Association d’une rééducation sous analgésie péri-nerveuse continue et d’une capsulo-distension de l’épaule dans le traitement du syndrome épaule-main rebelle

Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation xxx (2014) xxx–xxx

G Model

ANNFAR-5388; No. of Pages 4

Article original

Association d’une reeducation sous analgesie peri-nerveuse continueet d’une capsulo-distension de l’epaule dans le traitement dusyndrome epaule-main rebelle

Association of physiotherapy under continuous brachial plexus analgesia and

shoulder arthrographic-distension for treatment of resistant shoulder-hand

syndrome

M. Nouri a,*, P. Barre a, D. Vesvard b, M. Hanifi a, J.P. Estebe b

a Centre d’etude et de traitement de la douleur, centre hospitalier du Haut Anjou, 1, quai Georges-Lefevre, 53200 Chateau-Gontier, Franceb Centre d’etude et de traitement de la douleur, hopital Pontchaillou, CHU de Rennes, 35000 Rennes, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 22 janvier 2013

Accepte le 14 mars 2014

Mots cles :

Syndrome epaule-main

Analgesie peri-nerveuse

Capsulo-distension

Syndrome douloureux regional complexe

Keywords:

Shoulder-hand syndrome

Continuous plexus analgesia

Arthrographic-distension

Complex regional pain syndrome

R E S U M E

Objectif. – Evaluer la prise en charge du syndrome epaule-main rebelle (apres echec des techniques

conventionnelles) par une prise en charge agressive basee sur 4 points : analgesie peri-nerveuse

continue par voie infraclaviculaire – reeducation intensive – arthro-distension – mobilisation rapide de

l’epaule sous anesthesie generale.

Patients et methodes. – Etude retrospective de 25 patients presentant un syndrome epaule-main severe

pris en charge entre 2007 et 2012 de maniere consecutive. Ces patients douloureux avaient une

impotence fonctionnelle du membre superieur. Ils ont ete pris en charge au-dela de trois mois apres le

diagnostic d’algodystrophie. Tous ont ete evalues a l’admission et six mois apres.

Resultats. – Apres traitement, une reduction de la douleur, evaluee par l’echelle numerique, a ete

superieure a trois points pour 64 % des patients. La recuperation de l’amplitude a ete consideree par les

patients comme complete (n = 12 pour l’epaule et 17 pour main) et comme partielle, compatible avec les

gestes de la vie quotidienne (n = 11 pour l’epaule, 6 pour la main). Dix-neuf des 25 patients ont juge leur

amelioration fonctionnelle superieure a 50 %. Seuls deux patients, pris en charge dans un delai superieur

a un an, n’ont eu aucune amelioration.

Conclusion. – Devant un syndrome epaule-main, apres echec de la kinesitherapie et du traitement

antalgique habituel, il n’y a pas de recommandations bien codifiees. Cette strategie therapeutique, en

accord avec la litterature, confirme qu’une approche precoce, intensive et multidisciplinaire peut etre

efficace dans de telles situations.

� 2014 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar).

A B S T R A C T

Objective. – Evaluation of treatment of shoulder-hand syndromes resistant to conventional therapeutic.

This approach consists of an intensive treatment based on arthrographic distension with rapid

mobilization of the shoulder under general anaesthesia and on active rehabilitation under regional

analgesia using infraclavicular brachial plexus catheter.

Material and methods. – It was a retrospective study of twenty-five consecutive patients with severe

shoulder-hand syndrome treated between 2007 and 2012. Besides their persistent pain, these patients

presented a functional disability of their shoulder, wrist and hand. Treatment was initiated at least three

months after diagnosis. All were assessed at the admission and six months later.

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (M. Nouri).

Pour citer cet article : Nouri M, et al. Association d’une reeducation sous analgesie peri-nerveuse continue et d’une capsulo-distensionde l’epaule dans le traitement du syndrome epaule-main rebelle. Ann Fr Anesth Reanim (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.03.016

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.03.016

0750-7658/� 2014 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar).



mailto:[email protected]




M. Nouri et al. / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation xxx (2014) xxx–xxx2

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Results. – After treatment, pain was reduced by at least three points at the NS in 64% of the patients. Twelve

patients described a complete recovery of their shoulder function; eleven patients described a normal hand

function recovery and six patients a partial recovery allowing regular life. Nineteen patients evaluated their

functional improvement of more than 50%. Only two patients with more than one year of chronic pain

reported no improvement after treatment.

