Ensemble Pour Les Vaisseaux

AIT/AVC�Recommandations�

Jean�Pierre�LarocheMédecin�Vasculaire

Hôpital�Saint�Eloi

Montpellier/France

Recommandations�:�remarques

Recommandations�:�restrictionsLes�recommandations�thérapeutiques��sont�élaborées�dans�le�contexte�particulier�:�un�patient,�une�affection,�pas�d’autres�traitements,�un�contexte�artificiel,�aseptisé.

Real�life��:�un�patient,�des�affections,�des�traitements,�contexte�de�co�morbidité�et�de�poly�médicamentations,�un�patient�qui�a�des�demandes,�des�préférences……

La�question�de�l'écart�entre�les�résultats�d'essais�cliniques��et�la�vraie�vie�doit�être�soulignée,�l’adhésion�aux�essais�clinques�est�associée�à�

une�meilleure�survie�:�RR�=�0.33�ou�du�consentement�aux�essais�cliniques�comme�thérapie�?

Clark AL, Lammiman MJ, Goode K et coll. Is taking part in clinical trials good for your health? A cohort study. Eur J Heart Failure 2009

Un�problème�de�mentalitéLes�anglo�saxons�:�faire�en�sorte�que�l’on�puisse�appliquer�les�recommandations��chez�le�plus�grand��nombre�de�patients.

Les�latins�:�faire�en�sorte�que�l’on�recherche�les�patients�chez�lesquels�les�recommandations�ne�peuvent�s’ appliquer.�

Yves Rocher

JP Ferland

R Widmark

Etat�de�la�question

150�000�AVC�chaque�année,�1�toutes�les�4�minutes

80�%�à�cause�d'une�ischémie,�20�%�à�cause�d'une�hémorragie

7�millions�d'hypertendus�en�France,

L'AVC,�une�urgence�:�agir�dans�les�3�heures.�7�heures�après,�dommages�souvent�irréversibles

http://www.franceavc.com

Après�un�AVC�:1�personne�sur�5�décède�dans�le�mois�qui�suit

les�3/4�des�survivants�en�gardent�des�séquelles�définitives

•�1/3�devient�dépendant

•�1/4�ne�reprendra�jamais�d'activité�professionnelle

•�1/4�des�patients�qui�ont�fait�un�AVC�sont�dépressifs

L'AVC�ne�frappe�pas�que�les�personnes�âgées.Chaque�année�10�000�à�15�000�personnes�de�moins�de�45�ans�en�

pleine�activité�voient�leur�vie�bouleversée�par�un�AVC.

MG�BOUSSERhttp://www.has�sante.fr

Prise en charge en urgence des AITrisque d’AVC à 90 jours

Étude EXPRESS (1)• 2002-2004 : 364 patients

en RdV : 10,3 %• 2004-2007 : 644 pris en charge

en urgence : 2,1 %

SOS-AIT• taux présumé d’après score ABCD : 5,96 %• taux observé : 1,24 %

1. Rothwell et coll. Lancet 2007;370:1432.

2. Lavallée et coll. Lancet Neurol 2007;6:953.

AIT�:�nouvelle�définition

Estimation risque AVC post AIT

Recommandations�:�sténose�carotidienne

1.�Clinique�:�sténose�symptomatique�ou�asymptomatique

2.�Degré�de�sténose

Quantification�d’une�sténose�carotidienne�en�Echo�Doppler

% Sténose Sténose > 50%

Sténose> 60%

Sténose > 70%

Sténose > 90%

Pic Syst. MaxCm/sec

> 120> 125*

> 160 > 220> 230*

> 300> 350

Pic Vit. Diast.Cm/sec

> 65 > 90> 100*

> 130

Rapport Carotidien

> 1,5 > 2,6 > 3,3> 4*

> 4

*�Grant�EG,�Radiology�2003;229:340�6,�Consensus

50 70

Copyright ©2009 American Heart Association

Nedelmann, M. et al. Stroke 2009;40:3238-3244

Sketch showing head and planes commonly used in transcranial color-coded duplex sonography

Copyright ©2009 American Heart Association

Nedelmann, M. et al. Stroke 2009;40:3238-3244

Three-dimensional CT reconstruction shows course of ultrasound beam (dashed arrows) toward middle (curved arrow), anterior (long straight arrow), and posterior (short straight

arrows) cerebral arteries

Copyright ©2009 American Heart Association

Nedelmann, M. et al. Stroke 2009;40:3238-3244

COGIF score for assessment of baseline findings before thrombolysis and changes during the recanalization process

• Quantification�du�degré�de�sténose�est�une�équation�qui�doit�intégrer�les� 10 paramètres�suivant� dont�7�hémodynamiques.

