ASSOCIATION POU LRA SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC · Réal Morin Francin, e Allard Ros, e Dufour Centr, e de sant publiqué dee Québec - «Santé publique : partenaria pout r le développement

ASSOCIATION POUR LA

SANTÉ

PUBLIQUE DU

QUÉBEC

WA 100 C114 1993

s ANTF.COM

Association pour la Santé , Publ ique du Institut national de santé publique du Quebec Québec 4835»avenue Christophe-Colomb, bureau 200

Montréal (Québec) H2J3G8

Tél.: (514) 597-0606

ACTES DU COLLOQUE

DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE A LA SANTE

PUBLIQUE : UN E S P R I T A PROMOUVOIR

13-14 juin 1994

ISBN 2-920202-28-6

_ 3958, rue Dandurand, Montréal (Québec) H1X 1P7 Téléphone : (514) 593-9939. Télécopieur : (514) 593-4554

DE LA SANTE

COMMUNAUTAIRE À LA SANTÉ imnoMii

PUBLIQUE

C O M I T É Membres du comité organisateur

•Michel Aùger (SSP Lévis)

•Jean-Pierre Bélanger . (ASPQ) •Réal Boisvert

(CSP Trois-Rivières) •Paul Bouchard

(CSP Québec) •Ariane David

(USP Sacré-Coeur) • Claude Doyon

(USP Verdun) • Denis Laliberté

(CSP Québec)

Membres externes

•Serge Chevalier (USP Saint-Luc)

• Marc Ferland . (CSP Québec)

•Gilles Légaré (USP Rimouski)

,• Raymond Massé (USP Verdun)

I N F O R M A T I O N S Dates :

13 et 14 juin 1994

Lieu : Centre de formation continue . Pavillon La Laurentienne Université Laval Québec Situation sur le campus : au coin de l'avenue du Séminaire ët de la rue des Sciences de l'Education Stationnement au Séminaire MÉTROBUS : #800 ou 801 à toutes les

cinq minutes

Coût : 89,02 $ (taxes incluses)

NOMBRE D'INSCRIPTIONS LIMITÉ À 200

Date limite d'inscription : 8 juin 1994

Inscription : A 3958, rue Dandurand S Montrénl (Québec) H l X 1P7 p Téléphone : (514) 593-9939 Q Télécopieur : (514) 593-4554

DE LA SANTE

COMMUNAUTAIRE À LÀ SANTÉ

PUBLIQUE

D A T E S

LUNDI et MARDI les 13 et 14 JUIN

1994

L I E U

Centre de formation continue Pavillon La Laurentienne

Université Laval Québec ;

INFORMATION

ASSOCIATION POUR LA SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC

Téléphone : (514) 593-9939 Télécopieur : (514) 593-4554

COLLOQUE Programme final

La réforme dé la santé e( des services sociaux amorcée aq printemps 1989.a-t-elle modifié ou est-elle en train de mo-difier le fonctionnement de la santé communautaire ? Au moment où la «santé communautaire» devient la «santé publique», le domaine de la santé communautaire n'èst-il pas en train de voir rétrécir son champ d'action ? Ne de-vient-il pas alors davantage orienté vers le rôle qui lui était confié autrefois au plan de la protection de la santé ? Ht, enfin, la santé communautaire n'est-elle pas en train de se médicaliser et de se désengager au plan social ?

D'autre pan, f orientation de la politique de santé et de bien-être face à la prévention et à la promotion de là santé vient poser de nouveaux défis pour les intervêriant-e-sde la san-té communautaire, qu'ils soient dans les CLSC, les orga-nismes communautaires, les régies régionales ou ailleurs. Les nouvelles structures permettront-elles de maintenir et de renforcer les acquis de. la santé communautaire, de fgvoriserl'émergencede nouvelles solidaritésetcontribuer à l'atteinte des objectifs de santé ?

Parallèlement à tous les changements en cours, tés profes-sionnel-le-s des exrDSC se sentent isolés face aux déci-sions qui se prennent à l'égard de la santé publique et déplorent l'absence de lieu pour partager leur expertise, faire valoir lès acquis et poursuivre le développement de la santé communautaire au Québec.

Ce colloque veut amorcer, une réflexion sur l'orientation actuelle de la santé publique et l'importance de préserver' les acquis de la-santé communautaire. 11 veut également. susciter et favoriser l'échange entre les profesgionnel-le-s des différentes régions, leurs partenaires des C I S C et des organismescommunautaires. Enfin, il veut favoriser la par-ticipation des professionnel-lé-s aux lieux décisionnels.

i i o j u i n syy-* 8t . . i. , jafé ibuti--.

9hÛ0 Moi de bienvenue. Jean-Pierre Bélanger, président de l'ASPÛ.

9h10 Présentation de ja thématique du colloque.

Ariane David, Unité de santé publique Sacré-Coeur. ' .

9h30 Table ronde. «De la santé communautaire à la santé publique; un esprit à promouvoir». Nui bert Rodrigue, Conseil de la santé et du bien-être Paul Lamarche, Médecine sociale et préventive, Université Laval Lise Renaud, Unité de santé publique, Hôpital général de Montréal François Desbiens, Direction régionale de santé publique, Chaudière-Appalaches Mine Émond, Régie régionale de l'Estrie Animateur : Michel Mongeon, Régie régionale Moniréal:Centre. '

10h15 Pause

10h45 Table ronde (suite). Discussion en plénière. -

. 12h00 Dîner (libre) •

13h45 A T E L I E R S - P L O C A 1) La médicalisation de la santé publique

Réal Boisvert, Sylvie Bemier, Lucie Lafrance, Marc Nolin, Centre de santé publique Trois-Rivières - «Médicalisation et occupation du champ de la santé publique par les médecins : impacts budgétaires et conséquences organisationnelles». Robert Bastien, Santé publique Montérégie -. «De la santé communautaire à la santé publique : !a place des savoirs et des pratiques en sciences humaines et sociales sous l'influence du ' biopouvoir».

2) La recherche multidfsclpllnalre en santé environnementale : un modèle exportable ? Benoît Lévesque, Centre de santé publique de Québec - «La recherche en santé environne-mentale : un outil d'intervention en santé publique». Jacques Grondin, Centre de santé publique de Québec - «Le développement de la multidisci-plinarité en santé publique ; réflexion à partir de la recherche sur la contaminaiion environne-meiïtaleauNunavik-Labrador».

3) L'autonomie de la fonction communication en santé publique Raynald Bujold, Direction régionale de santé publique, Régie régionale Côte-Nord - «Commu-

nications et santé publique à l'heure de la réforme». .

. Jean-Pierre Bélanger, Association pour la santé publique du Québec - «La communication

. préventive et promotionnelle en santé publique au Québec».

15h15 Pause .

15h30 ATELIERS-BLOC B 1). a médicalisation de ja santé publique (suite facultative) 4) t es comités provinciaux comme outlls.de planification centrale

. Lyse Feriand, ministère des Affaires municipales - «Le rôle essentiel des comités provinciaux : l'expérience de Kino-Québec». . Alain Rochon, Équipe régionale de santé publique de l'Estrie - «L'implication des profession-nel-le-s en.santé publique au niveau provincial : une réalité à réinventer».

5) Pauvreté et désintégration sociale : la place des directions de santé publique Réal Morin, Francine Allard, Rose Dufour, Centre de santé publique de Québec - «Santé publique : partenariat pour le développement local».

. L, -a p L - , la p ion u v . . -anU les <_. . . . o n s _ lalei, *onté k«.W..muô Michel Lavoie, Use Cardinal et Michel Beauchemin, Centre de santé publique de Québec - «La

. promotion de la santé : perspectives, stratégies et méthodes d'intervention». Johanne Laverdure, Direction de santé publique, Régie régionale de Laval - «La place de la promotion et de la prévention dans un PROS santô mentale pour la clientèle enfance-, jeunesse».

17h00 Vin de l'amitié

9h00 Conférences

Mardi 14 juin 1994

Présentateur: Ré 9 h û û ^ e l l e ^ 7 , 8 et 9 . Jean Rochon, Mé „

Christine Colin, s( u

la Santé et des S, , , h 0 Û - " « n o c h o n

Période d'échang 11h30 Christine Colin IQhOO Pause

10h30 ATELIERS - BLOo o 7) intégration des directions de santé publique aux Régies régionales et participation des

professionnel-le-s à la structure organlsatjonnelle Luc Boileau, Direction de santé publique, Régie régionale Montérégie «L'intégration de là. santé publique aux régies régionales : peut-pn et doit on sauver la . Nicole Demers, Régie régionale Côte-Nord • «La Côte-Nord, douze ans d'intégration»; Léo-Roch Poirier, Régie régionale Montérégie - «L'intégration des départements de santé communautaire aux régies régionales : étude d'une transformation institutionnelle».

8) Principes de santé cçnimunautaire et planification régionale Paul Bouchard, Centre de santé publique de Québec - « Là santé communautaire : un concept, des principes et des moyens». Andrée Quenneville, Régie régionale de Québec - «Un défi pour la Régie régionale : orienter ta planification des services et mobiliser les efforts communautaires en fonction d'objectifs

. prioritaires de santé et de bien-êtrè». Pierre Laflamme, Régie régionale du Saguenay-Lac-St-Jean - «La participation de la popula-tion au processus de détermination des priorités de santé». Lise Cardinal, Régie régionale deQuébec - «Missionde santé publique et missionde la Régie régionale : les enjeux d'un nouveau partenariat». .

