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Revue du Rhumatisme 73 (2006) 369–372
Arthrite septique de l’articulation interapophysaire postérieure du rachis
Charles Masson *, Béatrice Bouvard, Aude Laffitte, Maurice Audran
Service de rhumatologie, CHU d’Angers, 49933 Angers cedex 09, France
Reçu le 29 juin 2005 ; accepté le 22 août 2005Disponible sur internet le 03 mars 2006
Mots clés : Arthrite septique ; Articulation interapophysaire postérieure ; IRM ; Abcès épidural ; Abcès paravertébral
Keywords: Septic arthritis; Facet joint; Zygapohyseal joint; Magnetic resonance imaging; Epidural abscess; Paraspinal abscess
1. Contexte
Les atteintes rachidiennes infectieuses à pyogènes sont do-minées par les ostéomyélites vertébrales, avec spondylites, dis-cites ou spondylodiscites. Pourtant quelques patients ayant uneprésentation clinique pouvant faire évoquer une spondylodis-cite souffrent en fait d’une arthrite infectieuse articulaire pos-térieure.
La littérature médicale sous l’effet de l’imagerie moderneest de plus en plus riche de telles publications, le plus souventà propos d’une ou de deux observations, parfois sur des petitesséries (moins de dix cas) [1–20].
Dans un travail d’un centre reprenant 140 cas d’infectionsrachidiennes (la plupart des spondylodiscites), les auteurs re-trouvent six cas d’arthrites infectieuses articulaires postérieures[14]. Dans leur analyse ils précisent que l’atteinte est localiséeau rachis lombaire dans 97 % des cas, avec une épidurite ou unabcès dans 25 % des cas, compliquée dans 38 % de ces casd’un déficit neurologique.
L’infection articulaire postérieure survient chez un sujet enpleine santé ou bien chez des malades ayant un facteur habituelfavorisant une infection : diabète, immunodépression, cortico-thérapie, greffes d’organes. L’âge des cas rapportés s’éche-lonne entre quatre ans [15] et 80 ans [2]. La disséminationest le plus souvent par voie hématogène.
Une porte d’entrée à l’infection est parfois retrouvée. Elleest rarement locale, à la suite d’une infiltration articulaire pos-térieure [2,16] ou de la mise en place d’une aiguille d’acupunc-ture [5,13]. La relation de cause à effet de telles procédures est
* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (C. Masson).
1169-8330/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.rhum.2005.08.007
à analyser soigneusement, le geste incriminé pouvant être rete-nu parfois avec un délai très long [10] ou être in fine innocent.L’origine de l’infection est surtout distante, représentée par dessites infectieux ORL, stomatologique, cutané, digestif, urinaire,la présence d’une sonde urinaire, d’un cathéter veineux [6].
2. Description de l’arthrite infectieuse articulairepostérieure lombaire
2.1. Diagnostic
L’arthrite infectieuse articulaire postérieure lombaire estl’atteinte de loin la plus fréquente, avec une prédominancedes localisations aux deux derniers étages lombaires. Le diag-nostic se pose chez un patient se plaignant de lombalgies ai-guës ou subaiguës avec de la fièvre. L’examen retrouve uneraideur lombaire segmentaire avec une sensibilité locale, unpoint douloureux typiquement à deux ou trois centimètres dela ligne médiane. Le clinicien évoque en règle générale en pre-mière intention la possibilité d’une spondylite ou une spondy-lodiscite. Parfois le patient a une douleur irradiée selon la lo-calisation articulaire postérieure ou des signes neurologiques(cf. infra) par épidurite infectieuse. Dans quelques cas, l’infec-tion survient chez un patient ayant des lombalgies chroniques.L’aggravation des lombalgies, ou leur réapparition avec un ho-raire inflammatoire, a fortiori une fièvre fait évoquer alors lapossibilité d’une infection rachidienne.
Un syndrome inflammatoire non spécifique est présent avecune augmentation de la C-réactive protéine, une augmentationde la vitesse de sédimentation globulaire. Une hyperleucocy-tose à polynucléaires neutrophiles, une thrombocytémie sontpossibles.
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L’évocation du diagnostic conduit à rechercher une ported’entrée infectieuse, et à évaluer le degré de défense du patient,favorisant une infection, et rendant plus rapide, si le patient estimmunodéprimé, la prise de décision d’un traitement antibio-tique.
Les radiographies standard du rachis lombaire (face, profil,trois-quarts) ne montrent pas d’anomalies au début de l’évolu-tion. Elles peuvent égarer en retrouvant des anomalies commu-nes par exemple de dégénérescence discale ou d’arthrose arti-culaire postérieure.
La scintigraphie osseuse au technétium 99m retrouve le plussouvent une hyperfixation localisée verticale, ou oblongue unpeu en dehors de la ligne médiane et visible sur les coupespostérieures, non spécifique.
