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Revue du Rhumatisme 74 (2007) 861–867

Article original

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1169doi:1

Apport de la rééducation proprioceptive vibratoire dans la priseen charge du syndrome douloureux régional complexe de type I ;

étude pilote ouverte sur sept patients et quatre témoins

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Proprioceptive feedback enhancement induced by vibratory

teur corresresse e-maur citer ce

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stimulation in complex regional pain syndrome type I:

an open comparative pilot study in 11 patients◊

André Gaya,*, Sebastien Parratteb, Bruno Salazardc, Thao Phamd, Didier Guinarda, Guy Magalonc,Regis Legréa, Jean-Pierre Rolld,e

a Service de chirurgie de la main et réparatrice des membres, hôpital de La Conception, APHM, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, Franceb Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Sainte-Marguerite, Marseille, France

c Service de chirurgie plastique, hôpital de La Conception, APHM, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, Franced Service de rhumatologie, hôpital de La Conception, APHM, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France

eLaboratoire de neurobiologie humaine, UMR 6149 CNRS/Aix-Marseille université, 3, place Victor-Hugo, 13331 Marseille cedex 03, France

Reçu le 14 mai 2006 ; accepté le 9 octobre 2006Disponible sur internet le 03 juillet 2007

Résumé

Objectifs. – Le syndrome douloureux régional complexe de type I (SDRCI) n’est plus considéré aujourd’hui comme une pathologie dusystème nerveux périphérique mais bien comme une pathologie du système nerveux central à expression périphérique. Une des anomalies obser-vée est une désorganisation des structures responsables de la commande et de l’organisation du mouvement, aboutissant à une incongruence entreles afférences sensitivosensorielles et les efférences motrices. L’objectif de cette étude est de montrer que la stimulation du canal proprioceptif aumoyen de vibrations, en réactivant certaines séquences sensitivomotrices corticales, pourrait permettre d’améliorer la mobilité et la douleur despatients porteurs de syndrome douloureux régional complexe.

Méthodes. – Il s’agit d’une étude ouverte non randomisée. Onze patients, atteints de syndrome douloureux régional complexe de la main et dupoignet, ont été suivis sur une période de dix semaines, sept ont bénéficié de rééducation proprioceptive vibratoire, les quatre autres constituaientle groupe témoin et étaient pris en charge par une simple rééducation conventionnelle.

Résultats. – Après dix semaines de rééducation, on constatait une amélioration significative de la mobilité dans le groupe rééducation pro-prioceptive vibratoire de 30 % supérieure au groupe témoin, ainsi qu’une diminution de la douleur de 50 % associée à une réduction de la prised’antalgiques dans le groupe rééducation proprioceptive vibratoire et pas d’amélioration de la douleur dans le groupe témoin.

Discussion. – La rééducation proprioceptive vibratoire (RPV) pourrait permettre une amélioration significative des mobilités articulaires et dela douleur, probablement en rétablissant une congruence perceptivomotrice au niveau cortical. Des études prospectives randomisées, sur un plusgrand nombre de patients, et avec une méthodologie permettant de minimiser le rôle possible d’autres sources d’amélioration (études en cross-over, et/ou RPV simulée) sont souhaitables.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

pondant.il : andremathieu.gay@mail.ap-hm.fr (A. Gay).t article, utiliser ce titre en anglais et sa référence dans le même volume de Joint Bone Spine.

e front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.m.2006.10.674

A. Gay et al. / Revue du Rhumatisme 74 (2007) 861–867862

Mots clés : Syndrome douloureux régional complexe ; Rééducation ; Vibrations ; Système nerveux central

Keywords: Complex regional pain syndrome; Rehabilitation therapy; Vibrations; Central nervous system; Pain relief

1. Introduction

Le syndrome douloureux régional complexe de type I(SDRCI), anciennement dénommé algodystrophie, est unemaladie complexe et handicapante qui affecte un membre ouun segment de membre [1]. Les étiologies de SDRCI sontnombreuses, mais la grande majorité des cas (75 %) est repré-sentée par les SDRCI traumatiques [2] et spontanés [3]. Lescaractéristiques cliniques regroupent des troubles sensitifs àtype de brûlure, allodynie ou hyperalgie et des atteintes motri-ces associant à des degrés divers des tremblements, une fai-blesse musculaire et des contractures [4]. À ces symptômessensitivomoteurs sont régulièrement associés des troubles dela vascularisation cutanée, un œdème local et des variationsde température [5]. L’ensemble de ces symptômes conduit sou-vent à une exclusion fonctionnelle du membre, et dans les casextrêmes, à un véritable syndrome de « pseudonégligence » [6,7].

