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PrAg F Boukerche1- Service de cardiologie CHUOran
2- Faculteacute de meacutedecine drsquoOran
Module de Cardiologie
4eacuteme anneacutee meacutedecine
2019-2020
SCA avec sus deacutecalage du segment ST
SCA ST+
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
DIAGNOSTIC
Douleur angineuse typique
ndash siegravege = meacutediothoracique en barre parfois eacutepigastrique
ndash irradiation = eacutepaule avant-bras machoire
ndash type = constricitive angoissante
ndash intensiteacute = variablendash chronologie = selon type angor (cf anamnegravese)
La douleur peut-ecirctre atypique (siegravege eacutepigastrique ou limiteacute aux irradiations) voir
absente (infarctus silencieux du diabeacutetique)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Examen clinique
souvent normal Feacutebricule agrave partir de H6
Recherche
ndash signe drsquoune cause sous-jacentendash signe de mauvaise toleacuterance
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
R RENAULT - IDM (2006) reg
LrsquoECGbull 17 deacuterivations
bull Rigoureux
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
R RENAULT - IDM (2006) reg
LrsquoECGbull Enregistrement externe de lrsquoactiviteacute eacutelectrique du cœur
bull Primordial mais indissociable de la clinique
Aorte
90
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
ECG STEMI
Sus ST 2mm en periph
1 mm en frontal
Dans au ndash 2 deacuterivations
contingentes
BBG reacutecent ou preacutesumeacute reacutecent
Pendant 20 agrave 30 mn dans un contexte de douleur
Avec image en mirroire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Chronologie ECG STEMISYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Evolution de lrsquoECG au cours de lrsquoIDM non revasculariseacute
Premiegraveres minutes agrave 1 heure Ischeacutemie sous endocardique = grandes ondes T pointues
Phase aiguumle agrave plusieur jours Courant de leacutesion sous eacutepicardique = sus deacutecalage du segment ST
H 24 agrave plusieur jours Ischeacutemie sous eacutepicardique = ondes T neacutegativeacutees
H 6 et agrave vie Onde Q de neacutecrose
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Territoires ECGbull V1-V4 ndash Anteacuterieur
bull I AVL V5-V6 ndash Lateacuteral
bull I AVL V1-V6 ndash Anteacutero-lateacuteral
bull V1-V3 ndash Anteacutero-septal
bull II III AVF ndash Inferieur (diaphragmatique)
bull I AVL V5-V6 II III AVF ndash Infeacutero-lateacuteral
bull V7 V8 V9 posteacuterieur
bull II III AVF V7 V8 V9 posteacuterieur eacutetandu
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Localisation de lrsquoIDM
bull Anteacuterieur V1V2
bull Septal V3
bull Apical V4
bull Lateacuteral V5V6 et DI aVL
bull Infeacuterieur DII DIII aVF
bull Posteacutero-basal V7 V8 V9
bull Ventricule droit V3r V4r
IVA
IVA ou CD
Cx
CD ou Cx
CD
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 1
IDM infeacuterieur agrave H + 4
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST
SCA ST+
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
DIAGNOSTIC
Douleur angineuse typique
ndash siegravege = meacutediothoracique en barre parfois eacutepigastrique
ndash irradiation = eacutepaule avant-bras machoire
ndash type = constricitive angoissante
ndash intensiteacute = variablendash chronologie = selon type angor (cf anamnegravese)
La douleur peut-ecirctre atypique (siegravege eacutepigastrique ou limiteacute aux irradiations) voir
absente (infarctus silencieux du diabeacutetique)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Examen clinique
souvent normal Feacutebricule agrave partir de H6
Recherche
ndash signe drsquoune cause sous-jacentendash signe de mauvaise toleacuterance
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
R RENAULT - IDM (2006) reg
LrsquoECGbull 17 deacuterivations
bull Rigoureux
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
R RENAULT - IDM (2006) reg
LrsquoECGbull Enregistrement externe de lrsquoactiviteacute eacutelectrique du cœur
bull Primordial mais indissociable de la clinique
Aorte
90
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
ECG STEMI
Sus ST 2mm en periph
