Assistance Respiratoire Assistance Respiratoire ExtraExtra--CorporelleCorporelle et et

Grippe H1N1Grippe H1N1

Renaud Renaud LepaulLepaul ErcoleErcole JRUR2010JRUR2010

L’ heure des bilans

Grippe MaligneGrippe Maligne

►►En France Mars 2010 309 dEn France Mars 2010 309 dééccèèss

�Age:202 (15 202 (15 àà64)64)74 (+65)�Sex ratio 1,4

�Comorbidités:Respiratoire Chronique 75Ins Cardiaque 39Diabétique 39Ig-déprimmé 34Obèse 15 Grossesse 3AUCUN AUCUN FdRFdR (14%)(14%) 4747

1130 cas graves

Nomenclature ARECNomenclature AREC

Assistance Respiratoire Extra CorporelleAssistance Respiratoire Extra Corporelle

►► LL’’accaccèès vasculaires vasculaire�� VeinoVeino--veineuxveineux�� VeinoVeino--artartéérielriel

►► % d% déébit cardiaque dans le circuit bit cardiaque dans le circuit extraextra--corporelcorporel►► Le mode de ventilation appliquLe mode de ventilation appliquéé aux poumonsaux poumons

�� Objectif OxygObjectif Oxygéénationnation ECMOECMO

�� Objectif Epuration CO2Objectif Epuration CO2 ECCO2RECCO2R

►►AssociAssociéé àà une ventilation une ventilation pseudoapnpseudoapnééiqueique LFPPVLFPPV

(Low Frequency Positive Pressure Ventilation)

Pesenti A, Patroniti N. Therapeutic targets in acute respiratory distresssyndrome: role of the artificial lung. Crit Care Med 2001;29(10):2034-5.

SurveillanceSurveillance►► Multidisciplinaire: 24/24 RMultidisciplinaire: 24/24 Rééanimateur, Chirurgien animateur, Chirurgien

et le et le PerfusionnistePerfusionniste►► RRééglageglage

�� DDéébitbit�� FiO2FiO2�� BalayageBalayage�� VentilateurVentilateur

►► MonitorageMonitorage�� Echographique (ETT, ETO) objectif 40%Echographique (ETT, ETO) objectif 40%�� GazomGazoméétrique (Art et Veineux SvO2)trique (Art et Veineux SvO2)�� Circuit (couleur, thrombose)Circuit (couleur, thrombose)�� HHéémostase (TCA 1,5; Hmostase (TCA 1,5; Héémolyse, thrombopmolyse, thrombopéénie)nie)

ConventionnelleConventionnelle►► StratStratéégie NIHgie NIH

Groupe ECMOGroupe ECMO►► CEC CEC veinoveino--veineuseveineuse►► CanulationCanulation percutanpercutanééee►► DDéébit sang 120 ml/kg/minbit sang 120 ml/kg/min►► HbHb>14 et >14 et pqpq>100.000>100.000

Cesar Trial, Lancet 2009;374

Inclusions:18 à 65 ansIRA potentiellement réversibleScore Murray>3 OU Hypercapnie OU PH<7,20

Exclusions:VM invasive >7 jours (Ppic)CI à l’héparineSaignement intracranien

Cesar Trial, Lancet 2009;374

22

DDééccèès ou Handicap majeur s ou Handicap majeur àà 6 mois6 mois

Cesar Trial, Lancet 2009;374

37% mortalité53%

►►ÉÉtude observationnelle sur 3 moistude observationnelle sur 3 mois►►201 patients Gripp201 patients Grippéés sur 15 Rs sur 15 Rééanimationsanimations►►2,6 ECMO/ million d2,6 ECMO/ million d’’habitanthabitant►►CritCritèères de mise sous ECMO: non connusres de mise sous ECMO: non connus

ANZ ECMO JAMA.2009;302

ANZ ECMO JAMA.2009;302

ANZ ECMO JAMA.2009;302

ANZ ECMO JAMA.2009;302

►►ÉÉquipe UMACquipe UMAC--AREC 06 32 36 48 22AREC 06 32 36 48 22►►OpOpéérationnelle depuis le 01 Nov 2009 rationnelle depuis le 01 Nov 2009 ►►Inclusion des patients du 01/11/09 Inclusion des patients du 01/11/09 àà la fin la fin

de lde l’é’épidpidéémie le 20 Janv 2010mie le 20 Janv 2010►►Tous H1N1 confirmTous H1N1 confirméé

