ARBRE DÉCISIONNEL INTERACTIF DE GESTION DES PATIENTS ALLERGIQUES

AVANT INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE IODÉ

D Geffroy¹, A Pipet², F Wessel², G Mineur¹, P Meingan¹, I Doutriaux¹, C Labbe¹, S Houdebine¹, M Ricaud¹

¹ Service d’Imagerie Médicale, ICO Nantes René Gauducheau

² Plateforme transversale d’allergologie, CHU Nantes

CONSTAT

Les patients suivis dans les Centres de Lutte contre le Cancer ont des examens d’imagerie avec injection de PDCI répétés au cours de leur prise en charge (scanners d’évaluation, opacification de site implantable…) et forment une population particulièrement pénalisée par de mauvaises pratiques médicales.

Aujourd’hui encore, la notion « d’allergie à l’iode » mentionnée dans un dossier médical et non explorée, condamne le patient et le poursuit tout au long de son parcours de soins :

Scanners non injectés avec sensibilité et spécificité abaissés

Examens alternatifs moins performants ou additionnels

De plus, les radiologues se retrouvent régulièrement confrontés à une réticence du patient à l’injection d’un produit de contraste iodé (PDCI) qui lui avait été jusque là déconseillée à tort, et à l’effet anxiogène lié à l’arrêt d’une prémédication antiallergique parfois inutile.

OBJECTIFS

Elaborer, en collaboration avec des pneumologues spécialisés en allergie médicamenteuse, un arbre décisionnel destiné aux médecins prescripteurs d’examen d’imagerie au sein de notre institution.

Dépister dès la 1ère consultation au Centre les patients à risque ou présentant des facteurs aggravants de réaction d’hypersensibilité aux PDCI et les orienter rapidement vers une consultation d’allergologie quand elle est indiquée.

Homogénéiser les pratiques au sein de notre établissement.

L’absence de consensus et les divergences au sein de la littérature et parmi les sociétés savantes, notamment en ce qui concerne la prémédication (indications, type).

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Accès conclusion Poster

OUTILS DIAPORAMA

A la réception des résultats des tests allergologiques :

Procéder à l’éviction du/des PDCI positifs aux tests cutanés Possibilité d’utiliser un PDCI négatif aux tests cutanés et de

préférence non ionique

CAT en fonction de la gravité de la réaction

antérieure

2ÈME QUESTION : EST-IL ALLERGIQUE À AUTRE CHOSE OU ASTHMATIQUE ?

1ÈRE QUESTION : LE PATIENT A-T-IL DÉJÀ EU UNE RÉACTION D’HYPERSENSIBILITÉ AU

DÉCOURS DE L’INJECTION D’UN PDCI ?

1. Retrouver le nom du PDCI responsable

2. Evaluer à l’interrogatoire le délai de survenue et la gravité de la réaction

3. Programmer une consultation d’allergologie

4. Suspendre l’examen avec injection de PDCI dans l’attente des résultats des tests cutanés allergologiques

5. Contacter le radiologue pour discuter de l’opportunité d’un examen alternatif si l’examen est urgent

NON OUI

POUR LES RÉACTIONS CUTANÉO-MUQUEUSES LOCO-RÉGIONALES OU GÉNÉRALES BÉNIGNES

(GRADE 1), LA NÉCESSITÉ DE LA CONSULTATION EST DISCUTABLE, FONCTION DES ÉQUIPES

RÉACTION D’HYPERSENSIBILITÉ

Hypersensibilité

Non allergique =

réaction anaphylactoïde (modulée par la concentration et

la vitesse d’injection)

Allergique (Indépendante de la dose et de la voie d’administration)

Immédiate Délai de survenue < 1 h

Retardée Délai de survenue > 1 h et <7 jours

Mécanisme • Histaminolibération non spécifique.

• Toxicité directe du PDCI sur l’endothélium et les protéines tissulaires.

IgE dépendante Médiation cellulaire

Manifestation Réactions de faible gravité

Réaction grave= anaphylaxie Manifestations et gravité selon la classification de Ring et Messmer

• Manifestations cutanéo-muqueuses +++ (50% rash maculo-papuleux)

• Réactions moins graves mais pouvant aller jusqu’au syndrome de Lyell

• Délai d’apparition de + en + court au fil des injections.