La physiopathologie de cette affection reste mal connue. Leterrain psychologique, longtemps accusé de faire le lit duSDRCI, ne semble pas être un facteur de risque, mais seule-ment un syndrome associé [8,9]. L’hypothèse d’une hyperacti-vité sympathique au niveau du membre atteint, longtemps sou-tenue par de nombreux auteurs est aujourd’hui en recul [10].Cette hypothèse était principalement confortée par l’observa-tion d’une augmentation de la sensibilité locale des récepteursalpha-2-adrénergiques et par l’amélioration de la symptomato-logie après sympathectomie, mais l’efficacité de cette dernièren’a jamais pu être montrée dans les nombreuses études réali-sées versus placebo [11,12]. Ces dernières années, une évolu-tion importante pour la compréhension des mécanismes phy-siopathologiques du SDRCI a été constatée par la mise enévidence d’une participation du système nerveux central dansson étiopathogénie [13–15]. Janig et Baron suggèrent que leSDRCI aurait pour origine une altération des processus d’inté-gration sensorimotrice impliquant notamment le cortex pariétalresponsable d’un défaut de l’organisation et de l’exécution dumouvement [16]. Ces altérations corticales, en réduisant lecontrôle central des afférences nociceptives, pourraient égale-ment être responsables des douleurs chroniques invalidantesaffectant les patients [13,16]. Ces hypothèses sont confortéespar des travaux récents qui, en rétablissant la congruenceentre la commande motrice et le feedback visuel, dans lecadre d’études prospectives non randomisées, ont montré uneamélioration de la symptomatologie du SDRCI, et en particu-lier de la douleur [17,18]. La disparition des anomalies cortica-les était corrélée à l’amélioration de la symptomatologie dou-loureuse [17,19,20]. L’ensemble de ces travaux rapprochent leSDRCI d’une pathologie du système nerveux central et non dusystème nerveux périphérique [14,21].

L’application de vibrations mécaniques de faible amplitudeet de fréquence 80–100 Hz au niveau des tendons musculairespermet de générer des flux afférents proprioceptifs musculairespuissants [22–24] ; qui se propagent jusque dans les structurescorticales responsables de la représentation et de l’organisationdu mouvement [25]. L’activation résultante du canal proprio-ceptif musculaire évoque des sensations illusoires de mouve-ment, perçues alors que non exécutées, dont la direction cor-respond à l’allongement du muscle vibré [24] et active uneséquence sensorimotrice corticale spécifique [25,26]. Décriteau début des années 1980, la « rééducation proprioceptivevibratoire » (RPV), basée sur l’utilisation de vibrations méca-niques sur les tendons effecteurs d’articulations immobilisées,a montré, lors d’une étude prospective randomisée versus pla-cebo, son efficacité dans la rééducation des membres, à la foisdans la prévention [27] et le traitement des raideurs post-immobilisation [27].

La « RPV », de par ses effets à la fois curatifs et préventifsdes troubles de la mobilité articulaire [27] et les propriétésantalgiques des vibrations mécaniques transcutanées qui luisont associées [28], nous est apparue susceptible de constituerun outil thérapeutique intéressant dans la prise en charge duSDRCI en agissant sur les deux principaux symptômes : la rai-deur articulaire et la douleur. Le but étant, comme dans le trai-tement des douleurs de membre fantôme, de recalibrer les mes-sages afférents sensitivosensoriels et les efférences motrices[18,29]. Nous avons fait l’hypothèse que la « RPV », par lesmessages proprioceptifs qu’elle évoque et les sensations kines-thésiques qu’elle induit, permettrait d’éviter l’exclusion fonc-tionnelle perceptivomotrice du membre atteint en rééquilibrantcommande motrice et feedback sensoriel, et réduirait demanière durable la symptomatologie algique sur un groupe depatients atteints de SDRCI.

