Aspects scanographiques de l’endocardite aigüepe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2013/1/200609e8-b0... · Définition Sir William Osler: 1er médecin à décrire une

Aspects scanographiques de l’endocardite aigüe

Mikael Mongeon, MD; Danny Bélanger, MD, MSc; Paul Farand MD, MSc;

Andrew J Benko, MD; Michel Nguyen, MD; Gerald Gahide MD, PhD.

1.Définir et décrire la physiopathologie de l’endocardite

2. Énoncer les critères modifiées de Duke pour effectuer le diagnostic d’endocardite

3. Illustrer les trouvailles échographiques et scanographiques de l’endocardite

4. Présenter la valeur ajoutée de la TDM cardiaque dans l’évaluation de l’endocardite

Endocardite infectieuse :

Objectifs

• Quelle est la technique la plus sensible pour détecter les pseudoanévrysmes

septique de la racine aortique:

• 1- La radiographie de thorax

• 2- L’échographie trans-thoracique

• 3- L’échographie transoesophagienne

• 4- Le coroscanner

Endocardite infectieuse:

Quiz 1

• Quelle est la sensibilité du coroscanner pour détecter les végétations valvulaires

de plus de 1cm:

• 1- 20%

• 2- 50%

• 3- 80%

• 4- 100%


Quiz 2

• Un bilan coronaire est recommandé chez tous les patients de plus de 40ans

devant avoir un remplacement valvulaire:

• 1- Vrai

• 2- Faux

• L’endocardite aigüe est une contre-indication relative à la réalisation d’une

coronarographie faisant préférer le coroscanner chez ces patients:

• 1- Vrai

• 2- Faux


Quiz 3

AHA: American Heart Association

TDM: Tomodensitométrie axiale

OG: Oreillette gauche

VG: Ventricule gauche

VD: Ventricule droit

Ao: Aorte

Se: Sensibilité

Sp: Spécificité

US: Échographie

ETO: Échographie cardiaque trans-oesophagienne

ETT: Échographie cardiaque transthoracique

Endocardite infectieuse :

Abréviations

• Infection microbienne de l’endocarde

(Couche tissulaire interne de la paroi cardiaque)

• Forme subaigüe, 90 à 95%, correspond à la forme rapportée par Sir William Osler

• Tableau indolent (S. viridans, HACEK…)

• Forme aigüe, 5 à 10 %

• Destruction rapidement progressive du tissu cardiaque (S. aureus, S. pneumoniae…)


Définition

Sir William Osler: 1er médecin à décrire une

triade suggérant l’endocardite infectieuse (1885)

- Nouveau souffle crdiaque, fièvre et embole Remerciement: Library and archives Canada

• Endocardite sur valve native

1.5 à 6.2 cas par 100 000 patients-année1

• Taux élevé de morbidité et mortalité

(20-25%)

• Cavités cardiaques gauches atteintes dans 95%. Lésion aortique isolée dans 60%, lésion mitrale isolée dans 25%, associées dans 15%

• Pathologie cardiaque pré-existante dans 40-

75% des endocardites infectieuses des

chambres cardiaques gauches


Épidemiologie

Repartition des endocardites.

67.5%

Endocardite

gauche 95%

32.5%

• Diagnostic difficile (clinique non-spécifique)

• Le rôle des critères de Duke est d’orienter le clinicien vers un diagnostic d’endocardite

• Les critères modifiés de Duke (révisés en 2000) incluent des critères majeurs et mineurs reliés à des éléments cliniques, d’imagerie, de microbiologie et de pathologie.


Critères diagnostiques

Version simplifiée des critères modifiés de Duke

Critères

majeurs

Hémocultures

positives

Bactéries typiques

(2 hémocultures

positives différentes)

Atteinte

endocardique

Masse valvulaire

mobile intracardiaque

(US)

Abcès (US)

Nouvelle déhiscence

partielle de valve

mécanique (US)

Nouvelle régurgitation

valvulaire (US)

Critères

mineurs

Conditions cardiiaques prédisposantes

ou utilisation de drogues intraveineuses,

fièvre ≥ 38 ⁰C, critère vasculaire,

immunologique et microbiologique

• Des turbulences endocavitaires (par régurgitation ou sténose) peuvent provoquer

un dommage endothélial endocardique avec apparition de dépôts fibrino-

plaquettaires (représentés en vert sur le schéma)2

• Ces dépôts peuvent être colonisés à l’occasion d’une bactériémie: • (Origine dentaire 20%, digestive 15%, urologique 5%, oropharynx 5%, drogue IV, hémodialyse chronique, cathéters 10%)

• Surviennent ensuite mutilations valvulaires, abcès et végétations.