9) Les partenaires de la santé publique . Lucitle Rocheleau, Fédération des CLSC - « Lés conditions de succès de la régionalisation de la santé publique». ' . Michel Mongeon, Régie régionale Montréal-Centre - «Le virage politique en faveur de la prévention et du communautaire : une occasion de rapprochement entre le communautaire et le réseau public ou d'intégration du communautaire au réseau public ?».

12^00 Dîner (libre) ' .

13h45 Panel de synthèse du colloque avec des membres du comité organisateur 15h00 Plénière. Résultats du sondage-éclair. Discussions. Propositions. Résolutions,.

.161)30 Clôture du colloque

Association pour la Santé Publique du Québec

TABLE DES MATIERES PAGE

Présentation de la thématique du colloque Ariane David, Unite de santé publique Sacre-Coeur 1.

Table ronde. "De la santé communautaire a la santé.publique . un esprit & promouvoir". Norbert Rodrigue, Conseil de la santé et du Bien-être 12 Paul A. Lamarche, Médecine sociale et préventive, Université Laval 25 Lise Renaud, Unité de santé publique, Hôpital général de Montréal 32. François Desbiens, Direction régionale de santé publique, Chaudière- Appalaches 3$.

ATEMHB - BLQC A

1 ) La médicalisation de la santé Sylv ie Dernier, Réal Boisvert , Lucie Lafrance, Marc Nolin, Centre de santé publique Trois-Rivières 43.

2) La recherche multidisciplinaire en santé environnementale : un modèle exportable ? Jacques Grondin, Éric Devai l ly , Centre de santé publique de Québec 63

3) L'autonomie de la fonction communication en santé publique Raynald Bujold, Direction régionale de santé publique. Régie régionale Côte-Nord 69. Jean-Pierre Bélanger, Association pour la santé publique du Québec U l .

ATELIERS • BLOC C

S) Principes de santé communautaire et planification régionale Pierre Laflamme, Régie régionale du Saguenay-Lac-Saint-Jean 136.

9) Les nartenaires de la santé publique Lucil le Rocheleau, Fédération des CLSC 154. Michel Mongeon, Direction de lasanié publique. Régie régionale Montréal-Centre 163.

Questionnaire 172.

_ 3958, rue Dandurand, Montréal (Québec) H1X 1P7 Téléphone : (514) 593-9939, Télécopieur : (514) 593-4554

Texte d'ouverture

i .

Colloque santé publique les 13 et 14 juin Université Laval

par: Ariane David

Régie régionale Montréal-centre

2.

lime fait plaisir; en tant que membre du Comité organisateur, de vous souhaiter la bienvenue

à ce colloque. Lorsqu'on a pensé, lors des toutes premières rencontres, à organiser un tel

colloque, on ne savait pas très bien où cela allait nous mener. Aujourd'hui, à en juger par votre

participation, nous sommes au moins convaincus d'une chose, l'idée était pertinente!

Qui sommes-nous ici ce matin dans cette salle? Ce colloque se voulait ouvert à tous ceux et

celles intéressés par les changements survenus dans le domaine de la santé communautaire

depuis la réforme de la santé, tout en interpellant principalement les professionnels qui font

maintenant partie des nouvelles directions de la santé publique. Dans la salle, nous avons

majoritairement des gens des ex-DSC mais j'aimerais souligner également la présence de

personnes qui sont des partenaires précieux de la santé publique: des gens des CLSC, du milieu

scolaire, des universités, du Ministère de la Santé et des Services Sociaux, de Santé Canada, des

organismes communautaires, des syndicats et autres.

On dit que pour armer à comprendre un tout organisé, il faut considérer l'ensemble des

composantes et les relations qui existent entre elles. En ce sens, nous sommes heureux d'avoir

avec nous des personnes qui nous permettront d'avoir des échanges plus ouverts, de mieux

comprendre ce système qu'est la santé publique et d'en avoir une vision plus élargie. Bienvenue

aux partenaires! Tout le monde est ici pour s'exprimer; n'hésitez pas à le faire, quelque soit votre

appartenance. Nous sommes tous embarqués dans le même bateau, celui de la santé

communautaire!

Pourquoi un colloque sur ce sujet: De la santé communautaire à la santé publique: un esprit à

promouvoir? Peut-être le court texte explicatif servant à l'inscription du colloque vous a-t-il

fourni quelques indices et mis la puce à l'oreille?

3.

En fait, U y a plusieurs raisons qui ont motivé la tenue de ce colloque. D'abord, nous croyons

qu'il est essentiel de réfléchir ensemble sur l'orientation actuelle de la santé publique et sur

l'importance de préserver les acquis de la santé communautaire. On peut, en effet, se demander

si présentement, la santé publique n'est pas en train de perdre du terrain et si les lettres de

noblesse de la santé communautaire ne sont pas en train de s'envoler. Je vais revenir sur ce

point plus tard

Ce colloque est également là pour susciter et favoriser l'échange entre professionnels des

différentes régions du Québec, nos partenaires du réseau et tous ceux qui s'intéressent aux

changements qui sont survenus en santé communautaire à la suite de la réforme. Depuis plus

d'un an, c'est la première fois que nous avons l'occasion de réfléchir et d'échanger sur les

nouvelles orientations de santé publique et sur son impact dans notre travail quotidien avec nos

partenaires et auprès de la population.

Un autre objectif de ce colloque est de favoriser la participation des professionnels aux lieux

décisionnels. Depuis plus d'un an, les divers comités où les professionnels avaient la possibilité

d'influencer les décisions en matière de santé publique ont été abolis ou mis sur la glace. Nous

voici maintenant en train de regarder la parade passer Ce colloque veut nous permettre de

réajuster notre tir et de solidariser nos actions...

Voilà donc pourquoi nous sommes ici réunis aujourd'hui Et nous avons du pain sur la

planche. Mais avant de décrire les activités, j'aimerais vous inviter à remonter le cours de notre

brève histoire, question de relativiser cet événement que nous sommes en train de vivre.

Que ceux et celles qui ont vécu la dernière réforme et tous les changements qui ont pu survenir

à une époque plus lointaine me pardonnent de revenir en arrière, soulever un peu de poussière

4.

et troubler leur paix intérieure mais il me semblait nécessaire de revoir l'évolution de la santé

publique pour faire ressortir ce que l'on a appelé l'esprit de la santé communautaire.

Le Dr. Rochon, qu'on aura le plaisir d'entendre parler demain, mentionnait récemment à

l'intérieur d'un autre colloque, que l'évolution de la santé publique au Québec en était non pas

à une croisée de chemins mais plutôt à une étape d'ajustement, nune sorte de troisième souffle

de la santé publique". La question se pose et nous devons analyser ce qui se passe car peut-être

même, pourrions-nous postuler que la santé publique en est à bout de souffle ou pire, à son

dernier souffle?

Quels sont ces souffles de la santé communautaire?

Comme beaucoup d'entre nous le savons, la santé publique du début du siècle était très centrée

sur la fonction protection de la santé où l'on se préoccupait surtout d'assainissement de

l'environnement Puis, vers le milieu du siècle, se sont jointes les actions d'immunisations et de

dépistage de la médecine préventive. C'était l'époque des unités sanitaires et de l'hygiène

publique. A cette époque, nous étions encore à une année-lumière de l'esprit de la santé

communautaire.

Puis, ce système a été remis en question au début des années 70 avec la commission

Castonguay et un nouveau système a vu le jour avec la création des DSC, des CLSC, CSS, BSS,

CRSSS, etc. Les personnes qui ont vécu ces changements confirmeront sans doute que c'était

là toute une réforme.

Dans les premières années qui ont suivi, les DSC ont dû assumer une double responsabilité, soit

celle d'implanter les nouvelles fonctions de la santé communautaire et celle d'assurer la

dispensation de plusieurs services de première ligne, fonction qui était jusque là assumée par les

5.

unités sanitaires et les services municipaux. Cette fonction liée à la prestation directe des

services occupait près de 80% du travail dans plusieurs DSC.. Puis, à partir de 1983, le transfert

des effectifs de première ligne vers les CLSC a amené les DSC à effectuer un important virage

dans leur façon d'assumer leurs responsabilités en santé communautaire.

Pendant cette phase de transition, les DSC se sont livrés à une réflexion en profondeur sur leurs

mandats et leurs responsabilités. Le colloque "Pour une Mission en santé " organisé en

décembre 1983, par l'association des directeurs de département de santé de santé communautaire

représentait une étape importante dans cette réflexion. Lors de l'ouverture, le président du

Comité organisateur déclarait: "Nous sommes à l'orée d'une période qui s'avère cruciale dans

l'évolution de la santé communautaire au Québec

Dix ans seulement se sont écoulées depuis ce colloque qu'on a dénommé "le colloque de la

grande noirceur" J'ouvre une parenthèse ici pour dire qu'aujourd'hui, nous sommes réunis à

nouveau pour réfléchir sur les orientations de la santé publique au Québec. Nous ne sommes

cependant plus à l'orée de cette phase de développement Nous sommes passés au troisième

souffle. Nous devrions donc être également plus forts et plus matures pour traverser cette;

nouvelle réforme. Fermons ici la parenthèse.

