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Assistance respiratoire :
assistance instrumentale
Jean-Etienne Herbrecht
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
Ventilation mécanique
Technique qui permet de suppléer
temporairement la défaillance de l’appareil
ventilatoire
En prenant en charge le travail ventilatoire du
malade, totalement ou en partie
Ventilation mécanique
Inspiration active : insufflation du volume gazeux
Expiration passive
Ventilation mécanique
Inspiration active : insufflation du volume gazeux
Expiration passive
modification des pressions intra-thoraciques
qui deviennent positives (négatives en VS)
Ventilation mécanique
Inspiration active : insufflation du volume gazeux
Expiration passive
modification des pressions intra-thoraciques
qui deviennent positives (négatives en VS)
Conséquences des P intrathoraciques positives
hémodynamiques : retour veineux
barotraumatiques : P intrathoraciques
lésions alvéolaires et risque de pneumothorax
Modes ventilatoires : définitions
Mode ventilatoire : caractéristiques du cycle
ventilatoire
fréquence : fr / mn
volume courant : Vt
durée des temps inspiratoire et expiratoire et
rapport TI / TE
pressions des voies aériennes : Paw, maximum,
moyenne, télé-inspiratoire, de fin d’expiration, PEP
Modes ventilatoires : définitions
Mode de ventilation : principes physiques
qui régissent le fonctionnement du
ventilateur
Ils sont définis par
des paramètres préréglés
les principes d’initiation du cycle et le
cyclage inspiration-expiration
le caractère continu ou intermittent du mode
ventilatoire
Ventilation mécanique :
paramètres préréglés
Systèmes régulateurs de flux
le débit est préréglé : on choisit
• un débit et un temps d’insufflation volume
• un volume et un temps débit
• un volume et un débit temps d’insufflation
les Paw sont variables
• elles d’autant plus que les résistances des
voies aériennes sont élevées
Ventilation mécanique : paramètres
préréglés
Systèmes à régulation de pression
on détermine une ou plusieurs pressions de référence : PI et PEP
à chaque instant, la Paw instantanée est comparée à la P référence. Plus la différence est importante, plus la valve proportionnelle est ouverte et le débit d’insufflation élevé
Vt dépend de la résistance des voies aériennes et des compliances thoraco-pulmonaires
Modes de ventilation
Mode contrôlé
l’insufflation est initiée par le cyclage effectué
à un temps déterminé
le malade est contraint d’adopter le mode que
lui impose le ventilateur
Mode assisté-contrôlé
l’insufflation est déclenchée par un effort du
malade qui a la liberté de déterminer TE et Fr
à la condition que Fr soit > à une valeur
préréglée (sinon passage en contrôlé)
Modes de ventilation
Mode assisté
synchronisation entre le début de l’effort
inspiratoire du patient et le déclenchement de
l’insufflation par le ventilateur
Le malade doit fournir un effort d’initiation de
l’insufflation, puis seule une P inspiratoire
positive est imposée
Vt dépend de l’effort inspiratoire et de la valeur
de cette P
le travail ventilatoire est partagé
Modes de ventilation
Mode spontané
malade supporte seul le travail ventilatoire
VS peut s’effectuer soit à la P baro soit à la P baro augmentée d’une P positive (CPAP)
Lors de la transition contrôlé assisté-contrôlé assisté spontané
la contrainte imposée au patient diminue
la sensation de confort augmente
mais son travail ventilatoire augmente
Monitorage des paramètres ventilatoires
But
augmenter la sécurité des malades
affiner la prise en charge thérapeutique et diagnostique
Limites
dilution des paramètres surveillés
surcoût
augmentation inutile de la charge de soins
augmentation des nuisances sonores
Monitorage des paramètres ventilatoires
Valeurs réglées affichées en permanence
mode débit : VtI, Fr, Vmn, TI / TE
mode pression : P insuffl, PEP, Fr, TI / TE
Valeurs mesurées affichées en permanence
P max, P plateau, PEP
VtE, Fr, Vmn
Systèmes optionnels
écran courbes de débit et de P en fonction du
temps
logiciel d’analyse compliances, résistances,
PEPi, Pocclusion, courbes débit-volume ...
