Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Les Compressions Médullaires Les Compressions Médullaires
Cours de Pathologie Cours de Pathologie NeurochirurgicaleNeurochirurgicale
44°° année de médecineannée de médecine
Pr. AKHADDARService de Neurochirurgie
Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed VUFR de Neurochirurgie
44°° année de médecineannée de médecine2010 2010 -- 20112011
Les Compressions MédullairesLes Compressions Médullaires
[[PlanPlan]]
II.. IntroductionIntroduction
IIII.. RappelRappel AnatomiqueAnatomique
IIIIII.. PhysiopathologiePhysiopathologie
IVIV.. CliniqueClinique
22
VV.. FormesFormes CliniquesCliniques
VIVI.. ExamensExamens complémentairescomplémentaires
VIIVII.. EtiologiesEtiologies
VIIIVIII.. DiagnosticsDiagnostics DifférentielsDifférentiels
IXIX.. PrincipesPrincipes dudu TraitementTraitement
XX.. PronosticPronostic
XIXI.. ConclusionConclusion
I. IntroductionI. Introduction
A. DéfinitionA. Définition
�� TouteToute lésionlésion àà pointpoint dede départdépart rachidienrachidien ouou
33
�� TouteToute lésionlésion àà pointpoint dede départdépart rachidienrachidien ouou
intrarachidienintrarachidien comprimantcomprimant lala moellemoelle épinièreépinière etet
entraînantentraînant progressivementprogressivement (lentement)(lentement) uneune perteperte
dede sesses fonctionsfonctions..
B. ObjectifsB. Objectifs
�� SavoirSavoir fairefaire lele diagnosticdiagnostic précoceprécoce d’uned’unecompressioncompression médullairemédullaire..
�� ConnaîtreConnaître lesles principalesprincipales formesformes topographiquestopographiques..
44
�� ConnaîtreConnaître lesles principalesprincipales étiologiesétiologies..
�� ConnaîtreConnaître lesles principesprincipes dede lala priseprise enen chargechargethérapeutiquethérapeutique..
�� SavoirSavoir dresserdresser unun cadrecadre pronosticpronostic..
C. IntérêtsC. Intérêts
�� UrgenceUrgence diagnosticdiagnostic etet thérapeutiquethérapeutique..
�� PrésentationPrésentation cliniquescliniques variéesvariées maismais nécessiténécessité d’uned’une prisepriseenen chargecharge précoceprécoce avantavant lele stadestade dede
myélopathiemyélopathie évoluéeévoluée ++ séquellesséquelles (irréversibles)(irréversibles)..
55
myélopathiemyélopathie évoluéeévoluée ++ séquellesséquelles (irréversibles)(irréversibles)..
�� EtiologiesEtiologies multiplesmultiples..
�� TraitementTraitement médicomédico--chirurgicalchirurgical::
DécompressionDécompression médullairemédullaire ++++
StabilitéStabilité rachidiennerachidienne
�� LeLe pronosticpronostic fonctionnelfonctionnel dépendradépendra dudu délaidélai diagnosticdiagnostic..
II. Rappel AnatomiqueII. Rappel Anatomique
Le RACHIS:
(Contenant)
66
(Contenant)
Structure ostéo-disco-articulo-ligamentaire
CervicaleCervicaleCervicaleCervicale
ThoraciquThoraciquThoraciquThoraciqu
eeee
�� LaLa moellemoelle épinièreépinière cheminechemine dansdans lele canalcanalrachidienrachidien (inextensible)(inextensible) dede CC22 àà LL11..
�� ElleElle donnedonne naissancenaissance auxaux nerfsnerfs rachidiensrachidiens quiquiémergentémergent parpar lesles troustrous dede conjugaisonconjugaison..
La MOELLE EPINIERE
77
LombaireLombaireLombaireLombaire
émergentémergent parpar lesles troustrous dede conjugaisonconjugaison..
�� ElleElle sese terminetermine enen LL11 (cône(cône terminal)terminal)..
�� LesLes racinesracines dede lala queuequeue dede chevalcheval dansdans lelecanalcanal lombolombo--sacrésacré..
SacrumSacrumSacrumSacrum
�� LaLa moellemoelle épinièreépinière estest entouréeentourée parpar lesles méningesméningesméningesméningesméningesméningesméningesméninges::Duremère,Duremère, ArachnoïdeArachnoïde (LCR),(LCR), PiemèrePiemère..
