Apport du CT multi détecteurs dans le

diagnostic de l’embolie pulmonaire

O.Guedouari, M.Mernani, R.Boumediene,M.Heddibi, N.Boubendir

Service d’imagerie médicale de l’HCA

PREAMBULETDM multi détecteur:méthode de première importance dans l’analysedes artères pulmonaires tronculaires lobaires segmentaires et sous segmentaires

Moyen de diagnostic performant et peu invasif

Largement diffusée elle est accessible en urgence

De bonnes conditions de réalisation, une bonne connaissance de l’anatomie et des pièges d’interprétation sont impératives

PROTOCOLE DE REALISATION

Expliquer informer

Patient en décubitus dorsal les bras au dessus de la tête, parfois le long du corps pour éviter la compression veineuse a la jonction thoraco brachiale

Apnée en inspiration profonde, ventilation si le patient est intubé) et respiration lente s’il est dyspnéique

Une acquisition sans produit de contraste , des apex jusqu’aux coupoles diaphragmatiques;

PROTOCOLE DE REALISATION

L’image de référence est centrée sur l’artère pulmonaire

L’acquisition volumique est lancée a l’arrivée du PDC dans l’artère pulmonaire, dans le sens caudo-craniale (des coupoles diaphragmatiques jusqu’aux apex), selon les paramètres suivants:

- Collimation:64X0,5 mm- Pitch:1,4- E p:0,5mm- mA: automatique- Kv:120

Le choix du délai entre l’acquisition et l’injection est primordial, mais dépend de l’état hémodynamique du patient, il doit être allongé (HTAP , IVD), le problème ne e pose pas grâce a l’option ( sure start)

PROTOCOLE DE REALISATION

Les paramètres d’injection: - Injecteur automatique - On injecte en bolus 40cc de PDC non ionique, par un cathéter

antécubital de 18-20 gauges, à un débit de 4

Durée d’examen de 5sec

Les images sont transférées sur la console de traitement et analysés en double fenêtre(parenchymateuse et médiastinale large)

On réalise des REC :-REC 2D multi planaires (MPR)-REC 3D de surface-REC MIP (maximum intensity projection)

ANATOMIE RADIOLOGIQUEAPD

ANATOMIE RADIOLOGIQUEAPG

EPA

Migration dans l’arbre artériel pulmonaire d’un corps étranger, entraînant une oblitération brutale totale ou partielle du tronc ou d’une des branches de l’artère.

Caillot: fibrino-cruorique- Phlébite des membres inferieurs (80%étage sus et sous poplité

- Rare: Pelvien ou autre

CT & EPA

Signes directs / indirectsSignes de gravitéExtension de la maladie thrombo-embolique Causes d’erreur

SIGNES DIRECTS

Hypodensité intra-vasculaire centrale ou marginale, silhouettée par le produit de contrasteImage en rails (artère concernée parallèle au plan de coupe)Occlusion complète: le thrombus occupe la totalité de la section vasculaireEmbole récent: le calibre du vaisseau peut être augmenté

Image en railsImage en cocarde

ALID et APICALE DU LIG Apicale du LID & ALIG

Occlusion complète

Thrombus de ALIG

REC MPR

Thrombus massif de L’APD

REC MIP IMAGE EN RAILS

Thrombus de la ‘APB du LIDet se continue dans ses Bronches sous segmentaires-La médio basale -La latéro basale

SIGNES INDIRECTSCondensation parenchymateuse triangulaire a sommet hilaire(infarctus de LAENNEC)Des opacités linéaires en bandeépanchement pleural (30 à 60% des cas) Inflammatoire ou hémorragique

Hémorragie alvéolaire (alvéolite hémorragique)Le plus souvent proche d’un infarctus pulmonaire histologiquement rouge (double circulation artérielle pulmonaire) lié à l’infiltration hémorragique du territoire nécrosé.

Atélectasie linéaire aiguë ou séquellaire d’infarctus(rarement de forme ronde pseudo-tumorale)

Infarctus de Laennec

REC MPR SAG

Alvéolite hémorragique

Aspect de cadre grillagé doitfaire rechercher une EP dans APB DU LID

REC MPR

ALVEOLITE HEMORRAGIQUE

Atélectasie linéaire séquelle d’infarctus

Patient suivie pour tuberculose pulmonaire hospitalisée pour syndrome de détresse respiratoires douleur thoracique

LES SIGNES DE GRAVITÉ ICD

Dépend du siège et du degrés d’obstructionIl donne une valeur de 0 -2 a chaque segmentaireconcernée(0:Pas d’obstruction, 1:O. partielle, 2:O. totale)Le score maximum est a 40Association a un dysfonctionnement cardiaque

EP massive

ICDA :VD dilaté

Septum rectiligne Septum « sigmoïde »

EXTENSION

Cœur: Echo cardiographie

Membres inferieurs: Echo doppler

Dans le cadre du diagnostic étiologique

EXTENSION

TDM ABDOMINALE

TDM PELVIEN

Dans le cadre du diagnostic étiologique

CPCPE

Complication de l’EPALa fibrinolyse locale ne se fait pas et le caillot s’organise en se transformant en un matériel fibreux indissociable de l’intimaL’obstruction vasculaire qui en résulte sera responsable de la constitution progressive d’une HTAP, par élévation des résistances artérielles

