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LES ARTICULATEURS

I - INTRODUCTION

Un articulateur est un dispositif mécanique qui va simuler les mouvements cinématiquesmandibulaires.

Le principe utilisé est la transposition sur une machine des trajets induits par lesdéterminants postérieurs de l'occlusion.

Au moment de l'étude du cas clinique, puis au stade de l'élaboration prothétique, cetappareil permet :

* d'analyser avec précision la situation du plan d'occlusion, les rapports entreles dents en R.C. et en P.I.M., lors des excursions latérales et en propulsion.

* de réaliser les corrections des surfaces occlusales (aménagement du pland'occlusion, équilibration en R.C.) sur des modèles d'étude et d'objectiver les rapportsdentaires souhaités.

* de réaliser méthodiquement au laboratoire la prothèse et les rapports dento-dentaires en accord avec le concept occlusal choisi.

II - DIFFERENTS TYPES D'ARTICULATEURS

Rappel

Les excursions extrêmes effectuées par la mandibule sont appelées mouvements limites(Posselt).

Ils constituent une enveloppe de mouvements tridimensionnelle à l'intérieur de laquellesont contenus tous les trajets fonctionnels. Ces mouvements sont reproductibles et serventau réglage des boîtiers condyliens des articulateurs.Donc, plus un articulateur reproduit fidèlement les mouvements limites, mieux il simulerales déterminants postérieurs de l'occlusion et donc la réalisation prothétique seraharmonisée avec les trajets condyliens.

La précision avec laquelle les mouvements mandibulaires sont reproduits varie largementen fonction des articulateurs.

CNOMP 2014André DARTHEZ

Articulateurspage 1/30

CLASSIFICATIONS

Il existe aujourd'hui trois classifications différentes:

classification 1: 1- non adaptable2- semi adaptable

classification 2 1-arcon2- non arcon

classification 3 1- occluseur2- articulateur - non adaptable

- semi adaptable-1° génération: réglage pente condylienne et

angle de Bennett par enregistrement intra oraux.-2° génération: réglage pente condylienne et

angle de Bennett par enregistrement extra oraux.-entièrement adaptable

Articulateurs non adaptables

Ils ne peuvent exécuter qu'un mouvement charnière.

La distance qui sépare les modèles des arcades dentaires de l'axe de rotation y estconsidérablement diminuée par rapport à ce qui existe au niveau du crâne : donc, perte deprécision.

La relation centrée ne peut être la référence, seuls les rapports dento-dentaires statiquesseront analysés.

Articulateurs semi-adaptables

C'est l'instrument qui permet une meilleure approximation de la distance qui sépare l'axebicondylien des éléments dentaires.

Si les modèles sont montés avec un arc facial utilisant comme repère un axe charnièrearbitraire, le mouvement produit par l'articulateur simule l'arc de fermeture avec uneprécision relative, et l'erreur commise sera négligeable.

Cet articulateur reproduit, le départ, la direction, et l'extrémité des déplacementscondyliens mais pas le trajet intermédiaire.L'inclinaison du trajet condylien est figurée parun déplacement rectiligne alors qu'en réalité, on a une trajectoire courbe.

La distance intercondylienne n'est pas totalement ajustable.sont réglables: pentecondylienne, angle de Bennett, tige incisive.Dans le meilleur des cas, on peut lui attribuer 3 valeurs P.M.G. (exemple : Denar Mark II).

Les articulateurs semi-adaptables dits de deuxième génération proposent desprogrammations condyliennes plus élaborées (boîtiers avec courbures différentes, ailes deBennett interchangeable et courbes choisis après enregistrement cinématique condylien) serapprochant des articulateurs entièrement adaptables.



Articulateurs totalement adaptables

Ce sont les plus précis.

Ils reproduisent le détail des mouvements limites, y compris les déplacements latérauxinitiaux et progressifs, ainsi que la courbure et la direction du trajet condylien.

La distance intercondylienne est entièrement ajustable ; on localise l'axe charnièrecinématique et on obtient des transcriptions très fidèles des mouvements mandibulaires.

III - ARTICULATEURS ARCON ET ANTI-ARCON

Les articulateurs sont construits suivant deux types :

* types Arcon

Les éléments condyliens sont situés à la branche inférieure de la machine de la mêmemanière que les condyles sont fixés à la mandibule.

Les fosses mécaniques sont solidarisées à la branche supérieure, un peu comme le sont lescavités glénoïdes au crâne. (SAM - DENAR - TMJ - FAG - WIP MIX...)

* type non Arcon

Les boîtiers condyliens, équivalents mécaniques des cavités sont fixés à la brancheinférieure de l'instrument tandis que les boules condyliennes sont à la branche supérieure(DENTATUS - HANAU).

Nous préférons donc utiliser des articulateurs type Arcon, en raison de leur précision et dela facilité avec laquelle les deux branches peuvent se désolidariser, facilitant ainsi le travailà réaliser. Cependant cette possibilité de désolidarisation peut être une source d'erreurqu'il faudra surveiller.

Pour pallier à ce problème, certains fabricants ont créé des articulateurs Arcon quiprésentent une possibilité de blocage des boules condyliennes dans les boîtiers (exempleSAM III).

Lors de l'utilisation d'un articulateur semi-adaptable, l'indication d'un type Arcon ou nonArcon peut se justifier aussi par le projet prothétique.

Exemple : augmentation d'une dimension verticale.

- sur un articulateur Arcon, les boîtiers étant solidaires de la branche supérieurel'angle de pente condylienne reste identique si on augmente la hauteur de la tige incisive.

