Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique

Dominique BertrandJulien Dehay

Biblio du Mardi 13 mai 2014

Dorfmüller et al. Human Pathol 2007

200-260 cas/M hab 100-200 cas/M hab

200-260 cas/M hab

USA EUROPE

ASIE

Mayes, A.Rheum,2003Roberts, Intern Med J, 2006

Tamaki, Arch Derm Res, 1991Le Guern, Rheumatology, 2004

Femmes +++45-64 ans

Atteintes rénales associées à la sclérodermie systémique

CRISE RENALE SCLERODERMIQUE +++

* Vascularite à ANCA Type MPO(40 cas rapportés)

MPO-ANCA-Positive crescentic glomerulonephritis: a distinct entity of scleroderma renal disease?

Anders, AJKD, 1999

* Toxicité de la D pénicillamine (GEM)

* Néphropathie vasculaire Chronique ++

(hors CRS)

Prévalence de la CRS

Steen, Rheum Dis Clin North Am., 2003 May;29(2):315-33.

EUSTAR group database, Walker, Ann Rheum Dis, 2007

10 – 20 %< 1 %

< 5 %< 2 %

Pronostic vital de la CRSIEC

10 % de survie à 1 an

65 % de survie à 5 ans

Ce que nous apprend la littérature…

Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique

Registre US UNOS1985 - 2002: 258 patients sclérodermiques IRC (cause?)

Comparaison patients greffés Vs en attente sur liste

Registre US UNOS1985 - 2002: 258 patients sclérodermiques IRC (cause?)

Comparaison patients greffés Vs en attente sur liste

Amélioration du score cutané de Rodnan après transplantation rénale

Nissenson , Q J Med, 1990Bleyer AJ, Am J Kidney Dis, 2001

Nissenson , Q J Med, 1990Bleyer AJ, Am J Kidney Dis, 2001

Patients Sexe Délai CRS - Dialyse

Durée dialyse avant TR

Délai TR - CRS

Perte de greffon

Biopsie

1 (Woodhall, JAMA, 1976) F 2 semaines 2 mois 1 mois 1 1

2 (Merino Am J Surg 1977) F 2 semaines 3 mois 2 mois 1 1

3 (Caplin, AJKD, 1999) F J0 CRS 18 mois 2 ans 0 1

4 (Chang, Medicine, 1999) F 1 semaine 12 mois 19 mois 0 1

5 (Cheung, AJKD, 2005) F J0 CRS 48 mois 7 ans 0 1

6 (Pham, AJT, 2005) F J0 CRS 24 mois 8 mois 1 1

+ registre UNOS 1987-2004: 260 TR , 5 pertes de greffon (1.9%) secondaires à la récidive de la maladie (pas plus d’information)

Facteurs associés à la récidive:* Apparition récente d’une anémie* Survenue de complications cardiaques de la sclérodermie* Progression de l’atteinte cutanée* Délai court CRS-IRCT * Délai greffe < 1-2 ans * TTT IS (CTC / CNI)???

HTA + dégradation fonction rénale

Récidive CRS en greffe rénale: diagnostic difficile

Récidive CRS?

Rejet Humoral médié par les

anticorps?

Rejet Humoral chronique à tropisme

vasculaire?

MAT toxique: CNI?

Sirolimus?

ANZDATA Registry1963-2005

127 patients sclérodermiques (sur 40238 (0,3%))

Délai moyen avant sevrage: 14 moisSurvenant essentiellement dans les 12-18 mois

après le début de dialyse (13 patients, 10%)

Ce qu’il nous manque…

Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique

Ce qu’il nous manque…

Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique

• Quel patient adresser à la greffe?• Quel ttt IS? CTC? CNI? Autres?• Evolution des autres atteintes? Amélioration?• IEC en préventif?

