Apports de l’IRM mammaire dans la prise en charge des cancers du sein

Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme :

- 49814 nouveaux cas en France en 2005 (INVS)- 11637 décès en 2005 (INCa)

- programme de dépistage national en 2001 : examen clinique etmammographie tous les 2 ans

La mammographie rate de 5 à 15 % des cancers palpables et nonpalpables- augmentation de la sensibilité de l’échographie qui reste cependantinsuffisante

L'IRM mammaire reste un examen de seconde intention

- le principe en est la détection de l’angiogénèse tumorale

- sa sensibilité est de 96 et 99% pour les lésions invasives- sa spécificité est médiocre : 40-70%- elle est responsables de nombreux faux positifs

La séméiologie de l’IRM mammaire est basée :

> essentiellement sur les arguments morphologiques classiques dela classification ACR Birads:

- opacité stellaire- masse nodulaire- distorsion architecturale- asymétrie focale de signal

> mais aussi sur des arguments dynamiques :

- prise de contraste liée à la néo angiogenèse tumorale

Le cancer, au début de son évolution, est enfermé dans le carcande la matrice extracellulaire qui l'entoure et il est condamné àmort si le vaisseau ne vient pas au contact de la colonie àlaquelle a donné naissance la division de la première celluletransformée. Les cellules qui constituent cette colonie fabriquentdes protéases qui suscitent la dégradation de la matrice

extracellulaire. Cette dégradation facilite la migration des cellulesendothéliales qui tapissent (a) la lumière des capillaires voisins.Cette migration (b) est suscitée par les substances ditesangiogéniques sécrétées par les cellules cancéreuses. Lessubstances en question induisent la prolifération des cellulesendothéliales (c) qui suivent les premières cellules migrantes. Unnéo vaisseau se constitue (d) qui assure la survie et laprolifération des cellules tumorales.

Néo angiogenèse tumorale

L'évolution de la prise de contraste au cours du temps.

De manière caractéristique, cette prise de contraste est trèsforte durant les trois premières minutes. Après ce pic initial,l'intensité du signal de la lésion est «constante» ou diminueprogressivement au cours du temps. On peut ainsi tracer unecourbe qui marque l'évolution du signal de la lésion en fonctiondu temps et c'est précisément la forme de cette courbe qui vadonner des arguments en faveur de la bénignité ou de lamalignité de la lésion.

À noter que certains types particuliers de lésions bénignes(comme par exemple les fibroadénomes télangiectasiques)peuvent avoir des courbes de prise de contraste d'aspectssimilaires à celles de lésions malignes.

Courbe de rehaussement indicative de lésion bénigne

Courbe de rehaussement indicative de lésion maligne

L'IRM permet une approche assez précise de la micro vascularisation des tumeurs solides. Onrappelle que les images sont obtenues grâce à la manipulation des protons d'hydrogène contenusdans les cellules. Ces protons, alignés sous l'effet des forces magnétiques produites par l'aimantdans le champ duquel le patient est installé, sont mobilisés par des impulsions données

rythmiquement. On mesure la vitesse du retour à la position initiale. Cette vitesse est transcrite ensignaux visuels exprimés en échelle de gris. Selon l'axe dans lequel sont données les impulsions,on obtient des images différentes. Dans le mode T1 (plan sagittal) les gradients qui existent entreles différents tissus s'expriment par des images dessinant plus au moins nettement leurscontours. Dans le mode T2 (plan axial) on acquiert des images qui font ressortir les tissus à fortecomposante hydro génique.

Un tel rehaussement peut également être obtenu en mode T1 si on utilise le gadolinium. Ce selparamagnétique a une résonance élevée et est facilement détecté dans les lésions où il serépand.

Les protocoles d’explorations sont variables selon les centres et leshabitudes:

Voie veineuse périphérique

- injection de Gadolinium : 0.2 ml/kg en bolus- protocole spécifique- étude bilatérale +++

Axial (comparatif) T1 et T2 Axial dynamique T1 au cours d’une injectionde Gadolinium

Reconstructions en soustraction et histogrammes de prise de contraste

è

Artéfacts de mouvements : image ininterprétable

ACR2: opacité à contours nets ACR4: opacité à contours estompés

Etude morphologique

ACR5: opacités à contours spiculés

Histogramme de rehaussement d’une lésion maligne (courbe verte àdroite et du haut à gauche), prise de contraste précoce: pic enmillisecondes et « wash out »

Les principales indications de l'IRM mammaire :

- tous les ans chez les femmes à risque génétique (mutations BRCA1,BRCA2 risque de 50à 80 %) et post-radique- CLIS (carcinome lobulaire in situ), HEA(hyperplasie épithéliale atypique)chez une femme âgée de moins de 45 ans- suivi des traitements néo-adjuvants- délimitation de la tumeur résiduelle- clarification des situations ambiguës à la mammographie et auxultrasons (discordance mammo/échographie)- cancer occulte (adénopathie isolée)

