Étude PIAF : Insuffisance placentaire et le flux isthmique aortique Jean-Claude Fouron, M.D.

Les Instituts de recherche en santé du Canada ont contribué financièrement à ce travail (numéro de référence du financement : 97986)

Artère ombilicale

Repères anatomiques

Le cordon est facilement identifiable en mode 2D ou avec l’aide du Doppler couleur. À

l’Unité de cardiologie fœtale du CHU Ste-Justine, le spectre Doppler ombilical est

systématiquement enregistré aux deux extrémités, placentaire et fœtale, du cordon.

Normalement le spectre Doppler de l’artère ombilicale est caractérisé par un flux

antérograde systolo-diastolique. Cependant, le flux diastolique est toujours plus

important à l’extrémité placentaire comparé à l’extrémité fœtale.

Soulignons enfin que, de routine, nous ajoutons dans l’évaluation de la vélocimétrie

Doppler ombilicale le site intra-abdominal périvésical afin de vérifier la présence des

deux artères ombilicales, droite et gauche. La découverte d’une artère ombilicale unique

justifie un protocole d’investigation plus poussé.

Aspects techniques

L’enregistrement Doppler de l’artère ombilicale doit être réalisé sur un fœtus au repos en

l’absence de mouvements respiratoires et avec une fréquence cardiaque normale entre

120 et 160 battements par minute. Une tachycardie, c’est-à-dire un rythme cardiaque

au-dessus de 160, augmente les vélocités diastoliques alors qu’une bradycardie les

diminue. Cette influence est essentiellement liée à la pression de perfusion diastolique :

soit cette pression s’élève en tachycardie, où on voit une pression artérielle pincée sur

l’enregistrement, soit elle s’effondre en bradycardie. Une réduction artificielle du flux

diastolique peut également être créée si l’angle entre l’artère et le faisceau d’ultrasons

se rapproche de 90º ou si le niveau du filtre est trop élevé, dépassant 150 Hz.

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Paramètres et indices

L’enregistrement des ondes de vélocité sanguine au niveau de l’artère ombilicale vise

essentiellement à évaluer la facilité avec laquelle le sang passe à travers le placenta.

Comme pour l’artère utérine, l’analyse du spectre Doppler peut être qualitative ou

quantitative.

L’analyse qualitative est basée essentiellement sur l’aspect des vélocités sanguines en

diastole. Trois types de flux diastolique sont possibles, dépendant de la résistance

qu’offre le placenta au passage du flux sanguin : le flux diastolique peut être

antérograde, absent ou rétrograde. Dans ce dernier cas, deux sous-groupes sont

décrits : un flux rétrograde en télédiastole ou un flux rétrograde holodiastolique, reflétant

la forme la plus sévère d’atteinte placentaire.

Comme pour l’artère utérine, l’index de pulsatilité ou l’index de résistance sont proposés

pour l’analyse quantitative des ondes Doppler de l’artère ombilicale. En clinique, l’index

de pulsatilité est universellement utilisé. La raison en est simple, contrairement à l’index

de résistance, l’index de pulsatilité demeure quantifiable même en présence d’un flux

diastolique absent ou rétrograde. Le niveau des vélocités diastoliques, et donc de l’index

de pulsatilité, n’est pas le même selon le site d’enregistrement le long du cordon. L’index

de pulsatilité est en effet toujours plus élevé à l’extrémité fœtale comparativement à

l’extrémité placentaire. Nous avons pris en compte cette différence entre les deux

extrémités du cordon lors de l’établissement des courbes de référence de notre Unité de

cardiologie fœtale.

Les abaques des valeurs de références normales de l’index de pulsatilité, de l’index de

résistance et du rapport S/D représentent les courbes de percentile en fonction de l’âge

de gestation et du site d’échantillonnage Doppler, placentaire ou fœtal. Deux constats

méritent d’être soulignés : premièrement, les résistances placentaires sont plus élevées

au début du 2ème trimestre et baissent progressivement pour atteindre un plateau vers le

3ème trimestre et, deuxièmement, les indices sont toujours plus élevés à l’extrémité

fœtale comparativement à l’extrémité placentaire. Cette observation impose le choix

constant du même site pour un même fœtus chez qui on veut évaluer l’évolution

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chronologique des résistances placentaires. Cette règle s’applique également aux

comparaisons entre fœtus différents, par exemple dans les études multicentriques où

ces fœtus doivent être mis ensembles et comparés.

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Indice de pulsatilité

Indice de résistance

Rapport S/D

Sonesson et al. J Clin Ultrasound 1993; 21: 317-324