2. Méthodes

2.1. Matériel

Il s’agissait d’une étude prospective contrôlée, comparantdeux groupes de patients atteints de SDRCI, le premier rece-vant une rééducation classique à laquelle s’ajoutait la RPV, legroupe témoin bénéficiait uniquement d’une rééducation« habituelle ». Tous les sujets ont donné leur consentementpour cette étude comme requis par la déclaration d’Helsinki.Cette étude était approuvée par le comité local d’éthique(CPPRB Marseille-I).

2.1.1. Critères d’inclusion

Les patients devaient présenter : un SDRCI d’origine post-traumatique ou postchirurgicale de la main et du poignet en

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phase froide. Seuls étaient inclus les patients au diagnostic cer-tain d’après les critères de l’IASP [30].

2.1.2. Critères d’exclusion

SDRCI en phase chaude, à cause de la difficulté de l’appli-cation de vibrations mécaniques en phase précoce du fait del’importante allodynie.

2.2. Méthodes

Quatorze sites d’application des vibrations mécaniques ontété définis sur la base de nos connaissances anatomiques, fonc-tionnelles et des conditions nécessaires à l’obtention d’illusionsde mouvement [22] (muscle ou tendon vibré superficiel sanscontact osseux immédiat) (Fig. 1). Une étude préliminaire

Fig. 1. Sites d’application des vibrations mécaniques ; a : face dorsale [appareilextenseur au niveau des deuxième, troisième et quatrième espaces interosseuxdorsaux (1) ; tendon du long extenseur du pouce dans la tabatière anatomique(2) ; face dorsale de la base de la première phalange de chaque doigt (3)] ;b : face palmaire [pli palmaire distal (4) ; face palmaire de la base de P1 dechaque doigt (5)].

chez des sujets sains d’enregistrement de copie de l’illusionde mouvement perçue par le membre controlatéral, nous a per-mis de montrer qu’il était possible d’obtenir ces sensations illu-soires de mouvement au niveau de la main (données nonpubliées).

Les vibrations étaient générées à l’aide d’un vibrateurconstitué d’un moteur à courant continu couplé à un systèmemécanique de type « bielle/manivelle » délivrant des vibrationssinusoïdales (amplitude 1 mm pic à pic, fréquence 86 Hz).

En cabinet, après les exercices de kinésithérapie habituels(massage, drainage, ergothérapie, physiothérapie et électrothé-rapie), les patients du groupe expérimental bénéficiaient d’uneséance de 20 minutes d’application de vibrations mécaniques,l’opérateur se situant face au patient, lui-même assis, le mem-bre atteint soutenu par la main controlatérale. Les vibrationsétaient appliquées dans le sens proximodistal en commençantpar la face dorsale de la main, sur chaque site, pendant unedurée d’une minute environ par séquences successives de15 secondes environ et ce, répété une fois. Un léger mouve-ment passif, congruent avec la direction de l’illusion, étaitinduit par l’opérateur afin d’amplifier la sensation illusoire demouvement [27]. Les deux groupes bénéficiaient de cinq séan-ces de rééducation par semaine, réalisées par deux opérateurs.

2.2.1. Recueil des donnéesLe recueil des données était effectué chaque semaine pour

tous les patients. Au début de chaque séance d’évaluation, lesmobilités articulaires de chaque doigt et du poignet étaientmesurées à l’aide d’un goniomètre. La présence et la directiondes illusions de mouvements chez les patients vibrés étaientobjectivées par une reproduction du mouvement perçu àl’aide de la main controlatérale. L’intensité de la douleur étaitmesurée sur une échelle visuelle analogique (EVA) [31], avantet après chaque séance. Si des effets antalgiques, définis parune diminution de l’EVA d’au moins 10 mm se prolongeaientaprès la fin de la séance précédente, la durée de cet effet étaitnotée par les patients et recueillie à la séance suivante. Laconsommation d’antalgiques des patients était également rele-vée.

