ARTHROSE

DU POIGNET ET DE LA MAIN

BILAN PRÉOPÉRATOIRE

L MEZITI - ZERHOUNI

JL DRAPE , E PLUOT , F L’HUILLIER

H GUERINI, J SILVERA (HEGP)

Service radiologie B

Hôpital Cochin

PLAN

BILAN PRÉOPÉRATOIRE :

• ARTHROSE DU POIGNET : SLAC/

SLAC / SNAC WRIST

• ARTHROSE DE LA MAIN

• RHIZARTHROSE/ARTHROSE

PÉRITRAPEZIENNE

• ARTHROSE DIGITALE : IPD,IPP

SLAC

SNAC

ARTHROSE PERI

TRAPEZIENNE

ARTHROSES DU POIGNET:

ÉTIOLOGIES

• ARTHROSES POST-TRAUMATIQUES : 90 % • SLAC/SNAC • Les autres causes (non traitées): • Fractures articulaires radiales • Nécroses négligées du lunatum, du

scaphoïde • Malformation du poignet type Madlung

• ARTHROSES NON TRAUMATIQUES : 10 % Chondrocalcinose articulaire : SCAC

ARTHROSE DU POIGNET: ÉTIOLOGIES

POST-TRAUMATIQUE : 90 % +++

• Scapho-Lunate Advanced Collapse ou Collapse ou SLAC

• Watson et Ballet (1984)

• Arthrose sur dissociation Scapho-lunaire

secondaire à une instabilité ligamentaire

• Évolution séquentielle en quatre stades

Diastasis scapho-lunaire .

Arthrose radio-scaphoidienne

SLACII

ARTHROSE DU POIGNET: ÉTIOLOGIES

POST TRAUMATIQUE : 90%

• Scaphoid Nonunion Advanced Collapse ou SNAC

• Arthrose après pseudarthrose scaphoïde

• Évolution séquentielle

Pseudarthrose du scaphoïde arthrose stylo-scaphoidienne

SNAC I

ARTHROSE DU POIGNET: ÉTIOLOGIES

POST TRAUMATIQUE : 90 %

• Séquelles de fracture articulaire

du radius.

• Rare : Nécroses négligées

(Kienböck, Preiser)

• Préservation radio-lunaire : préservation congruence – Lane LB, Daher RJ, Leo AJ. J Hand Surg Am 2010; 35 : 1075-81

Séquelles de fracture

articulaire radiale

ou

DIE - PUNCH FRACTURE

Aspect condensé et

aplati du lunatum

en rapport avec sa

nécrose

L’ATDM évalue le

cartilage du lunatum

et de la fossette

lunarienne

ARTHROSES NON TRAUMATIQUES DU

POIGNET: ÉTIOLOGIES • Arthrose de précipitation 10 % : SCAC

• Scapho - Chondrocalcinosis Advanced Collapse

• Souvent confondue avec le SLAC

• Même évolution séquentielle en quatre stades ( SLAC/SNAC)

• Dépôt de Pyrophosphate de calcium dihydraté caractéristique

de la maladie (CPDD)

• Population plus âgée, absence de traumatisme

• Pas de diastasis scapho- lunaire

• Atteinte bilatérale ,atteinte de la STT isolée +++, de laradio

ulnaire inferieure (RUI), MCP++, piso- triquétrale.

• Grosses géodes intra osseuses sans ostéophytes

• Même traitement chirurgical que SLAC/SNAC des formes

sévères

•

•

P. Saffar :Chondrocalcinose du poignet J Bone Joint Surg Br . 2004 Oct; 29 (5) :486-93. .

ARTHROSE NON TRAUMATIQUES DU

POIGNET: ÉTIOLOGIES

• Arthroses de précipitation 10 % :

