Apports de la promotion de la santé à la pratique de l'ETP

1 Instance Régionale d’Education et de Promotion de la Santé de Lorraine

Apports de la promotion de la santé à la pratique de l’ETP

Marie PERSIANI Directrice

IREPS Lorraine DU ETP

Jeudi 31 janvier 2013 Université de Lorraine – UFR SHA - Metz


Agir sur la santé

Comprendre Ce qui détermine les comportements de santé Ce qui peut influencer Ce qui ne peut pas l’être

Concevoir Les leviers d’intervention Les méthodes

Piloter Les projets Les acteurs


COMPRENDRE COMPRENDRE


« La santé » Technique du brainstorming

Ø Que vous évoque le mot « santé »?


Représentations de la santé

Ø Concept global •  Physique •  Moral •  Social

Ø  Part de l’individuel et du collectif

Ø Dimension négative ou positive

Ø Environnement favorable ou défavorable


L’éducation thérapeutique : quelles compétences pour les soignants?

Recommandations de l’OMS

Ø Des compétences médicales (domaine IV) Ø Des compétences d’analyse institutionnelle et

d’organisation (domaine III) Ø Des compétences méthodologiques (domaine III) Ø Des compétences pédagogiques (domaine II) Ø Mais surtout :

Source : Arrêté du 2 août 2010 – Compétences requises pour dispenser l’ETP


Ø Des compétences relationnelles (domaine I):

§  De la transmission à la médiation

§  Et pour commencer :

«Être capable, en tant qu’individu mais aussi en tant que professionnel et scientifique, de se dégager du système de représentations, à propos de la santé et de la maladie, qui nous est propre».

B. Sandrin-Berthon

L’éducation thérapeutique : quelles compétences pour les soignants?

Recommandations de l’OMS


Définition de l’ETP

Définition (HAS) « L’ETP vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle est complémentaire et indissociable des traitements et des soins, du soulagement des symptômes, de la prévention des complications. »


Brigitte Sandrin-Berthon: «L’éducation pour la santé du patient a pour but que la personne qui consulte un professionnel des soins, quel que soit son état de santé, soit en mesure de contribuer elle-même à maintenir ou améliorer sa qualité de vie »

Définition de l’ETP


L’ETP : entité indépendante ou partie de l’EPS?

Ø Selon Alain Deccache : «L’éducation du patient peut être considérée, au sens large,

comme une éducation pour la santé dirigée vers des personnes ou groupes engagés dans une relation de soins».


L’ETP : entité indépendante ou partie de l’EPS?

«L’éducation thérapeutique peut s’inscrire dans le courant de l’éducation pour la santé et plus globalement encore dans celui de la promotion de la santé.

[…]Fondamentalement, entre ce qui relève de l’éducation

des patients et ce qui est de l’éducation pour la santé, il n’y a pas de différence de savoir, il n’y a pas de différence d’attitudes et d’aptitudes qui soit fondamentale».

L’éducation du patient au secours de la médecine,

Paris, PUF, 2000.


L’éducation pour la santé c’est…

Connaissances

Environnement

Attitudes Représentations

Croyances Émotions

Aptitudes Habiletés

Santé

Comportements

Rendre visibles Déplacer

Renforcer Modifier Acquérir

Renforcer Acquérir

Maintenir Améliorer

Prendre conscience Agir dans et sur

Faire des choix Être responsable

→Renforcer les aptitudes individuelles


Ø  « Penser l’éducation du patient comme une forme particulière d’éducation pour la santé nous oblige à élargir notre point de vue, et ce dans plusieurs directions: §  de la maladie vers la santé §  Du patient vers la personne et vers le citoyen §  Des soins vers la promotion de la santé »

B.Sandrin-Berthon


La promotion de la santé c’est…

Créer/Renforcer des environnements

favorables

Développer l’approche communautaire

Organiser/réorienter les services de santé

Éducation

Environnement

Développer/renforcer des politiques publiques

saines

Renforcer les aptitudes individuelles

Vie sociale

1 2

3

4

5


Veiller à la mise en œuvre, dans tous les secteurs de la vie publique, de mesures respectueuses de la santé notamment en matière de législation, de fiscalité et d’orientation des services

Développer et renforcer des

politiques publiques saines


Créer/Renforcer des environnements

favorables

Créer des environnements, des conditions de vie et de travail exerçant une influence positive sur la santé


Développer l’approche

communautaire

Ren fo r ce r l a démoc ra t i e sani ta i re, c ’est à d i re la possibilité pour les individus et les groupes de participer aux décisions qui concernent la santé publique et donc leur propre santé ;


Organiser /Réorienter les services de santé

Réorienter les services de santé pour qu’ i ls ne dél ivrent pas seulement des soins médicaux mais qu’ils facilitent et prennent en compte l’expression des personnes et des groupes en matière de santé, qu’ils participent à l’éducation pour la santé et qu’ils travaillent en partenariat avec les autres acteurs concernés par la promotion de la santé.