Qu'en-a-t-il été au cours de ces dix dernières années? D'abord au plan provincial. Reportons-

nous en octobre 1985, quelque temps après les recommandations du Colloque de 83; on vient

de s'intégrer à la Division de la santé communautaire au sein de l'AHQ et on crée le Conseil

de la santé communautaire, formé de 32 chefs de DSC et de 32 professionnels. En même

temps, les différents comités provinciaux voyaient le jour.

6.

La dernière rencontre de ce Conseil de Santé Communautaire a eu lieu le 8 avril 1993.

Monsieur Roberto Igfésias nous informait alors du démembrement de ce comité et mettait un

moratoire sur les activités des comités provinciaux. Depuis, les professionnels de la santé

publique sont tenus à l'écart...

Outre l'existence du Comité de coordination de la santé publique formé des Directeurs régionaux

de la santé publique et du sous-ministre-adjoint à la santé publique, U. n'existe plus présentement

aucune structure ni aucune forme de regroupement pour échanger et partager l'information ou

l'expertise en matière de santé publique et effectuer la coordination entre les régions. Est-ce que

le vaste mouvement de décentralisation doit bâillonner toutes les lignes de communication entre

les régions? Même si dans le dernier journal de santé publique, on disait "Les directeurs

régionaux de la santé publique se réorganisentje suis certaine que la nouvelle ne vous a pas

tellement émus et que vous ne vous sentez pas tellement plus impliqués par ce mouvement

En fait, le 8 avril 1993, nous savions qu'une page venait de se tourner... Aujourd'hui, avec un

peu de recul, on a l'impression d'être là à regarder le train passer; il se passe des choses (on

entend parler de centre d'expertise, de réseau d'expertise, de comités de programmes, etc.) mais

nous ne sommes pas là pour participer à la prise des décisions, aux orientations, aux enjeux et

à tout ce qui a trait au développement de la santé publique au Québec.

Ce colloque doit nous permettre de corriger ce premier malaise. A cet effet, je vous demande

de participer à notre sondai-éclair qui porte sur vos perceptions à l'égard de ce qui se passe

actuellement en santé publique. Vous n'avez qu'à remplir le questionnaire qui vous a été remis

ce matin et le remettre au bureau de l'inscription avant 5 heures aujourd'hui Nous compilerons

les résultats en soirée et demain, nous vous en livrerons les résultats lors de la plénière.

•1492.

Qu'en a-t-il été maintenant au plan régional?

Au cours des dernières années; la santé communautaire s'est orientée vers des priorités de santé

(ce qui représentait une des principales faiblesses en 1983), en agissant principalement sur les

déterminants de la santé, par des actions de promotion et de prévention, dans un contexte

d'intersectorialité, de multidisciplinarité et de participation

Dans le rapport du groupe de travail sur l'analyse de l'action des DSC, rédigé en 1988; il est écrit

et je cite: "Nos données indiquent que les DSC ont de plus en plus recours à une approche

intersectorielle pour pouvoir agir sur les déterminants de la santé. Tout en reconnaissant

l'importance des liens établis avec le réseau, les DSC cherchent aussi à développer des

partenariats avec des organismes extérieurs au secteur de la santé dont l'activité à une influence

sur les conditions de vie et sur les déterminants de la santé". Fin de citation

Cet esprit à promouvoir, dont U est question dans ce colloque, est donc celui de l'intervention

et de l'action qui s'est développé au cours de la dernière décennie.

Maintenant, depuis la mise en place de la nouvelle réforme, il y a tout lieu de se demander si

nous ne perdrons pas ces acquis? Quuand je dis NOUS, j'aimerais rappeler que je le dis pour

tous ceux qui sont ici présents aujourd'hui, qu'il s'agisse des professionnels médecins ou non

médecins en santé publique, des intervenants du réseau ou d'ailleurs. Cette question se pose

avec la même acuité pour chacune des différentes régions du Québec. Pour le moment, nous

en sommes davantage aux hypothèses qu'aux constats. Cependant, U n'y a pas lieu d'attendre

qu'un virage soit effectué pour réagir.

Lors de ce colloque nous sommes invités à nous interroger et à échanger sur ce sujet Est-ce que

les nouvelles structures mises en place sont en train de rigidifier le fonctionnement de la santé

8. communautaire? Sommes-nous en train de nous faire emprisonner à l'intérieur de ces

complexes administratifs que sont les régies régionales? Quels sont les réels avantages de cette

régionalisation et de cette nouvelle structure qu'est la direction de la santé publique? Comment

pourrons-nous maintenir les acquis avec les partenaires de la santé publique?

Plusieurs de ces questions seront analysées lors des ateliers. De plus, pour y voir plus clair et

discuter de ce qui se passe dans chaque région du Québec, vous êtes invités à représenter sur des

grands "Blocs de conférencel'organigramme non pas réel mais l'organigramme IDÉAL de la

santé publique dans votre région. Vous trouverez tout le matériel nécessaire dans la salle à

l'entrée de ce pavillon.

J'aimerais poursuivre avec cet autre élément majeur qui risque d'influencer le développement de

la santé publique au Québec: le développement de la fonction prévention-promotion. J'ai

mentionné au début de cet exposé que l'évolution de la santé publique s'était faite par bonds,

de réforme én réforme. On est passé de l'hygiène publique à la médecine préventive pour arriver

à la santé communautaire et maintenant à la santé publique.

Ce qui a fait la force da la santé communautaire au cours des dernières années est sans doute

cette forme d'intégration qui s'est réalisée au plan de la protection, de la prévention et de la

promotion. Cependant, il n'est pas du tout certain que ces acquis demeurent. Ainsi, déjà dans

le livre blanc, on voyait l'objectif de renforcement de la fonction protection de la santé publique

se camper et servir à même à justifier la structure actuelle des directions de santé publique dans

les. régies.

Il est peut-être tôt pour prendre du recul et formuler des

qu'occuperont les trois petites soeurs (pour ceux qui ne le

hypothèses à l'égard de la place

sauraient pas, dans cette grande

9.

famille, les trois petites soeurs sont les maladies infectieuses, la santé au travail et

l'environnement ) donc la place qu'elles occuperont à l'intérieur de la santé publique dans les

prochaines années. Avec la réforme, la santé publique risque-t-elle de trop se médicaliser et de

se désengager au plan social? Ces enjeux sont majeurs et nous ne pouvons pas les laisser de

côté.

De même, il y a lieu de s'interroger sur la place qu'occupera la prévention-promotion dans les

régies régionales et aussi sur les modalités qui en permettront le développement. Est-ce à

l'intérieur de la santé publique que la programmation de ces activités doit se réaliser ou dans

d'autres directions à l'intérieur de la régie? (comme par exemple à l'intérieur de la Direction de

la planification) Est-ce que les nouvelles structures vont contribuer davantage à l'atteinte des

objectifs de santé? Vont-elles permettre l'émergence de nouvelles solidarités? Ce colloque nous

donne l'occasion de réfléchir et d'échanger sur ces enjeux.

Enfin, pour terminer, j'aimerais aborder avec vous la question de la médicalisation de la santé

publique. Voilà un sujet qui a alimenté plusieurs discussions de corridor depuis quelques

années. Il est temps que nous en parlions au grand jour et ce colloque nous donne l'occasion

de le faire.

La question qui sera posée ici et qui transcende toutes les autres consistera à se demander si les

privilèges qui sont rattachés au corps médical ne constituent pas des barrières importantes face

à la multidisciplinarité, à l'équité et à la parité, des éléments qui forment la pierre angulaire de

la santé publique. Nous examinerons cette question sous trois angles: premièrement, celui de

la place occupée par la profession médicale à l'intérieur de la santé publique et ensuite, en

analysant l'impact des effectifs médicaux sur l'exercice de la multidisciplinarité et le choix des

problématiques de santé; enfin, nous analyserons la reconnaissance du rôle de la santé

•10.

communautaire joué par d'autres acteurs au sein des régies régionales.

Le sujet sera traité avec le plus grand souci d'objectivité, en dehors des lieux communs et l'on

tentera même (mes informateurs me l'ont assuré) d'obtenir la complicité des médecins afin que,

tous ensemble, nous aménagions le champ de la santé publique; car il ne s'agit pas de nous

opposer entre nous d'un groupe à l'autre mais de nous regarder de façon réaliste, dans le miroir,

tel que nous sommes, avec nos forces et nos malaises. C'est à cette condition que nous pourrons

nous solidariser et devenir, tous ensemble, encore plus performants qu'avant en matière de santé

publique.

De la santé communautaire à la santé publique: un esprit à promouvoir.

Voilà, en espérant vous avoir donné un éclairage sur les enjeux de ce colloque, je termine en

vous disant que ce colloque maintenant, il vous appartient A vous d'y donner toute sa couleur,

et toute sa pertinence; c'est une première occasion, je l'ai déjà mentionné et on ne sait pas quand

il y en aura une seconde. A nous d'agir!

Dans les prochaines minutes, nous entendrons des conférenciers de marque nous parler des défis

à relever pour que cet esprit de la santé communautaire transcende cette réforme. Une période

de discussion en plénière suivra. Puis ce sera le dîner, qui est libre (vous pouvez aller au

restaurant de ce pavillon ou encore au Pollack qui est à deux pas. Cet après-midi, nous

travaillerons en atelier divisés en deux blocs. Nous prévoyons terminer vers 17h avec le vin de

l'amitié

Demain, nous débuterons la journée différemment de ce qui était prévu au programme: nous

commencerons avec les ateliers puis, après la pause-café, soit à 11 heures, nous accueillerons

u .

nos conférenciers le Dr Rochon et la sous-ministre à la santé, le Dr Christine Colin. Je vous

prie donc de bien noter cette modification de dernière heure au programme.