Duremère
88
Espace sous-arachnoïdien LCR
Arachnoïde
Piemère
Fx de Goll & Burdach
Fx Spino -
Fx Pyramidal croisé
�� LaLa moellemoelle épinièreépinière estest organiséeorganisée transversalementtransversalement enen métamèresmétamèresetet longitudinalementlongitudinalement enen fibresfibres longueslongues..
99
Fx Spino -cérébelleux
Fx Spino-thalamique
Fx Pyramidal
direct
III. PhysiopathologieIII. Physiopathologie
�� Mécanismes Lésionnels:Mécanismes Lésionnels:-- CompressionCompression mécanique directe.mécanique directe.
3 types de compression3 types de compression**: : Extradurale (rachidienne ou épidurale)Extradurale (rachidienne ou épidurale)Intradurale extramédullaireIntradurale extramédullaireIntramédullaireIntramédullaire
1010
-- VasculaireVasculaire: : artérielle > ischémieartérielle > ischémieveineuse > congestionveineuse > congestion
-- BlocageBlocage canalaire du LCRcanalaire du LCR-- StabilitéStabilité rachidienne (complexe ODAL)rachidienne (complexe ODAL)
�� La douleur:La douleur:-- RadiculaireRadiculaire..-- MédullaireMédullaire..-- MusculaireMusculaire..
Intradurale extramédullaire
Les 3 types de compression médullaire:
1111
extramédullaire
Intramédullaire
Extradurale
1212
Compression Extradurale
CompressionIntramédullaire
�� Mécanismes Lésionnels:Mécanismes Lésionnels:-- CompressionCompression mécanique directe.mécanique directe.
3 types de compression: 3 types de compression: Extradurale (rachidienne ou épidurale)Extradurale (rachidienne ou épidurale)Intradurale extramédullaireIntradurale extramédullaireIntramédullaireIntramédullaire
-- VasculaireVasculaire: : artérielle > ischémieartérielle > ischémie
1313
-- VasculaireVasculaire: : artérielle > ischémieartérielle > ischémieveineuse > congestionveineuse > congestion
-- BlocageBlocage canalaire du LCRcanalaire du LCR-- StabilitéStabilité rachidienne (complexe ODAL)rachidienne (complexe ODAL)
�� La douleur:La douleur:-- Radiculaire.Radiculaire.-- Médullaire.Médullaire.-- Musculaire.Musculaire.
IV. CliniqueIV. Clinique
Le diagnostic doit se faire à la phase de Le diagnostic doit se faire à la phase de début… avant le stade de paraplégie début… avant le stade de paraplégie
ou tétraplégie flasque !ou tétraplégie flasque !
1414
Type de descriptionType de description: : « « Tableau de compression médullaire lente chez un adulte »Tableau de compression médullaire lente chez un adulte »
A. Phase de début +++A. Phase de début +++
-- RachialgiesRachialgies:: EvocatricesEvocatrices parpar leurleur persistancepersistance auau repos,repos, nocturne,nocturne,rebellesrebelles auxaux antalgiquesantalgiques usuelsusuels..
1515
-- RadiculalgiesRadiculalgies:: NévralgiesNévralgies intercostales,intercostales, enen hémiceinture,hémiceinture,constantes,constantes, àà typetype dede brûlure,brûlure, dede constriction,constriction, exagéréesexagérées parpar lalatoux,toux, l’effort,l’effort, lala défécation,défécation, progressivesprogressives uniuni ouou bilatéralesbilatérales..
(douleurs(douleurs projetées)projetées)
-- RéductionRéduction dudu périmètrepérimètre dede marche,marche, fatigabilité,fatigabilité, dérobementdérobement desdesmembresmembres..
-- L’examenL’examen cliniqueclinique estest souventsouvent pauvrepauvre..
B. Phase d’état:B. Phase d’état:
11.. SyndromeSyndrome rachidienrachidien..
TémoinTémoin dede lala souffrancesouffrance ostéoostéo--discodisco--articuloarticulo--ligamentaireligamentaire..-- RaideurRaideur segmentairesegmentaire (contracture(contracture desdes muscles),muscles), douleurs,douleurs, sailliesaillie
d’uned’une épineuse,épineuse, scoliose,scoliose, cyphosecyphose..
22.. SyndromeSyndrome lésionnellésionnel..
TémoinTémoin dede l’atteintel’atteinte radiculaireradiculaire (indicateur(indicateur d’étage)d’étage)..
1616
TémoinTémoin dede l’atteintel’atteinte radiculaireradiculaire (indicateur(indicateur d’étage)d’étage)..-- Hypoesthésie,Hypoesthésie, anesthésieanesthésie enen bande,bande, parésie,parésie, aréflexiearéflexie..