Etude multicentrique rétrospectivefrançaise des patients

sclérodermiques greffés rénaux

Dominique BERTRAND Julien DEHAY

1 2,7781 2,7781 2,7782 5,5561 2,7784 11,1111 2,7781 2,7781 2,7781 2,7782 5,5561 2,7785 13,8892 5,5563 8,3332 5,5561 2,7781 2,7784 11,1111 2,778

36 100,000

Nombre Pourcentage BESANCONBICETREBORDEAUXCAENCLERMONTGRENOBLELILLELIMOGESMONDORMONTPELLIERNANCYNANTESNECKERNICEREIMSROUENST ETIENNESTRASBOURGTOULOUSETOURSTotal

Distribution en fréquence pour centre

Période 1987-2012

34 patients ont bénéficié de 36 greffes rénales

52.9 ans (27.7-75.5)

Ratio M/F : 11/23F: 67.6%

BMI: 21.5(13-27.8)

Diabète 1/293.5%

HTA 23/2979.3%

Tabagisme 12/2843%

Coronaropathie:0%AOMI: 7%TSA: 10 %

Sclérodermie 34 patients

Âge au diagnostic 45.8 ans (17.8-62.5)

Atteinte Dermatologique 29 (85.3%)

Atteinte Cardiaque 14 (41.2%)

Atteinte Rhumatologique 11 (32.3%)

Atteinte Digestive 19 (55.9%)

Atteinte Pulmonaire 15 (44.1%)

Auto Anticorps

FAN 16 + / 20 (80%)

Ac Anti Centromères 6+ / 13 (46%)

Ac Anti Scl 70 6+ / 20 (30%)

Ac Anti ARN Polymérase III 1+ / 11 (9.1%)

Sclérodermie 34 patients

Âge au diagnostic 45.8 ans (17.8-62.5)

Atteinte Dermatologique 29 (85.3%)

Atteinte Cardiaque 14 (41.2%)

Atteinte Rhumatologique 11 (32.3%)

Atteinte Digestive 19 (55.9%)

Atteinte Pulmonaire 15 (44.1%)

Auto Anticorps

FAN 16 + / 20 (80%)

Ac Anti Centromères 6+ / 13 (46%)

Ac Anti Scl 70 6+ / 20 (30%)

Ac Anti ARN Polymérase III 1+ / 11 (9.1%)

Atteinte rénale sclérodermique

Âge atteinte rénale 47,1 ans (25.7-63.7)

Type atteinte rénale CRS: 26 (76.4%)ANCA MPO: 3 (8.8%)

Autres: 5 (14.7%)Biopsie rénale 18 (52.9%):

CRS 13ANCA 3 Autres 2

Délai diagnostic sclérodermie / atteinte rénale 24 mois (0-283)

Diagnostic Sclérodermie et atteinte rénale contemporains 16 (47%)

Délai atteinte rénale / EER 22.6 mois (0-190)

Atteinte rénale et EER contemporaines 15 (44.1%)

Technique de dialyse HD: 28 (82%) DP: 6 (18%)

Sevrage dialyseDélai

3 (8.6%)(25-77)

Atteinte rénale sclérodermique

Âge atteinte rénale 47,1 ans (25.7-63.7)

Type atteinte rénale CRS: 26 (76.4%)ANCA MPO: 3 (8.8%)

Autres: 5 (14.7%)Biopsie rénale 18 (52.9%):

CRS 13ANCA 3 Autres 2

Délai diagnostic sclérodermie / atteinte rénale 24 mois (0-283)

Diagnostic Sclérodermie et atteinte rénale contemporains 16 (47%)

Délai atteinte rénale / EER 22.6 mois (0-190)

Atteinte rénale et EER contemporaines 15 (44.1%)

Technique de dialyse HD: 28 (82%) DP: 6 (18%)

Sevrage dialyseDélai

3 (8.6%)(25-77)