1.  Concevoir des programmes qui prennent en compte, et au besoin

interpellent, les politiques institutionnelles ;

2.  Aménager le cadre d’exercice pour qu’il contribue non seulement à la qualité des soins mais aussi à l’autonomie des personnes qui viennent consulter ou qui sont hospitalisées ;

3.  Associer les patients à la conception, à la mise en œuvre et à l’évaluation des programmes ;

4.  Ne pas déléguer l’activité éducative à une catégorie de soignants mais au contraire favoriser l’implication de chacun dans une démarche éducative conçue collectivement. »

B. Sandrin-Berthon

Intégrer les stratégies de la promotion de la santé dans l’ETP conduit à…


ETP = quelle finalité?

Ø Promotion de la santé = éclairer les choix des personnes en matière de santé et leur conférer les moyens de faire ces choix.

Ø  Il s’agit donc d’aider les patients à prendre du pouvoir.

Ø C’est le paradoxe inhérent à tout projet éducatif dont l’ambition est d’accroître le degré d’autonomie des personnes. Cf. Brigitte Sandrin-Berthon


Source : B. Sandrin-Berthon


Eviter les pièges d’une éducation thérapeutique centrée…

Ø Sur l’observance Ø Sur les apprentissages Ø Sur la responsabilité individuelle



La participation des patients aux programmes d’ETP

Ø Qu’entend-on par « participation» ? « La promotion de la santé passe par la participation effective et concrète de la communauté à la fixation des priorités, à la prise des décisions et à l’élaboration et à la mise en œuvre des stratégies de planification en vue d’atteindre une meilleure santé. Au cœur même de ce processus, il y a la dévolution de pouvoir aux communautés considérées comme capables de prendre en main leurs destinées et d’assumer la responsabilité de leurs actions. »



Ø Un enjeu de pertinence des actions : pour favoriser une meilleure prise en compte des préoccupations, attentes et besoins de santé des personnes ;

Ø Un enjeu d’efficacité pour l’atteinte des objectifs de

promotion de la santé : favoriser l’autonomisation des populations, actrices de leur santé, contributrices à la définition des questions à aborder et à la façon de les aborder, ainsi qu’à l’analyse des constats, afin qu’elles se rendent compte qu’elles ont une place sociale dans les questions de santé.

Pourquoi faire participer les patients aux programmes d’ETP ?

Source : IREPS Bretagne


Ø Un enjeu d’efficience des projets : favoriser la mobilisation des ressources des populations . «Plutôt que d’agir et corriger ensuite, l’implication des utilisateurs finaux dès la conception et la planification est le meilleur moyen de savoir comment améliorer les produits et services au mieux de leurs besoins »*

* Pourquoi adopter une approche participative ? In : Méthodes participatives. Un guide pour l’utilisateur / Bruxelles : F o n d a t i o n d u R o i B a u d o i n , m a r s 2 0 0 6 . p p . 6 - 7 . http://www.kbs-frb.be/uploadedFiles/KBS-FRB/Files/FR/PUB_1600_MethodesParticipatives.pdf




Ø Un enjeu de légitimité et de crédibilité des institutions

et des professionnels : favoriser l’adhésion des populations à la prise en compte d’une question de santé. « Construire la confiance de la population dans les décisions prises : la prise en compte de la population dans le processus de décision accroît sa confiance dans les institutions et leur légitimité »*

* Pourquoi adopter une approche participative ? In : Méthodes participatives. Un guide pour l’utilisateur / Bruxelles : Fondation du Roi Baudoin, mars 2006. pp. 6-7. http://www.kbs-frb.be/uploadedFiles/KBS-FRB/Files/FR/PUB_1600_MethodesParticipatives.pdf




Ø Une stratégie de réduction des inégalités de santé : la participation des personnes permet aux plus vulnérables de ne pas être exclus des décisions, leur permet de retrouver de l’autonomie, de se sentir aptes ou légitimes à interpeller les soignants, les institutions… et de penser aux stratégies les plus efficaces pour que les programmes s’adressent à ceux qui en ont le plus besoin.