33.. SyndromeSyndrome soussous--lésionnellésionnel..
TémoinTémoin dede lala souffrancesouffrance médullairemédullaire..-- SyndromeSyndrome pyramidal,pyramidal, paraplégie,paraplégie, tétraplégie,tétraplégie, troublestroubles sensitifssensitifs àà toustous
lesles modesmodes:: hypoesthésiehypoesthésie tactiletactile etet douloureuse,douloureuse, ataxie,ataxie, abolitionabolitiondesdes réflexesréflexes cutanéscutanés..
-- TroublesTroubles génitogénito--sphinctérienssphinctériens:: dysurie,dysurie, rétention,rétention, incontinence,incontinence,constipation,constipation, impuissanceimpuissance sexuellesexuelle..
C. Evolution:C. Evolution:
-- ParaplégieParaplégie flasqueflasque avecavec anesthésieanesthésie complètecomplète..AmyotrophieAmyotrophie..
1717
AmyotrophieAmyotrophie..
-- LeLe malademalade devientdevient grabatairegrabataire avecavec lesles risquesrisques dedecomplicationscomplications dede décubitusdécubitus:: escarres,escarres, infectionsinfectionspulmonaires,pulmonaires, lithiaseslithiases urinaires,urinaires, ostéoarthropathies,ostéoarthropathies,accidentsaccidents thromboemboliquesthromboemboliques……
V. Formes CliniquesV. Formes Cliniques
A. Formes topographiques.A. Formes topographiques.
1. En hauteur.1. En hauteur.
CervicaleCervicale:: Torticolis,Torticolis, TétraplégieTétraplégie spastique,spastique, Hoquet,Hoquet,paralysieparalysie d’und’un hémidiaphragmehémidiaphragme (au(au dessusdessus dede CC44))..
1818
paralysieparalysie d’und’un hémidiaphragmehémidiaphragme (au(au dessusdessus dede CC44))..
DorsaleDorsale:: DouleurDouleur enen ceintureceinture ouou hémiceinture,hémiceinture, abolitionabolitiond’und’un réflexeréflexe cutanécutané abdominal,abdominal, paraplégieparaplégie spastiquespastique..
CôneCône médullairemédullaire:: NévralgiesNévralgies LL11,, LL22.. AbolitionAbolition dudu réflexeréflexecrémastérien,crémastérien, troublestroubles génitogénito--sphinctériens,sphinctériens, signesigne dedeBabinskiBabinski..
Syndromes SensitifsSyndromes Sensitifs
�� TT33: Mamelonnaire.: Mamelonnaire.
1919
�� TT66: Xyphoïdien.: Xyphoïdien.
�� TT99: Ombilical.: Ombilical.
�� TT1212: Pubien.: Pubien.
2. En largeur.2. En largeur.
-- AntérieureAntérieure: Prédominance du déficit moteur.: Prédominance du déficit moteur.
-- PostérieurePostérieure: Syndrome cordonal postérieur.: Syndrome cordonal postérieur.
2020
-- PostérieurePostérieure: Syndrome cordonal postérieur.: Syndrome cordonal postérieur.
-- LatéraleLatérale: Syndrome de Brown: Syndrome de Brown--SéquardSéquard
Côté homolatéral> déficit moteur et sensibilité profde.Côté homolatéral> déficit moteur et sensibilité profde.
Côté controlatéral> déficit sensibilité thermoalgique.Côté controlatéral> déficit sensibilité thermoalgique.
-- CentromédullaireCentromédullaire: Syndrome syringomyélique (cf cours). : Syndrome syringomyélique (cf cours).
B. Formes évolutives.B. Formes évolutives.
1.1. Formes d’installation brutale.Formes d’installation brutale.Prédominance des phénomènes vasculaires.Prédominance des phénomènes vasculaires.
2.2. Formes progressives.Formes progressives.
2121
2.2. Formes progressives.Formes progressives.
3.3. Formes intermittentes.Formes intermittentes.Evolution par poussées et rémissions Evolution par poussées et rémissions (pseudo S.E.P)(pseudo S.E.P)
C. Formes de l’enfant.C. Formes de l’enfant.
-- PrédominancePrédominance desdes déformationsdéformationsrachidiennesrachidiennes:: Scoliose,Scoliose, cyphose,cyphose, lordoselordoseanormaleanormale (Rachis(Rachis enen croissance)croissance)..
