence de tissu exophytique au contact de la vessie ou au contact dautres structures adjacentes.Aspect htrogne du placenta avec prsence de bandes sombres intraplacentaires.

Prise en chargeLaccouchement de toute patiente, chez qui une anomalie dinsertion placentaire est suspecte limagerie, doit tre programm dans une structure adapte.

La prise en charge de cette pathologie ncessite idalement une quipe exprimente dobsttriciens ,danesthsistes et de radiologues ainsi que dun plateau technique adquat (ranimation maternelle, unit dembolisation et rserve sanguine).

Le diagnostic prnatal des placentas accretas est donc essentiel pour pouvoir organiser de faon optimale laccouchement de ces patientes et de minimiser le risque dhmorragie de la dlivrance.Prise en charge Dans notre srie:- Deux patientes ont bnfici dune Csariennehystrectomie.- Deux patientes ont bnfici dun traitement conservateur: Consistant extraire lenfant, laisser en place in situ le placenta et surveiller la dlitescence du placenta par ncrose et lobtention ultrieure de la vacuit utrine. Cette technique permet dviter une hystrectomie dans environ 7580 % des cas. LIRM permet le suivi de linvolution placentaire.

Durant la surveillance de ces patientes en postpartum, des squences dynamiques avec gadolinium ont t ralises.Ces squences amlioreraient le contraste et aideraient distinguer plus clairementle placenta du myomtre,rendant ainsi lexamen plus spcifique.Si lanomalie dinsertion placentaire na pas t suspecte ou dtecte lIRM; Lembolisation des artres utrines constitue le meilleur traitement en urgence des hmorragies de la dlivrance car: - Mthode reproductible. - Pas de contre indications et chirurgie toujours possible en second temps. - Permet la conservation de la fertilit avec restitution secondaire ad-integrum de la fonction utrotubaire.

Dfinition

Matriels et mthode

Rsultats

Discussion

ConclusionLa prvalence des anomalies dinsertion placentaireest en augmentation.La localisation praevia etdes antcdents de csariennesontles plus importants facteursde risques.

LIRM est une modalit de dpistage qui confirme la suspicion clinique et chographique.

Au terme du bilan radiologique, le radiologue devra soit infirmer lanomalie dinsertion placentaire soit la confirmer auquel cas il devrait prciser le degr dinvasion placentaire.

Un radiologue averti et un compte rendu dtaill conditionneront, en grande partie, la prise en charge ultrieure.