2.6 ECMO/ million d’habitant => soit en PACA 11 ECMO

ExtracorporealExtracorporeal Membrane Membrane OxygenationOxygenation for for severesevere InfluenzaInfluenzaA (H1N1) Acute A (H1N1) Acute RespiratoryRespiratory DistressDistress Syndrome: aSyndrome: a

prospective prospective observationalobservational comparative comparative studystudy

Les principaux critLes principaux critèères d'ECMOres d'ECMO

►►LL’’hypoxhypoxéémie rmie rééfractaire Grave: fractaire Grave: �� PaO2/FiO2 < 70 PaO2/FiO2 < 70 sous FiO2 1 depuis 2h au moinssous FiO2 1 depuis 2h au moins

�� avec PEEP d'au moins 10 cmH2Oavec PEEP d'au moins 10 cmH2O

►►Une ventilation protective impossible:Une ventilation protective impossible:�� PaO2/FiO2 entre 70 et 100 PaO2/FiO2 entre 70 et 100 ((àà FiO2 = 1)FiO2 = 1)

�� avec avec PplatPplat > 35 cmH2O > 35 cmH2O �� ou la prou la préésence d'une acidose respiratoire ssence d'une acidose respiratoire séévvèère re

(pH < 7,15 malgr(pH < 7,15 malgréé une frune frééquence respiratoire quence respiratoire àà35/min).35/min).

2 (22)2 (22)cancer

01 (11)Immunsoppressant medications

01 (11)Congestive heart failure

2 (22)0COPD

2 (22)1 (11)Diabetus mellitus

01 (11)Pregnancy or postpartum

1.6 (1.4-2)∗4.9 (1.9-12.6)Lactate, median (IQR), mmol/l

37 (33-48)47 (30-52)SAPS II at ICU admission, median (IQR)

3 (1-5)4 (2-6)Time from onset of flu symptoms to ICU admission, median (IQR), d

30 (24-35)30 (25-30)BMI, median (IQR)

4 (44)3 (33)Male sex

54 (43-60)49 (26-57)Age, median (IQR), y

without ECMO(n=9)

ECMO(n=9)

< 0.017 (6-8)9 (8-10)•SOFA, median (IQR)

< 0.013 (2.5-3.5)3.6 (3.3-3.7)•Lung Injury Score, median (IQR)

<0.00145 (44-53)85 (69-91)Highest PaCO2 (mmHg)

<0.0017.36 (7.3-7.37)7.17 (7.04-7.25)Lowest pH

<0.0526 (25-29)31 (30-35)Highest Pplat (cmH2O)

NS10 (10-13)12 (11-14)Highest PEEP (cmH2O)

< 0.00196 (89-143)52 (50-60)Lowest PaO2/FiO2 ratio

Ventilation parameters, median (IQR)

P valuewithout ECMO(n=9)

ECMO(n=9)

SSéévvééritritéé dans les 6 heures prdans les 6 heures prééccéédentes le supportdentes le support

Comparaison ANZ et UMACComparaison ANZ et UMAC--SDRASDRA

56

23

56

9

0

10

20

30

40

50

60

%

ECMO+ ECMO-

MORTALITE en REANIMATION

UMAC-SDRA

ANZ

27 25

12 8

28 27

1312

0

5

10

15

20

25

30

j

ECMO+ ECMO- ECMO+ ECMO-

Durée médiane de Ventilation et Séjour en Réa

UMAC-SDRAANZ

Comparaison ANZ et UMACComparaison ANZ et UMAC--SDRASDRA

77

57

2234

0

20

40

60

80

%

ECMO+ ECMO-

Patients sous vasopresseur à l'entrée en réanimation

UMAC-SDRA

ANZ

5256

85

69

0

20

40

60

80

100

Nb; mmHg

PaO2/FiO2 PaCO2

Hématose à l'entrée en Réa des patientssous ECMO

7,17

7,2

7,15

7,16

7,17

7,18

7,19

7,2

pH .

UMAC-SDRA

ANZ

0

50

100

150

200

250

300

350

Admission J1 J2 J3

PaO2/FiO2, mmHg

ECMO Vivants (9)ECMO Dcd (9)Non ECMO

60 (58-61) 295 (151-439)* 173(141-220) 149 (115-228)52 (50-58) 131 (106-144) 117 (89-142) 90 (74-131)

96 (89-143)* 167 (143-176) 158 (125-170) 129 (124-164)

EVOLUTION DU RAPPORT PaO2/FiO2 EVOLUTION DU RAPPORT PaO2/FiO2

de lde l’’Admission Admission àà J3J3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Admission J1 J2 J3