Au cours de l'après-midi, il y aura d'abord le panel de synthèse puis, le dévoilement des résultats

du sondage. Enfin, ce sera le moment tant attendu pour discuter en plénière des divers éléments

qui se dégageront de ce colloque et s'il y a lieu, de prévoir les mécanismes de suivi

Au nom du Comité organisateur, je vous remercie d'être venu participer à ce colloque en si

gfand nombre, cela m'apparaît comme un signe très encourageant que l'esprit de la santé

communautaire est encore présent et je vous souhaite à tous et à toutes un excellent colloque!

•12.

NOTES POUR L'ALLOCUTION DE

MONSIEUR NORBERT RODRIGUE

PRESIDENT DU CONSEIL DE LA SANTE ET DU BIEN-ETRE

A L'OCCASION DU COLLOQUE DE

L 'ASSOCIATION POUR LA SANTE PUBLIQUE DU QUEBEC

AYANT POUR THEME

"UN ESPRIT A PROMOUVOIR"

TENU A L 'UNIVERSITE LAVAL

LES 13 ET 14 JU IN 1 9 9 4

MONSIEUR LE PRESIDENT,

MADAME DAVID ET MESDAMES ET MESSIEURS MEMBRES DU

COMITÉ ORGANISATEUR,

CHER(E>S COLLEGUES,

D'ABORD MERCI AUX MEMBRES DU COMITÉ ORGANISATEUR

DE ME PERMETTRE DE VOUS ADRESSER QUELQUES MOTS

DES LES PREMIERES MINUTES DE CE COLLOQUE QUI

REUNIT TOUT UN ENSEMBLE D ' INTERVENANTS PROVENANT

DE CE QUE JE POURRAIS APPELER LE RESEAU "ELARGI11

DE LA SANTE PUBLIQUE, ET AUXQUELLES PARTICIPENT

EGALEMENT D'AUTRES PERSONNES INTERESSEES PAR

L'EVOLUTION DE CE RESEAU.

J ' A I TOUJOURS MANIFESTE BEAUCOUP DE P L A I S I R A

RENCONTRER LE MONDE DE LA SANTE PUBLIQUE ET CE

MATIN ENCORE, JE ME SENS EN BONNE COMPAGNIE PAR-

M I VOUS.

JE SOUHAITE QUE LES ECHANGES AUXQUELS VOUS PAR-

T IC IPEREZ, SOIENT A LA HAUTEUR DE VOS ATTENTES

ET Q U ' I L S CONTRIBUENT A SOUTENIR LES CAUSES DE

SANTE PUBLIQUE Q U ' I L CONVIENT AUJOURD'HUI DE

DEFENDRE.

AVANT D'ABORDER LE V I F DU SUJET QUE JE VEUX

TRAITER AVEC VOUS, JE T IENS A FAIRE UN BREF RE-

TOUR SUR L 'APPEL DE COMMUNICATIONS LANCE PAR

L 'ASSOCIATION POUR LA SANTÉ PUBLIQUE DU QUEBEC,

I L Y A MAINTENANT PLUS DE DEUX MOIS.

CET APPEL DÉCRIT SOMMAIREMENT LE CONTEXTE DE CE

COLLOQUE. ENTRE LES LIGNES, I L EST EVOCATEUR

D 'UN CERTAIN MALAISE OU D' INQUIETUDES INHERENTES

A LA REORGANISATION DE LA SANTE PUBLIQUE.

AU TRAVERS DES BRANCHES, V O I C I CE QUE J ' A I PU

ENTRE AUTRES DECODER, ET QUE JE VOUS LIVRE UN

PEU EN VRAC :

- D'ABORD, UNE CRAINTE PERSISTANTE FACE A LA

CREATION D'UNE DIRECTION DE SANTE PUBLIQUE

DANS LES REGIES REGIONALES, ET CE QUI L ' A C -

COMPAGNE EN TERMES D' INTEGRATION DE RESSOUR-

CES DES EX-DSC. UNE CRAINTE TOUT A F A I T NATU-

RELLE QUI TEND A S'EXACERBER LORSQUE CERTAI-

NES DIFFICULTES SURGISSENT DANS LE QUOTIDIEN

DE LA FAMILLE REGIONALE RECOMPOSEE, ET QUI

DONNE L IEU A DES INTERPRETATIONS DONT QUEL-

QUES-UNES SONT PLUS SPONTANEES QUE D'AUTRES.

TOUTEFOIS, I L EN EST UNE QUI REVIENT CONSTAM-

MENT ET QU'ON RESUME SOUS L'ANGLE DES D I F F E -

RENCES DANS LES CULTURES ORGANISATIONNELLES.

DES DIFFERENCES QUI NOTAMMENT S'EXPRIMENT

DANS LES MODES DE FONCTIONNEMENT, DANS LES

PROCESSUS DECISIONNELS, DANS DES REGLES DU

JEU QUI AURAIENT PEU A VOIR AVEC LES PLANS

D'ORGANISATION RETENUS PAR L 'UNE OU L'AUTRE

DES REGIES REGIONALES.

CES DIFFERENCES INTERROGENT ESSENTIELLEMENT

LA CAPACITE DES REGIES REGIONALES A PROMOU-

VOIR OU SUPPORTER, VOIRE TOLERER LES I N I T I A -

T IVES DES PROFESSIONNELS ET LEUR LIBERTE

D'EXPRESSION, DE MEME QUE LE SENS DE L ' " E N -

TREPRENEURSHIP" EN GENERAL. CES DIFFERENCES

SUSCITENT LE QUESTIONNEMENT SUR " Q U I EST AU

SERVICE DE Q U I " .

J 'ENTENDS EGALEMENT DES CRAINTES FACE A UNE

TENDANCE A LA MEDICALISATION DE LA SANTE PU-

BLIQUE, UNE TERMINOLOGIE Q U I , A L 'OCCASION,

SERT DES INTERETS PARTICULIERS, NOUS EN SOM-

M E S T O U S C O N S C I E N T S . C E S C R A I N T E S O R I G I N E N T

D E P L U S I E U R S D E C I S I O N S E T I N T E R P R E T A T I O N S .

EN E F F E T :

• D'ABORD POURQUOI A-T-ON CHANGE DE VOCABU-L A I R E , P O U R P A S S E R D E LA S A N T E C O M M U N A U -

T A I R E A LA S A N T E P U B L I Q U E ? A S S I S T E R O N S - N O U S

A CE Q U E C E R T A I N S Q U A L I F I E N T D E R E T O U R EN

A R R I E R E , A LA R E S U R G E N C E D'UN C O N C E P T EN,

A P P A R E N C E D E S U E T D ' H Y G I E N E P U B L I Q U E Q U I

V A L O R I S E LA S U R V E I L L A N C E E T LE C O N T R O L E D E S

M A L A D I E S I N F E C T I E U S E S , LA S A N T E A U T R A V A I L

E T LA S A N T E E N V I R O N N E M E N T A L E ? (JE P A S S E

S O U S S I L E N C E LA S A N T E D E N T A I R E ! ) C E S O N T LA

D E S D O M A I N E S D ' I N T E R V E N T I O N S Q U I T R A D I T I O N -

N E L L E M E N T R E Q U I E R E N T D A V A N T A G E D ' E X P E R T I S E

M E D I C A L E ;

• ENSUITE, QUEL ÉQUILIBRÉ Y A-T- I L L IEU DE

R E C H E R C H E R E N T R E LE N O M B R E D E M E D E C I N S RE-

M U N E R E S P A R LE P U I T S EN A P P A R E N C E S A N S FOND

D E LA R A M Q , E T LES A U T R E S T Y P E S D E P R O F E S -

S I O N N E L S R E M U N E R E S A P A R T I R DU B U D G E T D E

FONCTIONNEMENT FERME ATTRIBUE A LA DIREC-

TION DE LA SANTE PUBLIQUE?

J 'ENVISAGE QUE CERTAINES PRESENTATIONS QUI

SUIVRONT, ASSORTIES D'ECHANGES EN ATELIERS,

DEVRAIENT PERMETTRE D'APPORTER DES ELEMENTS

DE REPONSES, SANS TROP D'EMPORTEMENTS IDEOLO-

GIQUES, PUISQUE LA COMME EN D'AUTRES CHOSES,

I L N ' Y A PAS QU'UNE VERITE,'

UNE AUTRE CRAINTE QUE JE SOUPÇONNE AISEMENT A

TRAIT AU PROCESSUS DE RESTRUCTURATION DE LA

SANTE PUBLIQUE, DANS LA MESURE OU TOUTES LES

PERSONNES TOUCHEES PAR C E L L E - C I NE SE SENTENT

PAS SUFFISAMMENT ASSOCIEES AUX DEBATS ET AUX

DECISIONS.

