Aspects en IRM des

compressions médullaires

tumorales et infectieuses

H. Bensaad, A. Rami, H. En-Nouali, S. Chaouir

Service d’imagerie médicale, Hôpital Militaire d’instruction

Mohammed V. Rabat Maroc

Introduction

La compression medullaire (CM) est une urgence

diagnostic et thérapeutique

Le traitement chirurgicale doit être rapidement réaliser pour limiter les consequences fonctionnelles irreversibles

IRM avec injection de Gadolinium est l’examen de première intention

Elle permet l’étude du cordon médullaire dans les trois plans et l’observation des structures avoisinantes.

Elle permet de determiner la topographie lésionnelle, épidurale, intra-durale extra-médullaire ou intra-médullaire

Objectifs

Reconnaître les signes radiologiques en IRM des CM d’origine tumorale et infectieuse.

Évoquer les différentes étiologies des CM en IRM selon la topographie extradurale, intradurale extramédullaire ou intramédullaire.

Décrire et illustrer les principales causes de CM

Diagnostic clinique

Le tableau clinique traduit trois syndromes signant la souffrance médullaire:

1-syndrome rachidien:

-Traduit la souffrance des éléments osteo disco ligamentaires du canal rachidien.

-C’est une douleur rachidienne localisée, spontanée ou provoquée. associée une raideur réflexe.

2-syndrome lésionnel:

-Traduit l'atteinte du neurone périphérique, du métamère.

-La douleur radiculaire suivant le trajet d’une racine nerveuse de topographie constante et de grande valeur localisatrice lésionnelle.

3-syndrome sous lésionnel: -Signe l’atteinte des voies longues qui transitent par l’étage de la

compression

-Peut associer des troubles moteurs, sensitifs et sphinctériens d’évolution progressive.

Intérêt de l’IRM

IRM est l’examen de référence, réalisé en urgence dés

suspicion clinique:

-Examen non invasif

-Bonne résolution de contraste

-Etude multi planaire

-Etude de l’ensemble du rachis, de la moelle et des parties

molles.

-Grande sensibilité pour l’étude de la moelle et des

compartiments rachidiens

-Diagnostic topographique

-Extension en hauteur

Technique IRM

T1, T2 sagittal

STIR sagittal

T2 axial sur les zones d’intérêt

diffusion

T1 FAT SAT et après injection de gadolinium dans les

trois plans

Limites de l’IRM

Pace maker

Valve cardiaque non IRM compatible

Clips, stent non IRM compatible

Corps étranger métallique

Implant cochléaire

Claustrophobie

Sémiologie IRM L’orientation étiologique se base sur la précision

topographique de la lésion compressif.

Processus extradural:

-Efface et ampute la graisse épidurale

-Refoule la dure mère et amincit les espaces sous arachnoïdiennes

-La moelle peut être élargie dans au moins un plan

Processus intradural extramedullaire:

-Respecte la graisse épidurale et élargit les espaces

périmedullaires

-Refoule la moelle et peut l’élargir dans au moins un plan

Processus intramedullaire:

-Elargissement médullaire avec amincissement des espaces sous arachnoïdiens périmédullaires dans tout les plans

Étiologies

1 - Origine extradurale: 1-1 Métastases (vertébrales et épidurales)

- Les causes les plus fréquentes de CM.

- Le diagnostic positif est évoqué en présence d’un cancer ostéophyle: sein, prostate, poumon, rein, thyroïde, organes génitaux, tube digestif, mélanome.

-Topographie: rachis lombaire, dorsal et cervical

-En IRM: le tissu tumoral est en hypo T1 hyper T2 avec prise de gadolinium hétérogène

-Fréquence d’épidurite métastatique: amputation de la graisse épidurale avec effet de masse sur les espaces sous arachnoïdiens et sur la moelle.

- Patient suivi pour néo de la prostate et qui présente une paraparésie

-IRM: processus lésionnel tissulaire intéressant les arcs antérieurs et postérieurs des vertèbres D10, D11 et D12 en hypersignal T2 avec tassement cunéiforme antérieur de D11, associé à une atteinte épidurale et extension intracanalaire comprimant le cordon médullaire avec signes de souffrance

-Patient suivi pour carcinome papillaire de la thyroïde et qui présente des

douleurs osseuses de la colonne dorsal

-IRM:processus lésionnel de D3 en hyposignal hétérogène T1 et T2 se

rehaussant après injection de Gado, ce processus entraîne un

tassement vertébral de D3 avec extension endocanalaire en regard et

compression de la moelle sans signes de souffrance

-Patiente suivie pour un cancer du sein et qui présente des douleurs rachidiennes

-IRM: multiples anomalies de signal vertébrales en hyper signal STIR de D8, D9, D10 avec rupture du mur postérieur et extension endocanalaire au niveau de D8 et D10, amputant les espaces sous arachnoidiens antérieurs, sans signes de souffrances médullaire