Facteur de risque • terrain atopique • Facteur aggravant = asthme

• ATCD de réaction immédiate à l’injection d’un PDCI

• Asthme

ATCD de réaction retardée à l’injection d’un PDCI

GRAVITÉ DE LA RÉACTION D’HYPERSENSIBILITÉ : CLASSIFICATION DE RING ET MESSMER DES RÉACTIONS

D’HYPERSENSIBILITÉ IMMÉDIATE

A distinguer des réactions liées à un mécanisme vagal lors de l’injection: flush, nausées, vomissements, céphalées, sensation de chaleur.

GRADE I =

signes cutanéo-muqueux généraux: érythème, urticaire, angioedème.

GRADE II =

au moins 2 organes atteints : signes cutanéo-muqueux, symptômes cardio-vasculaires (hypotension modérée), symptômes respiratoires

(toux, dyspnée, bronchospasme), symptômes digestifs.

GRADE III =

collapsus cardiovasculaire (choc, tachycardie ou bradycardie, arythmie) +/- symptômes de grade 1 ou 2.

GRADE IV =

arrêt cardiaque ou respiratoire

TESTS CUTANÉS

À réaliser de préférence entre 6 semaines et 6 mois (la fréquence de positivité des tests cutanés est égale à 50% durant cette période et décroit en dehors).

Excellente spécificité des tests cutanés (96-100%)

1 seule étude publiée sur la valeur prédictive négative des tests cutanés: 96,6% (Etude monocentrique réalisée par une équipe de Montpellier sur 120 patients).

Recherche d’allergie croisée à un autre PDCI (50% des cas)

Recherche d’un PDCI négatif aux tests cutanés qui puisse être toléré lors d’une injection future; En cas de réaction retardée, il y a 50% de faux négatifs lors des tests cutanés.

PRODUITS DE CONTRASTE IODÉS

Produit de haute osmolarité Produit de basse osmolarité Produit isoosmolaire

Ionique Non ionique

Monomère Dimère Monomère Dimère

Amidotrizoate=Radioselectan® (Schering)

Ioxaglate= Hexabrix ® (Guerbet)

Iopamidol=Iopamiron® (Schering)

Iodixanol=Visipaque ® (Nycomed)

Ioxitalamate= Telebrix® (Guerbet)

Iohexol=Omnipaque ® (Nycomed)

Iopromide=Ultravist ® (Schering)

Iopentol=Ivepaque ® (Nycomed)

Ioversol=Optiray ® (Guerbet)

Iobitridol=Xenetix ® (Guerbet)

Ioméprol=Iomeron ® (Bracco)

Incidence globale des réactions immédiates plus basse avec les PDCI non ioniques (0,7 à 3,1%) qu’avec les ioniques (3,8 à 12,7%).

Incidence des réactions graves et mortelles: identique ou moins élevée selon les études avec les PDCI non ioniques.

Les PDCI les plus réactifs sont les monomères ioniques de forte osmolarité.

Réaction d’hypersensibilité immédiate: pas de différence significative de fréquence au sein des PDCI non ioniques

Fréquence significativement plus élevée de réaction retardée avec le Iodixanol=Visipaque ® (Nycomed) par rapport aux autres PDCI non ioniques.

Réaction retardée sans gravité

(entre 1 h et 7 jours)

CAT EN FONCTION DE LA GRAVITÉ DE LA RÉACTION ANTÉRIEURE

Réaction immédiate Grade III et IV

Réaction immédiate Grade I et II

Réaction allergique ancienne sans notion de

gravité, PDCI non identifié et tests

allergologiques négatifs

Injection possible d’un PDCI négatif aux Tests cutanés allergologiques de préférence non

ionique

Prémédication :

Cortancyl® 0,5 à 1mg/kg:

24h avant puis 1h avant puis 24h après

l’injection

Prémédication : Aerius®: 1cp 48h

puis 24h avant l’injection. Le jour de l’injection:

Atarax ® 100mg ou Aerius®1cp 4h avant l’injection

Injection possible d’un PDCI négatif aux tests

cutanés allergologiques de préférence non

ionique en présence d’un anesthésiste

Injection possible d’un PDCI le moins osmolaire possible et de préférence

non ionique, avec le consentement

éclairé du patient (balance bénéfice versus risque)

Pas de prémédication

Pas de prémédication

CHOIX DE L’ANTI-HISTAMINIQUE H1 :

EFFET ANXIOLYTIQUE DE L’ATARAX® BÉNÉFIQUE CHEZ LES PATIENTS

STRESSÉS MAIS SÉDATIF CONTRE-INDIQUANT LA CONDUITE D’UN

VÉHICULE.