Â CE SUJET, JE ME PERMETTRAI SIMPLEMENT DE

VOUS DIRE QUE LE CONSEIL QUE JE PRESIDE, DANS

LE RESPECT DES MANDATS QUI L U I SONT CONFIES,

SOUMETTRA EGALEMENT A LA MINISTRE DES A V I S

QUI NE L U I ONT PAS NECESSAIREMENT ETE DEMAN-

DES, SACHANT A L'AVANCE QUE LEUR PERTINENCE

NE SAURAIT EMPORTER LA MANIERE DE LES PRESEN-

TER;

CE SONT LA QUELQUES APPREHENSIONS Q U ' I L M 'A

ETE DONNE DE S A I S I R , ET QUE JE TENAIS D ' E N -

TREE DE JEU A VOUS RAPPORTER, SACHANT QUE LE

TEMPS NE ME PERMET PAS DE FAIRE TOUTES LES

NUANCES QUE VOUS AURIEZ SOUHAITEES.

AVANT DE ME TOURNER VERS L ' A V E N I R , JE VEUX ÉGA-

LEMENT VOUS SIGNALER QUE LES GESTIONNAIRES ET

PROFESSIONNELS DES REGIES REGIONALES ONT POSSI-

BLEMENT, ELLES ET EUX AUSSI , DES INQUIETUDES

FACE A LA CREATION D'UNE DIRECTION DE SANTE PU-

BLIQUE ET A L ' INTEGRATION DE NOUVEAUX JOUEURS

SUR LA PATINOIRE.

DISONS-NOUS SIMPLEMENT QUE LE POIDS DU NOMBRE

QUE VOUS REPRESENTEZ, MAIS SURTOUT LE NIVEAU

D 'EXPERTISE, D'ENGAGEMENT PROFESSIONNEL ET D ' I -

N I T I A T I V E QUE VOUS LEUR OFFREZ PEUT DERANGER.

PAR EXEMPLE, LA RESPONSABILITE LEGALE DU DIREC-

TEUR DE SANTE PUBLIQUE A L 'EFFET D'INFORMER LA

POPULATION SUR UN ENSEMBLE D 'OBJETS, TELS SA

SANTE, LES FACTEURS DE RISQUE ET LE RESTE,

OBLIGE DEJA A DES ECHANGES. VOUS ADMETTEZ AVEC

MOI QUE MALGRE LA CLARTE DE LA L O I , LES INTERRO-

GATIONS DE LA PRESIDENCE OU DE LA DIRECTION GE-

NERALE DE LA REGIE REGIONALE CONCERNANT L ' A M P L I -

TUDE DES MARGES DE MANOEUVRE ESSENTIELLES AU

DIRECTEUR DE LA SANTE PUBLIQUE ET AUX COLLEGUES

DE SA DIRECTION SONT UN PEU NATURELLES A CE MO-

MENT-CI . CE QUI SERAIT MOINS NORMAL, C 'EST DE NE

POUVOIR Y REPONDRE DANS UN DELAI RAISONNABLE.

CELA D I T , J ' A I M E R A I S RESITUER MON PROPOS DANS LA

PERSPECTIVE DE LA REFORME, DONT L 'UNE DES ORIEN-

TATIONS DE FOND EST DE DEMOCRATISER LE PROCESSUS

DECISIONNEL PAR LA DECENTRALISATION, LA RECOMPO-

S I T I O N DES CONSEILS D 'ADMINISTRATION, ET LA MISE

EN PLACE D'UNE ASSEMBLEE REGIONALE D ' A C T I O N N A I -

RES DU RESEAU DE SERVICES. AUJOURD'HUI, CE SONT

CES ACTIONNAIRES, PAYEURS DE TAXES ET CONSOMMA-

TEURS DE SERVICES A L'OCCASION, QUI VOUS DISENT,

AU TERME D'UNE DEMARCHE CONSULTATIVE, CE QUE

SONT DANS VOS REGIONS RESPECTIVES LES PROBLEMES

SOCIAUX ET DE SANTE PRIORITAIRES SUR LESQUELS

VOUS DEVEZ TRAVAILLER (CE QUI N'EMPECHE PAS DE

POURSUIVRE D'AUTRES ACTIV ITES ESSENTIELLES AUX-

QUELLES VOUS CONTRIBUEZ D E J A ) .

ETES-vous SOLIDAIRES DE CES CHOIX? PARFOIS, CA

CONDITIONNE LE R E S T E . . . EVIDEMMENT, LES GENS EN

DESACCORD AVEC CES PRIORITES VONT QUESTIONNER LA

METHODOLOGIE OU LA DEMARCHE, COMME DANS LES DOS-

SIERS SUR L ' E Q U I T E INTERREGIONALE DANS L 'ALLOCA-

TION DES RESSOURCES. MAIS L 'ACTION SUR LES DE-

TERMINANTS DE LA SANTE ETANT LE PROPOS DE L ' A C -

TION DE SANTE PUBLIQUE, JE PRENDS POUR ACQUIS

QUE LES DETERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTE VOUS

PREOCCUPENT, ET QUE VOUS ETES CONCERNES PAR CES

PROBLEMES SOCIAUX QUI TENDENT INVARIABLEMENT A

ETRE EN TETE DE L ISTE DES PROBLEMES PRIORITAIRES

DE SANTE ET DE BIEN-ETRE. VOUS DEVREZ EXAMINER

LA NATURE ET LE DEGRE DE CONTRIBUTION POUR LES-

QUELS ON VOUS SOLLICITERA POUR CERNER LES INTER-

VENTIONS SECTORIELLES ET INTERSECTORIELLES LES

PLUS EFFICACES ET EFFICIENTES A METTRE EN PLACE

ET A SOUTENIR. L 'EXERCICE VOUS AMENERA A REVOIR

L 'EXPERTISE DONT VOUS DISPOSEZ ET A LA REORIEN-

TER S I NECESSAIRE. SURTOUT, I L VOUS CONDUIRA A

DES ALLIANCES NOUVELLES ET INSOUPÇONNEES AVEC

D'AUTRES PROFESSIONNELS ET D'AUTRES SECTEURS

D ' A C T I V I T E SOCIALE ET ECONOMIQUE.

POUR CREER OU CONSOLIDER CES ALLIANCES, I L Y A

UN ESPRIT A PROMOUVOIR. QUEL E S T - I L ?

JE NE VOUS PARLERAI PAS DE QUALITÉ TOTALE, OU DE

DEFI QUALITE-PERFORMANCE. J ' A I M E R A I S PLUTOT VOUS

PROPOSER DE REFLECHIR SUR L 'APPL ICAT ION CONCRETE

D'UN PRINCIPE QUI M'EST CHER DEPUIS PLUSIEURS

ANNEES DEJA, PARCE Q U ' I L EST POUR MOI CHARGE DE

S IGNIF ICAT IONS. UN ESPRIT QUI INTERPELLE CHAQUE

I N D I V I D U DANS SON ORGANISATION ET SA COMMUNAUTE.

UN ESPRIT QUI INTERPELLE AUSSI LES ENTITES COR-

PORATIVES, QU'ELLES SOIENT INSTITUTIONNELLES OU

PROFESSIONNELLES, ET LES DIVERS SECTEURS D ' A C T I -

V I T É QUI AGISSENT SUR LA SANTE ET LE BIEN-ETRE.

CET ESPRIT, C 'EST CELUI DE LA SOLIDARITE.

POURQUOI LA SOLIDARITÉ? PARCE QUE LA RECHERCHE

DE LA SOLIDARITE SUSCITE L'OUVERTURE : L 'OUVER-

TURE AUX AUTRES, AUX AUTRES IDEES. PARCE QU'ELLE

FAVORISE LE PARTAGE DES VALEURS, DES OBJECTIFS,

DES STRATEGIES. PARCE QU 'AUSSI , ELLE I N V I T E A LA

TRANSPARENCE, LA COHESION, LA COHERENCE.

I L ME SEMBLE QU'AU QUEBEC, EN PLUSIEURS MATIÈ-

RES, I L EST GRAND TEMPS QU'ON CHERCHE ET QU'ON

REUSSISSE A CREER CES MAILLAGES ET CES SYNERGIES

ESSENTIELLES AU SUCCES DES PROJETS QUE NOUS EN-

TREPRENONS. I L FAUT D'ABORD RECONNAÎTRE LE PO-

TENTIEL DES AUTRES, LEUR DIRE Q U ' I L S SONT BONS

DANS CE Q U ' I L S FONT, POUR Q U ' I L S DEVIENNENT NOS

VERITABLES PARTENAIRES.

A I N S I , PLUTÔT QU'ANALYSER LE RATIO MEDECIN ET

AUTRES PROFESSIONNELS, PEUT-ETRE Y A - T - I L L IEU

D ' E T A B L I R LES CONDITIONS DE SUCCES A LA " M U L T I -

D ISCIPL INARITE 1 1 , A L ' " LNTERSECTORIAL ITE" . PEUT-

ETRE F A U T - I L CONSOLIDER LES RAPPORTS ENTRE LA

DIRECTION DE LA SANTE PUBLIQUE ET LES AUTRES

DIRECTIONS DE LA REGIE, PLUTOT QUE DE PRENDRE

DEUX ANS A DISCUTER SUR UN PLAN THEORIQUE DU

CHAMP DE COMPETENCE DE CHACUNE, ALORS QUE L 'ON

S A I T S I BIEN QUE DANS L 'ACTION CONCRETE, ON A

TOUTES LES CHANCES DE S'ENTENDRE.

J ' A I LA CONVICTION QUE MALGRÉ LES PREOCCUPATIONS

TRES FORTES DES REGIES REGIONALES FACE AUX CON-

TRAINTES BUDGETAIRES IMPOSEES AU RESEAU, VOUS

ETES EN MESURE DE CONTAMINER TOUTE CETTE ORGANI-

SATION DONT VOUS FAITES MAINTENANT PARTIE.