-Patiente de 37ans suivie pour tumeur neuroendocrine qui présente

un syndrome rachidien

-IRM: Processus lésionnel du corps vertébral de D6 hétérogène en hypersignal T2 intéressant le corps vertébral de D6 envahissant l’espace épidural antérieur et latéral et les pédicules , s’étendant à l’espace épidural de D5 à D7 et ampute l’espace sous arachnoïdien en refoulant la moelle en arrière qui est laminé

-Patiente de 50 ans, néo du col, qui présente un tableau de CM

-IRM: Tassement en galette de D7 avec recul du mur postérieur

refoulant la moelle spinale en arrière, cette vertèbre est en

hypersignal T2 hétérogène avec atteinte du pédicule droit et

extension à l’arc postérieur

- Patient suivi pour un néo du cavum métastasé au niveau de l’os, présente un tableau de CM

- IRM: processus tissulaire centré sur le pédicule droit de D7 en hyperT2, rehaussé de façon hétérogène refoulant la moelle spinale à gauche, s’y associe une extension aux parties molles paravetebrales antérieurs droites avec refoulement du parenchyme pulmonaire en regard

-

1-2 Hémopathies malignes:

-Lymphomes de hodgkin

-Myélome multiple ou solitaire

-Leucose

-Lymphosarcome

-Patient de 62 ans suivi pour myélome multiple

-IRM: fracture pathologique communitive du corps de C5 avec recul

intracanalaire de son mur posterieur et compression médullaire

-plage en hypersignal T2 pan médullaire étendue de C3, C4,C6

témoignant d’une souffrance médullaire

-anomalie de signal nodulaires diffuses en hypersignal T2 STIR du rachis

1- 3 Tumeurs vertébrales primitives

-Rares

-Les plus fréquentes sont malignes: osteosarcome,

chondrosarcomes, sarcome d’Ewing,et chordome

-Tumeurs bénignes: osteoblastome, osteome ostéoide,

chondrome, chondroblestome, kyste anévrysmale,

dysplasie fibreuse, granulome eosinophyle, hémangiome

1-4 Pathologie infectieuse:

Spondilodiscite à pyogène ou tuberculeuse

-Hypersignal T2 du disque intervertébral

-Hypersignal T2 des corps vertébraux adjacents

-Hyposignal T1 confluent du disque et des plateaux

adjacents

-L’abcès paravertebral présente un rehaussement de la

coque après injection de gadolinium

-L’extension épidurale est isointense sur les séquences

pondérées en T1 et se rehausse après injection de

gadolinium

image

-Patient suivi pour tuberculeuse pulmonaire qui présente un syndrome rachidien

-IRM: anomalie de signal de D7, D8, D9 et D10 étendu aux arcs postérieur avec lyse complète du corps de D9 et D10, entraînant une angulation postérieur avec recul du mur postérieur

-épaississement avec infiltration des parties molles paravertébrales, et collection paravertébrale droite, réalisant un fuseau étendu de D7 à D9 et extension endocanalaire avec épidurite à la hauteur de D7 et D8

-Patient de 35 ans ATCD de tuberculose pulmonaire, qui présente une

paraparésie évoluant depuis 6 mois avec altération de l’état général

-IRM: Anomalie de signal des corps vertébraux de D10, D11, D12 et L1,

recul du mur postérieur associé à une épidurite en regard, réalisant une

CM

-Epaississement des parties molles para vertébrales rehaussés après

injection de gadolinium délimitant des collections para vertébrales.

Hydatidose vertébrale

-L’hydatidose vertébrale est la plus fréquente des

localisations osseuses

-Localisation rare (1 % des localisations hydatiques)

-L’atteinte du rachis dorsolombaire est la plus fréquente

-IRM:

-Est l’examen de choix en cas d’extension intracanalaire

-Permet un bilan loco régional précis

-Evoque le diagnostic des images vésiculaires liquidiennes

-Apprécie l’étendue des lésions

-IRM : sagittal, coronale et axial T2: processus multi vésiculaire

vertébromédullaire dorsolombaire avec extension canalaire et dans les

parties molles

-IRM dorsolombaire SE T1 et T2: Processus multivésiculaire dorsal

à développement intracanalaire , vertébral et dans les parties

molles

2- Origine intradurale extramedullaire: 2-1 Neurinome:

-La tumeur intrarachidienne primitive la plus fréquente

-Peut survenir sur un terrain de neurofibromateuse.

-Siège le plus fréquent: cervical inférieur et lombaire

-IRM: hyposignal en T1, iso ou hypersignal T2, se rehausse de façon intense et homogène après injection de gadolinium

-Tumeur à limite nette pouvant présenter une dégénérescence kystique, hémorragique ou nécrotique suspectée en cas d'un signal hyper intense et hétérogène sur la séquence pondérée en T2.