- sur un articulateur anti Arcon, la pente condylienne relative augmente car lesboîtiers sont solidaires de la branche inférieure.

De même, lors des mouvements de latéralité ; un angle (angle entre aile de Bennett et axede la branche supérieure) qui reste fixe sur un articulateur Arcon devient mobile sur unarticulateur non Arcon.



IV - DESCRIPTION DE L'ARC FACIAL

Chaque articulateur présente, en général, un arc facial assorti qui se compose d'une partieintrabuccale et d'une partie extrabuccale.

La partie intrabuccale appelée fourchette sera recouverte d'une cire dure qui sera indentéeà chaud par les cuspides maxillaires.

Elle se prolonge par une tige située dans le plan sagittal sur laquelle va se fixer la partieextrabuccale.

Cette partie extrabuccale a une forme en U, dont une branche frontale horizontale et deuxbranches latérales dont les extrémités se placeront en regard des poins de référencepostérieurs.

L'arc facial présente, en plus, un système de repérage du plan de référence correspondantau type d'articulateur, en général solidaire de la partie frontale extrabuccale.Il s'agira soit d'un appui nasal qui positionnera la branche extrabuccale dans le plan deréférence soit d'un pointeau qui sera placé en regard du point de référence antérieur (sousorbitaire).Il permet de déterminer la position relative des arcades dentaires par rapport aux fossesglénoïdes, dans les trois sens de l'espace.

D'après Hanau : "C'est un instrument qui permet d'enregistrer précisément la positionrelative de la crête et des dents maxillaires et de la transférer sur un articulateur enobtenant ainsi une position relative qui a pour effet de donner plus de poids àl'interprétation généralement succincte des rapports maxillo-mandibulaires.

Il existe plusieurs types d'arc faciaux, qui se différencient par les poins de référencepostérieurs qui seront :

- soit avec des embouts auriculaires- soit sans embout auriculaire

Avec les embouts auriculaires : axe charnière arbitraire

Sans embout auriculaire : axe charnière arbitraire ou axe charnière réel.

L'arc facial permet d'avoir un cadre de référence commun au patient et à l'articulateur.Cette référence spatiale utilisera un plan de référence commun au patient et à l'articulateuret donc nécessitera trois points : deux postérieurs et un antérieur.

Donc, nous avons trois points de références :

2 postérieurs........ emboutsaxe approchéaxe réel

1 antérieur........... point sous orbitairepoint Denar



La localisation approchée de l'axe charnière fait appel à différentes méthodes basées surdes données statistiques.

- le système Denar a mis au point une réglette placée sur la ligne tragus canthusexterne sur laquelle un orifice matérialise l'axe charnière approché. Il est à noter que cetaxe ne se situe pas sur la ligne.

- le système Hanau situe l'axe charnière approché à 13 mm en avant du tragussur la ligne tragus-canthus externe de l'oeil.

Pour localiser l'axe charnière réel, il faut un localisateur d'axe charnière, dont le typemême est l'Arc d'Almore.

L'Arc d'Almore se compose d'une partie intrabuccale ou clutch qui sera rempli de plâtre etrecouvrira les dents mandibulaires. La tige sagittale qui prolonge le clutch sera solidariséeà la partie extrabuccale de l'arc, partie frontale parallèle au plan bipupillaire.

En avant du tragus, une étiquette millimétrée sera collée sur la peau.

La branche latérale de l'arc sera solidarisée à la branche frontale perpendiculairement àcelle-ci, donc parallèle au plan sagittal à distance du drapeau, car à ce niveau un pointeauperpendiculaire au drapeau sera positionné.

Ce pointeau pourra être mobilisé de haut en bas et d'avant en arrière par deux vis situéesau niveau antérieur de la branche latérale.

On utilise la technique du cadran d'horloge de LAURITZEN, pour localiserprogressivement cet axe, lors des mouvements d'ouverture et de fermeture de la cavitébuccale.

L'arc facial permet donc le montage du modèle supérieur sur l'articulateur par rapport:- au boîtier condylien- à un plan de référence.

Le plan le plus utilisé est le plan de Francfort.Le SAM a les branches parallèles à un plan axio-orbitaire qui représente le plan deréférence.

Le troisième point de référence est le point sous orbitaire sur lequel est placé le pointeau.

Arc facial et montage du modèle maxillaire:

La fourchette est enduite de cire moyco réchauffée et portée en bouche afin d'être indentéepar les dents maxillaires en veillant à ce que la tige soit située dans le plan sagittal.

Il faut veiller à ce que des indentations n'arrivent pas au contact du métal de la fourchette.



Dans un deuxième temps, la partie extrabuccale de l'arc facial sera mise en place:• postérieurement

- embouts auriculaires dans les conduits auditifs externes,ou bien - stylets en regard des axes charnières approchés,ou bien - stylets en regard des axes charnières cinématiques.

• antérieurement- appui nasal en place qui amène l'arc dans le plan de référence,

ou bien - index antérieur en regard du point de référence antérieur qui est souvent le point sous orbitaire.

Le tout est retiré et le montage du modèle supérieur peut alors être effectué soitdirectement sur l'articulateur (Hanau - Denar), soit par l'intermédiaire d'une table demontage.

Le modèle inférieur sera positionné, lui, par l'intermédiaire d'un enregistrementintermaxillaire particulier qui fera ou ne fera pas appel à des contacts dento-dentairesselon que la référence sera la position d'intercuspidation maximale ou la relation centrée.