1 mm en frontal
Dans au ndash 2 deacuterivations
contingentes
BBG reacutecent ou preacutesumeacute reacutecent
Pendant 20 agrave 30 mn dans un contexte de douleur
Avec image en mirroire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Chronologie ECG STEMISYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Evolution de lrsquoECG au cours de lrsquoIDM non revasculariseacute
Premiegraveres minutes agrave 1 heure Ischeacutemie sous endocardique = grandes ondes T pointues
Phase aiguumle agrave plusieur jours Courant de leacutesion sous eacutepicardique = sus deacutecalage du segment ST
H 24 agrave plusieur jours Ischeacutemie sous eacutepicardique = ondes T neacutegativeacutees
H 6 et agrave vie Onde Q de neacutecrose
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Territoires ECGbull V1-V4 ndash Anteacuterieur
bull I AVL V5-V6 ndash Lateacuteral
bull I AVL V1-V6 ndash Anteacutero-lateacuteral
bull V1-V3 ndash Anteacutero-septal
bull II III AVF ndash Inferieur (diaphragmatique)
bull I AVL V5-V6 II III AVF ndash Infeacutero-lateacuteral
bull V7 V8 V9 posteacuterieur
bull II III AVF V7 V8 V9 posteacuterieur eacutetandu
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Localisation de lrsquoIDM
bull Anteacuterieur V1V2
bull Septal V3
bull Apical V4
bull Lateacuteral V5V6 et DI aVL
bull Infeacuterieur DII DIII aVF
bull Posteacutero-basal V7 V8 V9
bull Ventricule droit V3r V4r
IVA
IVA ou CD
Cx
CD ou Cx
CD
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 1
IDM infeacuterieur agrave H + 4
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
DIAGNOSTIC
Douleur angineuse typique
ndash siegravege = meacutediothoracique en barre parfois eacutepigastrique
ndash irradiation = eacutepaule avant-bras machoire
ndash type = constricitive angoissante
ndash intensiteacute = variablendash chronologie = selon type angor (cf anamnegravese)
La douleur peut-ecirctre atypique (siegravege eacutepigastrique ou limiteacute aux irradiations) voir
absente (infarctus silencieux du diabeacutetique)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Examen clinique
souvent normal Feacutebricule agrave partir de H6
Recherche
ndash signe drsquoune cause sous-jacentendash signe de mauvaise toleacuterance
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
R RENAULT - IDM (2006) reg
LrsquoECGbull 17 deacuterivations
bull Rigoureux
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
R RENAULT - IDM (2006) reg
LrsquoECGbull Enregistrement externe de lrsquoactiviteacute eacutelectrique du cœur
bull Primordial mais indissociable de la clinique
Aorte
90
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
ECG STEMI
Sus ST 2mm en periph
1 mm en frontal
Dans au ndash 2 deacuterivations
contingentes
BBG reacutecent ou preacutesumeacute reacutecent
Pendant 20 agrave 30 mn dans un contexte de douleur
Avec image en mirroire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Chronologie ECG STEMISYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Evolution de lrsquoECG au cours de lrsquoIDM non revasculariseacute
Premiegraveres minutes agrave 1 heure Ischeacutemie sous endocardique = grandes ondes T pointues
Phase aiguumle agrave plusieur jours Courant de leacutesion sous eacutepicardique = sus deacutecalage du segment ST
H 24 agrave plusieur jours Ischeacutemie sous eacutepicardique = ondes T neacutegativeacutees
H 6 et agrave vie Onde Q de neacutecrose
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Territoires ECGbull V1-V4 ndash Anteacuterieur
bull I AVL V5-V6 ndash Lateacuteral
bull I AVL V1-V6 ndash Anteacutero-lateacuteral
bull V1-V3 ndash Anteacutero-septal
bull II III AVF ndash Inferieur (diaphragmatique)
bull I AVL V5-V6 II III AVF ndash Infeacutero-lateacuteral
bull V7 V8 V9 posteacuterieur
bull II III AVF V7 V8 V9 posteacuterieur eacutetandu
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Localisation de lrsquoIDM
bull Anteacuterieur V1V2
bull Septal V3
bull Apical V4
bull Lateacuteral V5V6 et DI aVL
bull Infeacuterieur DII DIII aVF
bull Posteacutero-basal V7 V8 V9
bull Ventricule droit V3r V4r
IVA
IVA ou CD
Cx
CD ou Cx
CD