Physiopathologie

• Les mutilations valvulaires incluent

l’ulcération, la déchirure, la perforation et la

rupture des chordae tendinae.

• Les abcès sont retrouvés dans:

– 10 - 40% des endocardites sur valve native3

– 56-100% des endocardites sur valve

mécanique3

• Les abcès de la valve Ao peuvent s’étendre

jusqu’à l’Ao, la valve mitrale antérieure et au

septum interventriculaire

• La plupart des lésions extracardiaques

découlent d’embolies artérielles rénales,

spléniques, coronariennes et au SNC


Physiopathologie – Mutilation valvulaire et abcès

Schéma d’une endocardite sur valve Ao native,

incluant la perforation du feuillet coronaire

gauche et un pseudoanévrisme s’étendant au

trigone gauche (Courtoisie de Mr A Lajeunesse)

• Les végétations sont constituées de fibrine,

plaquettes, cellules inflammatoires et d’amas

de micro-organismes

• Débutent au site de fermeture de la valve,

formant des excroissances qui coalescent en

masses sessiles ou pédiculées

• Localisation habituelle en amont de la valve

(en cas de régurgitation+++ qui est la

principale étiologie)

• Parfois à départ de l’endocarde atrial ou

ventriculaire


Physiopathologie des Végétations

Physiopathologie de la formation d’une

végétation associée à un flux régurgitant

•


Facteurs de risque

Risque élevé Pathologie cardiaque congénitale cyanogène

(8/1000 patient /année)

Risque modéré à

élevé

Pathologie valvulaire cardiaque:

Régurgitation aortique, 17-36% des endocardites infectieuses1

Régurgitation mitrale chez 20 à 35%

Sténose Aortique chez 10 à 20%

Prolapsus valve mitral, risque relatif de 6 à 14

Pathologie cardiaque congénitale

Communication interventriculaire

Valve aortique bicuspide, 20-25%1

Valve mécanique, 1.5 à 3% à 1 an, 3 à 6% à 5 ans1

Hygiène et habitus

Drogue IV, 150 à 2000 par 100 000 patient-année1

Hygiène dentaire déficiente

• Une antibioprophylaxie est

recommandée en cas de pathologie

cardiaque à risque, lors des procédures

impliquant:

• La région périapicale dentaire

• La gencive

• La muqueuse buccale

• Une incision du tractus respiratoire

• Les procédures urologiques, pelviennes

et abdominales ne sont plus

considérées à risque


Prévention – AHA Guidelines, 2007

La valve Ao bicuspide, l’anomalie cardiaque la

plus fréquente (incidence estimée à 1%), est un

facteur de risque de l’endocardite infectieuse

• Traitement de 1ère ligne = Antibiotiques

•Chirurgie recommandée si 7 :

• Insuffisance cardiaque modérée à sévère

• Végétations > 1 cm, (60% de risque d’embolisation)

• Embolies récidivantes,

• Pseudoanévrisme

• Mortalité 100% si traitement uniquement médical

• Absence de réponse au traitement médical


Traitement

Chirurgie à coeur ouvert: abcès étendu à la

paroi antérieure du ventricule gauche (flèche

blanche)

• Une coronarographie est recommandée avant tout remplacement valvulaire chez les patients de plus de 40 ans, mais l’endocardite infectieuse est une contre-indication relative (risque d’embolie)14

• Le coroscanner occupe donc un rôle grandissant dans l’investigation pré-

opératoire:

• Technique non-invasive

• Excellente valeur prédictive négative pour éliminer des lésions coronariennes (96%)14

• Meilleure évaluation des pseudoanévrismes (complexité de la procédure)7

s Endocardite infectieuse:

Investigation – Rôle émergent de la TDM

• Le squelette fibreux cardiaque est composé

de 4 anneaux fibreux valvulaires liés par des

corps fibreux intervalvulaires (trigones)

• La valve Ao est contigüe avec la chambre de

chasse ventriculaire droite, le VD et l’OG


Éléments anatomiques pertinents

Relation entre la valve Ao et les chambres

cardiaques avoisinantes. Les trigones fibreux

sont indiqués (trigones gauche: flèche rouge;

et droit: flèche noire)

VD

OG

• Les trigones lient:

– La valve Ao et le feuillet mitral antérieur

(trigone gauche)