PROGRAMMATION DE L’ARTICULATEUR

La programmation correspond au réglage des éléments condyliens adaptables sur unarticulateur (P.C. - Bennett).

4 types de programmation sont possibles :- par les cires- par la pantographie- par l'axiographie- par la stéréographie

* Les cires

La programmation par cire sera différente selon que l'on aura affaire à un articulateurArcon ou non Arcon:

Pour un articulateur Arcon:

- on enregistre en bouche une cire de propulsion qui sera reportée surl'articulateur dont les boîtiers ont été, au préalable, libérés. Les deux modèles supérieurs etinférieurs sont coaptés sur la cire, le toit du boîtier sera amené au contact de la boule,déterminant la valeur de la pente condylienne.

- on enregistre en bouche une cire de latéralité en veillant, lors de lapréparation, à ménager une épaisseur plus importante du côté non travaillant par rapportau côté travaillant.Les modèles supérieurs et inférieurs sont coaptés sur la cire, l'aile de Bennett qui avait étélibérée du côté non travaillant est amenée au contact de la boule déterminant ainsi lavaleur de l'angle de Bennett.



Pour un articulateur non Arcon:

- la cire de propulsion est placée entre les deux modèles, le boîtier étant libéré.A ce stade, il ne peut y avoir coaptation des deux modèles avec la cire. Cette coaptationexistera seulement lorsque la manipulation du disque condylien sera arrivé au niveau dela pente condylienne du patient.

- la cire de latéralité placée entre les deux modèles, il faudra fermer le boîtierpar rapport au plan sagittal jusqu'à supprimer l'espace existant entre les deux parties de labranche horizontale coulissante.Il est d'usage, parfois, d'utiliser la formule dite de Hanau PC/8 + 12 = angle de Bennett.

- la cire de propulsion sert à régler la Pente Condylienne

- les cires de latéralité servent à programmer les Bennett

* La Pantographie

- On utilise un arc porte drapeau, des étiquettes, des stylets; on enregistre lesdéplacements limites en les retranscrivant sur l'articulateur et nous programmons lesboîtiers.

* L'axiographie

Choix du boîtier, de la convexité, de la P.C., de l'aile de Bennett.

* La stéréographie

. Nous enregistrons avec deux plaques: maxillaire et mandibulaire

. Une des deux plaques a 3 pointeaux et en face nous avons 3 concavités.

Nous mettons de la résine auto dans les concavités et les patients font des mouvements decircumduction; nous obtenons ainsi le modelage des 3 concavités qui permettront deréaliser des boîtiers condyliens totalement adaptés.



ARTICULATEUR: Pourquoi, quand, comment?

L'articulateur est un outil à visée pédagogique quotidiennement employé au cabinetdentaire, permettant d'optimiser la précision des restaurations tout en simplifiant lademande prothétique.

Pourquoi un articulateur ?

Les données anatomiques, ostéologiques et dentaires peuvent être approchées, par contreles données neurologiques, musculaires et ligamentaires sont impossibles à simuler par unarticulateur.

Les arcades sont reproduites par des modèles coulés en plâtre, les articulations sontsimulées par les boîtiers condyliens.

Les mouvements des arcades montées sur l'articulateur tentent de simuler le modèlebiologique selon un modèle simplifié puisque l'on ne peut reproduire exactement le rôleneuro-musculo-ligamentaire et la complexité qu'il engendre.

Les données anatomo-physiologiques définissent une enveloppe qui seule sera reproduite.

Tout ceci n'est vrai que si le patient est asymptomatique.

La cinématique mandibulaire sera simulée par l'articulateur d'une façon plus ou moinscaricaturale selon le type plus ou moins complexe de l'articulateur.

L'utilisation de l'articulateur a souvent rebuté l'étudiant et le praticien, mais, loin decompliquer notre travail, il va, au contraire, simplifier nos traitements :

1) en permettant de prévoir le plan de traitement et d'en contourner les écueils éventuels.

2) la précision des rapports occlusaux permettra le réglage au laboratoire des contactsd'occlusion, ce qui diminuera d'autant le temps d'ajustage au fauteuil.

3) outil pédagogique à l'université, mais aussi envers le patient, ce qui permet de justifierle plan de traitement et les différentes étapes prothétiques.

4) en matière juridique, l'utilisation de l'articulateur peut faire partie de ce qui est appelé"obligation de moyens".

Une position de référence est celle vers laquelle on peut toujours revenir, quel que soit lestade du traitement; par exemple lors d'un traitement orthodontique, les mouvementsdentaires interdisent le retour à l'intercuspidation, qui ne peut être considérée commeposition de référence. Par contre, si vous réalisez un amalgame et que vous vérifiezl'occlusion en demandant au patient de serrer les dents, la référence sera la positiond'intercuspidation maximale qui existait avant et qui existe après.



Si l'observation clinique montre la bonne santé de l'appareil manducateur, la positiond'intercuspidation maximale peut servir de référence.

Si l'observation clinique montre un dérangement articulaire, la position d'intercuspidationmaximale ne peut plus être la position de référence. On utilise alors une autre position deréférence reportée sur un outil qui permettra:

- de visualiser les rapports entre les dents sans obstacle (joue, langue, salive)- de visualiser contact prématuré et interférences- de fixer la position de référence- de se déplacer par rapport à cette position de référence (gouttière ou RC thérapeutique)- de simuler la cinématique de notre patient.

Quand ?

Références dentaires suffisantes:

Il permet de contrôler la profondeur et l'orientation des sillons lors des excursionsmandibulaires.Antérieurement, il permet de contrôler la désocclusion postérieure lors de la propulsion.

