Echographie transfontanellaire

(ETF)

PLAN • Généralités.

• Indications.

• Technique de l’examen.

• Résultats normaux.

• Variantes de la normale.

• Aspects pathologiques.

• Conclusion.

Généralités.

Définition et intérêts. • Technique d'exploration morphologique et vasculaire du

contenu intracrânien.(US) • Fontanelle perméable, non ossifiée: Prématuré, Nouveau Né et Nourisson.

• Intérêts:

Facile, reproductible, accessible. Non irradiante, non invasive. Faible Cout. Exploration vasculaire.

Avantages: Analyse:

Parenchyme cérébral,

Espaces sous arachnoïdiens et la partie superficielle du cerveau.

Exploration vasculaire.

Limites : Exploration des régions supéro-externes du

crâne. La fosse postérieure

Indications

• Prématuré. • Souffrance néonatale • Syndrome polymalformatif

Systématique:

• Convulsions. • Hypotonie. • Macrocrânie/ Microcranie.

Signes neurologiques:

• Hydrocéphalie. • Méningite.

Surveillance:

Technique de l’examen

Technique de l'examen

Conditions de l’examen

Appareillage

Voies d’abord

Plans de coupes.

Résultats normaux.

Conditions de l’examen

Aucune prémédication

Décubitus dorsal ou dans siège bébé en présence

parentale.

Tête immobilisée.

Biberon si nécessaire: calmer le nouveau né, ou le

nourisson

Protection de la sonde en service de réanimation

Appareillage

• Echographe déplaçable.

• Sondes de petite section adaptées à la fontanelle.

• Sonde sectorielle de 5 et 8 MHZ.

• Sonde de haute fréquence ( 10 à 12 MHZ): espaces péri cérébraux, et les zones superficielles du parenchyme.

• Doppler couleur + pulsé: repère les structures vasculaires + analyse des résistances vasculaires intra crâniennes.

Plans de coupes

Coupes frontales

Antérieures.

Médiane.

Postérieures .

Coupes sagittales

Médiane.

Para sagittales gauches.

Para sagittales droites.

Coupe en haute fréquence

frontale

Voies d’abord bregmatique (FA):+++

• Fenêtre acoustique cérébrale

• largement ouverte chez le NN.

• Fermeture entre 15 et 18 mois.

Lambda (FP):

• Plus petite ,disparait vers de 3mois.

Autres

• les sutures coronale ou interpariétale

• voire même les écailles temporales

sont des fenêtres utilisables.

Les coupes frontales

Technique : Exploration transversale par Antéro-

Post:

coupes de "face".

Inclinaison de la sonde vers

l’avant et l’arrière

• Réaliser systématiquement :

5 COUPES

▫ Deux antérieures.

▫ Une moyenne.

▫ Deux postérieures. coronales

Les coupes frontales:5

♦ Deux Antérieures:

• passant par les cornes frontales.

• Une plus antérieure

♦ Médiane: passant par le V3.

♦ Deux postérieures:

• passant par les plexus choroïdes

• Une plus postérieure.

Coronale la plus antérieure

1- Circonvolution du corps calleux.

2- Segment orbitaire de F1 ( 1ére circonvolution frontale).

3- Faux du cerveau.

4- Etage osseux antérieure de la base du crane: Toits orbites

1

2

3

4

Coronale antérieure

1- Faux du cerveau.

2- Corne frontale

3- Lobe de l’insula.

4-Lobe pariétal.

1

2

3

4

5

6

7

5-Scissure calloso-marginale.

6-Thalamus.

7- Scissure de Sylvius.

8-Gyrus de l’hippocampe..

8

Coronale moyenne

1- 3éme ventricule. 3-Thalamus

2-Hippocampe. 4-Tente de cervelet.

