Approvisionnement et Gestion de stock · et Gestion de stock ... autres approvisionnements ... ouverts dans l'état des prévisions de recettes et de dépenses et dans la comptabilité

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Approvisionnement

et

Gestion de stock

P. Rathelot

Comment approvisionner ?

Stock produit d’urgenceproduit de consommation régulièreproduit non spécifique

Pas de Stock produit spécifique(pas d’urgence)

Dépôt = pseudo-stock (propriété du fournisseur)Prothèses prix unitaire élevé

grande variétés de dimensions

Intérêt du stock

Approvisionnement rapideEconomique (compromis frais de passation de commande )

frais de possession du stock2

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Quand et combien acheter ?

Seule raison d’être du stock = répondre rapidement aux besoins des malades

Qualité de serviceQS = Nombre de demandes satisfaites x 100

Nombre total de demandes

Idéal : QS = 100 => Stock infini (pb de coût)Objectif : QS maximale pour stock minimal

Pharmacie QS moyen = 95% voire 99-100% pour médicaments majeurs

3Localisation du stock : éloignement de l’utilisateur => justification

Loi de Paretto – Méthode ABC

A = 20% des références qui représentent 80% du chiffres d’affaires

B = 30% des références qui représentent 15% du chiffres d’affaires

C = 50% des références qui représentent 5% du chiffres d’affaires

Principe : répartition des produits en 3 catégories en fonction de leur CAgestion de l’approvisionnement en fonction de la valeur des articles

Produits A = surveillance du stock très stricte, commandes fréquentes (10-15 jours)Produits B = surveillance du stock stricte, commandes moins fréquentes (30 jours-2 mois)Produits C = 1 commande pour plusieurs mois (3 à 6 mois) 4

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Variation du stock

Stock minimum = 1 mois (circulaire n°155 du 27 octobre 1969)

Optimisation du stock = compromis entre : coût de passation d’une commandeet coût de possession du stock

Pour chaque produit Période économique de commandeQuantité économique de commande

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Frais de possession du stock

Frais Financiers = intérêts des emprunts réalisés pour financerles achats liés au stockage (lié au prix du produit), assurances

Frais de stockage :- locaux (loyer et amortissement, éclairage, chauffage et/ou réfrigération, entretien…)

- coût et amortissement du matériel (manutention et stockage)- assurances de locaux (NB : Structure publique : l’état est son propre assureur)

- prix et quantité des produits stockés- obsolescence du produit (perte et casse)

- frais d’inventaire- salaires des magasiniers

Frais de passation de commandes

Salaires des approvisionneurs, des réceptionnistesFrais de secrétariat, de traitement comptable, d’informatiqueFrais généraux :

- locaux affectés à ces taches, frigos (loyers, amortissement, …)- PTT, enveloppes, timbres, liasses de bons de commandes- Fax, solution EDI… 6

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Période économique de commande

Pour chaque produit:Frais totaux = Courbe cumulant le coût total (somme des 2 courbes)

Point d’inflexion = minimum = Période Economique de commande

Nombre optimal de commandes / an 7

X

Coût de passation d’une commande

Fonction des paramètres précédentsNe tient pas compte du prix du produit

Suivant taille de l’établissementautomatisationinformatisation

10 à 100 € (= A)

Coût de possession du stock

Tient compte du prix du produitFonction des paramètres précédemment évoqués => calcul très complexe

Cp = A x t x Qec A = coût de passation de commande2 t = taux de possession (frais financiers) = 10%

Qec = Qté économique de commande (Wilson)8

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Quantité économique de commande – Formule de Wilson

Permet de commander la quantité la plus économique.