Références dentaires insuffisantes:

L'articulateur est indispensable et permet de placer les modèles l'un par rapport à l'autredans la position de référence déterminée.

LA POSITION DE REFERENCE

I - ELEMENTS PROTHETIQUES UNITAIRES OU DE FAIBLE ETENDUE

a) Si les autres dents sont saines, la référence sera la position d'intercuspidation maximale.L'utilisation d'un système de fixation est nécessaire pour les modèles sectoriels, cependantles rapports d'occlusion sont évalués en statique.

Dans le cas d'empreintes globales, la position d'intercuspidation maximale est retrouvéepar affrontement des modèles.

Dans ces deux cas, les contacts occlusaux statiques et les contacts proximaux sont régléssur modèles.

Le réglage définitif est réalisé en bouche, la suppression des contacts prématurés en RCsur l'élément prothétique ainsi que celle d'interférences travaillantes et non travaillantessera faite à ce stade là.

b) Si les autres dents sont altérées: la position d'intercuspidation maximale est le résultatd'adaptations progressives et ne peut être considérée comme position de référence.

La seule référence possible est la relation centrée, position dans laquelle sera réalisée laprothèse.



La technique de Wirth permettra de réaliser la prothèse dans une relation ou RC=PIM

Ou bien une équilibration occlusale préalable à la prise d'empreinte sera effectuée.

L'articulateur sera alors nécessaire dès la phase préprothétique, dans le but d'analyseocclusale avec sectorisation des modèles, simulation du meulage et réalisation de wax-upou prototype morphologique des futures prothèses.

II - PROTHESES SECTORIELLES

a) antérieures

L'articulateur est indispensable même si la motivation du patient est avant tout d'ordreesthétique.

Cependant, l'intégration du guide antérieur dans le système stomatognathique concerne,et le bord incisif des incisives inférieures, et la face palatine des dents antéro- supérieures,ainsi que leurs relations harmonieuses avec les autres éléments dentaires, en statique etdynamique; de même, la relation avec les déterminants postérieurs respectant le jeumusculaire ne peut qu'être approchée sur l'articulateur.

b) postérieures

Le problème est de savoir si le patient est un patient sain ou adapté, ce qui est souvent lecas. Alors, doit-on pérenniser une situation précaire qui risque de basculer vers lapathologie, ou bien est-il préférable de reconstruire dans une position qui ne générera pasde dysfonction.

La position de référence sera donc la relation centrée.

III - RECONSTRUCTIONS DE GRANDES ETENDUES

La position d'intercuspidation maximale n'existe plus et il se pose en plus le problème dela dimension verticale.

La référence positionnelle sera la relation centrée, le réglage de l'articulateur sera le pluscomplet possible avec détermination préalable des déterminants postérieurs et, si possible,détermination d'un axe charnière réel qui permet de "jouer" sur la dimension verticale enminimisant les risques d'erreur.

IV - LES CAS DE FIGURE PRECEDENTS

concernaient des patients exempts de pathologies occlusales. Dans le cas ou cettepathologie existe, il faudra la traiter préalablement et la reconstruction prothétiqueprendra pour référence soit la relation centrée, soit une relation centrée dite thérapeutique,qui seront reportées sur un articulateur programmé dont l'utilisation est alors impérative.



ARTICULATEURS TOTALEMENT ADAPTABLES

T. M. J. et DENAR

RAPPEL HISTORIQUE

Le premier articulateur apparu en 1805 était un occluseur en plâtre.

En 1840, fut réalisé le premier occluseur métallique.

Gysi mit au point son articulateur en 1910 : c'était le premier à présenter une table incisiveréglable, conçue d'après la théorie des cylindres; les condyles étaient en arrière des centresde rotation.

INTERET

Les modèles montés sur un articulateur facilitent l'analyse occlusale et l'établissement d'unplan de traitement.

Cependant, les insuffisances d'ordre technique limitent l'intérêt de cette analyse sur lesarticulateurs semi-adaptables, c'est pourquoi des articulateurs plus sophistiqués ont étéconstruits pour essayer de reproduire avec plus de précision les mouvementsmandibulaires.

Ces articulateurs dits entièrement adaptables seront programmés grâce à desenregistrements particuliers de la cinématique mandibulaire, nous parlerons alors detechnique stéréographique pour le T. M. J. ou de technique pantographique pour leDENAR.

Tout ceci ne doit pas nous faire oublier que l'articulateur n'est qu'un instrumentmécanique sans muscles ni ligaments ne recevant aucune impulsion nerveuse.

Ses qualités sont fonction de l'habileté manuelle et des connaissances intellectuelles dupraticien.



ARTICULATEUR T. M. J.

C'est un articulateur entièrement adaptable de type ARCON, mis au point parSWANSON.

Sa programmation spécifique se fera grâce à des enregistrements stéréographiquesintrabuccaux ou méthode "chew in".

Il peut être utilisé comme un articulateur semi-adaptable avec des boîtiers condylienstraditionnels.

Réglages condyliens :

- distance intercondylienne- pente condylienne- angle de BENNETT

Le blocage en rotation pure autourde l'axe charnière peut être obtenugrâce à deux ailettes que l'onrabattra sur les axes condyliens.

Réglages incisifs :

- hauteur de la tige incisive- soit plateau incisif- soit table incisive type HANAU avec réglage frontal et sagittal.

PROGRAMMATION - RECHERCHE DE L'AXE CHARNIERE

Le clutch utilisé est métallique et démontable grâce à deux vis latérales. Une vis centralepermet la rétention du plâtre. La tige antérieure est située dans l'axe sagittal, mais décaléelatéralement.