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 1
IDM infeacuterieur agrave H + 4
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Examen clinique
souvent normal Feacutebricule agrave partir de H6
Recherche
ndash signe drsquoune cause sous-jacentendash signe de mauvaise toleacuterance
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
R RENAULT - IDM (2006) reg
LrsquoECGbull 17 deacuterivations
bull Rigoureux
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
R RENAULT - IDM (2006) reg
LrsquoECGbull Enregistrement externe de lrsquoactiviteacute eacutelectrique du cœur
bull Primordial mais indissociable de la clinique
Aorte
90
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
ECG STEMI
Sus ST 2mm en periph
1 mm en frontal
Dans au ndash 2 deacuterivations
contingentes
BBG reacutecent ou preacutesumeacute reacutecent
Pendant 20 agrave 30 mn dans un contexte de douleur
Avec image en mirroire
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SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Chronologie ECG STEMISYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Evolution de lrsquoECG au cours de lrsquoIDM non revasculariseacute
Premiegraveres minutes agrave 1 heure Ischeacutemie sous endocardique = grandes ondes T pointues
Phase aiguumle agrave plusieur jours Courant de leacutesion sous eacutepicardique = sus deacutecalage du segment ST
H 24 agrave plusieur jours Ischeacutemie sous eacutepicardique = ondes T neacutegativeacutees
H 6 et agrave vie Onde Q de neacutecrose
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Territoires ECGbull V1-V4 ndash Anteacuterieur
bull I AVL V5-V6 ndash Lateacuteral
bull I AVL V1-V6 ndash Anteacutero-lateacuteral
bull V1-V3 ndash Anteacutero-septal
bull II III AVF ndash Inferieur (diaphragmatique)
bull I AVL V5-V6 II III AVF ndash Infeacutero-lateacuteral
bull V7 V8 V9 posteacuterieur
bull II III AVF V7 V8 V9 posteacuterieur eacutetandu
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Localisation de lrsquoIDM
bull Anteacuterieur V1V2
bull Septal V3
bull Apical V4
bull Lateacuteral V5V6 et DI aVL
bull Infeacuterieur DII DIII aVF
bull Posteacutero-basal V7 V8 V9
bull Ventricule droit V3r V4r
IVA
IVA ou CD
Cx
CD ou Cx
CD
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 1
IDM infeacuterieur agrave H + 4
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
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STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
R RENAULT - IDM (2006) reg
LrsquoECGbull 17 deacuterivations
bull Rigoureux
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
R RENAULT - IDM (2006) reg
LrsquoECGbull Enregistrement externe de lrsquoactiviteacute eacutelectrique du cœur
bull Primordial mais indissociable de la clinique
Aorte
90
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
ECG STEMI
Sus ST 2mm en periph
1 mm en frontal
Dans au ndash 2 deacuterivations
contingentes
BBG reacutecent ou preacutesumeacute reacutecent
Pendant 20 agrave 30 mn dans un contexte de douleur
Avec image en mirroire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Chronologie ECG STEMISYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Evolution de lrsquoECG au cours de lrsquoIDM non revasculariseacute
Premiegraveres minutes agrave 1 heure Ischeacutemie sous endocardique = grandes ondes T pointues
Phase aiguumle agrave plusieur jours Courant de leacutesion sous eacutepicardique = sus deacutecalage du segment ST
H 24 agrave plusieur jours Ischeacutemie sous eacutepicardique = ondes T neacutegativeacutees
H 6 et agrave vie Onde Q de neacutecrose
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Territoires ECGbull V1-V4 ndash Anteacuterieur
bull I AVL V5-V6 ndash Lateacuteral
bull I AVL V1-V6 ndash Anteacutero-lateacuteral
bull V1-V3 ndash Anteacutero-septal
bull II III AVF ndash Inferieur (diaphragmatique)
bull I AVL V5-V6 II III AVF ndash Infeacutero-lateacuteral
bull V7 V8 V9 posteacuterieur
bull II III AVF V7 V8 V9 posteacuterieur eacutetandu
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Localisation de lrsquoIDM
bull Anteacuterieur V1V2
bull Septal V3
bull Apical V4