2.2.2. Analyse des donnéesLes critères évalués étaient l’évolution des mobilités articu-

laires et la douleur mesurée sur l’EVA.Les variables exprimées en valeur médiane ± écart-type ont

été comparées par des tests non paramétriques de type Mann-Whitney pour les variables continues et des tests de rang detype Wilcoxon. Le seuil de significativité a été fixé à 0,05.L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS10.0 pour Windows®.

3. Résultats

L’étude a porté sur 11 patients atteints de SDRCI de lamain. Sept ont bénéficié de RPV, quatre autres constituaientle groupe témoin.

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3.1. Données démographiques

Le groupe « RPV » comprenait six femmes et un homme,d’âge moyen 53 ans (36–72). Le délai moyen de prise encharge était de trois mois (1,5–12 mois) après le début dessignes cliniques de SDRCI. Quatre d’entre eux avaient bénéfi-cié au préalable d’un traitement par calcitonine. Tous lespatients avaient également recours à un traitement antalgiquenon morphinique.

Les pathologies initiales étaient trois fractures du poignetopérées, deux canaux carpiens, une fracture de la tête del’humérus et un kyste de l’interphalangienne distale du troi-sième doigt. La main dominante était atteinte dans cinq cas.

Le groupe témoin était constitué de trois femmes et unhomme d’âge moyen 47 ans (40–64). Deux avaient reçu aupréalable des injections de calcitonine.

Les pathologies du groupe témoin étaient : un canal carpien,une fracture du poignet opérée, une fracture du poignet nonopérée et une maladie de Dupuytren. La main dominante étaitatteinte dans deux cas.

3.2. Mobilités articulaires

3.2.1. Au niveau du poignetAvant le début de la prise en charge, l’amplitude articulaire

médiane en extension du poignet était de 35 ± 19,9 dans legroupe vibration et de 28,5 ± 9,1 dans le groupe témoin. Lesdeux groupes n’étaient pas comparables (p = 0,78). En flexion,les amplitudes articulaires étaient de 20 ± 16,8 dans le groupe« RPV » et de 25 ± 14,1 dans le groupe témoin ; les deux grou-pes étaient comparables (p < 0,05).

Après dix semaines de rééducation, on constate une diffé-rence significative de gain de mobilité du poignet au bénéficedu groupe « RPV ». Ce gain était de 25 ± 6,9 dans le groupe« RPV » par rapport au groupe témoin qui lui progressait de20 ± 4,1 (p = 0,10 Mann-Whitney). Ces résultats sont résumésdans la Fig. 2.

3.2.2. Au niveau des doigts longsAvant le début de la prise en charge, les amplitudes articu-

laires médianes étaient dans le groupe « RPV » de 60 ± 20

Fig. 2. Évolution moyenne des gains de mobilité articulaire dans les deux

pour les métacarpophalangiennes (MP), de 75 ± 14 pour lesinterphalangiennes proximales (IPP) et de 30 ± 12,4 pour lesinterphalangiennes distales (IPD). Dans le groupe témoin, lesamplitudes articulaires étaient respectivement de 60 ± 13 pourles MP, 37,5 ± 16,5 pour les IPP et 40 ± 9,1 pour les IPD. Seu-les les amplitudes articulaires des MP étaient comparablesentre les deux groupes (p < 0,05).

Après dix semaines de rééducation, le gain médian d’ampli-tude articulaire était significativement plus important dans legroupe « RPV » par rapport au groupe témoin pour l’ensembledes trois articulations :

● métacarpophalangiennes : 27,3 ± 8,4 contre 20,6 ± 5,7(p < 0,05 Mann-Whitney), soit un gain de mobilité de25 % supérieur dans le groupe « RPV » ;

● interphalangiennes proximales : 27,1 ± 2,2 contre 20,3 ± 3,6(p < 0,05 Mann-Whitney), soit un gain de mobilité de 26 %supérieur dans le groupe « RPV » ;

● interphalangiennes distales : 17,9 ± 1,9 contre 11,9 ± 2,7(p < 0,05 Mann Whitney), soit un gain de mobilité de34 % supérieur dans le groupe « RPV ».

Ces résultats sont illustrés dans la Fig. 3.