Monitorage des paramètres ventilatoires
Règles
visualisation des limites d’alarme accessible à
tout moment
Alarme sonore pour les évènements critiques à
risque vital
Réglage des seuils comme une prescription
médicale
Alarmes obligatoires
détection d’une panne du ventilateur
détection d’un débranchement
détection d’une obstruction des voies aériennes
ou du tube
Réglage des alarmes : en fonction du mode
ventilatoire
Protocole établi en fonction de
autonomie du patient
mode ventilatoire appliqué
affection nécessitant la ventilation
Ventilation contrôlée en mode volume
P max : reflète les resistances et l’autoPEP,
son activation arrêt de l ’insufflation et ouverture
de la valve expiratoire
Ventilation en mode pression
P max : évite une surpression, renseigne sur la
fonction du ventilateur et l’interaction patient-
machine. Ne décèle pas de modification des
résistances ou des compliances
Réglage des alarmes : en fonction du mode
ventilatoire
Aide inspiratoire
surveillance essentielle = ventilation patient et sa
répartition en Vt et Fr
Vmn expirée a peu d’intérêt pour régler l’AI
régler le niveau d’AI en fonction de la PCO2 ou
du pH
• acidose respiratoire : ventilation alvéolaire
trop basse par Vt et AI insuffisants
• alcalose respiratoire : ventilation alvéolaire
excessive par Vt et AI trop importants
Réglage des alarmes : en fonction de la
pathologie
BPCO
VC : PEPi, courbes de P et débits / temps
VSAI, VS : Fr (limite ≥ 35/mn), Fr / Vt
Asthme
P max, P plateau : < 30 cm H2O
Vmn : alarme basse < 20% valeur de base
PEPi : < 10 cm H2O
SDRA
P plateau : <30 cm H2O
compliances
Réglage des alarmes : en fonction de la
pathologie
Affections neuro-musculaires ou pariétales
faible autonomie alarmes de débranchement
risque d’atélectasie SpO2
sevrage du ventilateur mesure de la capacité
vitale
Ventilation non invasive (VNI) :
Buts
Assurer ou augmenter la ventilation alvéolaire à l’aide d’un respirateur délivrant : une ventilation en pression positive intermittente,
sans intubation ou trachéotomie,
par l’intermédiaire d’un masque facial
S’applique à tout le champ de l’assistance respiratoire en réanimation : pour quelques heures ou jours
au long cours : le plus souvent à domicile et de façon définitive dans le cadre des insuffisances respiratoires chroniques
VNI : caractéristiques
Technique non invasive, doncmoins dangereuse
mieux acceptée
plus confortable
conservation des possibilités de déglutir et de parler
Moins efficace que la ventilation sur sonde pathologie moins grave
sans nécessité de ventilation continue
Impose une surveillance accrue charge de travail plus importante
VNI : masques
Interface entre patient et respirateur
Nombreux types :
taille, forme, qualité variables
nasal : le plus confortable
• fuites par la bouche : ventilation utile
• surtout utilisés pour la VNI au long cours
nez + bouche
• moins de fuites mais moins confortable
• en première intention en réa
heaume, masque « total face »
Sources : resmed,
intersurgical, phillips
VNI : respirateurs
Types de respirateur n’importe quel respirateur de réanimation
respirateurs de moyenne gamme
respirateurs conçus pour la ventilation à domicile
Modes de ventilationVolume préréglé : toute fuite le volume utile
pénétrant dans l’appareil ventilatoire du patient
Pression préréglée : P maintenue dans le masque et les voies aériennes même en cas de fuites mode le mieux adapté, en AI ou en BiPAP
VNI : en pratique
Choix puis essais des masques
Choix du mode ventilatoire et réglages
charge en travail majorée
Pour juger de l’efficacité
évolution des gaz du sang, en comparant les