2222
anormaleanormale (Rachis(Rachis enen croissance)croissance)..
-- FréquenceFréquence desdes tumeurstumeurs d’origined’origineembryonnaireembryonnaire (ex(ex:: neuroblastome)neuroblastome)..
VI. Examens ComplémentairesVI. Examens Complémentaires
A. Les radiographies standards.A. Les radiographies standards.
-- Déformation rachidienne. Déformation rachidienne.
-- Lyse vertébrale (vertèbre borgne), scalopping, Lyse vertébrale (vertèbre borgne), scalopping,
2323
-- Lyse vertébrale (vertèbre borgne), scalopping, Lyse vertébrale (vertèbre borgne), scalopping,
-- Condensation osseuse (vertèbre en ivoire).Condensation osseuse (vertèbre en ivoire).
-- Pincement discal. Tassement vertébral.Pincement discal. Tassement vertébral.
-- Elargissement d’un trou de conjugaison (3/4).Elargissement d’un trou de conjugaison (3/4).
-- Peuvent être normales +.Peuvent être normales +.
2424
Vertèbre Borgne
Vertèbre en Ivoire Métastases Multiples
B. L’imagerie par résonance magnétique+++B. L’imagerie par résonance magnétique+++IRM ou RMNIRM ou RMN
-- Topographie de la compression.Topographie de la compression.-- Excellente caractérisation tissulaire (Excellente caractérisation tissulaire (moellemoelle).).
2525
-- Excellente caractérisation tissulaire (Excellente caractérisation tissulaire (moellemoelle).).-- Exploration tridimensionnelle (3D).Exploration tridimensionnelle (3D).-- Non invasive.Non invasive.-- Produit de contraste: Gadolinium.Produit de contraste: Gadolinium.
2626
IRM médullaire encoupe sagittale enséquence pondérée T2
C. Autres examens:C. Autres examens:
-- Radiographie pulmonaire.Radiographie pulmonaire.-- Scintigraphie osseuse. Scintigraphie osseuse.
-- TDM thoracoTDM thoraco--abdominale.abdominale.-- TDM rachidienne avec reconstructions (analyse osseuse).TDM rachidienne avec reconstructions (analyse osseuse).
2727
-- TDM rachidienne avec reconstructions (analyse osseuse).TDM rachidienne avec reconstructions (analyse osseuse).-- Complément myélographique (MyéloComplément myélographique (Myélo--TDM rarement)TDM rarement)-- Biopsie scannoBiopsie scanno--guidée (à visée étiologique)guidée (à visée étiologique)
-- Examens biologiques (marqueurs tumoraux, bactério, …)Examens biologiques (marqueurs tumoraux, bactério, …)-- Pas de ponction lombaire: Pas de ponction lombaire:
Risque Risque d’aggravationd’aggravation neurologique. (P.L)neurologique. (P.L)
Scintigraphie OsseuseScintigraphie OsseuseScintigraphie OsseuseScintigraphie Osseuse TDM rachidienne avec TDM rachidienne avec TDM rachidienne avec TDM rachidienne avec
ReconstructionsReconstructionsReconstructionsReconstructions
2828
MyéloMyéloMyéloMyélo----tomodensitométrietomodensitométrietomodensitométrietomodensitométrie Biopsie scannoBiopsie scannoBiopsie scannoBiopsie scanno----guidéeguidéeguidéeguidée
VII. Etiologies VII. Etiologies ++++++
�� A. Causes Extradurales.A. Causes Extradurales.Métastases vertébrales tumorales avec épidurite++Métastases vertébrales tumorales avec épidurite++Hémopathies: lymphomes, myélomeHémopathies: lymphomes, myélomeTumeurs osseuses primitives bénigne ou maligneTumeurs osseuses primitives bénigne ou maligneInfectieuses: mal de Pott, spondylodiscites à pyogène, KHInfectieuses: mal de Pott, spondylodiscites à pyogène, KHMyélopathies cervicarthrosiques.Myélopathies cervicarthrosiques.Hernies discales.Hernies discales.
2929
�� B. Causes Intradurales Extramédullaires.B. Causes Intradurales Extramédullaires.Neurinome (schwannome)Neurinome (schwannome)Méningiome.Méningiome.
�� C. Causes Intramédullaires.C. Causes Intramédullaires.Tumorale: Astrocytome, EpendymomeTumorale: Astrocytome, EpendymomeMalformative: Kyste épidermoïde, lipomeMalformative: Kyste épidermoïde, lipomeInfectieuses: Abcès, tuberculomeInfectieuses: Abcès, tuberculomeInflammatoire: sarcoïdose.Inflammatoire: sarcoïdose.