Enjeux éthiques



Quelques exemples pour illustrer…


Les représentations de la santé Ø  Illustration des différences de représentations de la santé

entre patients et soignants (extraits Maison du diabète Freyming-2007/2008): SOIGNANTS PATIENTS

•  Maladie •  Hôpital •  Longévité •  Soignants •  Autonomie •  Médicaments •  Médecine •  Bien-‐être •  Guérir •  Prise en charge •  Traitement •  Hygiène de vie…

•  Ne pas voir le médecin •  Pouvoir tout manger •  Pouvoir sorDr •  Etre en forme •  Ne pas être faDgué •  Voyager •  Faire du sport •  Marcher •  Se faire plaisir •  Sans culpabilité •  Bien manger •  Pas de rhumaDsmes…


Vision de l’éducation sanitaire…

àcette séquence est-elle toujours vérifiée ?

Connaissances

Attitudes

Comportements pratiques

Etat de santé


Ø Pour les soignants, la santé est importante, c’est une

priorité, qui va «forcément » inciter la personne à avoir une bonne hygiène de vie.

Représentations de soignants/ représentations de patients



Ø  La maladie chronique va amener les soignants à faire face à leur propre problématique. Et renoncer à l’idée de pouvoir guérir.

Ø Et c’est à partir du moment où les soignants vont

accepter leur impuissance, la non-maîtrise de l’autre, qu’ils vont pouvoir passer d’une logique d’apprentissage à une logique d’écoute.

Ø Cf. Winnicott : «Il faut, en tant que soignant, demeurer

vulnérable mais sans pour autant quitter son rôle professionnel».

Pour les soignants


Pensez à l’un de vos comportements qui n’est pas favorable à la santé...

Pourquoi l’avez-vous quand même?

Question :


Pensez à l’un de vos comportements qui n’est pas favorable à la santé...

Pourquoi l’avez-vous quand même?

Le plaisir C’est ma culture

Ca me permet de m’intégrer

Je ne me sens pas

capable de changer

J’ai peur de changer

C’est mon éducation

L’habitude L’influence de mes proches

Je n’ai pas envie de changer

C’est à cause de mon travail

Pour faire comme les

autres

Je n’ai pas les moyens financiers

Par rébellion

Par esprit de liberté C’est mon

mode de vie


Ø N’est ni raisonnable, ni rationnel

L’être humain…



Ø  Ne peuvent être réduits à leur pathologie ou à leurs facteurs de risque. «Il y a des médecins pour soigner le cœur, des médecins pour soigner les

dents, des médecins pour soigner le foie, mais qui soigne le malade?» Sacha Guitry

Ø  Importance du désir (inconscient)

§  Le patient ne veut pas nécessairement son bien §  Importance des choix de vie, des priorités §  Reconnaître à chacun sa position d’auteur de sa vie

Ø  Importance du lieu de contrôle §  Contrôle externe : la maladie dépend de la chance ou de la

malchance, de l’environnement, des soignants… §  Contrôle interne : à l’extrême le patient pense que la maladie ne

dépend que de lui. Contrôle +++.

Les patients…


Les patients

Ø  Les phases du processus d’acceptation de la maladie

STADES PATIENT EXEMPLE COMPORTEMENT HABITUEL DU PRATICIEN

ATTITUDE ADEQUATE

CHOC Surpris à angoissé "Je ne réalise pas très bien…"

Donne un maximum

d'instructions

Soutenir, aider le patient à se retrouver

DENEGATION Détaché Banalise

"Il y a des maladies plus graves…"

Persuasif Instaurer un climat de confiance, chercher en quoi le patient se sent menacé

REVOLTE Agressif Revendicateur

"C'est la faute de si…"

Se sent attaqué Juge le patient caractériel

Chercher l'objet de la révolte

MARCHANDAGE +/-‐ collaborant Manipulateur

"Je n'accepterai pas une 2ème injection"

Irrité Remis en question

Négocier sur des points secondaires

DEPRESSION Triste Méditatif

"Je réalise que je me suis servi de mon diabète pour…"

Peu attentif Renforcer l'écoute active, susciter un projet d'avenir

ACCEPTATION Tranquille Collaborant

"Je vis avec et non pas malgré mon diabète…"

Gratifié Renforcer la formation personnalisée du patient

RESIGNATION

Passif Docile

"Je m'en remets à vous docteur…" Dévoué Eviter la chronicisation

iatrogène

PSEUDO-‐ACCEPTATION

Refuse consciemment de se sentir malade

"Je refuse d'être un handicapé…"

Impuissant Menaçant

Tenter de rejoindre le niveau émotionnel

Source : A. Lacroix


Schéma de la motivation Prochaska et Di Clemente (1982))

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L’entretien motivationnel Miller et Rollnick (1991)

Ø  Patient : «Je me demande si je ne devrais pas arrêter de fumer, j’ai un frère qui vient de faire un infarctus et je fume depuis plus longtemps que lui. Mais arrêter en ce moment est impensable, j’ai trop de soucis dans mon travail».