bull Lateacuteral V5V6 et DI aVL
bull Infeacuterieur DII DIII aVF
bull Posteacutero-basal V7 V8 V9
bull Ventricule droit V3r V4r
IVA
IVA ou CD
Cx
CD ou Cx
CD
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 1
IDM infeacuterieur agrave H + 4
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
R RENAULT - IDM (2006) reg
LrsquoECGbull Enregistrement externe de lrsquoactiviteacute eacutelectrique du cœur
bull Primordial mais indissociable de la clinique
Aorte
90
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
ECG STEMI
Sus ST 2mm en periph
1 mm en frontal
Dans au ndash 2 deacuterivations
contingentes
BBG reacutecent ou preacutesumeacute reacutecent
Pendant 20 agrave 30 mn dans un contexte de douleur
Avec image en mirroire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Chronologie ECG STEMISYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Evolution de lrsquoECG au cours de lrsquoIDM non revasculariseacute
Premiegraveres minutes agrave 1 heure Ischeacutemie sous endocardique = grandes ondes T pointues
Phase aiguumle agrave plusieur jours Courant de leacutesion sous eacutepicardique = sus deacutecalage du segment ST
H 24 agrave plusieur jours Ischeacutemie sous eacutepicardique = ondes T neacutegativeacutees
H 6 et agrave vie Onde Q de neacutecrose
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Territoires ECGbull V1-V4 ndash Anteacuterieur
bull I AVL V5-V6 ndash Lateacuteral
bull I AVL V1-V6 ndash Anteacutero-lateacuteral
bull V1-V3 ndash Anteacutero-septal
bull II III AVF ndash Inferieur (diaphragmatique)
bull I AVL V5-V6 II III AVF ndash Infeacutero-lateacuteral
bull V7 V8 V9 posteacuterieur
bull II III AVF V7 V8 V9 posteacuterieur eacutetandu
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Localisation de lrsquoIDM
bull Anteacuterieur V1V2
bull Septal V3
bull Apical V4
bull Lateacuteral V5V6 et DI aVL
bull Infeacuterieur DII DIII aVF
bull Posteacutero-basal V7 V8 V9
bull Ventricule droit V3r V4r
IVA
IVA ou CD
Cx
CD ou Cx
CD
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 1
IDM infeacuterieur agrave H + 4
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Aorte
90
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
ECG STEMI
Sus ST 2mm en periph
1 mm en frontal
Dans au ndash 2 deacuterivations
contingentes
BBG reacutecent ou preacutesumeacute reacutecent
Pendant 20 agrave 30 mn dans un contexte de douleur
Avec image en mirroire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Chronologie ECG STEMISYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Evolution de lrsquoECG au cours de lrsquoIDM non revasculariseacute
Premiegraveres minutes agrave 1 heure Ischeacutemie sous endocardique = grandes ondes T pointues
Phase aiguumle agrave plusieur jours Courant de leacutesion sous eacutepicardique = sus deacutecalage du segment ST
H 24 agrave plusieur jours Ischeacutemie sous eacutepicardique = ondes T neacutegativeacutees
H 6 et agrave vie Onde Q de neacutecrose
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Territoires ECGbull V1-V4 ndash Anteacuterieur
bull I AVL V5-V6 ndash Lateacuteral
bull I AVL V1-V6 ndash Anteacutero-lateacuteral
bull V1-V3 ndash Anteacutero-septal
bull II III AVF ndash Inferieur (diaphragmatique)
bull I AVL V5-V6 II III AVF ndash Infeacutero-lateacuteral
bull V7 V8 V9 posteacuterieur
bull II III AVF V7 V8 V9 posteacuterieur eacutetandu
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Localisation de lrsquoIDM
bull Anteacuterieur V1V2
bull Septal V3
bull Apical V4
bull Lateacuteral V5V6 et DI aVL
bull Infeacuterieur DII DIII aVF
bull Posteacutero-basal V7 V8 V9
bull Ventricule droit V3r V4r
IVA
IVA ou CD
Cx
CD ou Cx
CD
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 1
IDM infeacuterieur agrave H + 4
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
ECG STEMI
Sus ST 2mm en periph
1 mm en frontal
Dans au ndash 2 deacuterivations
contingentes
BBG reacutecent ou preacutesumeacute reacutecent
Pendant 20 agrave 30 mn dans un contexte de douleur
Avec image en mirroire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Chronologie ECG STEMISYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Evolution de lrsquoECG au cours de lrsquoIDM non revasculariseacute