3030Tumeur épidurale
Chondrosarcome épidural
Métastase vertébro-épidurale
(Kc Poumon)
3131
Spondylodiscite tuberculeuse
(Mal de Pott)
Hernie discale thoracique T12-L1
(Cône médullaire)
3232
Compression médullaire cervicale par Hernies discales
3333
Neurinome intradural extramédullaire
Méningiome intradural extramédullaire
3434
Astrocytome Intramédullaire kystique
Ependymome Intramédullaire
VIII. Diagnostics DifférentielsVIII. Diagnostics Différentiels
Affections essentiellement médicales:Affections essentiellement médicales:
-- SSclérose en plaques.clérose en plaques.
3535
-- SSclérose en plaques.clérose en plaques.
-- SSclérose combinée de la moelle. clérose combinée de la moelle.
-- SSclérose latérale amyotrophique.clérose latérale amyotrophique.
-- SSyringomyélie.yringomyélie.
-- Myélite Myélite viralevirale..
-- PPolyradiculonévrite.olyradiculonévrite.
IX. Principes du TraitementIX. Principes du Traitement
Urgence diagnostique et thérapeutique.Urgence diagnostique et thérapeutique.
A. Buts:A. Buts:
3636
A. Buts:A. Buts:
Décompression radiculomédullaire.Décompression radiculomédullaire.
Etude anatomopathologique.Etude anatomopathologique.
Traitement étiologique.Traitement étiologique.
Stabilité rachidienne.Stabilité rachidienne.
B. Moyens:B. Moyens:
MédicauxMédicaux: antalgiques, AINS, antibacillaires, antibiotiques…: antalgiques, AINS, antibacillaires, antibiotiques…
KinésithérapieKinésithérapie et Prévention des complications de décubitus.et Prévention des complications de décubitus.
ChirurgieChirurgie: Abord postérieur (Laminectomie) ou antérieur.: Abord postérieur (Laminectomie) ou antérieur.Tumorectomie, Tumorectomie, Ostéosynthèse si instabilité rachidienne.Ostéosynthèse si instabilité rachidienne.
Radiothérapie. Chimiothérapie.Radiothérapie. Chimiothérapie.
3737
Radiothérapie. Chimiothérapie.Radiothérapie. Chimiothérapie.
C. Indications:C. Indications:
Décompression chirurgicale le plus tôt possible (Urgence).Décompression chirurgicale le plus tôt possible (Urgence).
Etiologie.Etiologie.
Traitement adjuvant adapté à la cause.Traitement adjuvant adapté à la cause.
Tumeur
3838
Décompression médullaire thoracique d’une tumeur épidurale par voie postérieure
Fourreau dural
Tumeur vertébro-épidurale
3939
TDM pré-opératoire(Métastase vertébrale)
Contrôle post-opératoire(Après Laminectomie et
Ostéosynthèse)
4040
Métastase en L1 d’une tumeur maligne du sein
4141
Abord postérieur, laminectomie et ostéosynthèse
X. PronosticX. Pronostic
Le pronostic est multifactoriel:Le pronostic est multifactoriel:
-- Importance de la compressionImportance de la compression
4242
-- EtiologieEtiologie
-- Rapidité de la décompression (ischémie)++Rapidité de la décompression (ischémie)++
-- TerrainTerrain
XI. ConclusionXI. Conclusion
�� UrgenceUrgence diagnostique et thérapeutique.diagnostique et thérapeutique.
�� Reconnaître rapidement les formes débutantes.Reconnaître rapidement les formes débutantes.
�� En cas de compression médullaire installée, rechercher:En cas de compression médullaire installée, rechercher:–– Syndrome rachidienSyndrome rachidien–– Syndrome lésionnelSyndrome lésionnel–– Syndrome sous lésionnel.Syndrome sous lésionnel.
4343
–– Syndrome sous lésionnel.Syndrome sous lésionnel.
�� Examen Clé: Examen Clé: IRMIRM
�� Etiologies: Etiologies: ExtraduralesExtraduralesIntradurales extramédullairesIntradurales extramédullairesIntramédullairesIntramédullaires
�� Diagnostics différentiels (surtout neurologiques)Diagnostics différentiels (surtout neurologiques)
�� Pronostic fonction de la précocité diagnostic, rapidité de la Pronostic fonction de la précocité diagnostic, rapidité de la décompression médullaire.décompression médullaire.