Conclusion. – After failure of the physiotherapy and analgesic treatment, there are no clear consensual

procedures and guidelines remains discussed. The current study combined different approaches with a

significant improvement of this complex regional pain syndrome called shoulder-hand syndromes.

� 2014 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Societe francaise d’anesthesie et de reanimation

(Sfar).

1. Introduction

Le syndrome epaule-main est une affection douloureuse etinvalidante qui touche l’ensemble du membre superieur. Ilconstitue une forme severe du syndrome douloureux regionalcomplexe (SDRC). Sa prise en charge initiale repose essentielle-ment sur la kinesitherapie et la prise d’antalgiques. Lorsque cetraitement n’est pas efficace, aucune alternative therapeutique n’aete validee. Nous avons evalue retrospectivement les resultatsd’une therapeutique agressive mise en place dans notre centre.

2. Patients et methodes

L’etude retrospective a porte sur les 25 patients presentant unsyndrome epaule-main severe pris en charge entre 2007 et 2012.Tous les patients ont ete informes de l’absence de donnees de lalitterature et le consentement a ete obtenu. Les criteres d’inclu-sions etaient : patients presentant un SDRC de tout le membresuperieur avec une limitation des amplitudes articulaires ayantresiste a un traitement bien conduit pendant au moins trois mois.Notre protocole de prise en charge est schematise sur la Fig. 1. Souscouvert des moyens de securite usuels, nous avons introduit uncatheter stimulant peri-nerveux infraclaviculaire par voie cor-acoıdienne sous neurostimulation. Un bolus au travers du catheter

Syndrom e épaule -main sév èreÉchec ki nési thérapie et ant algique s nive au 2 ou 3

Évaluation : Amp litud es, EN, HAD.

-

EN : Échelle numé riq ueHAD : Score s d’anxiét é et de d épress ion

2e et/ou 3e capsulo-dis tension(Période réfractai re : 2 à 3 sem aines ).

j4 ou j11Capsu lo-dis tension

sous anesthésie générale

j1- Cathéter infraclaviculai re- Analgésie périnerveuse continue- Rééducati on en hospitalisat ion de semaine

Selon évolut ion

6 mois après. Év aluation : Amp litud es, EN, HAD

2 à 4 sem aines d’hosp ita lisati on supplément aire

Fig. 1. Protocole utilise. EN : echelle numerique ; HAD : scores d’anxiete et de

depression.

Pour citer cet article : Nouri M, et al. Association d’une reeducation sode l’epaule dans le traitement du syndrome epaule-main rebelj.annfar.2014.03.016

de 200 mg de lidocaıne 1 % (20 mL) a ete effectue en salle desurveillance post-interventionnelle afin de juger de son efficacite.Puis, a l’aide d’un auto-diffuseur, un debit de 4 mg/h de ropivacaıne2 mg/mL a permis d’assurer une analgesie continue. En cas dedouleur, une dose supplementaire de 40 mg de ropivacaıne(20 mL) etait injectee a la demande du kinesitherapeute et/oudu patient (dose maximale de 120 mg/j, periode refractaire = 2 h).La reeducation a ete biquotidienne, le patient realisait egalementune auto-reeducation en utilisant pour la main des balles enmousse et pour l’epaule un baton ou un elastique. Les semainesd’hospitalisation (une a quatre avec des sorties le week-end)dependaient de l’evolution. Pour le traitement de la capsulite, unearthro-distension au bloc operatoire a ete effectuee sous anesthe-sie generale par propofol (1 a 2 mg/kg). En intra-articulaire, achaque injection, les patients ont recu 10 mL de produit decontraste, 200 mg de lidocaıne (20 mL), 14 mg de betamethasoneet 20 mL de serum physiologique (soit un volume 54 mL). Lenombre d’arthro-distensions (une a trois toutes les 2 a 3 semaines)etait en fonction de la reponse. Tous les patients ont ete evalueslors de la premiere consultation et six mois apres par autoevalua-tion grace a un questionnaire identique adresse par voie postale. Ilcomportait l’echelle numerique de douleur (EN) notee sur 10, lesscores d’anxiete et de depression (HAD : Hospital Anxiety andDepression Scale). Les parametres analyses ont ete : l’age, le sexe,les antecedents, l’etiologie, le delai et la duree de la prise en charge,la quantite de bolus supplementaire, le nombre de capsulo-distension, les reponses aux questionnaires, les amplitudes de lamain et de l’epaule, ainsi que le pourcentage d’ameliorationglobale et le devenir professionnel.

