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La Revue d’Homéopathie Tome 1 n° 2 Juin 2010

savoirs

© Elsevier Masson SAS, Paris 2010

Conflit d’intérêts

L’auteur n’a pas déclaré de conflit

d’intérêts.

RésuméSujet d’actualité, la dégénérescence macu-laire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de cécité légale dans les pays industrialisés. L’apparition d’anti-VEGF (facteur de crois-sance de l’endothélium vasculaire) a modi-fié le pronostic visuel, en particulier dans les formes néovasculaires. L’homéopathie paraît avoir sa place en tant que thérapeutique associée par une action sur les complications liées au rôle délétère des néovaisseaux et sur le vieillissement tissulaire, cause profonde de la DMLA.

Homeopathic approach to age related macular degeneration AbstractA highly topical subject, age related macular

degeneration (ARMD) is the main cause of legal

blindness within the industrialised countries.

The appearance of anti-VEGF (vascular endo-

thelial growth factor) has modified the visual

prognosis, especially for the neovascular forms

of the disease. Homeopathy appears to have a

place as an associate therapy due to its action

against the complications associated with the

deleterious role of the neovessels and against

tissue aging, a major cause of ARMD.

Mots-clés

Caroténoïdes

Dégénérescence maculaire

liée à l’âge (DMLA)

Formes sèches (DMLA)

Formes exsudatives (DMLA)

Laser

Stress oxydatif

Lutéine

Scotome

VEGF : facteur de croissance

de l’endothélium vasculaire

Vitamines antioxydantes

Zeaxanthine

Key-words

Carotinoids

Age related macular

degeneration (ARMD)

Dry ARMD

Wet ARMD

Laser

Oxidative stress

Lutein

Scotoma

VEGF: vascular endothelial

growth factor

Anti-oxidant vitamins

Zeaxanthin

Approche homéopathique de la dégénérescence maculaire liée à l’âge

Odette Duflo-Boujard

Ophtalmologiste

Paris (75)

odetteduflo@wanadoo.fr

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)1 est une maladie dégénérative de la

rétine, évolutive et invalidante ; elle atteint de manière sélective la macula (encadré 1), partie centrale de la rétine où la densité des cellules visuelles appelées cônes permet l’acuité visuelle maximale et en particulier la lecture, alors que les autres cellules appelées bâtonnets assurent la vision périphérique.La DMLA est responsable de l’atteinte de la vision centrale chez environ 10 % des sujets entre 50 et 60 ans, chez 50 % après 80 ans. Elle est donc au centre de la recherche et de l’expérimentation en ophtalmologie. Sa gravité et son évolution dépendent du type de la dégénérescence.On distingue schématiquement deux formes : les sèches et les humides ou exsudatives.

se présentent sous des aspects qui reflètent le degré d’évolution :– une forme précoce caractérisée par la présence de drusen (druses) bien identifiés à l’examen du fond de l’œil, sous forme de taches jaunâtres, arrondies, de taille et de nombre variables autour de la macula ; souvent héréditaire, elle représen-terait 20 à 30 % des cas.

– une forme atrophique, caractérisée par des modifications de l’épithélium pigmentaire, cou-che qui sépare la couche vasculaire, dite chorio-capillaire, de la couche des cellules rétiniennes. L’épithélium pigmentaire joue un rôle de filtre et sert de dépôt du matériel de dégradation des cel-lules visuelles usées ; cette forme représenterait 50 à 60 % des cas.Elles évoluent vers l’atrophie progressive de la rétine.

ou humides sont carac-térisées par le développement de vaisseaux san-guins anormaux, les néovaisseaux. Leur paroi beaucoup plus fine que celle des capillaires nor-maux laisse filtrer le sérum et le sang à l’origine d’œdème, d’hémorragies qui désorganisent la structure de la rétine maculaire et entraînent une altération de la vision ; elle représenterait 10 à 30 % des cas.Ce sont ces formes qui ont bénéficié des progrès thérapeutiques. La localisation de ces néovais-seaux (NV) est variable et leur traitement diffère en fonction de cette localisation. Les protocoles des traitements par photocoagulation ont été radicalement modifiés par l’apparition d’anti-

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VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire).

Les traitementsLa photo-coagulation au laser qui a pour but

d’occlure les néovaisseaux par une élévation ther-mique tissulaire.La photocoagulation s’adresse aux néovaisseaux visibles à condition que :– leur siège soit extra-fovéolaire ;– le protocole soit rigoureux.