Qec = 2 A qu t

A = coût de passation de commandeq = qté annuelle consomméeu = prix unitaire TTCt = taux de possession du stock = 10% = 0,1

Remicade 100 mg fl inj

A = 40 €q = 14 223 flaconsu = 493 € TTCt = 10% = 0,1

Qec = 151,92Soit 152 flacons

Pec = 14223 = 93,6 Cdes/an152

1 commande tous les 4 jours

Perfuseur 3 voies

A = 40 €q = 610657 unitésu = 0,275 € TTCt = 10% = 0,1

Qec = 42 148 unités

Pec = 610657 = 14,5 Cdes/an42148

1 commande tous les 25 jours

Augmentin 1 g cp

A = 40 €q = 37 472 cpu = 0,61 € / cp TTCt = 10% = 0,1

Qec = 7010 unitéssoit 701 boites de 10 cp

Pec = 37472= 5,3 Cdes/an7010

1 commande tous les 2 mois

Sources de variabilité de la consommation :Nécessité d’adaptation « humaine »

1. Recrutement des patients :- médicaments saisonniers : Synagis® (Palivizumab),

Vaccin antigrippal… - médicaments à faible turn-over : Hemoleven® (facteur XI)

Antidotes…

2. Innovation thérapeutiquesurtout pour les DM (nouvelle gamme…)

3. Rotation des équipes médicaleschangements de praticiens, choix des internes

Limites de la Formule de Wilson

Applicable si la consommation annuelle est régulière et constante,sous réserve d’un historique (d’un an voire 2)

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Méthodes d’approvisionnement

1) Commandes sur échéancier = Date fixe + Quantité variable

Processus: - Etablir un calendrier des fournisseurs- Recenser les besoins pour les PP référencés chez les fournisseurs

du jour

Inconvénients: - Procédure lourde et coûteuse en personnel- Moindre maîtrise de la valeur du stock

Avantages: - Regroupement maximal des commandes- Possibilités de livraisons calendarisées

(1 cde trimestrielle et livraisons mensuelles ou par 15aine…)

Intérêt si pas ou peu de commandes de « dépannage »donc pour PP de consommation régulière

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Méthodes d’approvisionnement

2) Commandes sur seuil = Date variable + Quantité fixe

Processus: - Définition de seuils d’alerte(seuil de sécurité + seuil de couverture du délai moyen d’appro.)

- Déclenchement de Cde chaque fois que le seuil est atteint

Inconvénients: Procédure multipliant le nombre de commandes(moindre regroupement par fournisseur)

Avantages: - Bonne maîtrise de la valeur du stock- Procédure moins lourde à mettre en œuvre- Pas de commandes de dépannage

IDEAL = Système mixte

Seuil pour les produits A et BEchéancier - pour les produis C

- lorsque l’on passe trop de commandes chez un même fournisseur12

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Règles d’or pour l’acheteur et l’approvisionneur

1) Avoir en tête la finalité qui est le soin à un malade

2) Prendre en compte les critères économiquesCoût de possession de stockCoût de passation des commandes

3) Avoir des approches différentes suivant les produits

4) Respecter le Code des Marchés Publics

Deux notions parfois contradictoires doivent guider notre pratique :

l’Assistance à personne en danger et le respect du CMP

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Comptabilité des Entrées et des Sorties

1) Comptabilité réglementaire et Gestion de stock

Mouvements de Stock (Entrées – Sorties)Balance des stocks (mensuelle, annuelle)

notions de stock initial, de stock final (valeur du stock)Suivi des Engagements, des Liquidations, des Dépenses

2) Comptabilité analytique

Analyse plus fine de la gestion d’une PUI- Dépenses par UF- Dépenses par classes thérapeutiques => coût par journée d’hospitalisation

=> coût par entrée- débouche sur le PMSI

Outil de parangonnage de : différents Services des Soins (Direction de l’Hôpital)différents Hôpitaux (Tutelle : ARS, DGOS)

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Comptes Pharmaceutiques (nomenclature M21)

Comptes de classes 6 602 = Achats stockés; autres approvisionnements6021 = Produits pharmaceutiques et produits à usage médical6022 = Fournitures, produits finis et petit matériel médical et médico-technique

http://www.collectivites-locales.gouv.fr/m21-instruction-vigueur

Comptes Pharmaceutiques (nomenclature M21)