Premiegraveres minutes agrave 1 heure Ischeacutemie sous endocardique = grandes ondes T pointues
Phase aiguumle agrave plusieur jours Courant de leacutesion sous eacutepicardique = sus deacutecalage du segment ST
H 24 agrave plusieur jours Ischeacutemie sous eacutepicardique = ondes T neacutegativeacutees
H 6 et agrave vie Onde Q de neacutecrose
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Territoires ECGbull V1-V4 ndash Anteacuterieur
bull I AVL V5-V6 ndash Lateacuteral
bull I AVL V1-V6 ndash Anteacutero-lateacuteral
bull V1-V3 ndash Anteacutero-septal
bull II III AVF ndash Inferieur (diaphragmatique)
bull I AVL V5-V6 II III AVF ndash Infeacutero-lateacuteral
bull V7 V8 V9 posteacuterieur
bull II III AVF V7 V8 V9 posteacuterieur eacutetandu
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Localisation de lrsquoIDM
bull Anteacuterieur V1V2
bull Septal V3
bull Apical V4
bull Lateacuteral V5V6 et DI aVL
bull Infeacuterieur DII DIII aVF
bull Posteacutero-basal V7 V8 V9
bull Ventricule droit V3r V4r
IVA
IVA ou CD
Cx
CD ou Cx
CD
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 1
IDM infeacuterieur agrave H + 4
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Chronologie ECG STEMISYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Evolution de lrsquoECG au cours de lrsquoIDM non revasculariseacute
Premiegraveres minutes agrave 1 heure Ischeacutemie sous endocardique = grandes ondes T pointues
Phase aiguumle agrave plusieur jours Courant de leacutesion sous eacutepicardique = sus deacutecalage du segment ST
H 24 agrave plusieur jours Ischeacutemie sous eacutepicardique = ondes T neacutegativeacutees
H 6 et agrave vie Onde Q de neacutecrose
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Territoires ECGbull V1-V4 ndash Anteacuterieur
bull I AVL V5-V6 ndash Lateacuteral
bull I AVL V1-V6 ndash Anteacutero-lateacuteral
bull V1-V3 ndash Anteacutero-septal
bull II III AVF ndash Inferieur (diaphragmatique)
bull I AVL V5-V6 II III AVF ndash Infeacutero-lateacuteral
bull V7 V8 V9 posteacuterieur
bull II III AVF V7 V8 V9 posteacuterieur eacutetandu
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Localisation de lrsquoIDM
bull Anteacuterieur V1V2
bull Septal V3
bull Apical V4
bull Lateacuteral V5V6 et DI aVL
bull Infeacuterieur DII DIII aVF
bull Posteacutero-basal V7 V8 V9
bull Ventricule droit V3r V4r
IVA
IVA ou CD
Cx
CD ou Cx
CD
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 1
IDM infeacuterieur agrave H + 4
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Chronologie ECG STEMISYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Evolution de lrsquoECG au cours de lrsquoIDM non revasculariseacute
Premiegraveres minutes agrave 1 heure Ischeacutemie sous endocardique = grandes ondes T pointues
Phase aiguumle agrave plusieur jours Courant de leacutesion sous eacutepicardique = sus deacutecalage du segment ST
H 24 agrave plusieur jours Ischeacutemie sous eacutepicardique = ondes T neacutegativeacutees
H 6 et agrave vie Onde Q de neacutecrose
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Territoires ECGbull V1-V4 ndash Anteacuterieur
bull I AVL V5-V6 ndash Lateacuteral
bull I AVL V1-V6 ndash Anteacutero-lateacuteral
bull V1-V3 ndash Anteacutero-septal
bull II III AVF ndash Inferieur (diaphragmatique)
bull I AVL V5-V6 II III AVF ndash Infeacutero-lateacuteral
bull V7 V8 V9 posteacuterieur
bull II III AVF V7 V8 V9 posteacuterieur eacutetandu
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Localisation de lrsquoIDM
bull Anteacuterieur V1V2
bull Septal V3
bull Apical V4
bull Lateacuteral V5V6 et DI aVL
bull Infeacuterieur DII DIII aVF
bull Posteacutero-basal V7 V8 V9
bull Ventricule droit V3r V4r
IVA
IVA ou CD
Cx
CD ou Cx
CD
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 1
IDM infeacuterieur agrave H + 4
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Evolution de lrsquoECG au cours de lrsquoIDM non revasculariseacute
Premiegraveres minutes agrave 1 heure Ischeacutemie sous endocardique = grandes ondes T pointues