Transplantation rénaleCaractéristiques initiales

Délai EER / Inscription sur liste (25) 24.8 mois (-3 - 141) médiane 17 mois

< 24 mois: 19/25 (76%)Délai EER/TR 45 mois (5-153 mois)

médiane: 32 moisTR n°1 34 (94.4%)

Immunisé (anti HLA +) (34) 10 (29%)

Donneur vivant 2 (5.5%)

Evolution initiale

Non fonction primaire 1 (2.7%) Thrombose A ou V: 0

Récidive maladie sur greffon: 1Reprise de fonction retardée (dialyse < J5) 5 (13.9%)

Rejet précoce traité 5 (13.9%)

Décès précoce 0

Transplantation rénaleCaractéristiques initiales

Délai EER / Inscription sur liste (25) 24.8 mois (-3 - 141) médiane 17 mois

< 24 mois: 19/25 (76%)Délai EER/TR 45 mois (5-153 mois)

médiane: 32 moisTR n°1 34 (94.4%)

Immunisé (anti HLA +) (34) 10 (29%)

Donneur vivant 2 (5.5%)

Evolution initiale

Non fonction primaire 1 (2.7%) Thrombose A ou V: 0

Récidive maladie sur greffon: 1Reprise de fonction retardée (dialyse < J5) 5 (13.9%)

Rejet précoce traité 5 (13.9%)

Décès précoce 0

Transplantation rénale

INDUCTION

ANTICALCINEURINES

ANTIMETABOLITES

31 (86.1%) SAL (thymoglobulines): 17 (47.2%)Anti R IL2: 14 (38.9%)

33 (91.7%) Ciclosporine: 11 (30.6%)Tacrolimus : 22 (61.1%)

33 (91.7%)MMF: 28 (77.8%)

Azathioprine: 5 (13.9%)

AUTRES RAPAMUNE: 2 (5.5%)

31 (86.1%)

33 (91.7%)

33 (91.7%)

Transplantation rénale

INDUCTION

ANTICALCINEURINES

ANTIMETABOLITES

SAL (thymoglobulines): 17 (47.2%)Anti R IL2: 14 (38.9%)

Ciclosporine: 11 (30.6%)Tacrolimus : 22 (61.1%)

MMF: 28 (77.8%)Azathioprine: 5 (13.9%)

AUTRES RAPAMUNE: 2 (5.5%)

Transplantation rénale

STEROÏDES

INDUCTION 32/36 (88.9%)

ENTRETIEN30/36 (83.3%)

Bolus + dans 27/32 (84%)Dose: 60 à 500 mg

Sevrage:Oui: 11/30 (36.7%)

Délai: 6.4 mois (1-12.5)

Evolution atteintes extra rénales

Pulmonaire Cardiaque Cutanée Rhumatologique Digestive0

5

10

15

20

25

30

12

8

23

8

11

5

4

StabilitéAméliorationAggravation

15 14 29 11 19

80%

57%

79%

73%

58%

Evolution atteintes extra rénales

Pulmonaire Cardiaque Cutanée Rhumatologique Digestive0

5

10

15

20

25

30

12

8

23

8

11

5

4

StabilitéAméliorationAggravation

15 14 29 11 19

80%

57%

79%

73%

58%

Survie6 décès:

délai de survenue moyen 61.7 mois (16.5 - 150.7)

2

1

2

1

InfectieuxNéoplasiqueCardiovasculaireSclérodermie

0

,2

,4

,6

,8

1

Sur

vie

Cum

.

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180Temps

Survie

1 an 3 ans 5 ans 10 ans

100%93.8%

85.7%

77.1%

Survie rénale7 pertes de greffon

délai moyen de survenue82.2 mois (1.5 – 167)

4

1

1

1

Rejet ChroniqueRécidive de la maladieTumeur du greffonInfectieux

Survie rénale (censurée pour le décès)

0

,2

,4

,6

,8

1

Surv

ie C

um.