Modifications de Décembre 2012 pour entrée en vigueur en janvier 2013

6022 Fournitures, produits finis et petit matériel médical et médicotechnique60221 Petit matériel médico-chirurgical non stérile, ligatures, sutures, pansements60222 Dispositifs médicaux d'abord

602221 Dispositifs médicaux d'abord parentéral602222 Dispositifs médicaux d'abord digestif602223 Dispositifs médicaux d'abord génito-urinaire602224 Dispositifs médicaux d'abord respiratoire602225 Autres dispositifs médicaux d'abord

60223 Matériel et fournitures médico-chirurgicales à usage unique stérile60224 Fournitures pour laboratoires60225 Fournitures d’endoscopie

602251 Fournitures d’endoscopie hors coelioscopie602252 Fournitures de coelioscopie

60226 Appareils et fournitures de prothèses et d’orthopédie602261 DMI ( dispositifs médicaux implantables) figurant sur la liste mentionnée à l’article

L.162-22-7 du CSS602268 Autres appareils et fournitures de prothèses et d’orthopédie

60227 Fournitures de dialyse60228 Autres fournitures médicales

Arrêté du 18 décembre 2012 portant modification de l'arrêté du 17 octobre 2007 fixant la nomenclature des comptes obligatoirement ouverts dans l'état des prévisions de recettes et de dépenses et dans la comptabilité des établissements publics de santé

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Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock

1) Principe de base = Loi de Paretto

Suivi des catégories A et B= 95% de la valeur du stock

Fonctionnement manuel :Fiche casier : - Identification du produit (référence, fournisseur, prix,

conditionnement mini…)- Seuil d’alerte- Transcription des mouvements (entrées, sorties, UF destinataire)

Fiche comptable : - Identification du Service (UF)- Identification du produit- parties mobile (transcription et valorisation des mvts sur UF)

Fonctionnement semi-manuel :Fiche casier :- Identification du produit (référence, fournisseur, prix,

conditionnement mini…)- Seuil d’alerte

Fonctionnement Informatique complet :Fiche casier : - Identification du produit (référence, prix, code barre)

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2) Réalisation pratique

Entrée :� Commande d’un médicament (Engagement d’une somme)

� Réception (Contrôle réception des colis puis conformité commande)

� Saisie dans la GEF (informatique)

� Montant valorisé dans le stock

Sorties :� demande du médicament X par une UF

� option 1= Produits suivis (A et B)=> saisie dans la GEF (informatique)

option 2 = Produits non suivis C

=>Ventilation « arbitraire » sur les UF dans la GEF

� Montant valorisé dans les dépenses de l’UF

19NB : Transfert = mouvement d’un stock vers un autre stock


2) Réalisation pratiqueQue fait-on des produits non suivis (catégorie C)

Comptabilisation par la PUI = obligatoire

a) Imputation par service au prorata de l’activité (journées d’hospitalisation)

Inconvénients= Certains services ont des consommations mais pas d’activité(blocs, urgences, radiologie, consultations…)

Erreur importante entre les services de long et de court séjour

b) Imputation par service au prorata des dépenses

Avantage= imputation de Montants corrélée aux Dépenses en PP des UF

c) Gestion informatique totale : chaque mouvement de produit de catégorie C est traçé

Avantages= suivi de tous les produitspermet un suivi informatique de la gestion du stock(préconisations de Cdes)suivi des conso par familles thérapeutiques complètes 20

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3) Valorisation des sorties

Utilisation du Prix Moyen Pondéré

- PMP = Ancien stock en valeur + Entrées en valeurAncien stock en quantité + Entrées en Quantité

Valeur des sorties = Quantité sortie x PMP unitaire TTC

Inconvénient : erreurs de valorisation lors d’erreurs de quantités saisies

- PRIX MARCHE


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4) Paramètres du suivi de la gestion de stock