Phase aiguumle agrave plusieur jours Courant de leacutesion sous eacutepicardique = sus deacutecalage du segment ST
H 24 agrave plusieur jours Ischeacutemie sous eacutepicardique = ondes T neacutegativeacutees
H 6 et agrave vie Onde Q de neacutecrose
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Territoires ECGbull V1-V4 ndash Anteacuterieur
bull I AVL V5-V6 ndash Lateacuteral
bull I AVL V1-V6 ndash Anteacutero-lateacuteral
bull V1-V3 ndash Anteacutero-septal
bull II III AVF ndash Inferieur (diaphragmatique)
bull I AVL V5-V6 II III AVF ndash Infeacutero-lateacuteral
bull V7 V8 V9 posteacuterieur
bull II III AVF V7 V8 V9 posteacuterieur eacutetandu
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Localisation de lrsquoIDM
bull Anteacuterieur V1V2
bull Septal V3
bull Apical V4
bull Lateacuteral V5V6 et DI aVL
bull Infeacuterieur DII DIII aVF
bull Posteacutero-basal V7 V8 V9
bull Ventricule droit V3r V4r
IVA
IVA ou CD
Cx
CD ou Cx
CD
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 1
IDM infeacuterieur agrave H + 4
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Territoires ECGbull V1-V4 ndash Anteacuterieur
bull I AVL V5-V6 ndash Lateacuteral
bull I AVL V1-V6 ndash Anteacutero-lateacuteral
bull V1-V3 ndash Anteacutero-septal
bull II III AVF ndash Inferieur (diaphragmatique)
bull I AVL V5-V6 II III AVF ndash Infeacutero-lateacuteral
bull V7 V8 V9 posteacuterieur
bull II III AVF V7 V8 V9 posteacuterieur eacutetandu
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Localisation de lrsquoIDM
bull Anteacuterieur V1V2
bull Septal V3
bull Apical V4
bull Lateacuteral V5V6 et DI aVL
bull Infeacuterieur DII DIII aVF
bull Posteacutero-basal V7 V8 V9
bull Ventricule droit V3r V4r
IVA
IVA ou CD
Cx
CD ou Cx
CD
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 1
IDM infeacuterieur agrave H + 4
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Localisation de lrsquoIDM
bull Anteacuterieur V1V2
bull Septal V3
bull Apical V4
bull Lateacuteral V5V6 et DI aVL
bull Infeacuterieur DII DIII aVF
bull Posteacutero-basal V7 V8 V9
bull Ventricule droit V3r V4r
IVA
IVA ou CD
Cx
CD ou Cx
CD
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 1
IDM infeacuterieur agrave H + 4
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 1
IDM infeacuterieur agrave H + 4
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 2
IDM anteacutero-septo-apical agrave H + 10
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Exemple 3
IDM posteacuterieur agrave H + 3On aurait vu lrsquoonde de Pardee en V7V8V9
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Recherche du sus deacutecalage segment ST
- Miroir non systeacutematique
- ECG agrave renouveler ++++- A comparer avec ECG de reacutefeacuterence
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGIscheacutemie Leacutesion
Neacutecrose
Image en miroir
deacuterivations regardant
la paroi opposeacutee agrave la
paroi leacuteseacutee
Retrouveacute pour
70 des IDM infeacuterieurs
30 des IDM anteacuterieurs
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECG
- Analyse des ECG laquo difficiles raquo
- BBG
- Porteur de pace maker
- HVG et ischeacutemie
- Diagnostics diffeacuterentiels sus deacutecalage ST
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Analyse de lrsquoECGPRISE EN CHARGE DU SCA PAR L1048672 URGENTISTE
SCA avec sus deacutecalage du segment ST (ST+)
- Territoire ECG
- Artegravere coronaire responsable
- Complications preacutevisibles
- Rythmiques
- Troubles de conduction
- Heacutemodynamiques
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
BiologieTroponine STANDARD ET ULTRASENSIBLE
bull Ensemble de proteacuteines (cœur = muscle)bull Responsable de la sensibiliteacute au calcium du myocarde
bull Taux normal proche de zeacutero
Tregraves sensible
Permet de deacutetecter de tout petits infarctus
Augmente agrave la moindre souffrance cardiaque (OAP EPhellip)
bull CK-MB myoglobine
bull CPK ASAT LDH ne sont plus utiliseacutes pou le Dg positif
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Biologie
bull Dans le cas du STEMI Aucun inteacuterecirct des enzymes pour le diagnostic positif