- détermination de l'extension tumorale lors du diagnostic initial- identification des foyers homo et controlatéraux en présence decarcinome lobulaire- détermination de la multi-focalité et de la multi-centricité- différenciation entre une cicatrice et une récidive tumorale +++- existence de marges positives après une mastectomie- maladie de Paget- évaluation après mise en place de prothèses- reconstruction mammaire- recherche de récidive- rupture de prothèse intra-capsulaire- fuite de silicone (rupture extra-capsulaire)

Détermination fiable de la taille et du volume de la tumeur

Appréciation du volume tumoral

Appréciation de l’envahissement pectoral

IRM avant (image du haut) et après 6 cures de chimiothérapie(image du bas)

Rupture de prothèse mammaire

Maladie de Paget (prise de contraste dans lesgalactophores)

Image suspecte sur la mammographie qui se révèle être une récidiveTumorale sur l’IRM réalisée

L’indication d’une IRM concerne potentiellement 50 000 femmes(incidence du cancer du sein)

- mais le parc d’IRM est actuellement insuffisant en France- il n' y a donc pas d’indication à l’heure actuelle (fautes de moyens)d’effectuer une IRM mammaire systématique chez toutes les patientes

Précisions de l’HAS Mars 2010- l'IRM mammaire dans le bilan d’extension locorégionaledu cancer du sein est réservé à des situations cliniques bien définies:

- en cas de discordance entre la clinique, la mammographie et l’échographie pouvant entraîner une modification de la prise en charge thérapeutique.

- en cas de choix thérapeutiques difficiles (chirurgie oncoplastique,traitement conservateur ou mastectomie, traitement néo adjuvant)- chez des femmes de moins de 40 ans- chez les femmes à haut risque familial de cancer du sein

- aucune données ne permet d’affirmer ou d’infirmer l’utilité de la réalisation d’une IRM mammaire pour l’étude du sein controlatéral.

L'IRM mammaire n’est à priori pas indiquée en cas de :

- seins denses (grade 3 à 4 de l’ACR) la mammographie, sans facteur derisque notable car il existe un risque de faux positifs.- opacité circonscrite à la mammographie, visible à l'échographie- micro calcifications localisées classées ACR3

En cas de masse palpable:

On réalise une micro ou une macro-biopsie voire une cytologie

Résultats: bénin

Résultats: malin

Soit le traitement est conservateur d’emblée (tumorectomie plus gesteaxillaire +/- traitements associés)on réalise une IRM pour vérifier s’il existe une multiplicité ou unemulticentricité de la lésion (traitement non conservateur dans ce cas).

Soit il est réalisé une chimiothérapie première (traitement nonconservateur ou conservateur+/-traitements), l’IRM permet d’évaluerla réponse au traitement.

Soit il est réalisé mastectomie d’emblée (+/-traitements associés)

En cas de masse mammographique ou échographique:

On réalise une IRM, une micro ou une macro biopsie voire une biopsiechirurgicale après repérage

Résultats: bénin

Résultats: malin

Tumorectomie +/- traitements associés

Mastectomie +/-traitements associés

S’il n’existe pas de masse palpable ni de masse mammo/échographique :

On réalise une IRM

Chez les femmes à très haut risque et en cas de seins denses :

En cas d’adénopathie axillaire sans lésion primitive connue

Si l’image mammographique est difficile à interpréter :

- l’image est visible sur une seule incidence- sein traité avec suspicion de récidive- asymétrie de densité- prothèses mammaires

Les limitations de l'IRM :

- spécificité limitée : 30 à 96%- lésions de 5 mm et moins- prises de contraste parasites

>réalisation de l'examen entre 5 et 15 jours du cycle>délai de 1 mois après arrêt hormonothérapie>délai de 3 mois après chirurgie>délai de 6 à 12 mois après radiothérapie

- les contre-indications habituelles- insuffisance rénale- implants pacemakers etc…- corps étrangers métalliques

Mammographie/échographie/IRM

MammoEchoIRM

Sensibilité55 - 8965 - 7189 - 99

Spécificité70 - 7780 - 9840 - 70

VPP53 - 94

9061 - 95

VPN47 - 81

7280 - 100

Conclusions :

La mammographie: reste le premier outil diagnosticL'échographie: permet de caractériser les lésions palpables oudétectées à la mammographie

ou à l’IRM, mais c’est une technique opérateur dépendantL'IRM: est la technique la plus sensible mais elle manque de spécificité +++

- elle possède un grand champ d'exploration- elle présente une haute résolution spatiale- elle fournit des informations morphologiques et physiologiques

Place de l’angiomammographie à définir?