Le scanner lombaire peut montrer une certaine distension dela cavité articulaire postérieure, des anomalies des parties mol-les paravertébrales ou intracanalaires (flou sur le ligamentjaune, épidurite).
C’est l’IRM qui objective de façon précoce l’arthrite articu-laire postérieure, avec un épanchement, une prise de gadoli-nium sur les deux berges articulaires, la présence ou non d’uneépidurite en regard [2,10,17], d’une infiltration des parties mol-les lombaires, parfois un abcès paravertébral du même côté quel’atteinte articulaire [16]. Un aspect de pyomyosite des musclesparavertébraux à proximité de l’articulaire postérieure (Fig. 1)est parfois constaté. L’IRM révèle des anomalies dès la pre-mière semaine, le scanner plutôt après deux semaines d’évolu-tion [10].
Le germe est parfois identifié sur des hémocultures réaliséesde façon systématique chez un malade ayant une lombalgieaiguë ou subaiguë fébrile. Il est assez souvent nécessaire derecourir à une ponction articulaire postérieure sous contrôlescopique ou tomodensitométrique [10,18]. Dans la majoritédes cas un Staphylocoque aureus est mis en évidence (6/6 dansune série [11]). De nombreux autres germes banals ont pu êtreidentifiés dans des cas isolés : Staphylocoque épidermidis,Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomo-nas, Bacteroides sp. [15–18]. Dans quelques cas l’agent patho-
Fig. 1. Examen IRM (séquence T1 avec injection de gadolinium) montrant unearthrite interapophysaire postérieure L4–L5 droite avec un épanchement (imageen hypersignal intra-articulaire), associée à une large réaction inflammatoiremusculaire paravertébrale du même côté.
gène est le bacille de Koch, un Candida albicans ou un Asper-gillus avec en règle une spondylite associée [18–20].
L’identification du germe permet l’adaptation du traitementantibiotique en fonction de l’antibiogramme.
2.2. Évolution
Sans traitement, en présence d’un retard diagnostique, lesdouleurs lombaires s’accentuent ; des complications neurologi-ques peuvent survenir par extension épidurale de l’infection.Les radiographies standard peuvent montrer alors sur les cli-chés de trois-quarts des érosions, un flou de l’interligne articu-laire postérieure. La destruction ostéoarticulaire est nette surl’examen tomodensitométrique.
Sous traitement antibiotique, les lombalgies s’atténuent pro-gressivement, le syndrome inflammatoire disparaît. La persis-tance ou l’importance de signes neurologiques par épiduriteassociée font discuter une conduite commune chirurgicale etmédicale, certains étant pour un abord chirurgical assez pré-coce, d’autres plus réservés pour une solution chirurgicale.Les séquelles sont fonction de l’atteinte préalable articulairepostérieure et du retard dans la mise en route d’un traitementefficace.
3. Formes topographiques particulières
Au rachis lombaire, une atteinte des deux articulaires posté-rieures du même étage est possible par dissémination hémato-gène ou par extension locale. Des examens d’arthrographie endehors de cas d’arthrite infectieuse postérieure ont montré lepassage chez certains patients du produit de contraste d’unearticulaire postérieure à l’autre [8,9,21,22]. En dehors des ex-tensions infectieuses épidurales assez fréquentes à partir d’unearthrite articulaire postérieure, un cas est décrit d’extension in-tradurale en L4–L5 chez un sujet diabétique [4]. Des formesavec abcès multiples sont également rapportées [12].
Des arthrites articulaires postérieures sont décrites à la char-nière dorsolombaire ou encore en région thoracique [17,23].Leur diagnostic est difficile. Une spondylodiscite est souventévoquée. L’IRM pratiquée ne confirme pas ce diagnostic maisrévèle que l’infection se situe sur le segment rachidien posté-rieur, sur une articulaire postérieure. Dans un cas d’arthrite in-fectieuse T3–T4 droite, la scintigraphie osseuse n’a pas montréd’hyperfixation focale, l’IRM a objectivé en revanche cette at-teinte infectieuse articulaire, avec en plus une visualisationd’une masse tissulaire se rehaussant après injection de gadoli-nium comprimant la partie latérale du sac dural ainsi que desmuscles paravertébraux [17].