CT & CPCPE

Des signes suspect d’HTAP chez un patient exploré pour dyspnée chroniqueHTAP connue, l’imagerie recherche des arguments en faveurs de l’origine thromboembolique pour orienter le traitementBilan préopératoire d’un patient souffrant d’une forme de CPCPE proximal (Accès au plan de clivage…)

LES SIGNES D’HTAP

Dilatation du VD & déviation du septum inter ventriculaire

Dilatation des artères pulmonaires proximales, qui peuvent présenter des calcifications pariétales

Rétrécissement des artères périphériques

Dilatation des artères systémiques (bronchiques)

Aspect de perfusion en mosaïque (redistribution du flux vasculaire au niveau des vaisseaux non thrombosés

HTAP suspectéeAugmentation du diamètre artériel pulmonaire proximal (TAP >29mm)

Le rapport diamètre tronc de AP/AO > 1

Diamètre de APD >25mm

VD/VG >0,6

Epanchement péricardique en cas d’HTAP sévère

CPCPELes signes vasculaires

Epaississement vasculaireRecanalisationSténoses artériellesDiminution brutale du diamètre artérielObstruction( pouching défects)

Epaississement >2mmRaccordement progressifa la paroi parfois calcifiée

Recanalisation

Une diminution brutale du diamètre de la lumière vasculaire avec un épaississement pariétal circonférentiel

Sténoses artérielles

Diminution brutale Du diamètre suivie d’une reprise du diamètre normal du vaisseau ou parfois d’une dilatation poststénotique

REC MIP

Webs Bands

Hypodensités linéaires endo luminales perpendiculaires (Webs) et Parallèles(Bands) par rapport aux parois traduisant un épaississement pariétal localisé

Pouching défects

Arrêt complet du produit de contraste en doigt de gant a la différence de l’arrêt cupuliforme dans l’embolie pulmonaire aigue

Parenchyme pulmonaire

Le plus souvent normal

Une perfusion en mosaïque:

Coexistence de plagesen verre dépoli a contours géographiques au sein desquelles les artères sont augmentées de diamètre et de plages hyper claires ou les artères sont diminuées de diamètre

MPR++++

SIGNES INDIRECTS

La dilatation des artères bronchiques(sup a 1,5mm)

Infarctus pulmonaires

ARTEFACTS

Les pièges d’interprétation anatomiques

Des veines faiblement opacifiées ne doivent pas être confondues avec des artères partiellement thrombosés, la fenêtre parenchymateuse repère latopographie juxta bronchique de l’artère, de la veine qui a un trajet

indépendant inter segmentaire

Distinction entre artères et veines

REC dans le grand axe de l’artère peut être nécessaire pour confirmer la topographie extra vasculaire de l’image

Les ganglions et amas graisseux

Les pièges d’interprétation anatomiques

Concernent le lobe inferieur a cause de la difficulté de maintenir une apnée en fin de volume exploréAspect de pseudo défects artériels

Fenêtre parenchymateuse+++

Artefacts respiratoires

Les pièges d’interprétation techniques

Fenêtre trop serrée

Des fenêtres plus larges que celles utilisées couramment dans le médiastin

Les pièges d’interprétation techniques

Artefact de durcissement lié a l’arrivée du PDC concentré dans la VCS qui dégrade la qualité des images des zones adjacentes:

Réduction du débitAcquisition caudo craniale

Artefacts de flux

Les pièges d’interprétation techniques

CONCLUSION (1)

Le CT multi détecteur est une méthode non invasive et accessible dans le cadre de l’urgenceavec les avantages techniques suivants:

Vitesse d’acquisition accrueAmélioration spatialeEpaisseur de coupe variable a partir d’une seule et même acquisition,

Des possibilités de reconstructions

Conclusion (2)Dans un contexte d’EP le CT multi détecteur a deux avantages:

La visualisation directe des emboles artériels pulmonaires avec des résultats fiables jusqu’au niveau segmentaire et sous segmentaireEvaluer l’extension et la gravité

Offrir la possibilité de fournir un diagnostic alternatif pour les patients n’ayant pas d’EP, ce qui ne peut être obtenu par les autres méthodes d’imagerie dans ce contexte

Elle doit toujours s’intégrer dans un cadre multi disciplinaire++++++

BIBLIOGRAPHIE

Angioscanographie des artères pulmonaires EMC, 32-214-A-10

Exploration des artères pulmonaires en imagerie EMC, 32-213-A-10

Apport du scanner multibarette dans le diagnostic de l’embolie

pulmonaire: Technique de l’angioscanner thoracique, JFR 2008

Imagerie du cœur pulmonaire chronique post embolique, JFR 2006

Evaluation de la valeur diagnostic en scanner des anomalies pleuro parenchymateuses de l’embolie pulmonaire aigue, L Laborie et coll