Scapho - Chondrocalcinosis Advanced Collapse

SCAC

•

•

P. Saffar :Chondrocalcinose du poignet J Bone Joint Surg Br . 2004 Oct; 29 (5) :486-93. .

dépôt de

Pyrophosphate

de calcium

dihydraté du

complexe

triangulaire du

carpe et ligament

luno – triquétral

Atteinte bilatérale , MCP+++

Pas de diastasis scapho lunaire

Kystes intra osseux

Pas d’ostéophytes,

Atteinte RUI

Inclinaison ulnaire

SLAC et SNAC

• SNAC: 60% vs SLAC 40%

• SLAC : dégradation arthrosique tardive

• SNAC : dégradation rapide

90% arthrose radiologique à 10 ans

– Symptomatique 90%

– Travailleur manuel

– Siège fracture → déformation carpe

Pole proximal Pole distal

SNAC : Déformation en fonction du

siège du trait de fracture

Trait au pole proximal du scaphoïde

Pas de bascule du scaphoïde

Pas de déformation ,

Arthrose radio scaphoidienne

Trait localisé au pole

distal du scaphoïde

Bascule en flexion du

scaphoïde

arthrogène +++

Avec arthrose du

pole distal et styloïde

radiale

Et déformation

A°scapho - lunaire

normal

BILAN PRÉOPÉRATOIRE : SNAC/SLAC

• Radiographies standard

• Face /Profil obligatoires

• +/- dynamiques

• TDM/ARTHROSCANNER : cartilage +++

• IRM : SNAC I Vitalité Fragment proximal

Inclinaison ulnaire

I Radiale flexion extension

BILAN PRÉOPÉRATOIRE : SLAC/SNAC

•Dorsal Intercalated Segmental Instability

•Ou DISI du lunatum

Profil strict +++

Mesure de l’A°

scapho-lunaire

Face

Réalisation d’un profil strict

BILAN PRÉOPÉRATOIRE :

A°TDM RÉFÉRENCE EN FRANCE /A°IRM

Ligaments

A°IRM=A°TDM

Cartilage

A°TDM /A°IRM

Reproductible

Disponibilité

BILAN PRÉOPÉRATOIRE : SNAC/SLAC

• Temps arthrographique : une seule

injection souvent suffit

• Médiocarpienne > radiocarpienne

• radio-ulnaire inférieure inutile

Injection de la médio carpienne

opacification de la radio carpienne

Injection de la médio carpienne et

opacification des trois compartiments

BILAN PRÉOPÉRAROIRE :

SLAC/SNAC : A°TDM • Arthroscanner : cartilage +++

• collimation infra millimétrique : 0.6

• 50% chevauchement

• pour un pitch < 1

• Fenêtrage large

Reconstruction MPR

SLAC/SNAC : Arthrose : Schémas

évolutifs Séquentiels constants

SNAC I

SNAC II

SNAC III

SLAC I

SLAC III

SLAC II

Arthrose stylo

scaphoidienne

Arthrose étendue à

l’ensemble de

l’articulation radio-scaphoidienne

Arthrose

luno-capitate

Diastasis scapho-lunaire

A°TDM : SLAC/SNAC

SLAC I

SLAC III

Atteinte du cartilage luno-capital

et hamato- lunaire (SLAC III)

Intégrité du cartilage de la

fossette lunarienne

Atteinte du cartilage de

la styloïde radiale et pole

distal ++du scaphoïde

Arthrose radio

scaphoïdienne

(SLACII)

Atteinte étendue du

cartilage du

scaphoïde

ÉVOLUTION : SLAC/SNAC IV WRIST

• Migration proximale capitate • Conflit hamato-lunaire (IU) ++ • L’atteinte du cartilage radio lunaire définit le SLAC IV

Articulation radio-lunaire longtemps conservée

Inclinaison ulnaire ( IU)

Permet de dépister un conflit hamato-

lunaire

SNAC III WRIST

DÉFORMATION

• Bascule en flexion du pôle distal du scaphoïde

• Bascule en DISI du Lunatum

• Atteinte du cartilage luno-capitate

bilan préopératoire :TDM SNAC I

15 ans après fracture

• Pseudarthrose géodique

• Arthrose du pôle distal du

scaphoïde et styloïde

• Pas de bascule du scaphoïde

BILAN PRÉOPÉRATOIRE : SNAC I : IRM

• Vitalité du fragment proximal

• T 1/T2/ TI GADO FAT SAT ou T1/T1

GADO et soustraction / 3 plans : sagittal +

• sagittal

Pseudarthrose ,géodes,

Fragment proximal condensé

Arthrose stylo scaphoidienne

SNAC I

T1 T2 FAT SAT T1GADO FAT SAT

Pseudarthrose du scaphoïde remaniements œdémateux de

signal élevé en T2 Géodiques des berges , absence de

rehaussement du fragment proximal en rapport avec sa

nécrose

SNAC/ SLAC : COMPTE RENDU

CE QUE VOUS DEVEZ PRÉCISER • La prise en charge chirurgicale dépendra:

• Du Siège et extension de la chondropathie :

stylo –scaphoïdienne (I) /radio scaphoïdienne

(II)/ scapho capitate …

• l’Intégrité du cartilage :

• De la 2eme rangée du carpe ( cartilage scapho

et luno –capitate , hamato -lunaire)

• De la fossette lunarienne (radio-lunaire)