– La valve Ao et le septum

interventriculaire (trigone droit)

• Cette contiguïté facilite l’extension d’infections originant de la racine aortique



Trigone gauche (flèche rouge)

Trigone droit (flèche noire)

• La valve Ao est semi-lunaire et est

constituée de 3 feuillets minces et réguliers

(flèches blanches) située entre le VG et l’Ao

• La valve mitrale est composée d’un feuillet

postérieur en croissant et d’un feuillet

antérieur semi-circulaire (flèches noires)

dont l’épaisseur normale est moins de 5mm



• Masse de forme irrégulière

Adhérent à l’endocarde

Souvent localisée en amont de la valve

• Echographie:

Masse échogène et mobile

Qui fait prolapsus dans les cavités

Souvent avec une régurgitation valvulaire

• TDM:

Lésion hypodense, non-rehaussante

• Illustrations: végétation mitrale à l’ETO (flèche

blanche) et à la TDM (flèche noire)


Imagerie - Végétations

• ETT: Se 28-63%4,5; Sp > 90%1,4

• ETO: Se 75-100%1,5; Sp 85-98%1,4

• TDM cardiaque: Se 71,4-96%6,7; Sp 97-

100%6,7

– Végétation Ao > 1 cm: Se 100%; Sp 100%7

• Illustration: Végétation sur une valve Ao

mécanique à la TDM (flèche blanche) et à

l’ETO (flèche rouge)


Imagerie - Végétations

LV

LA

Ao

• Thrombus

• Néoplasie

– Métastase

– Myxome

– Fibroélastome

• Endocardite marantique

• Valvulopathie dégénérative

• Pathologie valvulaire rhumatismale


Végétations – Diagnostic différentiel

• Tumeur cardiaque bénigne la plus fréquente8

• Ovalaire, de contours lobulés (75%)

• Localisée dans l’OG (85%)

• Petit pédicule attaché au septum interatrial

en regard de la fosse ovale

• Echo: Tumeur hyperéchogène, qui fait

souvent prolapsus par la valve mitrale

• TDM: Lésion hypodense non rehaussante

(80%)


Diagnostic différentiel - Myxome

Myxome de l’OG faisant prolapsus dans le VG à

la TDM. (Courtoisie de Dr Josephine Pressacco,

Institut de Cardiologie, Montreal.)

• 2e tumeur cardiaque bénigne9

• Découverte fortuite le plus souvent

• Masse valvulaire pédiculée (90%),

• Aspect macroscopique similaire à une

anémone de mer (A)

• Située en aval de la valve

• Si mobile ou de grande taille = risque

d’embolisation (indication de chirurgie)

• Echo: Lésion échogène (B, ETO, flèche

blanche)

• TDM: Lésion hypodense non rehaussante


Diagnostic différentiel - Fibroélastome

Courtoisie de M Fabio Ehrengruber

A

B

• Abcès

• Lésion hétérogène périannulaire/myocardique

• Echo: épaississement pariétal échogène avec

absence de flux doppler

• TDM: masse hypodense, infiltration de la graisse

• Pseudoanévrisme

• Cavité extracardiaque communicant avec les

cavités cardiaques ou la racine Ao

• Echo: lésion hypoéchogène avec flux doppler

• TDM: Accumulation focale de contraste

• Illustrations: A) Abcès racine Ao (flèche blanche) et B)

pseudoanévrisme de la racine Ao (flèche noire)


Imagerie - Abcès / Pseudoanévrisme

A

B

• ETT: Se 28%-80,5%5,10; Sp 85%10

• ETO: Se 48%– 89% 3,5,6; Sp 99% 3,6

• TDM cardiaque: Se 100%6,7; Sp 87,5 –

100%6,7

• La TDM améliore la détection des

pseudoanévrismes dans 47%11

• Images: A) Pseudoanévrisme de la racine Ao à la TDM

(flèche blanche) et B) à l’ETO (flèche rouge)


Imagerie - Abcès / Pseudoanévrisme

Ao

LA

A

B

• Atteinte d’un trigone fibreux par un

pseudoanévrysme (devrait être précisé

dans le compte-rendu car a des

implications pour la planification

chirurgicale)

• TDM cardiaque: Se 100%; Sp 100%7

• Illustrations de pseudoanévrismes impliquant le trigone fibreux

intervalvulaire gauche (flèche rouge) à la TDM chez 2 patients

différents.