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180Temps

1 an 3 ans 5 ans 10 ans

93.6%89.4%

73.3%

97.2%

Survie rénale (non censurée pour le décès)

0

,2

,4

,6

,8

1

Surv

ie C

um.

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180Temps

1 an 3 ans 5 ans 10 ans

87.8%

76.6%

56.6%

97.2%

Survie patient

Etude Période Population (n=)

Survie à 1 an

Survie à 3 ans

Survie à 5 ans

Survie à 10 ans

France 1987 - 2013 36 100% 93.8% 85.7% 77.1%

USA(Pham, AJT, 2005)

1987 - 2004 260 89.8% 81.1% 72.7% 53.7%

greffe

Survie patient

Etude Période Population (n=)

Survie à 1 an

Survie à 3 ans

Survie à 5 ans

Survie à 10 ans

France 1987 - 2013 36 100% 93.8% 85.7% 77.1%

USA(Pham, AJT, 2005)

1987 - 2004 260 89.8% 81.1% 72.7% 53.7%

France(REIN SCL Dialyse)

2001-2013 98 75% 55% 32% -

France(REIN tous Dialyse)

2002-2011 63311 83% 64% 51% -

greffe

Survie rénale

Etude Période Population (n=)

Survie à 1 an

Survie à 3 ans

Survie à 5 ans

Survie à 10 ans

France(sclérodermie)

1987 - 2013 36 97.2% 93.6% 89.4% 73.3%

97.2% 87.8% 76.6% 56.6%Agence de la biomédecine

1993-2010 39734 91,2% - 79,7% -

USA(Pham, AJT, 2005)

1987 - 1997 86 62% 57% 47% -1987 - 2004 260 78.7% 68.6% 56.7% 26.7%

ERA-EDTA (Tsakiris, NDT, 1996)

1977-1993 28 50% 44% - -

Non censurée pour le DC

greffe

Récidive CRS3 cas « suspectés » de récidive de crise rénale sclérodermique

Patient Sexe Âge Atteinte rénale initiale Délai atteinte rénale initiale / Dialyse

Durée dialyse

1 F 56 CRS 2 mois 10 mois

2 F 47 CRS 0.3 mois 24 mois

3 F 34 CRS 1.2 mois 33 mois

Patient Année greffe Délai TR récidive CNI Stéroides IEC Biopsie Perte de greffon

1 1989 1 mois Ciclo Oui Oui Oui 1

2 1997 57 mois Ciclo Oui Oui Non 0

3 2013 4 mois Tacro oui oui Oui 0

Conclusion Littérature Etude française

Survie en dialyse Mauvaise et < aux autres néphropathies

Délai avant greffe 2 ans (sevrage) Inscription sur liste préemptive à partir

de 6 mois?Candidat à la greffe ??? Atteintes systémiques

Survie en greffe > liste d’attente< autres néphropathies

Excellente

Survie du greffon rénal < autres néphropathies Excellente

Récidive CRS Rare Rare (diag diff?)

Evolution atteintes extra rénales Amélioration cutanée Stabilité des différentes atteintes (surveillance cardiaque et digestive)

Ciclosporine ??? Semble possible

Corticoïdes ??? Semble possible

IEC en préventif Privilégier pour traitement de l’HTA

Conclusion Littérature Etude française

Survie en dialyse Mauvaise et < aux autres néphropathies

Délai avant greffe 2 ans (sevrage) Inscription sur liste préemptive à partir

de 6 mois?Candidat à la greffe BILAN EXHAUSTIF ATTEINTES EXTRA- RENALES +++

Survie en greffe > liste d’attente< autres néphropathies

Excellente

Survie du greffon rénal < autres néphropathies Excellente

Récidive CRS Rare Rare (diag diff?)

Evolution atteintes extra rénales Amélioration cutanée Stabilité des différentes atteintes (surveillance cardiaque et digestive)

Ciclosporine ??? Semble possible

Corticoïdes ??? Semble possible

IEC en préventif Privilégier pour traitement de l’HTA