Asphyxie périnatale du nouveau-né à terme

Indications de l’hypothermie thérapeutique

Pr Pascal Boileau

Médecine Néonatale

CHIPS

Quelques chiffres …

CP de l ’enfant à

terme : 1 à 2 ‰ 20 % attribuables à

asphyxie intra-partum

Asphyxie intrapartum

0,5 % des naissances à terme

Encéphalopathie

néonatale : 2 ‰50 % attribuables à

asphyxie intrapartum

= « Encéphalopathie

anoxo-ischémique »

État fœtal non rassurant

pendant le travail : env. 10 %

des accouchements à terme

Introduction

EAI chez le nouveau-né à terme ?

- 23% des 4 millions de décès néonataux annuels (Lawn, 2005)

- 20% des infirmités motrices cérébrales (Robertson, 2006)

- 50% de décès ou séquelles neurologiques sévères à 18 mois (Jacobs 2013)

Pas de médicaments pour la protection cérébrale…

Place du traitement par hypothermie ?

Valeur pronostique des marqueurs classiques d’asphyxie (Apgar, AL, pH, BD) ?

- Corrélation statistique avec le devenir neurologique

- Peu contributifs pour établir un pronostic individuel

Le pronostic neurologique dépend des éléments … neurologiques !

Évaluation

pronostique

fondée sur la

clinique

Signes précoces de l’EAI

• Altération de la vigilance

• Agitation avec mouvements peu modulés voire stéréotypés

• Anomalies du tonus, posture anormale

• Mouvements anormaux

• Altération des réflexes (succion)

• Altération du contrôle respiratoire

• Convulsions (rares avant H6)

Asphyxie périnatale

Évaluation cliniquePrécoce et répétée

Traçabilité de l’information

Pas d’encéphalopathie

néonatale

Pas d’explorations

complémentaires

Pronostic excellentPas de séquelles attribuables

à une asphyxie per-partum

Encéphalopathie néonatale

Modérée à sévère

Explorations neurologiques

EEG + IRM

Pronostic « réservé »Préciser par évolution clinique

et résultats EEG et IRM

Evaluation EEG

Tracé de fond discontinu:

pathologique si durée > H12

• Neurophysiologiste expérimenté

• Analyse du tracé de fond sur : • importance et durée de la discontinuité

• présence ou non d’une organisation et de figures physiologiques

• Récupération d’un tracé normal à J7 = pronostic favorable

• Convulsions • valeur péjorative supplémentaire si durée > 48 h

EEG: analyse du tracé de fond

Evaluation par IRM

Les lésions cérébrales qui « font » le pronostic :

- L’atteinte bilatérale des noyaux gris centraux

- Les lésions cortico-sous-corticales étendues

• Les lésions des noyaux gris centraux (NGC) et de la branchepostérieure de la capsule interne (PLIC) sont prédictives de «cerebral palsy » (type dystonie-dyskinésie).

• Les lésions cortico-sous corticales (CSC) sont associées avec desdéficits cognitifs ultérieurs. Risque ultérieur d’epilepsie.

Imagerie des lésions cérébrales

Etudes chez le nouveau-né

BMJ 2010;340:c363

Survie avec devenir neurologique normal à 18 mois

Mise en hypothermie ?

Prise en charge de l'EAI

Salle de naissance

Critères de pré-inclusion

• Anomalies du rythme cardiaque foetal

• Procidence du cordon,

• Hématome rétro-placentaire,

• Rupture du cordon,

• Etat de choc maternel (hémorragie aigue)

• Accouchement dystocique

Critères de pré-inclusion:

les 3 items suivant sont obligatoires

Signes d'encéphalopathie néonatale

: léthargie, coma;

Signes d'encéphalopathie néonatale

Mise en hypothermie

L’hypothermie est à débuter avant H6

Eviter tout hyperthermie > 37°C avant inclusion

maintenir température centrale

entre 33.5°C et 34°C pendant 72 heures

Encéphalopathie

modérée

Encéphalopathie

sévère

Mortalité 0.60 (0.41-0.88) 0.77 (0.64-0.93)

Séquelles sévères à

18 mois

0.67 (0.50-0.90) 0.75 (0.50-1.12)

Jacobs, 2013

L ’ hypothermie est le seul traitement ayant montré une

amélioration du pronostic (mortalité et devenir neurologique à 18

mois)

Dernière revue : 11 ECR, plus de 1500 nouveau-nés inclus

Asphyxie périnatale

et hypothermie :

arbre décisionnel en

salle de naissance

Merci de votre attention