3

4

1

2

Coronale postérieure

Plexus choroïdes

Coronale la plus postérieure

Les coupes sagittales

Technique:

Acquisition du plan sagittal balayage

d’une vallée sylvienne à l’autre.

coupes de "profil" :

• 5 Coupes sagittales:

▫ une coupe sagittale médiane stricte

passant par le V3 et le corps calleux.

▫ deux coupes para-sagittales droites.

▫ deux coupes para-sagittales gauches externes.

sagittales

V3

Corps calleux

Fine bande (hypoechogenes)

V4

Citerne de la base

vermis

Scissure péri calleuse (hyperéchogene)

Sagittale médiane

Para sagittale

VL: corne antérieure

VL: corne post

virtuelle

Plexus choroïde Tête noyau caudé

thalamus

Para-sagittale externe

Substance blanche finement strié:

Stries hyper parallèles

Analyse doppler

• Indication précise.

• Ensemble de la vascularisation cérébrale (artérielle et

veineuse) et guide l’analyse hémodynamique.

• Un spectre en Doppler pulsé.

• Mesure : Index de résistance, vitesse circulatoire.

• Ne pas exercer de pression sur la fontanelle.

Etude Doppler

A

A- Doppler couleur: Sur coupe sagittale médiane, curseur placé sur ACA ( flèche épaisse ) B- Doppler pulsé. Mesure de l’index de résistance + vitesses circulatoires artérielles. Les autres vx seront étudiés à la demande. Indications: • Systématique lors ETF+/-. • Encéphalopathie anoxo-ischémique NN à terme. • Instabilité cardiorespiratoire du NN prématuré. • Suspicion de thrombose veineuse cérébrale.

Résultats normaux

Résultats normaux

Critères d’analyse.

Morphologie. Echogénicité.

Échographie normale.

Système ventriculaire.

Parenchyme cérébral.

Mensurations.

Ventricules.

Corps calleux.

Les critères d’analyse échographique

• Morphologie du système ventriculaire.

• Morphologie sillons de la convexité, scissure inter hémisphérique,

scissure de Sylvius, et espace péri cérébraux

• Présence et morphologie des structures de la ligne médiane: CC-

V3-V4-Vermis.

• Echogénicité du parenchyme cérébral:

Cortex,

Substance blanche sous corticale et péri ventriculaire.

• Echogénicité des noyaux gris et thalami.

Système ventriculaire

Ventricules latéraux :

Sur coupe frontale Antérieure:

• Forme caractéristique et constante :

toit du VL oblique en haut et en

dehors, limite par CC.

• Le plancher concave en bas et en

dehors

• la paroi interne verticale constituée

par le septum lucidum qui sépare

les cornes frontales.

• Paroi fine régulière.

• Contenu liquidien.

NB: Toute perte de la concavité du plancher=signe d'alarme en faveur d'une atrophie ou d'une hydrocéphalie débutante.

Sur coupe frontale postérieure.

• les cavités ventriculaires épousent et

cernent en dehors ces plexus choroïdes formant à ce niveau la région du carrefour ventriculaire.

• plexus choroïdes:

Hyperéchogenes, homogènes, 5mm d’épaisseur.

NB: •asymétrie physiologique de taille possible. • aspect collabé chez le prématuré.

Coupe para sagittale droite. 1- corne frontale. 4- plexus choroïdes. 2-carrefour ventriculaire. 5- tête NC. 3-glomus des Pc. 6- thalamus. Fleche- sillon thalamo-caudé.

En coupe sagittale para médiane fine bande trans-sonique arciforme à concavité inferieure, la corne occipitale : ex croissance triangulaire à pointe postérieure .

Ventricules latéraux

V3 – V4

V3: fente étroite, verticale,

souvent virtuelle, séparant les 2

thalami.

V4: visible sur la coupe sagittale,

forme triangulaire à base

antérieure.

La grande citerne, repère anatomique essentiel chez NN normal : image triangulaire anéchogène ( )située entre l'os occipital et la partie inferieure du vermis cérébelleux.

Mensurations

Ventricules :

≤ 10mm au niveau des carrefours

ventriculaires.