L'arc facial supérieur ou porte drapeaux secompose d'une branche frontale positionnéegrâce à un diabolo central sur l'ensellure nasale;elle sera parallèle au plan bipupillaire.

Les deux branches latérales sont positionnées defaçon à ce que les parties postérieures se situententre le lobe supérieur de l'oreille et le cuirchevelu. Il n'y a pas de blocage orthogonal de cesbranches par rapport à la branche frontale.



Le maintien est réalisé avec un seul bandeau élastique passant sous l'occiput.

L'arc facial inférieur est fixé, pour sa branche frontale grâce à un cardan sur le clutch, et estparallélisé avec la branche frontale supérieure.

Les branches latérales sont placées de façon que les stylets approchent l'axe charnière sanstoucher les drapeaux.

La recherche est traditionnelle, selonla technique du cadran de l'horlogede Lauritzen; le déplacement dustylet est réalisé par trois vis, unepour le sens antéro-postérieur etdeux pour le sens vertical.

Après détermination de l'axecharnière, l'arc porte drapeaux estenlevé et le point d'émergence d'axecharnière est tatoué sur la peau.

Le clutch peut être déposé à ce moment et l'arc inférieur peut alors être utilisé comme arcde transfert en lui adjoignant la tige sous orbitaire.

Le point de référence antérieur sera, soit le point sous-orbitaire soit le point situé à 45 mmdu bord incisif supérieur sous le canthus interne (tatouage).

LES ENREGISTREMENTS STEREOGRAPHIQUESLA METHODE CHEW - IN

FABRICATION DES CLUTCHS

Il faut au préalable choisir la fourchette la mieux adaptée à la grandeur des maxillairesmais cependant la plus grande possible.

Cette fourchette présente une concavité supérieure et des orifices permettant l'insertion dequatre pointeaux placés en regard de la partie maxillaire, les deux antérieurs à l'extérieurpar rapport à l'arcade, les deux postérieurs à l'intérieur.



Il existe deux orifices pour la vis centrale qui sera positionnée en regard de la deuxièmeprémolaire inférieure. Cette vis affleure côté maxillaire et déborde inférieurement.

Les orifices non utilisés sont comblés à la cire.

Il faudra veiller à ce que le bord postérieur de la fourchette ne gène pas le patient.

Méthode indirecte

Après montage des modèles sur un occluseur, nous brunissons une feuille d'aluminiumsur le maxillaire supérieur après avoir comblé les contre-dépouilles ou bien un vernisespaceur sera appliqué sur les dents. La résine T. M. J. est préparée à consistance idéale,non collante, elle est déposée sur la fourchette et insérée entre les deux modèles montéssur l'occluseur.

La résine enrobe les pointeaux, recouvre toute la surface de la fourchette et est modeléesur l'arcade manuellement.

L'occluseur est fermé jusqu'au contact.

Nous procédons de même pour le maxillaire inférieur.

Après durcissement, le clutch supérieur s'enlèvera facilement alors que pour le clutchinférieur, il faudra d'abord dévisser la vis centrale.

Il faut vérifier à ce stade-là que la surface du clutch inférieur est égale ou plus importanteque celle du clutch supérieur puisque l'enregistrement sera effectué sur la partieinférieure.

La partie en regard de la vis centrale doit être parfaitement lisse (on peut utiliser despastilles métalliques).

Vérification en bouche

Le clutch doit être stable et rétentif; si tel n'est pas le cas, on peut adjoindre un matériauadhésif.

Le meulage des parties postérieures est parfois nécessaire pour éviter des zonesdouloureuses rétro-tubérositaires.

Méthode directe

La fourchette choisie est la plus grande supportée par le patient.

La technique est identique.

Il faut veiller à retirer la résine avant sa prise complète, la plonger dans de l'eau froide et laréinsérer en bouche.



Vérification en bouche

Tout d'abord, il faut apprécier la rétention et lastabilité puis vérifier qu'il n'existe pasd'interférences résine entre les deux clutchs dansles divers mouvements. Sinon, on utilisera la viscentrale qui permet de créer un espace inter-clutch plus ou moins important.

En effet, les quatre pointeaux ne doivent pastoucher la résine inférieure.

LE CHEW IN

L'enregistrement nécessite l'apprentissage du patient aux divers mouvements. Le clutchsupérieur est enduit de séparateur.

La résine T. M. J. est placée en regard des quatre pointeaux sur la partie supérieure duclutch inférieur.

Le patient doit effectuer alors des mouvements de propulsion et de latéralité sans pourcela perdre le contact de la vis centrale.

Les enregistrements guidés dans les trois sens de l'espace sont dits stéréographiques.

Les clutchs sont alors retirés après durcissement de la résine. Les excès de résine sontsupprimés, les clutchs replacés en bouche et nous vérifions que lors des mouvements,seuls la vis centrale et les quatre pointeaux touchent , les mouvements se faisant sansirrégularités.

La vis centrale peut alors être dévissée de un quart de tour et seuls les quatre pointeauxseront au contact.

Un blocage en RC des clutchs peut se faire à ce moment là, afin de procéder au montagedu modèle inférieur.



MONTAGE DES MODELES SUR ARTICULATEUR

Sur la fourchette débarrassée des clutchs, nous plaçons une cire type MOYCO que nousindentons.

L'arc de transfert utilisé est celui qui aservi à la recherche de l'axe charnièreauquel il faut ajouter la tige sousorbitaire.