3. Resultats

La cohorte comprend 22 femmes et trois hommes, d’age moyen59 ans (extremes 37, 76). Seuls trois patients avaient desantecedents particuliers : hypertension arterielle (n = 1), syndromedepressif (n = 2) et diabete (n = 1). Les patients ont presente unefracture du poignet dans 52 % des cas (Tableau 1). A l’admission,tous nos patients etaient sous traitement antalgique de niveau2 voire 3. Dix-neuf patients ont etes pris en charge dans un delaiinferieur a six mois apres l’apparition des symptomes (Fig. 2).L’hospitalisation a ete de 2 a 3 semaines pour 84 % des patients.Seul sept patients ont eu besoin d’injections supplementaires deropivacaıne avec une moyenne de 1,15 bolus/j (extremes 0,35–2,6). Les patients ont beneficie respectivement d’une capsulo-distention dans 28 % des cas, deux dans 40 % et de trois dans 32 %.Tous les patients ont repondu aux questionnaires. Avant prise encharge, la moyenne des EN etait a 7 (2, 10) apres a 4 (0, 10). Aucunpatient n’a note une augmentation de l’EN. Les variations de l’ENentre l’admission, 6 mois apres traitement et l’amelioration globaledeclaree par le patient sont presentees dans le Tableau 2. Celle-ci aete jugee comme nulle pour les deux patients dont le delai de priseen charge a ete superieur a 1 an. Nos patients ont considere

us analgesie peri-nerveuse continue et d’une capsulo-distensionle. Ann Fr Anesth Reanim (2014), http://dx.doi.org/10.1016/



Tableau 1Etiologies du syndrome epaule-main.

Etiologies Patient (n)

Fracture poignet 13

Canal carpien 3

Luxation epaule 3

Entorse poignet 2

Fracture metacarpe 1

Rupture coiffe rotateurs 1

Fracture clavicule 1

Fracture humerus 1

Fig. 2. Delai de prise en charge du syndrome epaule-main entre l’apparition des

symptomes et le debut du traitement.

Tableau 2Amelioration de l’echelle numerique de douleur (EN) en points et pourcentage

d’amelioration globale (mesuree avant prise en charge et lors de l’autoevaluation a

6 mois).

Amelioration de l’EN (n patients) Pourcentage d’amelioration (n patients)

0 a 2 (10) 0–25 % (3)

3 a 5 (10) 25–50 % (3)

6 a 8 (4) 50–75 % (9)

9 (1) 75 %–100 % (10)

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respectivement la recuperation de l’amplitude de l’epaule(Tableau 3) et de la main comme complete (n = 12 et n = 17) etcomme partielle (handicap compatible avec les gestes de la viequotidienne) (n = 11 et n = 6). La baisse des scores moyensd’anxiete et de depression etait de 1,8 et 2,1 points. Chez les14 patients en activite, seul cinq ont repris le travail. Aucun des sixpatients en accident de travail ou en maladie professionnelle n’arepris une activite professionnelle. Pendant la meme periode,nous avons traite 106 patients atteints d’algodystrophie par uneanalgesie peri-nerveuse et 204 presentant une capsulite retractilepar capsulo-distension. Aucun incident, ni accident, n’a etedeclare.

Tableau 3Progression des amplitudes moyennes (extremes) de l’epaule.