Imagerie – Évaluation des trigones fibreux

• Perforation de feuillet valvulaire

• Discontinuité de feuillet6 + régurgitation12

• ETT: Se 45%; Sp 98%4

• ETO: Se 95%; Sp 98%4

• TDM: Pas de perforation détectée6

• Fistule/shunt

• Connection anormale3

• US – TDM: Interruption paroi chambre

cardiaque

• US – Signes de shunt (doppler)


Imagerie – Perforation feuillet valvulaire / Fistule

Abcès de la racine Ao avec fistule entre la

chambre de chasse du VG et l’OG (flèche noire)

• Le coroscanner est devenu un outil de première intention dans le bilan

coronarien préopératoire des endocardites aigües (rapport bénéfice risque

supérieur a la coronarographie).

• Il apporte des informations complémentaires a l’échographie dans l’investigation

préopératoire de l’endocardite infectieuse (présence de pseudo anévrysmes et

extension anatomique), favorisant une meilleure planification chirurgicale


Conclusion

1. Mylonakis, Eleftherios & Stephen B. Calderwood. Infective Endocarditis. N Engl J Med, 2001; 345; 18: 1318-1330.

2. Rodbard S. Blood Velocity and Endocarditis. Circulation 1963; 27: 18-28

3. Hill, Evelyn E. et al. Abscess in Infective Endocarditis: The Value of Transesophageal Echocardiography and Outcome: A 5-year-

study. Am Heart J 2007; 154: 923-8.

4. Jacob, Sonia & Tong Ann T. Role of Echocardiography in the Diagnosis and Management of Infective Endocarditis. Current

Opinion in Cardiology 2002; 17: 478-485.

5. Daniel WG et al. Improvement in the Diagnosis of Abscesses Associated with Endocarditis by Transesophageal Echocardiography.

N Engl J Med 1991; 324: 795-800.

6. Feuchtner, Gudrun M. et al. Multislice Computed Tomography in Infective Endocarditis: Comparison with Transesophageal

Echocardiography and Intraoperative Findings. Journal of the american College of Cardiology; 53: 436-44.

7. Gahide, Gerald et al. Preoperative Evaluation in Aortic Endocarditis: Findings on Cardiac CT. AJR 2010; 194: 574 - 578.

8. Grebenc ML et al. Cardiac Myxoma: Imaging Features in 83 Patients. Radiographics 2002; 22(3): 673-89.

9. Sun, JP et al. Clinical and echocardiographic characteristics of papillary fibroelastomas. Circulation 2001; 103: 2687-2693

10. Aguado, José M et al. Perivalvular Abscesses Associated with Endocarditis: Clinical Features and Diagnostic Accuracy of Two-

Dimensional Echocardiography. Chest 1993; 104: 88-93.

11. Ugolini, Patricia, Mousseaux et al. Infectious Pseudoaneurysms Suspected at Echocardiography: Electron-Beam Ct Findings.

Radiology 2000; 217: 263 – 269.

12. DCruz’, Ivan A. & Feghali, Nassif T. Transthoracic Echo-Doppler Appearances of Perforation of a Bicuspid Aortic Valve by

Bacterial Endocarditis. Echocardiography 1995;12: 377-381

13. Bonow, Robert O. et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. Circulation 2006;

114: e84 – e231.

14. Mark, DB et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 Expert Consensus Document on Coronary Computed

Tomographic Angiography. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55: 2663-2699.

15. Entrikin, Daniel W. et al. Imaging of Infective Endocarditis with Cardiac CT Angiography. J of Cardiovascular Computed

Tomography 2012; 6; 399-405.

16. Bennett, Christopher et al. Ct and MR Imaging of the Aortic Valve: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics 2012; 32;

1399-1420.


Bibliographie

• Quelle est la technique la plus sensible pour détecter les pseudoanévrysmes

septique de la racine aortique:

• 1- La radiographie de thorax

• 2- L’échographie trans-thoracique

• 3- L’échographie transoesophagienne

• 4- Le coroscanner


Quiz 1

• Quelle est la sensibilité du coroscanner pour détecter les végétations valvulaires

de plus de 1cm:

• 1- 20%

• 2- 50%

• 3- 80%

• 4- 100%


Quiz 2

• Un bilan coronaire est recommandé chez tous les patients de plus de 40ans

devant avoir un remplacement valvulaire:

• 1- Vrai

• 2- Faux

• L’endocardite aigüe est une contre-indication relative à la réalisation d’une

coronarographie faisant préférer le coroscanner chez ces patients:

• 1- Vrai

• 2- Faux


Quiz 3

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