Les stylets seront en regard des deuxaxes charnières.

L'ensemble des vis de serrage de l'arcest bloqué ainsi que les stylets. Puis,les vis des stylets sont relâchés pourdéposer l'arc, elles seront ensuitereplacées à leur position initiale afin demesurer la distance intercondylienne.

Au niveau de l'articulateur, l'épaisseur de la peau est représentée par les deux tiges fixéesà l'extérieur des boules condyliennes. La distance condylienne mesurée est reportée et leréglage effectué. Les stylets sont alors inversés de façon que la pointe soit à l'extérieur parrapport à l'arc. Ceci va leur permettre de s'emboîter sur les tiges condyliennes del'articulateur.

Postérieurement, l'arc est fixé à l'articulateur par deux élastiques et la fourchette étayéegrâce à une cale formée de deux bois coulissant de forme triangulaire dont le réglagepermettra le contact de la tige sous orbitaire avec l'aileron sous orbitaire de l'articulateur.

La branche supérieure est bloquée en rotation pure grâce aux deux ailettes et le montagedu modèle maxillaire peut alors commencer.

A noter que l'on peut, pour effectuer la même opération, utiliser le clutch du chew in quise positionne parfaitement sur la fourchette.

MONTAGE DU MODELE INFERIEUR

L'articulateur est renversé, une cire derelation centrée permet le positionnementdu modèle inférieur par rapport au modèlesupérieur.

L'épaisseur de cette cire doit être compenséeau niveau de la tige incisive avant fixationdes relations par plâtrage.



TECHNIQUE DE MODELAGE DES FOSSES

Les boîtiers condyliens qui ont été utilisés pour les étapes précédentes sont remplacés pardes boîtiers résine nus ne présentant ni pente condylienne, ni angle de BENNETT.

Il faut vérifier qu'il n'existe aucune interférence entre les boules condyliennes et lesboîtiers. Il doit exister automatiquement un espace interne correspondant au mouvementlatéral initial.

Les parties supérieures, postérieures et internes des boules condyliennes sont enduites defeutre.

Dans les mouvements ouverture, fermeture, on ne doit obtenir qu'un seul contact avec laface supérieure du boîtier, le reste devra être meulé en cas de contact excessif.

Les clutchs sont alors repositionnés sur les modèles en position de relation centrée, la tigeincisive est retirée et l'on peut mouvoir le modèle supérieur dans les enregistrements afinde vérifier qu'il n'existe pas d'interférence au niveau des clutchs mais surtout au niveaudes boîtiers.

La résine T. M. J. est préparée etlorsqu'elle a atteint la bonneconsistance, elle est placée dans lesboîtiers. Les boules condyliennessont lubrifiées.

La branche supérieure est rabattued'une façon précise : en effet, il fautla basculer d'avant en arrière.

Les pointeaux étant au niveau duchew in, dans la situationantérieure, une pression sur labranche supérieure permettrad'arriver au contact du boîtier. Ainsisera matérialisée la relation centrée.

L'opérateur se placera ensuite face à l'articulateur, le modèle supérieur est maintenu grâceau pouce antérieurement et l'index postérieurement, et l'on peut alors mouvoir le modèlesans jamais perdre le contact entre pointeaux et le chew in. Il faut effectuer plusieurspassages en propulsion et latéralité.

La branche supérieure ôtée, on peut supprimer les excès à la fraise à résine.

VERIFICATION DES ENREGISTREMENTS

Un spray de contrôle est projeté au niveau des modelages condyliens. Lors des différentsmouvements, il ne doit apparaître aucune discontinuité au niveau des tracés. Ceci prouvela fidélité. Dans le cas contraire, il faudra procéder à un rebasage.



ENREGISTREMENT DE LA GUIDANCE ANTERIEURE

Il faut vérifier au préalable que la propulsion et la latéralité entraînent une désocclusiondes secteurs cuspidés, sinon un Wax Up sera effectué en harmonie avec les paramètrescondyliens.

Des élastiques permettront, en reliant les branches supérieures et inférieures, d'éviter ladécoaptation au niveau condylien.

La résine T. M. J. étant au niveau du plateau incisif, les modèles sont mobilisés enpropulsion et latéralité.

Les excès étant retirés, la stabilité et la fidélité sont vérifiées.

AVANTAGES ET LIMITES DE L'ARTICULATEUR T.M.J.

Les enregistrements sont faits sans contacts dentaires, il n'y a donc pas de risqued'enregistrement de données avec interférences.

Le patient fait un enregistrement dynamique et arrive progressivement en RC.

Les cavités glénoïdes reproduites sont fonctionnelles et non anatomiques. L'articulateur nepourra être utilisé que sur un sujet sain ou guéri.

C'est un articulateur fonctionnel et non thérapeutique.







ARTICULATEUR ENTIEREMENT ADAPTABLE

DENAR

*

Avec les articulateurs semi-adaptables les mouvements condyliens sont assimilés à desdroites.

Avec les articulateurs entièrement adaptables, nous pouvons pallier ces insuffisances, carles trajets ne sont jamais droits, mais courbes, et ces articulateurs permettent de reproduirele plus parfaitement possible les mouvements de la mandibule.

L'articulateur DENAR a été mis au point par GUICHET et DENAR: c'est un articulateurARCON entièrement adaptable avec un plan de référence particulier.

Au niveau de l'articulateur, les deux plans de références seront le plan horizontal quicorrespond à la branche horizontale de l'articulateur et le plan sagittal médian.