• Pseudarthrose : serrée lâche, géodes, bascule

• Déformations : bascules du scaphoïde , et du

lunatum en DISI +++ (qu’il faudra corriger)

•

• Intégrité ou atteinte du cartilage de la 2eme

rangée du carpe

CHIRURGIE • SLAC I

– Styloïdectomie

• SLAC – SNAC II

– Excision scaphoïde

– Résection 1ère rangée du carpe

• Nécessité de l’integrité du Cartilage de la fossette lunarienne et tête capitatum

– Arthrodèse intra-carpienne

• SLAC – SNAC III

– Contre indication de la

résection 1ère rangée

– Dénervation du poignet

– Arthrodèse totale

Prothèse totale de poignet

Résection1erangée du carpe

SCAPHOÏDECTOMIE

ARTHRODÈSE DES 4 COINS

SLAC III

SLAC II

ARTHROSE DE LA MAIN(AM)

• Fréquente

• AM Symptomatique : 26% (F) et 12% (H) > 7OANS [1]

• AM Radiologique : 67% (F) et 55% (H) > 55 ans [2]

• Invalidante : 2,8% invalidités (1990) – 3,6%

(2020)

• Problème esthétique

[1] Zhang Y et coll. Am J epidemiol 2002; 156 : 1021-7

[2] Dahagin S et coll. Ann Rheum Dis 2005; 64 : 682-7

ARTHROSE DE LA MAIN : EVOLUTION • Évolution non linéaire imprévisible

• Par poussée sur une dizaine d’années sans corrélation

radio clinique +++

• Un groupe majoritaire (B) évolue vers la

• Disparition des douleurs au prix d’ankylose

• Et déformations des articulations

• Un groupe A : 10% restent symptomatiques

Osteoarthritis of the hand and wrist

H.J.C.R. Belcher,MS,FRCS(PLAST) www.harry-belcher.co.uk/home .htm

BILAN PRÉOPÉRATOIRE :

• Le traitement chirurgical ne concerne que les

arthroses symptomatiques résistantes au

traitement conservateur > 6mois selon les

recommandations EULAR 2007

• Déformations et désaxations

• 10% des indications cliniques

ZHANG W. et al. EULAR evidence base recommandations for the management of hand osteoarthritis report of a Tasc Force of the

EULAR standing committee for international clinical studies including therapeutics. Ann Rheum Dis, 2007 ; 66 : 377-88.

Infiltration sous échographie Infiltration

radio guidée

orthèse

RHIZARTHROSE

• = Arthrose trapézo-métacarpienne

• • Femme, période péri ménopausique

• • Étiologie

• – Idiopathique

• – Fractures articulaires de la base du

• pouce ( Bennett, Rolando)

• – Dysplasie trapézienne

BILAN PRÉOPÉRATOIRE

RHIZARTHROSE

• Incidences de Kapandji

Face / Profil +++

agrandissement 100% +++

• +/- Incidences dynamiques

• Main Face

• TDM /A°TDM

• ECHO/IRM

ABSENCE DE CORRELATION RADIO

CLINIQUE

Femme 45ans douleur de type inflammatoire la radiographie montre des signes modérés

de rhizarthrose : pincement de interligne trapézo-métacarpien ostéosclérose modérée

des berges articulaires ostéophyte médial L’IRM est sensible montre l’importance

des remaniements œdémateux de signal élevé en T2 du trapèze épaississement et

œdème péri articulaire : capsulaire et ligamentaire expliquant la symptomatologie

douloureuse

V

IRM: T2 FAT SAT

INCIDENCES DE KAPANDJI F / P+++

Incidence de Robert

agrandissement

100%

• Critères de

Réussite

Face :

• Sésamoïdes :

« yeux de la

chouette »

Profil

• Sésamoïdes

superposés

et« V » articulaire

face

profil

INCIDENCES DE KAPANDJI

Confirmation diagnostique

– Pincement interligne trapézo- métacarpien

– Ostéophytose : médiale > subluxation

– Géodes, ostéosclérose

– Ostéochondromatose secondaire

Ostéophyte

médial agressif

sur le Long

Fléchisseur du

pouce, et

ligament

inter métacarpien

INCIDENCES DE KAPANDJI

• Facteurs pronostiques

• – Hauteur du trapèze

• • De face

• • > 8-9mm : prothèse (a)

• • < 8mm :trapézectomie(b)