Le traitement par Visudine® ou vertéportine2 utilise la propriété photosensibilisante de cette molécule, dont l’activation par un rayonnement lumineux de faible amplitude déclenche une réaction photochimique puis une occlusion des néovaisseaux sans léser les tissus voisins.Ce traitement est indiqué exclusivement dans les néovaisseaux rétro-maculaires visibles.La thermothérapie transpupillaire (TTT) s’adresse

aux néovaisseaux occultes rétro-fovéolaires et consiste en un tir de laser faiblement dosé.Ces différents traitements restent utilisés, asso-ciés aux antiangiogéniques dans certaines for-mes qui s’avèrent résistantes aux anti-VEGF.

Les antiangiogéniques ont, en effet, ouvert de nouveaux espoirs pour les patients atteints de DMLA et modifié le pronostic visuel. Ils consis-tent à tenter de bloquer le facteur de croissance responsable de la prolifération des néovaisseaux (figure 1).Trois produits sont commercialisés : Macugen® (pegaptanib), Avastin® (bevacizumab) et Lucen-tis® (ranibizumab)3, ce dernier étant le plus sou-vent utilisé.Les injections intravitréennes de Lucentis® néces-sitent un local spécifique (petit bloc) et un per-sonnel adapté (aide pour le patient, aide-infir-mière et un ophtalmologiste).Le programme s’est beaucoup modifié et tend à pratiquer trois injections consécutives suivies d’un bilan simplifié, 4 à 6 semaines après.Les réinjections non systématiques sont déci-dées en fonction des critères fonctionnels : mesure de l’acuité visuelle par une échelle spé-cifique ETDRS (Early Treatment Diabetic Retino-pathy Study), OCT (Optical Coherence Tomogra-phy : tomographie par cohérence optique)4 qui permet d’obtenir des coupes sagittales de la rétine.

Signes évocateurs de l’atteinte de la macula

ondulées.

pas vues.

À un stade plus évolué, une tache ou scotome mas-

que la vision de près.

L’apparition brutale de ce scotome doit faire crain-

dre une complication : un décollement de l’épithé-

lium pigmentaire ou une hémorragie.

Le diagnostic sera posé par :

-

(test d’Amsler) ;

pupille ;

par l’injection intraveineuse d’un colorant fluores-

cent et la prise de clichés répétés de la rétine de

suivre sa progression dans les vaisseaux afin de

détecter toute anomalie des vaisseaux et la pré-

sence de néo-vaisseaux.

Figure 1. Après injection intravitréenne de la molécule d’anti-VEGF, on peut

constater l’inactivation des néo-vaisseaux et la résorption de l’extravasation

sanguine.

© B

SIP/

Jaco

pin

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Approche homéopathique de la dégénérescence maculaire liée à l’âge

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Formes sèches, atrophiques et colloïdes

L’homéopathie est indiquée dans les formes

sèches, atrophiques et colloïdes qui touchent la

majorité des patients atteints de DMLA et qui ne

relèvent pas des traitements antiangiogéniques

Elle fait appel à des médicaments de vieillissement

et de dégénérescence tissulaire5 : Causticum, Calcarea fluorica, Plumbum, Phosphorus, Baryta carbonica, parmi les principaux. Ils seront choisis

en fonction des autres symptômes généraux

de vieillissement et seront utiles pour traiter

parallèlement les facteurs de risque : hypertension,

artériosclérose, problèmes circulatoires...

Ces médicaments appartiennent la plupart à la

diathèse luétique6, mode réactionnel spécifique qui

atteint plus particulièrement le système vasculaire,

le biothérapique de cette diathèse, Luesinum, viendra compléter le traitement.

Signalons l’intérêt des compléments alimentaires

particulièrement de la lutéine et de la zeaxanthine7

qui appartiennent à la classe des caroténoïdes

xanthophylles, les caroténoïdes jaunes.

Composants du pigment maculaire, ils sont

concentrés dans les 1 000 μm centraux de la rétine

et un de leur rôle est d’atténuer le stress oxydatif

toxique contre la macula ; leur concentration est

également maximale au centre de la macula,

appelée pour cela macula lutea. Ces deux

caroténoïdes se trouvent dans l’alimentation :

œufs, épinards, brocolis, maïs : un apport

quotidien de 10 mg de lutéine durant quatre

semaines augmente la densité du pigment de

l’épithélium pigmentaire de 5 %.