Au niveau des boîtiers condyliens, six réglages sont possibles:

- distance intercondylienne- pente condylienne- immédiat side shift - mouvement latéral immédiat- progressive side shift - mouvement latéral progressif- mur postérieur- mur supérieur



Au niveau de la tige incisive, quatre réglages:

- hauteur de la tige incisive- overjet - surplomb horizontal- inclinaison pente incisive sagittale- inclinaison des ailes latérales

LA FOSSE CONDYLIENNE

Sur une vue inférieure, nous observons les trois parois: supérieure, postérieure et interneréglables.

A noter que la paroi supérieure et la paroi interne présentent des inserts plastiques quipeuvent être interchangés selon nécessité de programmation.

Il existe, par exemple, au niveau de la paroi supérieure sept inserts disponibles présentantdes courbures différentes.

De même pour la paroi interne. Ces inserts sont fixés grâce à une petite vis.

PROGRAMMATION DE L'ARTICULATEUR

LE PLAN DE REFERENCE

Nous avons vu qu'il s'agissait du plan sagittal médian et du plan horizontal au niveau del'articulateur.

Voici comment nous déterminerons ce dernier qui correspondra donc au plan de labranche supérieure de l'articulateur. Le point de référence antérieur est situé à 43 mm audessus de l'incisive latérale. Nous repérons ce point et mesurons la distance le séparant ducanthus interne de l'oeil. Cette distance sera reportée sur une fiche.

Le système DENAR met à notre disposition une réglette permettant de repérer ce point,elle permettra aussi de faire une localisation arbitraire de l'axe charnière.

RECHERCHE DE L'AXE CHARNIERE

Il faut fabriquer les clutchs inférieur et supérieur, et fixer sur chacun d'eux la branchefrontale correspondante.

Sur la supérieure une branche porte-drapeaux, sur l'inférieure une branche porte-styletsréglable antéro-postérieurement et verticalement.

La recherche se fait d'abord à droite puis à gauche. L'axe de rotation, une fois trouvé, esttatoué.



TRANSFERT PAR ARC FACIAL

Il faut remplacer le clutch par unefourchette recouverte de cire Moyco etremplacer les bras latéraux par ceux del'arc facial, ajouter la tige permettant lerepérage du point de référence antérieur.

La fourchette est maintenue par le patient.Les stylets postérieurs réglés de façon àcoïncider avec le point axe charnière.

La tige servant au plan de référenceantérieur est réglée en hauteur en utilisantla réglette DENAR. Il faut veiller à cequ’elle soit perpendiculaire au plan deréférence.

L'arc est retiré et on mesure alors ladistance intercondylienne avec la réglettetélescopique.

Les tiges guides qui s'emboîtent sur lesboules condyliennes de l'articulateur sontmises en place après avoir adapté ladistance intercondylienne de l'articulateurà celle du patient.

L'arc facial est mis en place surl'articulateur.

Une cale maintient la fourchette et unélastique permet la coaptation branchesupérieure - branche inférieure.

Les réglages de départ :

- PC...................... 25° 30°- ISS..................... 0°- PSS.................... 5° 10°- tige incisive....... 0°- autres................. 0°

A noter que la branche inférieure du pantographe peut être utilisée comme arc detransfert.



LA GUIDANCE ANTERIEURE

Dans le cas où nous avons un overjet auniveau du montage, pour le respecter il ne fautpas qu'il y ait de contact entre la partieinclinée sagittale de la table et le pied de latige.

La distance séparant ces deux éléments seraégale à la valeur du surplomb. La pentesagittale est corrélée à la pente fonctionnelleincisive.

De même, pour les canines dans lesmouvements de latéralité avec, en plus, leréglage des ailes latérales.

La table incisive peut être réalisée en résineauto.

CONSTRUCTION DES CLUTCHS

Le clutch est un appareil intraoral en résine, dans lequel les dents sont indexées et surlequel des appareillages extra-oraux peuvent être annexés. Le dispositif initial comprendune matrice en caoutchouc dans laquelle est incluse la vis de guidage, un coupleur ou jigmuni de bras latéraux.

Le clutch est fabriqué directement en bouche,les branches de l'armature ou bras latérauxdu clutch formateur ou guide, peuvent êtremodifiés pour une meilleure adaptation parmeulage ou chauffage.Il existe des espaceurs plastiques réservésaux classes II et III.

Après réglage, la résine est préparée. Ne pasoublier de mettre la vis de guidage centraldans la plaque caoutchouc. La résine étantmalaxée, il faut la plonger dans de l'eauchaude pour activer la polymérisation.

La bonne consistance est alors acquise lorsque la résine ne coule ni ne colle aux doigts. Ilfaut la placer de chaque côté de la matrice en enrobant la vis centrale puis placer enbouche. Faire mordre en RC. Retirer. Replonger dans l'eau chaude et remettre en bouchejusqu'à prise finale. On retire au moment de l'échauffement de la résine.

Le système est démonté de façon à ne garder que les deux plaques de résine et la vis deguidage qui est réglée de façon à maintenir un espace de 1 mm entre les partiessupérieures et inférieures et éviter les interférences dans les différents mouvements.



LA PANTOGRAPHIE

Le pantographe se compose de deux arcs: un arc porte-stylets supérieur, un arc porte-drapeaux inférieur . Toutes les données seront enregistrées sur des fiches prévues à ceteffet.

L'ARC ENREGISTREUR OU PORTE DRAPEAUX

Il est fixé sur le clutch inférieur. L'axe charnière et le point de référence antérieur ont étérepérés au préalable.