• – interposition ligamentaire

a

b

TDM : RHIZARTHROSE

TRAPÈZE : OS / INTÉGRITÉ STT

La TDM

apprécie la

qualité

osseuse

du trapèze

et

recherche

une

atteinte de

la STT

intégrité

de la STT

Structure osseuse du trapèze conservée

ADD

ABD

INCIDENCES DE KAPANDJI

DYNAMIQUES

• Facteurs pronostiques

– Degré de subluxation

de la TM

– Possibilité d’abduction

de la colonne du pouce

INCIDENCES DE KAPANDJI

DYNAMIQUES

Incidences de P de Kapandji

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES

DYSPLASIE TRAPÈZE

• Trapèze plat

• Surface

articulaire

trapézienne

verticale :

angle de

dévers du

trapèze de

Kapandji

Nl 129°+/- 6

DYSPLASIE ÉVOLUTION : ARTHROSE

ET OSTÉOCHONDROMATOSE

3 ANS

12 ANS •Perte de substance

osseuse trapézienne

•Ostéochondromatose

secondaire

•Progression des kystes

intra osseux au niveau

de la diaphyse du

métacarpe en signal

élevé T2 fat sat (contenu

mucoide)

Pincement de

l’interligne

– Sclérose sous

chondrale

– Volumineuses

géodes du trapè-

Ze et de M1

Débord

ostéophytique

trapézien

• Dysplasie

trapézienne

ARTHROSE PERI-TRAPÉZIENNE

• Panarthrose

– arthrose STT

30-60%

– Trapézo-

trapézoïde

35%

– Avec M2 86%

ARTHROSE STT - ARTHROGRAPHIE

• Arthrose STT

• Pôle distal

scaphoïde

• Effraction

capsulaire

palmaire

• Tendinopathie

FCR

TEMPS

ARTHROGRAPHIQUE

A°TDM SAGITTAL

L’injection de la médio carpienne par voie dorsale (temps arthrographique)

montre la communication anormale de la gaine du fléchisseur radial du carpe

par effraction capsulaire palmaire due à l’arthrose STT du pôle distal du

scaphoïde : défect cartilagineux

ATTENTION AUX INFILTRATIONS DU FCR RISQUE DE RUPTURE !!

IRM : ARTHROSE STT

TÉNOSYNOVITE DU FRC

IRM très sensible pour détecter une atteinte dégénérative débutante de

l’articulation scapho - trapèzienne mettant en évidence un œdème des berges

articulaires avec ostéophytes dégénératifs du trapèze et scaphoïde agressifs

sur le fléchisseur radial du carpe expliquant la ténosynovite réactionnelle

IRM : ARTHROSE STT

RUPTURE FLECHISSEUR RADIAL DU

CARPE (FRC)

Arthrose STT sévère

• Rupture du FRC

anomalie de signal du

FCR

• En regard d’un éperon

osseux œdémateux

du tubercule distal du

scaphoïde

• Aspect dégénératif du

tubercule du trapèze

AXIALE

T1

SAGITTALE T2 FAT SAT T1

EVOLUTION :

POUCE ADDUCTUS OU EN « M » Subluxation trapézo

métacarpienne

avec un raccourcissement de la

colonne du pouce

fermeture de la première

commissure.

une hyperextension métacarpo

phalangienne (MCP)

compensatrice qui peut être

réductible activement,

passivement ou irréductible

Il est important de pouvoir

intervenir avant le stade évolué de

pouce adductus fixé.

L’arthroplastie est contre indiquée

COMPTE RENDU RADIOLOGIQUE

VOUS DEVEZ PRECISER

• La hauteur du Trapèze (implantable >

8-9mm ) , la qualité de l’os

• Dysplasie du trapèze angle de devers

• Ostéophyte médial : gros ou petit

• Profil : Arthrose TM centrée /excentrée

• Subluxation de la TM </> au 1/3 du

trapèze

• L’atteinte des articulations STT/M2

• L’ analyse de la MPC du pouce

BILAN PRÉOPÉRATOIRE DE

L’ARTHROSE DIGITALE

DISTRIBUTION IPD (20%)ET IPP(5%)

• Association arthrose

IPD + IPP ++

• Arthrose IPD isolée

possible

• Arthrose IPP isolée

plutôt rare

• Relative symétrie des

atteintes des 2 mains

ARTHROSE DIGITALE

arthrose nodale forme érosive

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

arthrose f. érosive psoriasis >> Affrontement de surfaces articulaires ondulées : aspect engrené