AUCUNE PRÉMÉDICATION N’EST EFFICACE POUR

PRÉVENIR L’ANAPHYLAXIE

Asthme mal équilibré (= difficultés respiratoires ou

crise < 28 jours)

2ÈME QUESTION : LE PATIENT EST-IL ALLERGIQUE À AUTRE CHOSE OU ASTHMATIQUE?

Allergie Médicamenteuse Alimentaire (crustacés…)

Povidone iodée (Bétadine®) Latex, sulfites

Rhume des foins

Urticaire chronique ou récidivant idiopathique

Angioedeme idiopathique

NON

Décaler l’examen jusqu’à équilibration de l’asthme

Consultation pneumologie Effectuer des EFR pour vérifier que l’asthme est bien équilibré

Asthme non contrôlé ou

examen non décalable

Asthme bien équilibré

Prémédication : Atarax ® 100mg ou Aerius ®:

1cp 48h puis 24h puis 2h avant l’injection

Prémédication : Cortancyl ®0,5 à 1 mg/kg

24h puis 6h avant l’injection

Pas de prémédication

Injection possible d’un PDCI de préférence non ionique

POINTS-CLEFS

CONCLUSION

Arbre décisionnel non figé, soumis à une actualisation en fonction de l’avancée des connaissances concernant l’allergie aux PDCI.

Intérêt, à l’avenir, d’une conduite consensuelle élargie à tous les établissements réalisant des injections de PDCI.

QCM N°1

Lors d’une UIV réalisée 30 ans plus tôt, un patient signale avoir présenté une éruption de la face et du tronc ainsi que des difficultés respiratoires n’ayant pas nécessité d’hospitalisation. Vous l’informez que:

1) Les PDCI utilisés il y a 30 ans entraînaient d’avantage de réactions d’hypersensibilité que ceux utilisés aujourd’hui.

2) Avoir fait une réaction à un PDCI ne signifie pas être allergique à tous les PDCI existants.

3) Que l’on peut trouver avec certitude un PDCI auquel il n’est pas allergique à l’aide de tests cutanés.

4) Que l’on peut aujourd’hui sans prendre de risque lui injecter un PDCI de nouvelle génération non ionique.

RÉPONSE QCM N°1

Lors d’une UIV réalisée 30 ans plus tôt, un patient signale avoir présenté une éruption de la face et du tronc ainsi que des difficultés respiratoires n’ayant pas nécessité d’hospitalisation. Vous l’informez que:

1) Les PDCI utilisés il y a 30 ans entraînaient d’avantage de réactions d’hypersensibilité que ceux utilisés aujourd’hui.

2) Qu’avoir fait une réaction à un PDCI ne signifie pas être allergique à tous les PDCI existants.

3) Que l’on peut trouver avec certitude un PDCI auquel il n’est pas allergique à l’aide de tests cutanés.

4) Que l’on peut aujourd’hui sans prendre de risque lui injecter un PDCI de nouvelle génération non ionique.

Un patient vous appelle car il présente 40 minutes après avoir passé un scanner avec injection de PDCI une éruption diffuse et une diarrhée; il est inquiet pour ses prochains scanners d’évaluation. Vous l’informez que :

1) Il s’agit certainement d’une réaction non allergique liée aux effets secondaires connus du PDCI, amplifiés par son stress.

2) Il tolèrera mieux ce produit lors de la prochaine injection.

3) Il s’agit probablement d’une réaction d’hypersensibilité retardée que l’on pourra prévenir lors de la prochaine injection de PDCI par des corticoïdes.