≤ 5mm au niveau des trous de Monro.

2 à 3mm de diamètre transversal médial pour le

V3.

Rapport d’Evans:

Largeur max des cornes frontales ≤ 0,31

Largeur max du crâne

souvent compris entre 0,16 et 0,29

Le parenchyme cérébral

sillon

CC

Pc

* Cavum du septum pellicidum.

La séparation des hémisphères:

Ligne inter-hémisph:

ligne échogène:

faux du cerveau et scissure inter hémisphérique.

tente du cervelet:

image triangulaire échogène: séparant l‘étage sus

tentoriel et le compartiment sous tentoriel.

scissure de Sylvius :

représente un repère capital. Forme d’un Y.

V

SSyl

SBPV

CC

Faux C

sillon

sillon

CC

Pc

vermis: hyper échogène. SBPV: échogène: frontal et occipital+++. sillons cérébraux : structures linéaires anéchogènes séparant les circonvolutions hypoéchogènes. aspect marbré du parenchyme cérébral. noyaux gris centraux : thalamus et tête du noyau caudé séparés par l'incisure thalamo-caudée

V

SSyl

Corps calleux

Echostructure:

Isochogène au parenchyme cérébral,

homogène.

Anatomie:

Le CC est composé en 4 segments,

d’avant en arrière: Tête, genou, corps et

splénium.

G

T

C

S

Variantes de la normale

• les cavités v collabées.

• Prématuré: Aspect échogène

SBPV. Homogène et moins

échogène que les Pc.

(# leucomalacie peri ventriculaire)

• Kyste du septum péllicidum:

marqueur de normalité de la ligne

médiane chez le prématuré.

• Cavum vergae: entre les

carrefours ventriculaires

Aspects pathologiques

Dilatation ventriculaire

• Communicante. • Non communicante.

Hémorragies cérébrales. • Sous épendymaire.

• Intra ventriculaire.

• Intra ventriculaire avec lésion

parenchymateuse.

Pathologie infectieuses.

• Embryofoetopathies.

• Infections néonatales.

Malformations.

Dilatation ventriculaire

Sur coupe frontale: VL : Angle externe arrondi. Plancher non concave. corne frontale, temporale et V3 dilaté corrélation au PC: differencié une atrophie corticale d’une hydrocephalie. en cas d’hydrocephalie: Atteinte de l’ensemble des ventricules= H. communicante (A). Dilatation de la grande citerne atteinte triventriculaire = H. non communicante

A B

Origine: Malformative ++; Post-hémorragique; Post-infectieuse; Rarement d’origine tumorale. ETF: diagnostic et suivi

Classification selon Papile .

• Grade 1 : Hémorragie sous-épendymaire isolée.

• Grade 2 : Hémorragie intra ventriculaire modérée sans ou avec

petite dilatation ventriculaire.

• Grade 3 : Hémorragie intra ventriculaire abondante ou massive avec

dilatation ventriculaire plus ou moins importante.

• Grade 4 : Hémorragie intra ventriculaire avec lésions

parenchymateuses associées.

Hémorragies cérébrales

Grade I: sous-épendymaire

Grade III:intra ventriculaire

abondante

Grade II: intra ventriculaire

Grade IV: lésions parenchymateuses associée

Hémorragie sous-épendymaire

• Fréquente, unilatérale+++;

• Zone hyperéchogene: tête NC, bombant sous la cavité

ventriculaire refoulée vers le haut.

• En coupe coronale: arrondie,

• En coupe sagittale: ovalaire.

• Évolution: lyse centrale: aspect en « cocarde ».

Hémorragie sous-épendymaire. A. Coupe coronale : zone hyperéchogenes arrondie saillant Sous la corne frontale du ventricule latéral. B. Coupe sagittale : zone hyperéchogenes ovalaire antérieure. C. Coupe sagittale : cavitation évolutive de l'hémorragie.