3.3. Douleur

La douleur médiane, mesurée au début de chaque séancegrâce à une EVA, était de 4 ± 1,8 dans le groupe « RPV », etde 3 ± 2,4 dans le groupe témoin. En fin de séance, la douleurmédiane était de 2 ± 1,5 dans le groupe « RPV », et de2,5 ± 1,3 dans le groupe témoin. Une diminution significativede la douleur entre le début et la fin de la séance de kinésithé-rapie était présente dans le groupe « RPV » (p < 0,05 ; Mann-Whitney) mais pas dans le groupe témoin (p = 0,56 ; Mann-Whitney).

La durée médiane de l’effet antalgique était de6 ± 7,9 heures dans le groupe « RPV » avec des extrêmes pou-vant aller de 1 à 24 heures selon les patients. Une diminutionde la prise d’antalgique a été observée dans le groupe « RPV »(p < 0,05), mais pas dans le groupe témoin (p = 0,16).

groupes, en extension et en flexion au niveau du poignet (*p < 0,05).

Fig. 3. Évolution moyenne des gains de mobilité articulaire dans les deux groupes, pour chacune des articulations des doigts (métacarpophalangienne [MP],interphalangienne proximale [IPP], interphalangienne distale [IPD]). (*p < 0,05).

Fig. 4. Évolution des valeurs médianes de la douleur estimée à l’aide del’échelle visuelle analogique (EVA) avant et après chaque séance dekinésithérapie dans le groupe « rééducation proprioceptive vibratoire » (RPV).

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Les résultats pour le groupe « RPV » sont résumés dans laFig. 4.

4. Discussion

La prise en charge des patients atteints de SDRCI de la mainreste longue et difficile, et il n’existe pas, à l’heure actuelle, detraitement curatif. Le faible nombre d’études randomisées n’apas permis de montrer l’efficacité des traitements médicamen-teux [32,33]. En dehors des antalgiques banaux, seuls les

biphosphonates semblent avoir une action sur la douleur danscertaines formes de SDRCI sans qu’il existe actuellement defacteur prédictif de leur effet [34]. La calcitonine, longtempsutilisée malgré des résultats contradictoires, n’a aujourd’huiplus l’autorisation de mise sur le marché en France [35] ; lesblocs sympathiques locaux à la guanéthidine semblaient avoirune efficacité sur la douleur, lors d’études ouvertes, mais lesétudes récentes randomisées et comparatives n’ont pas montréde différence statistiquement significative entre bloc intravei-neux à la guanéthidine et placebo [36,37]. Les sympathecto-mies chirurgicales ainsi que les neurostimulations médullairessont parfois indiquées dans les formes graves de SDRCI enseconde intention devant des douleurs rebelles, après échecdes traitements médicaux [38,39]. La kinésithérapie restel’élément fondamental du traitement, même si la seule étudeprospective randomisée n’a permis de mettre en évidencequ’un effet à court terme de celle-ci [40].

L’objectif de ce travail était de montrer l’efficacité d’unnouveau traitement du SDRCI de la main en phase froide : laméthode de « RPV », basée sur la stimulation des canaux pro-prioceptifs musculaires et cutanés au moyen de vibrationsmécaniques [27]. Toutes les séances de « RPV » ont été réali-sées par deux opérateurs afin de limiter les biais méthodologi-ques. Malgré les faibles effectifs des deux groupes et leurimportante dispersion (les mobilités articulaires en débutd’étude n’étaient comparables que pour les seules articulationsmétacarpophalangiennes), il a été possible de mettre en évi-dence une amélioration significative des mobilités de 30 %supérieure à celle obtenue avec la seule kinésithérapie stan-

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dard. Cette tendance semble apparaître dès le début de la priseen charge en rééducation et se poursuit tout au long de la duréede l’étude. L’application de vibrations mécaniques sur le mem-bre atteint était ressentie par l’ensemble des patients commeindolore, voire agréable.