Abduction

Admission 688 (408, 908)Six mois 1458 (908, 1708)

Anteflexion


Rotation externe



4. Discussion

Le syndrome epaule-main a ete decrit en 1947 par Steinbrocker[1]. Actuellement, aucune definition precise n’a ete retenue. Lasymptomatologie, les etiologies et la repartition des sexes retro-uvees dans notre serie sont comparables a ceux de la litterature [2–7]. Diverses therapeutiques ont ete proposees [8–13]. Seule lareeducation et la physiotherapie ont ete validees [14]. Dans lamesure ou la douleur contribue a l’entretien du phenomene,l’analgesie paraıt etre un point fort de la prise en charge. Leraisonnement physiopathologique incite a travailler sur le traite-ment de la composante sympathique des SDRC, notamment lesblocs stellaires. Ces derniers sont assez communement pratiquesbien que leur efficacite n’a pas ete clairement demontree[13,15,16] et leurs effets indesirables non negligeables [16]. Lesblocs peri-nerveux peripheriques continus, en procurant unblocage prolonge a la fois de cette composante sympathique etde la sensibilite thermo-algique representent theoriquement unesolution seduisante. De nombreux cas cliniques ou petites seriesfont etat d’amelioration avec ces techniques [7,13,17–19]. Dansnotre serie, l’anesthesie locoregionale a permis une reeducationactive et passive rapide. Le bloc infraclaviculaire avec abordcoracoıdien tend a remplacer le bloc supraclaviculaire car ilpresente peu de risque de pneumothorax ; la zone cutanee glabreet immobile est ideale pour la fixation d’un catheter ; l’extensiondu bloc est bonne sauf pour le territoire du nerf axillaire. Il exposeegalement a moins de risque infectieux que la voie axillaire. Lebloc interscalenique ne permet pas ou peu une mobilisation dupoignet et de la main. L’utilisation de faibles doses d’anesthesi-ques locaux en continu permet un blocage sympathique et unsoulagement suffisant de la douleur sans trop retentir sur lafonction motrice. Moins du tiers des patients a necessite unrenforcement de leur analgesie. La reutilisation precoce dumembre par le patient, en dehors des periodes de reeducationdoit lui permettre de se le reapproprier. En effet, des modificationsdu schema corporel chez les patients atteints de SDRC ont eteobservees [8,20–22]. Le patient progressivement neglige sonmembre et peut meme le maltraiter. La reorganisation corticalepourrait expliquer la necessite d’une prise en charge prolongee[5,7,19].

L’arthro-distension reste le traitement de choix des capsulitesretractiles. Associee a la mobilisation, elle vise a rendre a la capsuleune certaine liberte de mouvement indolore. Pratiques sousanesthesie generale, nos resultats sont meilleurs que ceuxrapportes par certains auteurs [23–26]. Le nombre et les modalitespratiques des capsulo-distensions ne sont pas consensuels. Ilsemble que l’utilisation de corticoıdes soit necessaire [23–25].

Dans les formes severes du syndrome epaule-main, la douleuret la kinesiophobie constituent le facteur limitant. Notre prise encharge associe : un bloc continu, une kinesitherapie active, unearthro-distension avec mobilisation sous anesthesie generalevisant a diminuer les douleurs et les reactions inflammatoiresau debut du processus. Elle permet de limiter les sequelles liees al’enraidissement articulaire. L’evolution de ce syndrome peut secompliquer d’un handicap severe [3]. En accord avec la majoritedes auteurs, un delai court de prise en charge est primordial [27].Apres cinq ans d’evolution, 50 % de ces patients vont conserver desdouleurs et des raideurs fonctionnelles [28].

5. Conclusion

Ne disposant pas d’un arbre decisionnel consensuel en casd’echec de la kinesitherapie associee aux antalgiques dans letraitement du syndrome epaule-main, il nous semble qu’unprotocole associant a la fois une reeducation fonctionnelle sousanalgesie peri-nerveuse continue, une capsulo-distension avec




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mobilisation scapulaire sous anesthesie generale peut etre proposea ces formes difficiles. Des etudes prospectives permettraientd’etayer cette hypothese et de preciser a quel moment il est le plusopportun de proposer cette approche.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

Remerciements

Remerciements a Mme Veronique Folliot pour son aideprecieuse apportee a cette etude.

Annexe A. Materiel complementaire

Le materiel complementaire (Annexe 1, Prise en charge d’unepatiente atteinte d’un syndrome epaule-main severe post-trau-matique.) accompagnant la version en ligne de cet article estdisponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.03.016.

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