gaz sous ventilation au masque et les gaz en
VS sans masque
amélioration rapide de l’hyperCO2 qui persiste
en VS
VNI : surveillance
Clinique
mesure de la Fr, PA, Fc et SpO2
Gaz du sang
En VSAI :
monitorage du Vt expiré
détection des fuites (comparer VtI et VtE :
échec VNI quand différence > 200 ml)
détection des asynchronies
VNI : effets secondaires
Problèmes cutanés : douleur, blessure, intolérance
masque adapté, moulé sur mesure, varier les appuis,
pansements
Fuites autour du masque : efficacité, conjonctivite
masque adapté, P insufflation, en dehors du
sommeil, passer en AI, + O2 par sonde
Fuites par la bouche : efficacité, bouche sèche
masque nez+bouche, contention du menton, en dehors
du sommeil, passer en AI, + O2 par sonde, alarmes sur le
respirateur, monitoring cardiaque et SpO2
VNI : effets secondaires
Insufflation digestive : dilatation gastrique et
intestinale
sonde gastrique déclive
contre-indication après chirurgie digestive haute
ou occlusion
Capture des centres respiratoires : de la VS,
risque d’arrêt respiratoire
ventilation avec Fresp de sécurité
alarmes sur le respirateur
monitoring cardiaque et SpO2
Contre-indications de la VNI : conf
Consensus SRLF/SFAR/SPLF oct 2006
Environnement inadapté, expertise
insuffisante de l’équipe
Patient non coopérant, agité, opposant à la
technique
Intubation imminente (sauf pré-oxygénation)
Coma (sauf coma hypercapnique de l’IRC)
Epuisement respiratoire
Etat de choc, trouble du rythme ventriculaire
graves
Sepsis sévère
Contre-indications de la VNI : conf
Consensus SRLF/SFAR/SPLF oct 2006
Immédiatement après un ACR
Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante
Obstruction des VAS (sauf apnées du sommeil, laryngo-trachéomalacie)
Vomissements incoercibles
Hémorragie digestive haute
Traumatisme crânio-facial grave
Tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale
Indications de la VNI : conf de
consensus SRLF/SFAR/SPLF oct 2006
Intérêt certain (il faut faire)
- Décompensation de BPCO - OAP cardiogénique
Intérêt non établi de façon certaine
(il faut probablement faire)
- IRA hypox de l’immunodéprimé - Post-op de chir thorac ou abdo - Stratégie de sevrage de la VI chez
le BPCO - Prévention d’une IRA post extu - Trauma thorac fermé isolé - Décomp de mal neuromusc chron
et autres IRC restrictives - Mucoviscidose décompensée
Indications de la VNI : conf de
consensus SRLF/SFAR/SPLF oct 2006
Aucun avantage démontré (il ne faut
probablement pas faire)
- Pneumopathie hypoxémiante - SDRA - Traitement de l’IRA post
extubation - Mal neuromusculaires aiguës
réversibles
Situations sans cotation possible
- Asthme aigu grave - Syndrome d’obésité-hypoventil
Indications de la VNI : conf de
consensus SRLF/SFAR/SPLF oct 2006
La VNI peut également être utilisée dans les
situations suivantes
fibroscopie bronchique chez les patients
hypoxémiques
pré-oxygénation avant intubation
VNI et limites thérapeutiques
patients pour lesquels la VI n’est pas
envisagée en raison du refus ou du mauvais
pronostic
VNI : expériences et résultats
Résultats satisfaisants
BPCO : 70-80 % de succès
Résultats moins constants
poussée d’insuffisance cardiaque G
pneumopathie
échec d’extubation
Attention : la VNI ne doit pas retarder une
intubation
VNI : expériences et résultats
Evolution des malades sous VNI
succès en quelques jours
arrêt par progressive des périodes sans
assistance
échec : VNI non tolérée ou absence
d’amélioration
intubation et ventilation conventionnelle
cas intermédiaires
poussée BPCO jugulée mais difficile
d’arrêter totalement la VNI RAD avec VNI