4) Il est nécessaire, avant son prochain scanner, de consulter un allergologue et d’effectuer des tests cutanés pour confirmer l’allergie à ce PDCI et rechercher des allergies croisées à d’autres PDCI.

5) Aucune prémédication n’est efficace pour éviter ce type de réaction.

QCM N°2

Un patient vous appelle car il présente 40 minutes après avoir passé un scanner avec injection de PDCI une éruption diffuse et une diarrhée; il est inquiet pour ses prochains scanners d’évaluation. Vous l’informez que :

1) Il s’agit certainement d’une réaction non allergique liée aux effets secondaires connus du PDCI, amplifiés par son stress.

2) Il tolèrera mieux ce produit lors de la prochaine injection.

3) Il s’agit probablement d’une réaction d’hypersensibilité retardée que l’on pourra prévenir lors de la prochaine injection de PDCI par des corticoïdes.

4) Il est nécessaire, avant son prochain scanner, de consulter un allergologue et d’effectuer des tests cutanés pour confirmer l’allergie à ce PDCI et rechercher des allergies croisées à d’autres PDCI.

5) Aucune prémédication n’est efficace pour éviter ce type de réaction.

RÉPONSE QCM N°2

Un patient asthmatique doit passer un scanner avec injection; vous l’informez que :

1) C’est une contre-indication formelle à l’injection de PDCI

2) On va le prémédiquer de façon systématique avec des anti-histaminiques pour éviter de déclencher une crise d’asthme lors de l’injection.

3) Il est préférable que son asthme soit bien équilibré au moment de l’injection de PDCI et qu’en cas de doute, on lui recommande de consulter son pneumologue qui lui prescrira si besoin des Explorations Fonctionnelles Respiratoires.

4) Si son asthme est bien équilibré, il n’est pas nécessaire de le prémédiquer.

QCM N°3

RÉPONSE QCM N°3

Un patient asthmatique doit passer un scanner avec injection; vous l’informez que :

1) C’est une contre-indication formelle à l’injection de PDCI

2) On va le prémédiquer de façon systématique avec des anti-histaminiques pour éviter de déclencher une crise d’asthme lors de l’injection.

3) Il est préférable que son asthme soit bien équilibré au moment de l’injection de PDCI et qu’en cas de doute, on lui recommande de consulter son pneumologue qui lui prescrira si besoin des Explorations Fonctionnelles Respiratoires.

4) Si son asthme est bien équilibré, il n’est pas nécessaire de le prémédiquer.

BIBLIOGRAPHIE

Recommandations du Comité Interdisciplinaire de Recherche et de Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie (CIRTACI), version 1, mai 2009.

ESUR Guidelines on Contrast Media version 7.0. European Society Urogenital Radiology . 2008.

Skin testing in patients with hypersensitivity reactions to iodinated contrast media - a European multicenter study. Brockow K, Romano A, Aberer W, Bircher AJ, Barbaud A, Bonadonna P, Faria E, Kanny G, Lerch M, Pichler WJ, Ring J, Rodrigues Cernadas J, Tomaz E, Demoly P, Christiansen C; European Network of Drug Allergy and the EAACI interest group on drug hypersensitivity. Allergy. 2009 Feb;64(2):234-41.

Immediate and delayed hypersensitivity reactions to iodinated radiographic contrast agents: an update. Khachman D, Gandia P, Sallerin F, Mailly N. Therapie. 2009 Sep-Oct;64(5):331-9. Epub 2009 Oct 30.

Immediate reactions following iodinated contrast media injection: a study of 38 cases. Dewachter P, Laroche D, Mouton-Faivre C, Bloch-Morot E, Cercueil JP, Metge L, Carette MF, Vergnaud MC, Clément O. Eur J Radiol. 2011 Mar;77(3):495-501.

Accidents occuring during radiological explorations. C Galera, M C Bonnet-Boyer, P J Bousquet, P Demoly. Revue Française d’Allergologie 49 (2009):S37-S43.

Clinical value of negative skin tests to iodinated contrast media. Caimmi S, Benyahia B, Suau D, Bousquet-Rouanet L, Caimmi D, Bousquet PJ, Demoly P. Clin Exp Allergy. 2010 May;40(5):805-10.