Le gain sur la douleur est net, puisqu’une diminution de50 % des chiffres de l’EVA et de la prise d’antalgiques estretrouvée dans le groupe « RPV », alors que la kinésithérapieseule n’apporte sur ce symptôme aucun bénéfice significatif.L’application des vibrations est spontanément ressentie parles patients comme une véritable réappropriation perceptivo-motrice de leur main atteinte. De tels effets sont susceptiblesde s’opposer efficacement à l’exclusion fonctionnelle de lamain atteinte accompagnant généralement le SDRCI [41].Dans les premiers stades de développement du SDRCI,l’important œdème de la main et des doigts et les douleursaiguës associées réduisent fortement l’utilisation de celle-ci.Cette immobilité peut être assimilée à une véritable« déafférentation proprioceptive » fonctionnelle puisque c’estle mouvement lui-même qui est à l’origine du feedback pro-prioceptif [24]. Une telle réduction des flux afférents est certai-nement à l’origine des troubles de la représentation du membreatteint et d’une incongruence entre les signaux de commandecentrale du mouvement et les réafférences en retour de sonexécution [22,25]. Les régions corticales concernées étant à lafois les régions pariétales postérieures, les aires motrices, pré-motrices et motrices supplémentaires ainsi que les régions cin-gulaires antérieures [25,26]. Les vibrations mécaniques consti-tuent un stimulus puissant des afférences fusoriales primairesqu’elles excitent dans la plage de fréquence 1–100 Hz [24].Elles génèrent un flux afférent proprioceptif qui simule celuiévoqué par le mouvement lui-même en l’absence de celui-ci.On comprend alors que le feedback proprioceptif, parce qu’ilactive les structures responsables de la commande motrice,améliore significativement les mobilités articulaires du poignetet de la main. Ce résultat est conforté par les travaux deSchwenkreis et al. qui montrent une désorganisation du cortexsensorimoteur chez les patients atteints de SDRCI [13].

S’agissant de la réduction importante de la douleurqu’apporte la « RPV », deux mécanismes d’action complémen-taires peuvent être suggérés. Le premier fait appel à une réduc-tion de la douleur via le mécanisme du gate control qui a mon-tré que les afférences non douloureuses de grand diamètrerenforçaient l’inhibition spinale sur le transit des afférencesdouloureuses [42,43]. En effet, les vibrations transcutanées,en activant les récepteurs tactiles, génèrent des effets antalgi-ques puissants et prolongés à la fois sur les douleurs aiguës etchroniques [28]. Le second mécanisme de réduction de la dou-leur pourrait être d’origine centrale et résulter de la réorganisa-tion corticale associée à la rééducation [17]. Des travauxrécents ont en effet montré que le feedback visuel en prove-nance du membre sain en mouvement, via un miroir, réduisaitsignificativement les douleurs chez des patients atteints deSDRCI [44]. L’interprétation de ce résultat fait appel à unmécanisme central réduisant l’incongruence entre feedbacksensoriel et commande motrice [18]. Les mêmes hypothèses

pourraient être avancées pour expliquer l’effet de la RPVchez ces patients, le feedback visuel étant dans ce cas remplacépar le feedback proprioceptif induit instrumentalement par lesvibrations tendineuses. Ces effets pourraient être vérifiés aumoyen d’une étude en imagerie cérébrale fonctionnelle chezdes patients bénéficiant de RPV, par la recherche d’une activa-tion par cette dernière des aires corticales sensorimotricesimpliquées dans le SDRCI.

Ce travail présente néanmoins trois limites, la première étantque cette série contient un faible nombre de patients atteintsuniquement de SDRCI post-traumatique de la main et du poi-gnet. Ces résultats doivent donc être vérifiés sur une plusgrande population de patients, contenant d’autres étiologiesde SDRCI. L’autre limite est l’impossibilité de réaliser uneétude en double insu, et il existe un effet placebo introduitpar le simple fait de participer à une étude expérimentale, par-ticulièrement lorsqu’il s’agit d’un nouveau traitement. Il seraitnéanmoins possible de limiter les biais méthodologiques enréalisant une étude randomisée en simple insu avec cross-over, comparant la RPV à l’utilisation de simples vibrationsmécaniques ne générant pas d’influx proprioceptif d’originemusculaire. Enfin, la période de suivi des patients, même sielle est comparable aux autres travaux évaluant la prise encharge du SDRCI par des méthodes de rééducation à viséeproprioceptive [29,43], n’est probablement pas suffisante pourévaluer les effets à long terme de ce traitement, particulière-ment au niveau de la qualité de vie.

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