VOUS ETES MEME BIEN PLACES POUR S A I S I R LES OP-

PORTUNITES QUI SE PRESENTERONT POUR INTRODUIRE

CE VIRAGE QUE NOUS ATTENDONS ENCORE EN FAVEUR

DES STRATEGIES EFFICACES ET EFFICIENTES EN MA-

TIERE DE PROMOTION DE SANTE ET DE PREVENTION.

POUR Y ARRIVER, VOUS NE DEVREZ PAS RENONCER A

VOTRE RESPONSABILITE D'EVALUER L ' E F F I C A C I T E DES

INTERVENTIONS. VOUS DEVREZ INFLUENCER VOS PARTE-

NAIRES DE LA REGIE DANS L 'ALLOCATION DES RES-

SOURCES. VOUS DEVREZ AUSSI PRIV ILEGIER QU'ON

CONSOLIDE LES SERVICES DE PREMIERE L IGNE, ET

PLACER LA DIRECTION DE LA SANTE PUBLIQUE EN AP-

PU I AUX CLSC ET AUX ORGANISMES COMMUNAUTAIRES.

JE VOUS I N V I T E DONC A DEPASSER RAPIDEMENT LES

DEBATS DE STRUCTURE, DE CHAMPS DE GOUVERNE,

D'AUTONOMIE ET DE V I S I B I L I T E , POUR PLONGER DANS

L 'ACT ION CONCRETE ET CHERCHER A CREÈR LES M U L T I -

PLES SOLIDARITES OFFICIELLES ET OFFICIEUSES QUI

VOUS PERMETTRONT DE DEVELOPPER LES PRODUITS ET

SERVICES QUE LA POPULATION ET VOS PARTENAIRES

ATTENDENT DE VOUS.

TÔT OU TARD, VOUS EN RECOLTEREZ LES DIVIDENDES,

LA RECONNAISSANCE ET L'EPANOUISSEMENT AUXQUELS

I L VOUS EST LEGITIME D 'ASPIRER.

JE TERMINE EN VOUS DISANT CE QUE D'AUTRES NE

VOUS DISENT PAS I JE SA IS QUE VOUS ETES BONS ET

CAPABLES DE BEAUCOUP POUR SOUTENIR LES VIRAGES

PROPOSES PAR LA REFORME.

S ' I L FALLAIT QUE S ' I N S T A L L E UNE PLUS GRANDE SO-

L I D A R I T E ENTRE VOUS A LA REGIE REGIONALE, COMME

DIRAIENT LES JEUNES, CE SERAIT L 'ENFER!

JE VOUS REMERCIE ET VOUS SOUHAITE UN BON COLLO-

QUE.

•25.

INTERVENTION DE PAUL A. LAMARCHE AU PANEL ET AU COLLOQUE "DE LA SANTÉ COMMUNAUTAIRE À LA SANTÉ PUBLIQUE:UN ESPRIT À PROMOUVOIR" ORGANISÉ PAR L'ASSOCIATION DE LA SANTÉ PUBLIQUE 13 JUIN 1 9 9 4 , 9 À 12 HRE CENTRE DE FORMATION CONTINUE PAVILLON LAURENTIENNE UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC

INTRODUCTION

- Au cours des quelques minutes qui me sont données j'aimerais répondre à 3 questions?

1- La réforme a-t-elle ou va-t-elle changer quelque chose à la santé communautaire?

2- Les nouvelles structures permettent-elles le développement de la santé communautaire?

3- Quels sont les enjeux de la santé communautaire au cours des prochaines années?

- Pour répondre à ces questions, il faut s'entendre sur de quoi on parle:

- est-ce qu'on parle du domaine que ce soit la santé communautaire ou la santé publique? - ou est-ce que l'on parle de la structure que ce s'oit les départements de santé communautaire ou les directions régionales de la santé publique.

- Pour moi, il est tout aussi fondamental de faire la différence.:

entre la santé publique et les directions régionales de santé publique qu'il est fondamentale de faire la différence: - entre la santé et les services de santé; - entre les services de santé et les services médicaux; - entre le social et les services sociaux;

entre le communautaire et les organismes

•26.

communautaires ; - et entre le savoir et les universités.

- Faire cette distinction entre la santé publique et les directions régionales de santé publique ne constitue pas en une négation de la place qu'occupent et que doivent occuper les directions régionales de santé publiques dans le domaine de la santé publique au Québec. Les directions régionales doivent occuper une place, possiblement une place très importante, mais pas toute la place.

- Les résistances, les chasses gardées, les conflits,les luttes de territoires et aussi le réductionnisme de la compréhension des phénomènes débutent dès qu'un acteur ou une structure revendique le monopole sur l'entièreté d'un domaine. - C'est donc en postulant une distinction majeure entre la santé publique et les directions régionales de santé publique que je vais tenter de répondre aux trois questions.

QUESTION 1 : LA RÉFORME A-T-ELLE OU VA-T-ELLE CHANGER QUELQUES CHOSE À LA SANTÉ COMMUNAUTAIRE?

- Je pense qu'il faut répondre oui à cette question. La réforme a changé quelque chose à la santé communautaire. Mais de façon plus précise c'est la santé communautaire qui a changer quelque chose à la réforme. - La réforme est essentiellement d'inspiration de santé communautaire ou de santé publique: objectifs de résultats, base de populat ions, interventions collectives, facteurs de risques, groupes à risques, multisectorialité, prévention, promotion, participation de la population sont toutes des composantes essentielles d'un approche santé communautaire. Ce sont aussi des composantes essentielles de la réforme. Ici je ne veux pas parler uniquement des mots mais de l'approche et de la perspective que ces mots sous-tendent. • - Dans le fond, la réforme tente de donner à l'ensemble du système de santé et de services sociaux une approche

•27.

de santé publique. - Ce faisant toutefois, la réforme a aussi changé de façon importante la structure de la santé publique de l'époque: les départements de la santé communautaires.

Avec la réforme, les. départements de santé communautaire ne devenaient plus les uniques détenteurs de la perspective de santé publique. Le Ministère, les Régies régionales, les CLSCs, pour ne nommer que ceux-là, devenaient tout aussi légitimes de s'en inspirer et d'orienter leurs•actions et leurs interventions vers la santé de la population. - Pour moi, la santé communautaire est la grande gagnante de la réforme.

En est-il de même des départements de santé communautaire? J'en suis moins sûr? Non pas à cause de leur rapprochement aux Régies régionales. Mais à cause de la réaction des personnes impliquées face à ce rapprochement II y a deux parties en cause dans ce rapprochement : les régies régionales et les directions régionales de santé publique".

J'ai eu le plaisir dernièrement de formuler mes commentaires aux Régies régionales concernant • ce rapprochement. Vous me donner la chance auj ourd'hui de vous formuler quelques commentaires. - Auss i longtemps que les directions régionales de la santé publique vont revendiquer un le monopole:

- sur tout le domaine de la santé publique, - sur la promotion, - sur la prévention, - sur tous les déterminants de la santé,

- aussi longtemps que les directions régionales de la santé publique vont vouloir maintenir leur autonomie face aux instances plus démocratiques que la réforme a voulu créées, instances qui dérangent les pratiques et les priorités établies j'en conviens;

•28.

- aussi longtemps qu'il me sera difficile de savoir si les DSC ont été gagnants dans cette réforme.

QUESTIONS 2 : LES NOUVELLES STRUCTURES PERMETTENT-ELLES LE DEVELOPPEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE ?

- Ma réponse est définitivement •oui. Il me semble d'ailleurs s'accumuler plusieurs preuves à cet effet.

La première -preuve consiste en le résultat des opérations d'élaboration des priorités qui ont été menées dans plusieurs régions du Québec.

- Quand avez-vous vu au Québec une mobilisation aussi grande pour définir des priorités de santé et de bien-être nos pas en termes de services à offrir ou des ressources à obtenir mais en termes de problèmes de santé et de bien-être à résoudre? - Quand avez-vous vu au Québec une priorisation des problèmes sociaux et des problèmes de santé qui ne sont pas les principales causes de mortalité mais les principaux obstacles à la qualité de vie tels:

- les abus, la négligence, la délinquance, les problèmes de santé mentale, la toxicomanie?

- Quand avez-vous vu dans le monde de la santé au Québec une priorité aussi grande accordée aux conditions et aux milieux de vie?

La deuxième preuve concerne la participation aux décisions?

- Quand avez-vous vu dans le monde la santé au Québec, la police, la justice, le développement économique, 1'environnement, 1'éducation, les organismes communautaire et le réseau s'asseoir ensemble pour discuter des problèmes de santé et de bien-être d'une population?

La troisième preuve concerne 1'allocation de ressources.

- Quand avez-vous vu - le monde de la santé au

•29.

Québec commencer les discussions concernant l'allocation de ressources sur la base de populations et de leurs problèmes de santé et de bien-être? - Quand avez-vous vu une crainte aussi grande de la part des hôpitaux qu'une partie de leur bubget soit allouée à d'autres programmes que le leur?