PaCO2, mmHg

ECMO Vivants (9)ECMO Dcd (9)Non ECMO

EVOLUTION DE LA PaCO2

de l’Admission à J3

80 (69-96) 40 (32-49) 42 (40-44) 41 (38-46)86 (80-95) 42 (35-50) 36 (36-37) 41 (37-43)45 (44-53)* 44 (35-47) 42 (35-52) 41 (39-42)

0

5

10

15

20

25

Admission J1 J2 J3

PEEP, cmH2O

ECMO Vivants (9)ECMO Dcd (9)Non ECMO

NIVEAUX DE PEEP de l’Admission à J3

13 (12-16) 18 (15-21) 18 (16-20) 18 (15-20)12 (10-12) 20 (16-20) 18 (17-19) 18 (15-21)10 (10-13) 10 (7-14) 10 (9-12) 9 (8-12)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Admission J1 J2 J3

Noradré, mg/h

ECMO Vivants (9)ECMO Dcd (9)Non ECMO

POSOLOGIES MEDIANES DE NORADRENALINE

de l’Admission à J3

0.8 (0.6-0.9)0.8 (0.7-0.8)0.8 (0.7-1)1 (0.5-2)

0.8 (0.7-1.7)2 (1.6-3.7)6 (3-8.6)* 7 (4.5-7)*

0.6 (0.4-0.7)0.21.21.1 (0.5-2.4)

0

2

4

6

8

10

12

14

Admission J1 J2 J3

Lactates, mm ol/l

ECMO Vivants (9)ECMO Dcd (9)Non ECMO

EVOLUTION DES LACTATES de l’Admission à J3

2 (1.7-3.5) 1.6 (1.5-2.4) 1.4 (1.3-1.6)12.6 (5-13.8)* 3.7 (1.8-5.7) 2.7 (2.1-5.4)

1.6 (1.4-2) 1.7 (1.5-2.4) 1.6 (1.6-1.8) 1.5 (1.1-1.7)

UMACUMAC--AREC vs ANZ ECMOAREC vs ANZ ECMO►► ANZ ECMO: patients moins gravesANZ ECMO: patients moins graves

�� BcpBcp de patients avec DV de patients avec DV NOiNOi�� Acidose respiratoire moins profondeAcidose respiratoire moins profonde�� Hypoxie et Hypoxie et lactacidlactacidéémiemie??�� Moins de vasopresseur Moins de vasopresseur àà ll’’admissionadmission�� PEC PEC àà J2 (versus H10)J2 (versus H10)�� TrTrèès peu de EER 8% (versus 50%)s peu de EER 8% (versus 50%)�� ComorbiditComorbiditéé plus faible?plus faible?

►► MalgrMalgréé�� Pa/Fi entre 50 et 70Pa/Fi entre 50 et 70�� Atteinte pulmonaire identique (LIS)Atteinte pulmonaire identique (LIS)�� PeepPeep identiqueidentique

CritCritèères groupe REVA: discussionres groupe REVA: discussion

► Hypoxémie réfractaire : � PaO2/FiO2 < 50, persistante*� FiO2 > 80 % + PEP (≤ 20

cmH2O)� Pplat = 32 cmH2O � + décubitus ventral +/- NOi

► Ventilation Non protective (Pression de plateau ≥ 35 cmH2O)

� Malgré PEP réduite à 5 cmH2O � VT réduit à sa valeur minimale � compatible avec un pH ≥ 7,15

► Hypoxémie réfractaire Grave:� PaO2/FiO2 < 70 sous FiO2 1

depuis 2h au moins � avec une PEEP d'au moins 10

cmH2O

► Une ventilation protective impossible:� PaO2/FiO2 entre 70 et 100 (à

FiO2 = 1) � avec une Pplat > 35 cmH2O � ou la présence d'une acidose

respiratoire sévère (pH < 7,15 malgré une fréquence respiratoire à 35/min).

•: Le caractère persistant doit tenir compte de l’évolutivité (de quelques heures pour les formes très évolutives à 48 heures en cas de stabilité)

En conclusionEn conclusionON CONTINUEON CONTINUE……..

►►A toutes les A toutes les ééquipes de la rquipes de la réégion qui nous ont gion qui nous ont bien accueillis bien accueillis (mieux en CHG qu(mieux en CHG qu’’en CHU)en CHU) avec tous avec tous nos remerciementsnos remerciements

►►Plus de H1N1,Plus de H1N1,…….. mais l.. mais l’é’équipe UMACquipe UMAC--SDRA SDRA toujours vaillantetoujours vaillante�� Via le 15Via le 15

�� Via le Via le 06 32 36 48 2206 32 36 48 22