bull Ne pas retarder la prise en charge
bull Inteacuterecirct pour confirmer la reperfusion et diagnostic reacutetrospective
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echocardiographiebull En cas de doute diagnostic
bull Montre des troubles de la cineacutetique segmentaire
bull Ne dois pas retarder la prise en charge
bull Trouble cineacutetique et son eacutetendue surtout si ECG drsquointerpreacutetation difficile
bull Diagnostic drsquoune complication meacutecanique
bull Mesure de la pression systolique dans lrsquoartegravere pulmonaire
bull Agrave distance eacutetude de la viabiliteacute myocardique par lrsquoeacutecho dobutamine
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo trouble de la cineacutetiqueSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Echo complicationsSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications de lrsquoinfarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Heacutemodynamiques
MeacutecaniquesPlus rares
De mauvais pronostic
Lrsquoischeacutemie myocardique et lrsquoangor post-infarctus
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
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Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications rythmiques
bull Aryhtmie ventriculaire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
bull Tachycardies supraventriculaires
bull Bradycardies par troubles de la conduction
bull Traitement USIC deacutefibrillateurs pacemakers meacutedicaments
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les arythmies ventriculairesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Les bradycardiesSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques
bull Deacuteterminent le pronostic
bull Classification Killipbull Killip 1 absence drsquoinsuffisance cardiaque
bull Killip 2 insuffisance cardiaque modeacutereacutee
bull Killip 3 œdegraveme aigu du poumon
bull Killip 4 choc cardiogeacutenique
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
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Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
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Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications heacutemodynamiques Choc cardiogeacutenique
Gauchecomplique 5 agrave 10 des infarctus
rarrmortaliteacute 50-80
Droitcomplique environ 2 des infarctus
rarrmortaliteacute 10-50
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Complications meacutecaniques
bull Insuffisance mitrale par rupture du pilier
bull Communication interventriculaire par rupture du septum
bull Rupture de la paroi libre dans le peacutericarde avec tamponnade
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
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Gold standardOption de premiegravere intention
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bull Angioplastie
bull Thrombolyse
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Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
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ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
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Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en chargeSuspicion diagnostic Dl repos
laquo(M)ONA raquo
bull (Morphine iv en reacuteserve)
bull Oxygegravene 4 litresmin SI SO2 basse
bull Aspirine (Aspeacutegicreg 250-500mg )
bull Nitreacute (TNT sublingual 1 agrave 2 cp 08mg)
Si pas de sus-deacutecalage ST dosage Enz et attendre reacutesultats pour deacutecision
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
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Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
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Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Gold standardOption de premiegravere intention
si disponible et faisable dans les deacutelais
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
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Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge STEMI
bull Angioplastie
bull Thrombolyse
Metalyse ndash Actilyse ndash Streptokinasehelliphelliphelliphellip