Base phalange distale : signe de la mouette

Arthrose IPD du

pouce

BILAN PRÉOPÉRATOIRE

ARTHROSE DIGITALE FACE PROFIL

- Ostéophytose de P1 à

prédominance dorsale

– Pincement focal

– Sclérose sous -chondrale

–Subluxation latérale

ARTHROSE DIGITALE : ECHOGRAPHIE

BILAN DES COMPLICATIONS

• Ne fait pas partie du bilan systématique

préopératoire

• – Détection de synovites, dont la présence est

• corrélée à la présence de symptômes douloureux

• – Bilan de masse sous-unguéale :

• • Ostéophyte

• • Kyste mucoïde

Arthrose de l’ IPD symptomatique – Ostéophyte dorsal

– Épanchement dans le recessus articulaire

dorsal

– Épaississement synovial inflammatoire

Doppler énergie +

KYSTE MUCOIDE SOUS UNGUEAL

DE L’IP

• Arthrose IPD

• Ostéophytose dorsale

• épaississement repli unguéal

• Scalloping sur la corticale dorsale de P2 en rapport avec une extension sous unguéale

IRM : KYSTE MUCOIDE DE L’ IP

DISTALE

Antenne loupe Coupe sagittale T2

ARTHROSE SYMPTOMATIQUE IPD

+ DESAXATION = ARTHRODESE

FACE PROFIL

Contrôle post arthrodèse Arthrose de IPD du 2eme rayon Ostéophytose

dorsale exubérante désaxation

TAKE HOME : BILAN PRÉOPÉRATOIRE

SLAC / SNAC face Profil strict Inclinaison ulnaire

A°TDM : Cartilage ++++

2eme rangée du carpe

fossette lunarienne

Déformations scaphoïde / lunatum

SNAC I

IRM : viabilité du fragment proximal

Angle scapho-lunaire Conflit hamato-lunaire TDM

BILAN PRÉOPÉRATOIRE RHIZARTHROSE

100 %

KAPANDJI F/P

STT

FRC

+/-

HAUTEUR DU

TRAPEZE

Qualité de l’os

BILAN PRÉOPÉRATOIRE

ARTHROSE DIGITALE

FACE FACE PROFIL

+/-

Les radiographies standard suffisent au bilan préopératoire

L’écho utile pour les poussées (synovites) et pour le bilan de

masse sous unguéale

IRM: bilan d’extension préopératoire d’un kyste sous unguéal

(pertuis)

Synovite active doppler +

Kyste mucoide sous

unguéal

QCM 1

BILAN PRÉOPÉRATOIRE : SLAC/SNAC a- les radiographies face et profil strict sont suffisantes au bilan préopératoire

des SLAC/SNAC

b- l’arthrose radio-scaphoïdienne SLAC/SNAC I prédomine au pole proximal

du scaphoïde

c - Une atteinte du cartilage de la 2 ème rangée du carpe contre indique

la résection de la 1ère rangée du carpe

d- L’IRM est indiquée dans les SNAC III pour apprécier la viabilité du fragment

proximal

e- l’A°TDM est l’examen de choix dans l’évaluation du cartilage des 1 ére et

2 ème rangées du carpe

f- le scanner seul peut être utile pour l’analyse de la pseudarthrose et les

déformations du scaphoïde et lunatum (DISI) dans le bilan de SNAC

QCM 2

Bilan Préopératoire D’une Rhizarthrose

a- Le bilan préopératoire doit comprendre obligatoirement une

incidence de kapandji face et profil en agrandissement 100%

b- Les incidences dynamiques sont systématiques

c- le scanner est utile pour l’analyse de la qualité osseuse du

trapèze avant implantation d’une prothèse.

d- Une hauteur du trapèze égale à 7mm permet la pose d’une

prothèse.

e- L’atteinte de l’articulation STT doit faire rechercher une atteinte

du fléchisseur radial du carpe.

f- l’ATDM est la seule technique à dépister une atteinte de la STT et

du fléchisseur radial du carpe.

QCM 3

Bilan Préopératoire de L’arthrose digitale

a-l’ arthrose du poignet est plus fréquente que

l’arthrose digitale

b- les radiographies face et profil du doigt sont

insuffisantes pour le bilan préopératoire de l’arthrose

digitale

c- l’échographie n’est pas systématique au bilan

préopératoire

d- L’IRM peut être intéressante en cas de kyste mucoide

à développement sous unguéal

RÉPONSES

QCM1 : a, c, e, f.

QCM 2 : a, c, e.

QCM 3 : c, d.

BIBLIOGRAPHIE 1- ZHANG W. et al. EULAR evidence base recommandations for the management of hand osteoarthritis report of a Tasc Force

of the EULAR standing committee for international clinical studies including therapeutics. Ann Rheum Dis, 2007 ; 66 : 377-88.

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