-Oriente vers ce diagnostic l’extension endocanalaire à travers l’élargissement d’un trou de conjugaison

-L’extension en sablier est fréquente au niveau cervical

-Patiente de 56 ans présente des douleurs lombaires invalidantes

-IRM: processus lésionnel intradural extramedullaire en regard de

D10 en hyposignal T1 et léger hyper signal T2 se rehaussant

de façon homogène après injection de gadolinium : le

diagnostic retenu schwanome

-Patient de 45 ans présente des lombosciatalgies rebelles

-IRM: une formation ovalaire épidurale antérieur, en hypersignal

modérée T2.

-Le diagnostic évoqué: hernie exclue ou neurinome

-Le diagnostic retenue: neurinome

2-2 Méningiome:

- Prédominance féminine de 40 à 70 ans

- Siège: moelle thoracique

- IRM:

-Isosignal par rapport à la moelle sur les séquences pondérées T1, T2

-S’il est calcifié hyposignal T1 et T2

-Rehaussement homogène et intense après injection de gadolinium

-Base d’implantation méningée large

image

-Patiente de 33 ans présente des céphalées avec paresthésie des membres supérieurs

-IRM: Coupe sagittal T1 T2 et T1 axial et sagittal après gadolinium: processus lésionnel du trou occipital isointense T1, T2, se rehaussant de façon intense et homogène après injection , exerçant une compression sur la moelle cervicale.

-Le diagnostic retenu: méningiome du trou occipital

2-3 Métastase leptoméningée

-Secondaire aux: médulloblastome, pinealome,

épendymome, glioblastomes intracraniens, et plus

rarement au cancers viscéraux.

-L’IRM: nodules et des plaques sous arachnoïdiens qui

prennent le contraste après injection de gadolinium

2-4 Autres lésions intradurales extramedullaires:

-Lipome

-Kyste épidermoide du cône

-Ependymome du cône

-Lymphome méningée

-Tuberculome

-Aspergilome

-Patient de 45 ans présente des douleurs lombaires

-IRM: une lésion fusiforme en hypersignal, d’intensité graisseuse sur les séquences en pondération T1, de siège intradurale, juxta-médullaire se prolongeant le long des racines de la queue de cheval faisant évoquer un lipome du filum terminal

-Patiente de 19 ans a présenté en post partum une tétraplégie

-IRM: la moelle spinale est comprimée par une masse épidurale postérieur

bien limitée se rehaussant de façon homogène après injection de

gadolinium, située en regard de D5 avec extension vers le foramen D5-

D6 droit

-Le diagnostic histologique: hémangiome capillaire

3- Origine intramedullaire

3-1 Ependymome:

-Homme adulte vers la quarantaine

-L’atteinte cervicale et du cône terminale sont fréquentes

L’IRM:

-Tumeur étendu bien limitée, de siège centrale, élargit la moelle et le canal rachidien et est responsable d’érosions osseuses

-Signal intermédiaire en T1, signal est intense sur les séquences pondérées en T2, du à l’oedème souvent associé.

-En pondération T2, un liseré d’hyposignal péritumoral (coiffe pleural) est visible aux pôles supérieur et inférieur de la tumeur

-Rehaussement de façon homogène se démarquant alors de l’oedème perilésionnel et des lésions kystiques adjacentes

3-2 Astrocytome

-Enfant+++ adulte vers la trentaine

-Siège :cervico dorsale, pan médullaire

-IRM: mal limitée excentré

-Signal intermédiaire en T1 et hypersignal en T2 sans signe de la coiffe

-Se rehausse de façon hétérogène après injection de gadolinium

-La dégénérescence kystique et hémorragique peut également se voir

-Diagnostic différentiel avec l’épendymome difficile

image

-Garçon de 14 ans présente une paraplégie spastique .

-IRM: processus lésionnel élargissant la moelle spinal en hypersignal

T1 effaçant les espaces périmédullaires associé à un autre

processus hétérogène du cône médullaire

-Coupe sagittal T1 avant et après injection de gadolinium montrant le

rehaussement périphérique des deux processus

-Aspect en faveur d’une association astrocytome - épendymome

intramédullaires

3-3 Autres tumeurs intramedullaires:

-Oligodendrogliome

-Tumeurs de la lignée neuronale

-Teratome

-Lymphome

-Lipome

-Hémangioblastome

-Metastase

-Kyste dermoide et épidermoide

Conclusion

La compression médullaire : une grande urgence

diagnostic et thérapeutique

L’IRM : pose le diagnostic positif et topographique et

oriente vers le diagnostic étiologique

Les étiologies sont multiples selon la topographie:

-Les lésions extradurales: dominées par l’origine

métastatique.

-Les lésions intradurales extramédullaires: meningiome

et neurinome.

-Les lésions intramédullaires: ependymome et

astrocytome.