1ère réponse possible du soignant à Attitude du patient

« Je vous comprends mais ce serait vraiment bien si vous pouviez prendre la décision

d’arrêter de fumer »

« Vous avez raison et je le sais bien mais je ne me vois pas faire des efforts pour ça

en ce moment »


L’entretien motivationnel Miller et Rollnick (1991)

Ø  2ème réponse possible du soignant à Attitude opposée du patient

« Oui c’est ça d’autant plus que j’ai déjà eu une alerte il y a cinq ans et que je ne peux pas toujours me dire que ça

n’arrive qu’aux autres »

« Même si vous vous dites que ce serait difficile à cause de votre travail, l’infarctus de votre frère vous inquiète et

vous vous demandez si ce ne serait pas le bon moment pour arrêter de fumer »


Ø Biocliniques v  Diminution de taux, de mesures (hémoglobine glyquée, cholestérol, IMC…) v  Réduction du nombre de crises et de ré-hospitalisations d’urgence v  Retard/ absence d’apparition de complications…

Ø Pédagogiques v  Les connaissances

•  Organisation des connaissances, •  Confiance que le patient accorde à ses connaissances (mesure des degrés de

certitude…), •  Acquisition d’un vocabulaire médical, •  Compréhension des phénomènes et des mécanismes, •  Analyse et interprétation des signes et des situations, •  Résolution de problèmes et décisions pertinentes pour assurer une sécurité

vitale.

Critères d’évaluation (1) D’après R. Gagnayre et J.F. D’Ivernois


Ø Pédagogiques (suite)

v  La connaissance de soi et de ses besoins (pour une meilleure gestion du recours aux soins).

v  Le développement de ses compétences perceptives

•  Perception précoce des petits signes annonciateurs d’une crise (hypoglycémie, crise d’asthme, migraine par exemple)

•  Et la reconnaissance des émotions que la perception de ces signes peut produire.

v  La maîtrise des techniques et gestes d’autosurveillance et de soins par la manipulation d’appareils de mesure et de traitement.

Critères d’évaluation (2)


Ø Psychosociaux Ø  L’évaluation psychosociale apprécie les modifications de certains aspects de la vie et

du vécu du patient. v  Changements dans les croyances et les représentations de la santé,

v  Déplacements de l’attribution causale (lieu de contrôle),

v  Amélioration de l’image, de l’estime de soi et de la confiance en soi,

v  Amélioration de l’ efficacité personnelle perçue, v  Réduction des peurs liées à la maladie (chute, crise, douleur, mort…) et au

traitement v  Baisse du niveau de stress et d’anxiété v  Amélioration de la qualité de vie…



Ø Psychosociaux (suite) Ø  On essaie aussi de vérifier si l’ETP a conduit le patient à une meilleure gestion de sa

vie et de sa maladie. Est-ce que l’ETP a amené le patient à…

v  Réduire son absentéisme, v  Rompre avec l’isolement social,

v  Changer certains comportements (nutrition, exercice physique, arrêt du tabac, modification de son habitat …),

v  Transformer son milieu familial en milieu aidant (retransmission des savoirs que le patient s’est appropriés, l’éduqué se faisant à son tour éducateur ; changements qu’il opère dans son lieu et mode de vie avec le consentement de la famille).



Ø  La perception de l’utilité de l’éducation par le patient et sa satisfaction doivent être

mesurées systématiquement au terme de chaque séquence d’éducation.

Ø  Enfin, la renaissance d’un projet éteint par la préoccupation de la maladie ou, au

contraire, son émergence grâce au sentiment qu’éprouve le patient de mieux gérer son

état constituent un des critères importants de l’efficacité de l’ETP.



Ø  L’ETP ne peut être efficace qu’à condition d’être basée sur des principes fondamentaux : §  Liberté : respecter le choix des personnes §  Autonomie : s’abstenir de culpabiliser sur les choix

préjudiciables à la santé §  Valorisation: respecter les différences (notamment

culturelles), valoriser les ressources et compétences §  Non-jugement: S’abstenir de tout jugement moral

Pour conclure…


La participation des patients permet de rencontrer les soignants, de les interpeller sur leurs besoins, leurs difficultés mais aussi leurs ressources, de les conforter aussi dans l’aide qu’ils leur apportent et de trouver ensemble des réponses appropriées. →C’est de la rencontre entre soignants et patients que pourront se développer de vér i tables a l l iances thérapeutiques

Pour conclure…


MERCI DE VOTRE ATTENTION

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