Au rachis cervical, nous n’avons pas retrouvé de publica-tions d’arthrite articulaire postérieure infectieuse concernantles étages C2–C7, ce qui n’exclue pas leur existence, beaucoupde cas n’étant pas publiés. L’atteinte infectieuse atloïdoaxoï-dienne latérale est en revanche décrite [24]. Elle se traduit pardes douleurs cervicales hautes ou de la nuque, une raideur cer-vicale, une attitude en torticolis. Cette attitude antalgique enrotation et inclinaison est possiblement irréductible. L’aspect
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clinique évoque une infection rachidienne, une cervicalgie in-flammatoire, en particulier un syndrome de la dent couronnéeet, chez l’enfant, un syndrome de Grisel. Le scanner avec lescoupes de reconstruction et l’IRM permettent le diagnosticd’arthrite latérale C1–C2, évoquée éventuellement sur la scin-tigraphie osseuse. Une extension autour de l’odontoïde est pos-sible avec un abcès qui, en avant du rachis, peut être respon-sable d’un épaississement des parties molles parfois visible surle cliché de rachis cervical de profil.
4. Diagnostic différentiel [25–29]
4.1. Arthrites articulaires postérieures non infectieuses
Au trois étages rachidiens, une arthrite articulaire posté-rieure peut s’intégrer dans le cadre d’une spondylarthrite avecalors plusieurs atteintes, un contexte évocateur. Un cas d’ar-thrite infectieuse articulaire postérieure à K. pneumoniae a ététoutefois rapporté chez un patient porteur de l’antigène HLAB27 [3].
Une crise de pseudogoutte articulaire postérieure est undiagnostic rare mais difficile à réaliser : la présentation cliniqueest proche de l’arthrite infectieuse articulaire postérieure, avecune douleur aiguë, inflammatoire, un syndrome inflammatoirebiologique. Le temps de la réalisation des examens, les signeset symptômes disparaissent progressivement. Une chondrocal-cinose est démontrée dans des sites habituels ou bien le scannerpeut révéler des calcifications évocatrices d’un tel diagnostic[25]. La présence de kystes articulaires postérieurs par dépôtsde cristaux de pyrophosphates de calcium a été démontrée [25,26], différents des épanchements hémorragiques articulairespostérieurs [27] et des kystes synoviaux articulaires postérieu-res [28], qui peuvent se calcifier après infiltration par un corti-coïde retard [28].
4.2. Épidurite infectieuse
L’IRM permet de prouver une épidurite infectieuse. Quandson étiologie paraissait incertaine, un certain nombre de cascorrespondait en fait à une arthrite articulaire postérieure infec-tieuse [1].
4.3. Spondylodiscite infectieuse
C’est le diagnostic en général avancé. L’IRM est normaleaux étages discaux, réoriente la démarche : il faut alors de prin-cipe analyser les coupes parasagittales en notant que l’analyseest parfois difficile.
4.4. Syndrome de Grisel
À l’étage C1–C2, chez un enfant, un syndrome de Grisel estun diagnostic souvent envisagé, d’autant qu’il peut survenirdans un contexte infectieux [30–32]. Les liens circulatoires vei-neux et lymphatiques entre le pharynx et l’étage C1–C2 expli-quent cette complication.
4.5. Origine maligne
Dans tous les cas et aux trois étages rachidiens, selon l’an-cienneté d’évolution, une origine maligne liée à un lymphome,un myélome ou des métastases peut être discutée.
5. Traitement [1–20,32]
La prise en charge diagnostique et thérapeutique d’une ar-thrite infectieuse articulaire postérieure implique une équipepluridisciplinaire comportant le médecin généraliste, le rhuma-tologue, le radiologue, le chirurgien du rachis, le bactériolo-giste, le médecin spécialiste de maladies infectieuses, en plusdes équipes paramédicales.
Le traitement médical comporte — outre le repos au lit —une double antibiothérapie, par voie parentérale ou orale selonla biodisponibilité des produits choisis. Ainsi, une quinoloneest donnée sauf difficultés de la prise orale per os, sa biodispo-nibilité étant très élevée par cette voie. En revanche, la cloxa-cilline est donnée de préférence par voie intraveineuse.
La ponction articulaire postérieure permet un drainage duliquide purulent provenant de l’articulation articulaire posté-rieure infectée. Certains auteurs ont recours à un drainage chi-rurgical, avec en cas d’épidurite, une laminectomie, mais cetteattitude n’est pas consensuelle.
Le traitement antibiotique est instauré d’autant plus rapide-ment que le patient a des signes infectieux francs, des défensesimmunitaires faibles, des complications neurologiques. L’anti-biogramme sur le germe isolé permet a posteriori de vérifier labonne adéquation du traitement antibiotique et dans le cas in-verse de le réadapter rapidement. La durée du traitement parvoie intraveineuse est variable, de même que la durée totaledu traitement. La poursuite du traitement antibiotique un moisaprès normalisation du syndrome inflammatoire est une règlepossible.
Dans la forme lombaire, une immobilisation par une cein-ture lombaire (lombostat en résine type scotch-cast) est proba-blement utile les premières semaines. Si l’évolution est clini-quement favorable il n’y a pas de nécessité à refaire lesexamens d’imagerie comme le scanner ou l’IRM.
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