C’est la concentration utilisée dans la plupart des

compléments alimentaires associés aux autres

éléments, dont le rôle a été mis en évidence

dans l’étude américaine de l’Areds8 portant

sur 3 640 sujets et concluant à l’intérêt d’une

supplémentation en zinc et antioxydants :

– réduction significative de la dégradation du score

de l’acuité visuelle (de l’ordre de 27 %) ;

– réduction du risque de progression des formes

déjà avancées de DMLA.

Rappelons la composition et doses administrées

dans cette étude : zinc, 80 mg ; vitamine C,

500 mg ; vitamine E, 400 UI ; bêta-carotène,

15 mg. Ce qui représente une posologie très

importante, difficilement compatible avec les

recommandations en vigueur en France.

Formes humides, séreuses et exsudatives

Parmi les médicaments indiqués5 pour les formes

humides, séreuses et exsudatives, certains

s’adresseront à la fragilité capillaire comme

Arnica.

D’autres essayeront de limiter la fuite, à travers

la paroi trop perméable des néovaisseaux, de leur

contenu :

– soit du sérum, à l’origine d’œdème de la macula,

bonne indication de Gelsemium,

– soit du sang, à l’origine d’hémorragies dont

les principaux médicaments sont Lachesis,

Phosphorus, Bothrops, Hamamelis.

Quant à la néovascularisation elle-même,

elle indiquera Aurum metallicum, Thuya, Sulfur.Dans la plupart des cas, le choix du médicament

se confond avec la recherche du médicament de

fond, correspondant à notre deuxième niveau

d’abord, et du médicament du mode réactionnel

ou diathèse9, correspondant à notre troisième

niveau d’abord, qui conduira aux biothérapiques

spécifiques du terrain.

Enfin, dans tous les cas, il est conseillé

d’ajouter un extrait organothérapique de

Rétine dilué à la 7e CH à la dose de 3 granules

par jour.

L’articulation des médicaments homéopathiques

s’avère intéressante dans le suivi des injections

intravitréennes d’antiangiogénique.

Suivant le protocole que nous préconisons :

dès le diagnostic de néo-vaisseaux posé,

on prescrira, 1 fois par jour,

– Aurum 5 CH,

– et Arnica 5 CH5 après chaque injection,

pendant 8 jours ;

en cas d’association ou d’apparition,

au cours des contrôles,

– d’œdème rétinien : Apis 5 CH et Gelsemium 5 CH5 ;

– d’hémorragies : Arnica 5 CH et Phosphorus

5 CH5 ;

– avec toujours l’organothérapique Rétine 7 CH

associée.

Lachesis, Luesinum, Thuya5 et autres

biothérapiques spécifiques seront prescris en tant

que remèdes de fond en haute dilution ;

Hamamelis et Bothrops5.

La supplémentation alimentaire est également

associée.

Place de l’homéopathie

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ConclusionLes anti-VEGF ont apporté une véritable révolu-tion thérapeutique. La conclusion des différentes études est que les patients atteints de DMLA néo-vasculaire peuvent à présent espérer non seule-ment conserver leur vision, mais améliorer leur acuité visuelle dans plus d’un tiers des cas au prix, certes, d’un suivi lourd et de traitements répétés.De nouvelles molécules ayant une durée d’action plus prolongée sont en cours d’évaluation, dont, entre autres, des molécules à effet immunosup-presseur et inhibiteur de la production et de l’ac-tivité du VEGF.Mais les anti-VEGF n’agissent que dans les formes néovasculaires et non dans les formes

atrophiques les plus fréquentes (50 à 60 % des cas).L’homéopathie peut être associée dans les deux formes en sélectionnant les médicaments des complications liées aux néovaisseaux et ceux s’adressant plus particulièrement au vieillis-sement et à l’atrophie tissulaire, sans oublier l’inté rêt de l’organothérapie. Cette association a essentiellement pour but d’espacer les injections d’anti-VEGF et d’agir sur la cause profonde de la dégénérescence maculaire : le vieillissement tissulaire.Quant aux compléments alimentaires, ils appor-tent un espoir supplémentaire, surtout à titre pré-ventif et sur la limitation des aggravations des formes débutantes. �

Références

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9. Conan-Mériadec M. Diathèses homéopathiques. In Encyclopédie médico

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