VSM�+�VD�+�RC�+�Diamètre�+�Surface�+

+�Ophtalmique�+�IR�(CC)�+�C�Moyenne�+Débit�CC�+�diamètre�CI�distale��=��évaluation�

degré�exact�de�sténose

Synthèse,�quantification�degrée de�sténose

HEMODYNAMIQUE

Doppler Echographie Doppler�Puls��Doppler�Couleur��Echo�Tracking Contraste�����Elastographiecontinu

Flux� Imagerie������Quantification Imagerie�� Détection�précoce�Tissulaire���Analyse�Tumeur�hémodynamique� hémodynamique athérome

Imagerie�carotide

Scanner IRM

Echo�Doppler+

DTC+

Angio�Scanner+

Angio�IRM

« La voiture est le pire des fléaux de notre civilisation. Il est en effet anormal

que l'on empile les gens en hauteur dans les HLM pour ensuite les allonger en longueur dans les embouteillages »

Jean Yanne

Imagerie�cérébraleIRM�:�aucune�discussion

Prévention�secondaire�

Sténose�Carotidienne�Symptomatique

Sténose�Carotide�Symptomatique

Sténose avec antécédent(s) clinique(s) de déficit hémisphérique focalisé ou de CMOT homolatéral, considéré comme ischémique, dans le territoire carotidien homolatéral dans les 3 à 6 mois précédents sa découverteSC Asymptomatique =Tout autre mode de présentation� sans aucune séméiologie neurologique (ni clinique, ni imagerie)� avec séquelles ischémiques en imagerie cérébrale, (même unilatérales homolatérales seulement)� avec séméiologie neurologique clinique autre que celle définissant une SC comme symptomatique.

SC�Symptomatiques�(timing)

Le risque d’AIC (Stroke) après un AIT ou un AIC mineur est maxima dans les 2 moisqui suivent le 1er accident.

Cumulative�risk of�stroke�after a�transient ischaemic attack (TIA)�or�minor stroke.

Coull AJ.,�Lowett JK.,�Rothwell PM.�(Oxford�Vascular Study)BMJ 2004�(april)

SC�Symptomatique�(timing)

Le risque d'AVC (stroke) diminue avec le degré de sténose et le temps

Annual risk of�stroke�in�ECSTpatients�randomised to�best�medical therapy relative�to�degree of�stenosis at the�time�of�randomisation.

Lancet�1998,�in�Taylor�AR�Eur J�Vasc Endovasc Surg 2003

5%

SC�Symptomatiques�(timing)

Le bénéfice de la chirurgie diminue avec l'accroissement du �t AIC-Chirurgie

SC�>�50%�(Pool�ECST�+�NASCET)

Events/patients Surgical Medical ARR % 95% IC

Le�concept�du�BMT�renforcé« Best�Medical�Treatment »Meilleur�Traitement�Médical

Recommandations�HASPrévention�vasculaire�après�un�AIT�ou�un�IC

Juin�2008�

Contrôle�des�facteurs�de�risque�Pression�artérielle

Objectif�de�la�PA :��<�140/90�mm�Hg�À�moduler�si�sténose�>�70�%�ou�occlusion�d’artère�cervicale�ou�intracrânienne�Traitement�des�sujets�normotendus�(PA�<�140/90�mm�Hg)�peut�être�envisagé�

LipidesTraitement�par�statine�si�IC�ou�AIT�non�cardio�embolique�et�LDL�cholestérol�>�1�g/LTraitement�par�statine�si�atcd�coronarien,�quel�que�soit�le�taux�de�LDL�cholestérol�

DiabèteObjectif�de�la�PA :��<�130/80�mm�Hg�Objectif�HbA1c��<�6,5 %,��adapté�au�profil�du�patient�

TabacSevrage�tabagique��avec,�si�nécessaire,��aides�à�l’arrêt�du�tabac

ObésitéRéduction�du�poids�corporel�si�tour�de�taille�>�88�cm�chez�la�femme�ou�102�cm�chez�l’homme

Activité�physiquerégulière,�adaptée�aux�possibilités�du�patient

Recommandations�HASPrévention�vasculaire�après�un�AIT�ou�un�IC

Juin�2008Traitement�antithrombotique

IC�ou�AIT�lié�à�l’athérosclérose,�à�la�maladie�des�petites�artères�ou�d’origine�indéterminée

Trois�options�de�traitement�envisageables�(AP) :�

� aspirine�(de�50�à�300�mg/jour),�

� association�aspirine�(25�mg�x2/jour)�dipyridamole��(200�mg�LP�x�2/jour)�

� clopidogrel�(75�mg/jour)�

Fibrillation�auriculaire�non�valvulaire

Traitement�anticoagulant�

� INR�entre�2�et�3,�

� à�maintenir�au�long�cours�même�en�cas�de�retour�en�rythme�sinusal.