Nb de jours de stock = Valeur moyenne du stock x 365Dépense annuelle

Couverture moyenne = Valeur Moyenne de StockDépense mensuelle moyenne

Taux de rotation du stock = Dépense annuelleValeur Moyenne de Stock


Par définition : Couverture Moyenne x Taux de rotation = 12

Taux de rupture de stock = 1 = Nb de demandes non satisfaites x 100Qualité de service Nb total de demandes

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Objectif = optimiser appro. - adéquation A, B C et modalités d’appro.- produits dormants- produits trop fréquemment commandés

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4) Paramètres du suivi de l’activité

Nb de Commandes émises

Nombre de lignes par bon de commande= Nb de lignes de CdeNb de bons de Cde

Nombre lignes réceptionnéesNombre de litiges réception (causes internes, imputables aux fournisseurs)

Délais de livraison(moyen, extrême) par produit, par fournisseur

Nombre de factures(reçues, traitées)Nombre de litiges de factures(causes internes, imputables aux fournisseurs)


Approvisionnement

Réception

Facturation

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4) Paramètres du suivi de l’activité

Nombre de délivrances par UFNombre de délivrances en « Urgence »

Nombre de retours de Services

Nb de délivrances particulièresStupéfiants

MDS soumis à traçabilitéATB (examen antibiogramme)Délivrances nominatives…


Dispensation (Délivrances)

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Prescription - Dispensation

Nb de lits à prescription nominative du Trt complet (MCO et SSR/Psy/LS)Nb de lits avec analyse pharmaceutique du Trt complet (MCO et SSR/Psy/LS)

Nb d’opinions ou avis pharmaceutique (émis, lus/pris en compte)

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Comptabilité analytique

P M S I (Programme Médicalisé des Systèmes d’Information)1982

Buts : - détermination de GHM- comparer les hôpitaux- proposer des coûts par pathologie

24 Catégories Majeures de Diagnostic (1 organe, 1 fonction…) « 01 à 24 »Ex : Affections du Système Respiratoire, Affections du Système Nerveux…

512 Groupes Homogènes de Malades

RSS RUM

CMD

GHM Médical « M »

GHM Chirurgical « C »

Sans Complications

Complications / Age … 1�n�

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Exemple de GHM : Appendicectomie

CMD 06« Affections du Tube digestif »

GHM 06C08V = Appendicectomies compliquées, âge < 70 ans sans CMA (3 396 €)GHM 06C08W = Appendicectomies compliquées, âge> 69 ans et/ou CMA (5 935 €)GHM 06C09V = Appendicectomies non compliquées, âge < 70 ans sans CMA (2 449 €)GHM 06C09W = Appendicectomies non compliquées, âge> 69 ans et/ou CMA (3 995 €)

GHM Chirurgicaux relatifs à l’Appendicectomie

26CMA = Complication Majeure Associée

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E N C (Etude nationale des Coûts)

Buts : - Détermination du système des points ISA (Indice Synthétique d’Activité)et aboutir à 1 Coût de référence par GHM

- Valoriser ce point ISA moyenne des activités des hôpitauxparticipant à l’étude.

GHM de base = 1 000 points ISA (Accouchement par voie basse)

GHM 682 Séance de Radiothérapie = 89 points ISAGHM 151 Transplantation cardiaque = 18 697 points ISA

Valeurs actualisées chaque année

Stratégie pour l’hôpital : - Générer du points ISA (Activité qui rapporte)- Recensement exhaustif de l’activité- Avoir la valeur du point ISA la plus faible possible

DépensesNb de points ISA


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T2A : Tarification à l’activité (1)

Buts : - Se substituer progressivement à la DGF, pour les EPS à activité de MCO (10% en 2004 puis +10% par an)

En fait : 100% de T2A dès 2008

Activités non concernées : - Psychiatrie- Soins de suite ou de réadaptation (SSR)- Soins de longue durée (SLD)- SAMU-SMUR