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
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lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
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Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Angioplastie primaireSYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Deacutelais de thrombolysebull H0 agrave H3 tregraves efficace +- = angioplastie
bull H3 agrave H6 efficace lt angioplastie
bull H6 agrave H12 efficaciteacute moindre voir deacuterisoire on ne thrombolyse que de tregraves grands territoires etou sans Q ltltlt angioplastie
bull gt H12 dangereuse et aucune efficaciteacute (hors deacutelais)
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
STEMI (suite)bull Examen clinique reacutegulier (frC et TA)
bull ECG deacutebut fin 60 mn et 90 mn
bull CPK deacutebut 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (23 au moins)
Clinique seacutedation Dl
ECG sus ST gt 50 neacutegativation TRIVA
Biologie pic enzymatique preacutecoce
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
CAT devant un SCA avec sus deacutecalage du segment ST laquo SCA ST+ raquo
SCA ST+
Hocircpital sans ICP aigueumlservice des urgences secours
ICP possible lt120 min
oui
oui
non
non
Hocircpital avec ICP aigueuml
Fibrinolyse
ICP aigueuml primaire
ICP de sauvetage
Coronarographie
Succegraves de Fibrinolyse
lt 60 min
lt 60-90 min
lt 30 min
Transfert
Transfertimmeacutediat
3ndash24 h
Strateacutegie theacuterapeutique SCA ST+
ICP aigueuml primaire Intervention coronarienne percutaneacutee immeacutediate (ICP)ICP de sauvetage Intervention coronarienne en cas drsquoeacutechec drsquoune fibrinolyse preacutealable
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
Traitements indiscutables- Aspirine 160 agrave 320 mg IV ou PO
- Antalgiques apregraves eacutevaluation de la douleur
Les traitements recommandeacutes
- 2 eacuteme AAP de preacutefeacuterence ticagrelor (Briliquereg) ou prasugrel (Efientreg) a
deacutefaut substance de deuxiegraveme choix le Clopidogrel
- HEPARINE
- FIBRINOLYSE
HBPM (Enoxaparine) si patient acircge lt 75 ans
Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg kg 12 heures en SC
- ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens
Au-delagrave de 75 ans lrsquoHNF reste recommandeacutee
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Traitements adjuvants
bull Les traitements discutables
- OXYGENOTHERAPIE uniquement si SAO2lt 95
- Nitreacutes
- pas de preuve de lrsquoefficaciteacute sur la reperfusion
- contre indication si instabiliteacute heacutemodynamique ou extension VD
- Becircta bloquants
Indications limiteacutees agrave
- Tachycardie gt 140 en absence drsquoIVG
- Exacerbation douloureuse reacutesistante aux antalgiques (menace de
complication meacutecanique)
Autres mesures Lrsquoemploi preacutecoce de fortes doses de statines semble
avoir un effet favorable
Respect des contre indications
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
Prise en charge des complications
Troubles du rythme
ventriculaire
Bradycardie
Troubles conduction
Infarctus du VD
IVG OAP
Choc cardiogeacutenique
Meacutedicalisation preacutecoce
Preacutesence drsquoun deacutefibrillateur
Amiodarone en 1egravere intention
Atropine IVD 05 agrave 1 mg
Entraicircnement E S externe
Remplissage prudent
Nitreacutes
Furoseacutemide
Ventilation par CPAP
Dobutamine
Contre Pulsion Intra aortique
Assistance circulatoire
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE
bull Orientation des patients
bull Tout SCA ST+ doit ecirctre amis en USIC
bull Au mieux dans une USIC associeacutee agrave un plateau de cardiologie interventionnelle
ndash autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24
- Angioplastie primaire de premiegravere intention
bull Admission directe en salle de catheacuteteacuterisme
- Apregraves fibrinolyse inefficace constateacutee par lrsquourgentiste
- Absence de reacutegression du sus deacutecalage ST (45 agrave 60 minutes apregraves fibrinolyse )
- Persistance ou reacuteapparition de la douleur
SYNDROMES CORONARIEN AIGUS ET INFARCTUS DU MYOCARDE