Si�contre�indication�avérée�aux�anticoagulants�oraux :�

� traitement�par�aspirine

Quand�je�dis�quelque�chose,�cela�ne�signifie�pas�que�le�patient�a�vraiment�écouté�;��s’il�a�écouté,�cela�ne�signifie�pas�qu’il�a�compris�;�s’il�a�compris,�cela�ne�signifie�pas�qu’il�est�d’accord�;�s’il�est�d’accord,�cela�ne�signifie�pas�qu’il�fera�ce�que�je�dis�;�s’il�fait�ce�que�je�dis,�cela�ne�signifie�pas�qu’il�continuera�à�le�faire…..Konrad�Lorentz

Sténose�carotidienne�asymptomatique�Controverses�:�alors�?

Attention couverture médicale non optimale, seulement38% des patients avec sténose asymptomatique ont un AAP

Que�proposez�vous�à�ce�patient�?

Homme�67�ansHTA,�Dyslipidémie�traitées.�Non�fumeur�Pas�d’antécédent�cardiaque�ni�cérébralSous�simvastatine�(20�mg),�aspirine�(81�mg/j)TA:�140/85,�BMI�27Découverte�d’un�souffle�systolique�carotidien�droit�râpeux�lors�d’un�examen�de�routine.

EDC:�

Sténose�origine�ACI�droite�70�80%�NASCET�(PSV:�340�cm/sec) d’allure�irrégulière,Plaque�20%�origine�ACI�gauche.Reprise�de�l’anamnèse:�négative.�Sténose�asymptomatique

Clinical�Decisions�(Interactive�at�ww.nejm.org)(avril,�may�2008)

4469�participants�de�116�pays�(dont�269�avec�commentaire)Medical�management:�2265�/�4669�=�49%

Rôle�prédictif�de�l’aspect�échographique�de�la�plaque�carotidienne�dans�la

décision�thérapeutique

Le�catalogue�des�études�sur�la�fragilité�de�la�plaque�ou�la�plaque�vulnérable�

1.�Echo�Doppler�+++�2.�Doppler�Trans�Crânien3.�Scanner4.�IRM5.�PET�SCAN6.�Isotopes6.�Marqueurs�biologiques7.�Bio�marqueurs�endothéliaux�?7.�Histologie8……..

La�quantité�nuit�à�la�qualité�ou�la�question�est�mal�

posée�?

A�qui�profite�la�prédiction�de�la�fragilité�de�la�plaque�?

� Le�patient� le�Chirurgien

� Le�Radiologue� Le�Neurologue

�Le�Médecin�VasculaireThat�is the�question�?

Arch Neurol 2010

32% HITSdu côté sympt.

4.5% HITScôté asympt.

Présence HITSIndicateur

Plaque Vulnérable

« Je�n’ai�pas�échoué�,�j’ai�trouvé�dix�mille�moyens�qui�ne�fonctionnent�pas »Albert�Einstein

<�55�ans�

http://sfnv�france.com

Bilan�initial�systématique

Imagerie�:�� Exploration�parenchyme�:�IRM�(+++)�ou�scanner�sans�injection� Exploration�artérielles�:�Angio�IRM�ou�Angio�Scanner�et�Echo�Doppler�TSAO�et�DTCCardiologie�:�� Exploration�rythmique�:�ECG�(monitoring)� Exploration�morphologique�:�ETTBiologie�:�� Biologie�usuelle�(BétaHCG ,�femme)�� Recherche�de�toxiques�(Cannabis,�Amphétamines,�Cocaine et�Opiacés)�

Bilan�de�deuxième�intention�réalisé�en�l’absence�d’étiologie�trouvée�au�bilan�initial

Imagerie�:�� Exploration�artérielle�:peut�être�complétée�par�les�techniques�non�réalisées�précédemment.Cardiologie�:�� Exploration�rythmique�:�Holter�ECG�(monitoring)� Exploration�morphologique�:�ETO,�si�CI�angio�sacnner cardiaque�ou�angio�IRM�cardiaque�Biologie�:�� Biologie�usuelle�,�HBA1C�(diabète),�hémoculture�(fièvre)� Ponction�lombaire� Sérologie�HIV�et�syphilmitiques� Bilan�immunologique�:�AcAN,�FR…� D�Dimères� Recherche�SAPL� Electrophorèses�hémoglobine��(ethnie)

http://www.macirculation.com

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