- Harmoniser le financement public-privéEPS= Dotation Globale de Financement (44 Md€ en 2003)Cliniques = Objectif Quantifié National (OQN) càd

Forfaits + facturation à l’acte (7,4 Md€ en 2003)

- Permettre la coopération entre le Public et le Privéet ainsi favoriser la recomposition hospitalière

Groupement de Coopération Sanitaire (GCS)Partenariat Public Privé (PPP)


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T2A : Tarification à l’activité (2) - Principes de Financements


Autres financements

MIGAC (Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation)

Financements mixtes

Urgences :Forfait au passage + Forfait annuel

Financements liés à l’activité

Tarif par séjour (dit GHS)- tarif national issu des données du PMSI- paiement en «sus» pour cas extrêmes

Tarif de prestation (activités non décrites dans les GHS)- consultations- prélèvements d’organes- HAD

Paiement supplémentaireliste Médicaments et DMIO coûteux 70 à 100% (Contrat de Bon Usage)

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T2A : Tarification à l’activité (3) – MIGAC Décret du 8 Avril 2005


1. Missions d’intérêt général

Enseignement, Recherche, Rôle de Référence et Innovation (MERRI)- recherche médicale et notamment clinique- enseignement et formation des personnels médicaux et paramédicaux- expertise, activités hautement spécialisées…

Participation aux missions de santé publique- vigilances, veille épidémiologique, expertise…- collecte, conservation et distribution de produits d’origine humaine- dispositifs favorisant le maintien des soins de proximité…- dépistage anonyme et gratuit, prévention et éducation pour la santé- conseils en éthique, bioéthique, protection des personnes…

Participation à la définition et à la mise en œuvre de politiques publiques dans- la politique hospitalière- le développement du dialogue social- la coopération hospitalière internationale

2. Activités de soins destinées à des populations spécifiques

Prise en charge des femmes enceintes dans des centres de périnatalité de proximitéPrise en charge des détenus (établissements pénitentiaires, dans les unités hospitalières)Prise en charge des population en difficulté à l’extérieur des EPS

fixant la liste des missions d’intérêt général et des activités de soins financées dans la Dotation du MIGAC

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T2A : Tarification à l’activité (3) – Mise en oeuvre


Financements

2006(différences avec 2004)

Enveloppe MCO (30% T2A + 70% DGF)Facturation directement à la Sécurité Sociale

2004

Enveloppe MCO (10% T2A + 90% DGF)Liste Méd + DM coûteux (base 2003)Forfait annuel UrgencesEnveloppe MIGACEnveloppe activité non MCO…Cadre budgétaire et comptable maintenu(DGF ajustée en fn de l’activité mesurée par PMSI)

2005(différences avec 2004)

Enveloppe MCO(20% T2A + 80% DGF)

Liste Méd + DM coûteux(consommations à transmettre tous les 3 mois)

Facturation à la SS via l’ARH

2008 = 100% de T2A 31

T2A : Tarification à l’activité (4) - Commentaires

Ce n’est pas le mode de financement (T2A ou DGF) qui étrangle les hôpitaux mais le taux directeur insuffisant fixé par l’ONDAM (objectif national desdépenses d'assurance maladie). Notion de « vases communiquant »

Financement à l’activité=> recherche d’activité rentables (++ HPST : « hôpital entreprise »)=> prescription de médicament de la liste « plus rentable » que celui compris dans

le GHS

Quid du financement d’activités transversales ne rapportant pas de financement (lutte contre l’iatrogénie, les infections nosocomiales, la gestion des évènements

indésirables, l’éducation thérapeutique…) ?