Le patient a été entraîné à l'exécution des mouvements. Pour ce, la terminologie estextrêmement importante.

La branche frontale est vissée sur le clutch, elle porte deux plaquettes qui, latéralement,présentent des parties cirées.

Les bras latéraux sont ensuite placés de façon à faire coïncider le pointeau postérieur avecl'axe charnière. Procéder de même des deux côtés.

Les pointeaux sont ensuite rétractés pour éviter des blessures lors des mouvementsmandibulaires.

Régler le système support qui permet le repérage du point de référence antérieur de façonque la réglette de repérage sous orbitaire soit parallèle au plan.

Les drapeaux antérieurs seront parallèles aux bras latéraux. Les drapeaux latéraux seront, soit dans le plan des bras latéraux pour les uns, soitperpendiculaires pour les deux autres.



L'ARC PORTE STYLETS

La branche frontale est vissée sur le clutch supérieur.

Les bras latéraux sont positionnés de telle sorte que les stylets soient situés dans les partiesantérieures des drapeaux postérieurs et perpendiculaires aux drapeaux.

Relier le bras supérieur à la valve grâce aux deux tuyaux qui permettront la commandepneumatique des stylets.

Effectuer une dépression pour rétracter les stylets.Mettre en place les élastiques au niveau des stylets.

LA PANTOGRAPHIE

Avant enregistrement, le patient sera initié à l'exécution des mouvements. Il ne faudraenregistrer que lorsqu'on sera sûr du mouvement effectué.

Nous enregistrerons la propulsion, la latéralité droite et gauche. Les enregistrementseffectués, désengager les élastiques des stylets, déconnecter la valve.

Prendre les deux pointeaux de centrée, en chauffer l'extrémité et les introduire dans lesguides. Le patient est en RC. Les tiges pénètrent dans la cire des deux drapeauxantérieurs. Vérifier grâce aux stylets postérieurs que l'on est bien resté sur la RC.

Visser les pointeaux.

Régler la tige du plan de référence antérieurement.

Retirer le pantographe.

Les enregistrements sont protégés grâce à des overlays plastifiés.

Remettre les pointeaux postérieurs à leur position initiale.

Vérifier à nouveau la coïncidence tracés stylets.



TRANSFERT DU PANTOGRAPHE SUR L'ARTICULATEUR

La distance intercondylienne est repérée grâce à la réglette télescopique. L'articulateur estpréparé à cette distance.

Réglages au niveau articulateur :- PC.......................... 25° 30°- PSS........................ 5° 10°- autres réglages.... 0°

Les tiges guides sont placées sur les boules condyliennes.

L'arc porte drapeaux est placé sur l'articulateur de façon que les pointeaux soient auniveau des tiges guides postérieures de l'axe charnière.

La tige permettant le repérage du plan de référence antérieurement repose sur le plan detravail.

Le clutch est fixé et étayé grâce à du plâtre sur la branche inférieure de l'articulateur.

La partie supérieure de l'articulateur est alors mise en place sans verrouillage.

La partie supérieure du pantographe est placée selon les repères décrits précédemment,c'est-à-dire pointeau dans cire et stylets sur les tracés.

L'empreinte du modèle supérieur peut, ou non, être montée à ce moment là. Sinon, onpeut monter un modèle d'étude en veillant à verrouiller l'articulateur.

Le modèle supérieur étant monté, on peut retirer les tiges guides postérieures au niveauaxe charnière ainsi que les pointeaux de fixations antérieurs situés dans la cire.

De même pour la tige ayant servi au repère du plan de référence.

PROGRAMMATION DE L'ARTICULATEUR

Les tracés pantographiques ne reflètent pas les caractéristiques anatomiques d'unearticulation mais le résultat de plusieurs paramètres, à savoir:

- forme des cavités glénoïdes- ménisque- le condyle mandibulaire- l'élasticité de la capsule- les ligaments- l'influence musculaire

Pour l'interprétation des tracés, ne pas oublier que les stylets sont fixés au maxillaire alorsque les drapeaux sont fixés à la mandibule.



Au niveau des drapeaux antérieurs, il faut individualiser: - propulsion- latéralité droite- latéralité gauche- RC

Au niveau latéral - drapeau horizontal * RC* propulsion* latéralité - ISS

- PSS- drapeau vertical * RC

* propulsion* latéralité - ISS

- PSS

Il y a plusieurs façons de procéder selon les objectifs :- soit les réglages permettront de faire la coïncidence avec les tracés,- soit on aura un rapprochement et grâce à l'utilisation des inserts on améliore la

programmation.

Il faudra savoir s'il est avantageux ou non de reproduire tel ou tel tracé, ceci dépend del'objectif, analyse occlusale ou reconstruction prothétique.

Vérifier après programmation la persistance du contact condyle-fosse pendant lesmouvements.

SEQUENCES DES PROGRAMMATIONS

1°) Pente condylienneDesserrer la vis correspondante - Faire coïncider les stylets et le tracé - Serrer la vis2°) Mouvement latéral immédiat3°) Mouvement latéral progressif 4°) Mur postérieur5°) Après réglage du mur postérieur, si les stylets ne correspondent plus avec les tracés auniveau des drapeaux antérieurs, il faut ajuster l'axe vertical des boules condyliennes.6°) Réglage du mur correspondant au mouvement orbitaire du condyle non travaillant.7°) Réglage du mur supérieur.







Documents

Articulateurs, Feuillet 1€¦ · l'articulateur dont les boîtiers ont été, au préalable, libérés. Les deux modèles supérieurs et inférieurs sont coaptés sur la cire, le