- Je ne veux pas dire que tout est parfait et que tout est gagné. Mais le processus qui s'enclenche me semble très prometteur. - En est-il de même pour les directions régionales de santé publique? J'en suis moins sûr. - Aussi longtemps que le débat, tout au moins au niveau central et possiblement régional, va continuer à se concentrer :

- sur les structures que ce soient les centres de santé publique, les instituts de santé publique, les centres d'excellence,

- aussi longtemps que les débats se centreront sur les ressources que ce soient le lieu de localisation de la direction de la santé publique, les budgets des directions de santé publique, les non coupures de budgets dans les directions de santé publique et sur le remplacement du personnel non médecin par du personnel médical pour passer la facture à une autre caisse, - aussi longtemps qu'il me sera difficile de savoir si les nouvelles structures vont permettent le développement des directions régionales de santé publique..

QUESTION 3 : QUELS SONT LES ENJEUX DE LA SANTÉ COMMUNAUTAIRE AUX COURS DES ANNÉES QUI VIENNENT?

- Le premier enjeu de la santé communautaire est de continuer l'action déjà enterprise, par vous d'ailleurs, de convaincre que la santé et le bien-être de la population passe par bien d'autre choses que les services de santé et les services sociaux et possiblement surtout

•30.

par autres choses. - Le deuxième eni eu de la santé communautaire est de continuer de convaincre les autres secteurs de la société que leur rôle est tout aussi sinon plus important que les services de santé et les services sociaux dans l'amélioration de la santé et du bien-être de la population.

- Le troisième eni eu de la santé communautaire est de convaincre toutes les instances du réseau de la santé et des services sociaux qu'ils ont un rôle majeur à jouer dans la promotion et la prévention de la santé et le bien-être de la population et qu'une partie plus importante de leurs ressources devraient servir à ces fins . - En ce qui à trait aux directions régionales de la santé publique le premier eni eu est qu'elles s'intégrent dans le processus démocratique régionale de priorisation et d'imputabilité que la réforme a voulu instaurer dans tout le réseau. Je sais que ce n'est pas facile, surtout compte tenu de la liberté et de 1 'autonomie qui leur étaient antérieurement conférées. Mais, pour moi, cette intégration déterminera le degré avec lequel les directions régionales constitueront un facteur ou un obstacle au développement de la santé publique au Québec.

- Le deuxième eni eux des directions régionales de santé publique est d'apprendre à apprivoiser la responsabilité que leur confère la loi vis à vis la population à savoir informer la population concernant:

- l'état de santé; - les problèmes prioritaires ; - les groupes les plus vulnérables; - les principaux facteurs de risque; - et surtout les interventions les plus efficiaces. En donnant ces responsabilités aux directions

régionales, la réforme a voulu que ces directions jouent un rôle de chien de garde du maintien de la perspective de santé publique que 1 la réforme a voulu donner à l'ensemble du réseau. C'est un rôle très délicat j'en conviens. C est comme si vous étiez assis sur un siège

•31.

éjectable mais que ce soit quelqu'un d'autre qui aille la main sur le bouton. Mais cette responsabilité est fondamentale pour que le réseau maintienne le cap sur la santé et le bien-être de la population plutôt que uniquement sur le développement des ressources et des services.

•32.

DE LA SANTÉ COMMUNAUTAIRE À LA SANTÉ PUBLIQUE, UN ESPRIT À PROMOUVOIR1

Table ronde dans le cadre d'un colloque organisé par l'ASPQ

Québec, le 13-14 juin 1994

Lise Renaud, Ph.D. Unité de santé publique, Hôpital général de Montréal

1616, René Lévesque ouest / Suite 300A (514) 932-3055

Boiyour,

Je voudrais vous parler aujourd'hui de cette transition de la santé communautaire à la santé publique dans la perspective d'une professionnelle de la santé d'un ex-DSC. Pour ce faire, je vais examiner les principales caractéristiques de la santé communautaire et celles de la santé publique à partir des dimensions suivantes : origine, objectifs, lieux d'action, approches et moyens privilégiés. Puis, je tenterai de cerner les nouveaux obstacles rencontrés dans notre pratique. Finalement, je vais parler des défis actuels à relever dans l'exercice de la santé publique en 1994.

La présentation d'aujourd'hui tente de camper de façon distincte la santé communautaire et la santé publique. Bien entendu dans la réalité, il y a beaucoup de chevauchement. Ce sont deux concepts, la santé communautaire et la santé publique,qui ont évolué au rythme des acquis scientifiques, de l'analyse des expériences terrain, de la confrontation avec d'autres professionnels, des modes d'organisation sociale et des ressources des sujets insérés dans leur communauté. Ce sont deux concepts non figés dans le temps et qui ne sont pas définis une fois pour toutes. Ce n'est que progressivement que chacun fait évoluer son idée de la santé communautaire à la santé publique.

Le vocable santé publique existe depuis plus d'un siècle, mon exposé abordera seulement la réalité qui s'est déroulée au cours des vingt \ vingt-cinq dernières années.

Avant d'aborder le vif du sujet, je voudrais me présenter puisque mon analyse est fonction de mes propres perceptions. Il y a donc un biais très subjectif. Je suis une intervenante de réseau des DSC depuis 1980. D'abord comme agente d'intervention au DSC de Valleyfield, puis en 1982 comme agente de recherche au DSC de l'Hôpital général de Montréal et en 1987, comme conseillère en promotion de la santé à l'Hôpital général de Montréal. L'analyse de ma pratique est donc colorée de l'environnement urbain dans lequel je travaille. J'ai toujours tenté d'allier l'intervention terrain à de la recherche.

1 Je tiens à remercier mesdames Ginette Lampron, Céline Gosselin et Yvonne Robitaille pour leurs commentaires sur une version antérieure de ce texte. Je conserve toutefois l'entière responsabilité de son contenu

PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES •33.

En terme de mandat, la santé communautaire et la santé publique ont les mêmes mandats : protection, connaissance \ surveillance et prévention \ promotion. À cause de mon champ de travail, la santé communautaire à la santé publique va être examinée à travers seulement l'un de ces mandats : prévention \ promotion.

ORIGINE

C'est la Commission Castonguay-Neveu de 1970 et la parution en 1974 de la Nouvelle perspective de la santé des canadiens qui sont venues fournir un cadre de référence à la santé communautaire. La santé est alors envisagée selon 4 déterminants: biologie, habitudes de vie, environnement et système de santé. En pratique, deux facteurs - système de santé et habitudes de vie « ont pris de l'avant.

Avec les années 80, le concept de santé se transforme au Québec, d'une santé liée à la responsabilité individuelle, on propose avec Objectif santé, une vision écologique de la santé qui tient compte des interrelations entre différents éléments structuraux. La Santé pour tous de l'OMS, La charte d'Ottawa, la Commission Rochon et la Politique de Santé et Bien-être affirment tous la nécessité de travailler sur les déterminants de la santé. La santé publique est née de ses préoccupations d'une approche globale et insiste sur la synergie entre l'individu et son environnement. Ils suggèrent le développement d'interventions globales qui touchent plus d'un milieu à la fois et plus d'un cadre théorique susceptible de mieux répondre à ces nouvelles exigences.

OBJECTIFS

En ce qui a trait à la prévention\promotion, la santé communautaire des années 1970 a v a i t comme mandat d'améliorer les habitudes de vie. La santé communautaire était orientée essentiellement vers des contenus de santé \ maladie et visait des groupes spécifiques, les responsabilisant pour leur état de santé.

Vers le milieu des années 80, le rôle des professionnels en santé communautaire s'est un peu modifié, les intervenants faisaient de la programmation avec les CLSC mais aussi effectuaient des projets-pilotes d'éducation à la santé. Ces. projets pilotes avaient une action directe auprès des membres de la communauté (les intervenants offraient des cours de cessation de fumer) et une action indirecte (les intervenants diffusaient via les journaux de quartiers des informations santé).

Ainsi, la santé communautaire offrait des services directs et indirects à des individus à risque. Les intervenants visaient la modification de comportements et l'amélioration des habitudes de vie en faisant participer des groupes spécifiques de la population. Les intervenants prenaient les devants et étaient les seuls à porter les

thématiques santé. •34.

Les objectifs de la santé publique

La santé publique vise l'amélioration des habitudes de vie et de l'environnement. Les actions sont menées à partir des déterminants de la santé (pauvreté, risques professionnels). Selon les différents documents gouvernementaux, les objectifs de la santé publique visent également à favoriser la participation du public, à renforcer l'autonomie des personnes, des réseaux naturels et des communautés, à promouvoir les actions inter-sectorielles,et à adopter une approche populationnelle.

Ces objectifs ont été tranquillement incorporés dans les discours et les pratiques des gens de la santé publique. Actuellement, les tendances des praticiens sont de mobiliser des ressources chez les acteurs locaux et dans la population locale en vue d'améliorer les conditions de vie. Les intervenants ne jouent plus seulement sur des contenus santé mais sur des contextes et milieux de vie où s'actualisent des comportements santé. Il est apparu des projets communautaire et multifactorial. Le développement des projets \ activités s'inscrit dans un processus continu de consultation et de dialogue avec les groupes communautaires, les CLSC, les institutions publiques et privées qui desservent un territoire donné.

LIEUX D'ACTION

A Montréal,le professionnel de la santé communautaire travaillait dans un territoire de DSC qui rejoignait une population de 180 000 habitants regroupés sous 4 CLSC. Il travaillait avec des individus insérés localement dans un territoire parce que ces personnes y vivaient ou parce qu'elles y travaillaient. Le professionnel de la santé travaillait aussi avec des groupes communautaires qui desservaient cette population précise.