Hémorragie intra ventriculaire

• Rupture intra ventriculaire d'hémorragie sous épendymaire./ plexus choroïde+/-.

• uni- ou bilatérale et +/- abondante.

• Leuco malacie péri ventriculaire (LPV):

Lésions ischémiques SBPV: prématuré+++.

Foyers hyper échogènes SBPV .

Evolution:

Apparition d’image de cavitation

anéchogène arrondies.

Lésions cérébrales anoxo-ischémiques

Encéphalopathie anoxo-ischémique du NN à terme.

souffrance cérébrale NN à terme : période anténatale; perinatale. ETF peu fiable Hyperéchogénicité : localisée à un territoire vasculaire ou diffuse à limites

floues. les lésions des noyaux caudés et des thalamus: ETF++.

Encéphalomalacie multikystique

• forme d'ischémie cérébrale

particulièrement destructrice, de pronostic catastrophique.

• ETF: diagnostic.

• la destruction cérébrale ultime= hydranencéphalie:

hémisphères cérébraux en grande partie liquidiens.(diag anténatal).

Pathologies infectieuses

Embryofoetopathies:

• CMV; toxo.

• Calcifications intra parenchymateuses, périventriculaires+++;

• Kyste sous-épendymaire, dans sillon thalamocaudé;

• Images en « candélabre » des artères thalamostriées, (artérite inflammatoire),

• Bilan infectieux.

Embryofoetopathies. A. Coupe coronale : calcifications échogènes périventriculaires.

B. Coupe sagittale et coronale : artérite échogène thalamostriée. C. Coupe sagittale : image kystique de germinolyse située dans le sillon thalamocaudé

Infections du NN et du nourrisson Dissémination méningée +++ • Empyème sous-dural; • Encéphalite; • Abcès cérébral; • Ventriculite.

-----> TDM avec injection PDC

Colléction sous-durale

Abcés intra-parenchymateux

Foyer d’encéphalite: foyer cortico-sous-cortical frontal gauche hyperéchogène, hétérogène et non vascularisé au doppler

Ventriculite : Dilatation ventriculaire Contenu échogène hétérogène ; Épaississement de la paroi. Cloison intra vent

Malformations

• Bonne approche des malformations de la ligne médiane; fosse cérébrale postérieure.

• TDM+, IRM++

• Hydrocéphalie :

par sténose de l'aqueduc: Macrocrânie isolée ou non

• Kystiques.

• L'agénésie du corps calleux: totale ou partielle

Hydranencéphalie

Hémisphères cérébraux non développés, remplacés par du Liquide

cérébraux spinal.

Fosse cérébral postérieure sans anomalie.

Holoprosencéphalie

Cavité ventriculaire unique avec persistance d’une lame

parenchymateuse au niveau frontal, et fusion thalamique.

Malformation de Dandy-Walker

Dilatation kystique de 4éme

ventricule avec:

Agénésie du vermis,

Hypoplasie des hémisphères

cérébelleux,

Surélévation de la tente du

cervelet,

Hydrocéphalie sus tentorielle.

Pathologie tumorale

Tumeur de la fosse cérébrale postérieure, avec dilatation du système

ventriculaire à l’étage sus tentoriel.

Les tumeurs cérébrales néonatales sont exceptionnelles, et souvent sus

tentorielle.

L’ETF permet une première étude: étendue de la lésion, écho structure,

effet de masse sur les structure adjacentes.

l’IRM complémentaire est nécessaire.

Conclusion

L'ETF est l’examen de choix chez le prématuré, et le

nouveau né.

Son apport, chez le nouveau-né à terme n’est plus limité

du fait de la souffrance ischémique, surtout corticale ; les

infections néonatales et les malformations qui nécessitent

souvent une imagerie complémentaire.

Lésion d’hypoxie-ischéémie.

Nouveau –né à terme Prématuré

Lésion

hémorragiques.

Leuco malacie péri

ventriculaire.