Retard des Systèmes d’Information Hospitaliers (SIH) => difficultés de transmission des données du PMSI => pb budgétaires dès 2004

Convergence du financement des EPS et des Cliniques alors que leurs missions et leurs objectifs sont différentes

Mise en place d’une relation directe entre EPS et SS


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2) Le Contrôle de Gestion

2 possibilités : Budget par Service en fonction du nombre de points ISA dégagésBudget par Service en fonction de l’Activité

Cloisonnement par comptes : - dépenses pharmacie- dépenses hôtelières- dépenses en personnel

Organisation de la Pharmacie doit permettre :- ventilation fine des dépenses- un « Infocentre » => requêtes => suivi de l’évolution des dépenses

afin de - rapprocher les dépenses de l’activité(entrées, journées, nb de lits, séances…)- rendre des comptes :

- à la Direction (justification des dépassements ou des économies)- à la Tutelle (demande de crédits ciblés par la Direction, CBU,

enveloppes spécifiques…)

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2) Le Contrôle de Gestion

Paramètres de la Comptabilité analytique et du Contrôle de Gestion

Rapprochement des dépenses et de l’activité :

Montant total des dépensesNombre de journées d’hospitalisation

Montant total des dépensesNombre d’Entrées

Montant total des dépensesNombre de lits*

* Moins intéressant car le taux d’occupation n’est jamais de 100%


Evolution (ENC, T2A) = Coût par pathologieCoût par patient

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La sécurisation du Circuit

du Médicament

Sécurisation du circuit du médicament

Opinion des professionnels sur le circuit de leur hôpital sur :

- la qualité du circuit : 3,84 / 5 pour services de soins

2,74 / 5 pour pharmacie

- la coordination services de soins / pharmacie :

satisfaisante pour 75% des personnels des unités de soins

pour 33% des personnels de la pharmacie

- Majorité pense que l’informatisation + P/D nominative améliorera la sécurité

Iatrogénie – Evènements indésirables - Evitabilité

Enquête au CHU Conception (2009)

107 personnes interrogées :

- 75 professionnels dans 16 services de soins (Médecins, Internes, Cadres, IDE)

- 32 professionnels à la en Pharmacie (Pharmaciens, Internes, Préparateurs)

- 54% du personnel sous-estime la fréquence de survenue d’un évènement

indésirable, et surtout la part de ceux qui sont évitables

- Pourtant + de 80% ont constaté des défaillances dans le circuit

- Et 86% admettent ne pas faire de déclaration d’EI 36

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Qu’est-ce qu’un circuit du méd. sécurisé ?

La règle des 5 B

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HAS : Guide de Sécurisation et autoévaluation de l'administration des

médicaments

http://www.has-sante.fr/guide/SITE/5B.htm

Prescription


Dispensation

Administration

- Prescription du traitement complet du patient

=> connaissance de tout médicament pris (trt personnel)

- Continuité des soins (du traitement d’entrée à la prescription de sortie)

Analyse pharmaceutique possible si : - connaissance du trt complet

- accès aux données biologiques et cliniques

- connaissance de âge, sexe, poids…

Dispensation nominative => gain de temps infirmier (sachets individuel contenant

l’ensemble du trt , à ne pas déconditionner en salle de soins)

Avis pharmaceutiques, conseils de bon usage

Nom médicament + lot + date de péremption disponibles lors de l’administration

Traçabilité de l’administration indispensable et en temps réel

Réapprovisionnement basé sur les administrations 38

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Prescription au lit du patient

-Tablettes graphiques

-Lecture des info patients par identification

code barres

Prescription dans le logiciel de prescription :

- assistée (bases de données médicament intégrée, résultats bio, DPI…)- accès au livret thérapeutique

- signature électronique sécurisée


Dispensation Individuelle et Nominative

Automates de préparation de traitements individuels,

2 possibilités : - re-conditionnant

- sur-conditionnant

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Dispensation :

Armoires

sécurisées


Transport sécurisé

-Chariot fermés à clé, scellés…

-Automatisation éventuelle du transport

entre la pharmacie et les unités de

soins (pneumatiques, tortues…)

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Administration

- Armoires sécurisées et traitements

individuels et nominatifs fournis par la

pharmacie

-Traçabilité de l’administration par lecture

code barres (médicaments + patient)

Documents

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