Avec l'arrivée de la réforme, la santé publique se régionalise. Dans le cas de Montréal, il n'y a plus de division par CLSC, le professionnel travaille avec l'ensemble de la population vivant sur le territoire de la Communauté urbaine de Montréal. Il travaille avec des groupes d'intérêt, des organismes communautaires, des entreprises privées desservant des population locales et territoriales.

APPROCHES

En santé communautaire, le professionnel utilisait beaucoup l'éducation à la santé visant à sensibiliser de petits groupes soit directement ou par l'intermédiaire de multiplicateurs. Les intervenants de la santé communautaire offraient une assistance technique au niveau du contenu. Le professionnel préparait des kits de formation pour l'animateur de milieu. Il utilisait beaucoup de méthodes de "self-

•35.

help", i.e. des dépliants qui disaient comment faire pour arrêter de fumer ou quoi manger.

Enfin, il identifiait tel besoin ou tel changement et il proposait, voire imposait des solutions. Ou encore, il mettait en place des mécanismes dans l'atteinte des objectifs de santé qu'il avait identifiés.

En résumé, l'intervenant se voyait comme l'expert contenu qui faisait accepter aux individus, aux groupes et aux communautés des conduites pré-déterminées, normalisées et évaluées comme des comportements positifs pour la santé.

En santé publique, le professionnel de la santé utilise différentes stratégies, non seulement l'éducation sanitaire mais le développement communautaire, le lobbying, etc. La plupart des approches mettent de l'avant la concertation (créer des alliances et des ouvertures \ opportunités pour que la communauté apprenne) et d'empowerment (développer des habiletés pour que les personnes puissent trouver elles-mêmes leurs solutions et puissent développer le pouvoir de réappropriation par la communauté elle-même). Notre approche privilégie les activités déjà mises en place par des organismes. Nous préférons supporter et nous intégrer à leurs activités déjà planifiées plutôt que d'en proposer de nouvelles. Notre démarche auprès d'eux vise dans un premier temps, une prise de contact avec les intervenants clés de ces organismes ou groupes d'intérêt afin de mieux connaître leur fonctionnement interne et d'établir des liens de confiance solides. En second temps, notre démarche tend à appuyer la consolidation d'un réseau formel entre les intervenants des différents organismes. Ce réseau supportera telle ou telle problématique de la santé telle que perçue et identifiée par la communauté. De plus, ce réseau permettra l'émergence d'une véritable cohésion entre les membres des diverses institutions en vue d'instaurer un sens d'action collective qui viendrait améliorer la santé d'un groupe ou d'un quartier.

Ici, la santé publique a un grand rôle à jouer, non seulement au niveau du contenu mais au niveau de la gestion du processus. Le réseau institutionnel de la santé publique doit faire alliance et soutenir les groupes communautaires, les institutions privées et la population non regroupée dans leur action en vue d'améliorer la santé.

En résumé, l'intervenant se voit comme un facilitateur dont la pratique permet aux individus, aux groupes et aux communautés de choisir librement et d'agir soit en fonction d'une situation réelle de santé, soit en fonction d'un risque.

MOYENS PRIVILÉGIÉS

En santé communautaire, la participation des individus et de la population locale est ponctuelle et est liée à l'événement déjà planifié.

•36.

En santé publique, la participation de la population est intimement liée au développement, à la mise en place et à l'évaluation d'un projet à bâtir. La santé publique, dans son discours et sa pratique, met en scène également le partenariat.

Je viens de peindre à grands traits les caractéristiques de la santé communautaire et celles de la santé publique. J'ai intentionnellement polarisé les pratiques de santé communautaire et santé publique pour faire apparaître les contrastes. Bien entendu, les pratiques actuelles se sont tranquillement implantées à travers ce qu'on a appelé la santé communautaire.

OBSTACLES

Les professionnels de la santé se sentent beaucoup interpellés par la santé publique mais ils y voient également plusieurs obstacles.

Le premier obstacle est la vision différente des acteurs qui sont réunis. La santé publique demande un travail de partenariat, que ce soit avec les groupes communautaires, les entreprises privées, les diverses institutions. Or, on se retrouve avec plusieurs personnes qui ont des visions et des compétences différentes autour de la table. Plusieurs cultures "institutionnelle, communautaire et populationnelle" se confrontent tant au niveau des mots, des jargons, qu'au niveau des méthodes, des approches et des finalités.

L'autre obstacle que je note est notre souci d'efficacité immédiate. La population, les groupes communautaires sont invités à participer au processus de décision mais la population ne participe pas ?parce que les professionnels pensent que les personnes doivent réellement participer?. La participation ne commence à être efficace qu'au bout de plusieurs mois, voire années. Encore faut-il pendant cet intervalle ne pas mettre en place des actions qui, par souci d'efficacité immédiate éloignent encore un peu plus la population de l'action. Pour justifier notre action, on recherche les besoins de la population et l'on ne part pas des demandes de la population mais de ses besoins. Cette attitude est décodée comme de la manipulation, ou en tout cas, inhibe la capacité de la population ou des groupes communautaires à prendre conscience eux-mêmes, de leurs demandes et de les exprimer.

DÉFIS

L'évolution de la santé communautaire à la santé publique s'est faite à partir de constats d'échec. L'intervenant ne peut plus développer seul un projet et vouloir qu'il soit approprié par la communauté. Ce temps-là est révolu. Maintenant, les enjeux de santé axés surtout sur les déterminants individuels et environnementaux de la santé suggèrent des projets communautaires issus du milieu et supportés à la base. Pour ce faire, les projets de santé publique ne peuvent plus être isolés, ils doivent nécessairement se développer avec le réseau de diverses institutions (éducation,

•37. environnement, loisirs,etc.) le réseau des groupes d'intérêts, le réseau des organismes communautaires et des groupes spontanés d'individus.

Pour les intervenants de la santé publique, nous devons apprendre à cerner notre espace spécifique et nos espaces de collaboration avec tous nos partenaires. Nous sommes amenés à changer notre rapport d'autorité ou d'experts-contenu à savoir ~ j'ai un projet et je l'impose sans le négocier- en un rapport de négociation symétrique à savoir « j'ai des objectifs santé et j'ai un projet à bâtir avec le milieu— . Cette négociation exige d'animer le milieu (institutionnel, organisational, populationnel) pour soutenir des projets où les partenaires se penchent sur la validité et la durabilité des projets dans la communauté.

Cette nouvelle façon de faire nécessite des habiletés différentes de celles qui étaient demandées par la santé communautaire. Il ne s'agit plus d'avoir essentiellement un mandat clair du Ministère et un protocole d'intervention subventionné pour que le projet s'actualise. Au delà du contenu et des objectifs de santé, il faut surtout établir un rapport de médiation entre les réseaux institutionnel, organisme communautaire, privé pour une vision commune de l'atteinte de ces objectifs et de prise en charge. L'intervenant de santé doit apprendre à être un bon médiateur, un bon communicateur, un bon formateur et apprendre à être "low profile" pour que le leadership se développe dans les groupes concernés.

Les intervenants de la santé publique ont un rôle capital à jouer. Ils doivent préciser les étapes du processus, repérer les leaders du milieu en vue d'actions éventuelles, jouer un rôle d'encadrement et servir de personnes ressources pour tenter d'articuler les forces vives de ce milieu, cerner les valeurs et les ressources de ce milieu, analyser les obstacles internes et externes, fixer collectivement quelques priorités et amorcer alors de mini-projets. Cette façon de faire devrait encourager la notion d'appropriation et d'appartenance auprès des communautés d'intérêts, et devrait assurer une certaine pérennité aux divers programmes de santé publique.Ceci est le défi que les intervenants ont à relever avec la régionalisation.

D E LA S A N T É C O M M U N A U T A I R E À LA S A N T É PUBLIQUE, U N E M I S S I O N ET UN C H A M P S D 'ACTION À P R É S E R V E R

N O T E S POUR L 'ALLOCUTION D E M O N S I E U R F R A N Ç O I S D E S B I E N S

D I R E C T E U R RÉG IONAL DE LA S A N T É PUBL IQUE R É G I E RÉG IONALE D E CHAUD I ÈRE -APPALACHES

D A N S LE C A D R E D 'UN COLLOQUE O R G A N I S É PAR L ' ASSOC IAT ION POUR LA S A N T É PUBL IQUE DU Q U É B E C

ET INTITULÉ : " DE LA S A N T É C O M M U N A U T A I R E À LA S A N T É PUBL IQUE

UN IVERS ITÉ LAVAL, L E S 13 ET 14 JUIN 1994

L 'ALLOCUTION P R O N O N C É E A P R É S É A N C E S U R LE T E X T E

RÉFORME GÉNÉRAL

Nous vivons pour l'instant les premières années d'une réforme importante. Celle-ci comporte deux grandes orientations. La première est la régionalisation de la prise de décision et la deuxième est la démocratisation de la prise de décision.

La régionalisation de la prise de décision s'observera au niveau de la détermination des priorités, de la programmation, du financement et de la gestion générale du réseau d'établissements et d'organismes communautaires.

La démocratisation de la prise de décision s'observe par la nouvelle composition des conseils d'administration des établissements et de celui de la Régie régionale. Une place plus grande a été octroyée à des personnes provenant de la population en général plutôt que du réseau.

La santé publique doit s'ajuster à ces orientations majeures tout en vivant elle-même des changements importants.

RÉFORME SANTÉ PUBLIQUE

En santé publique, les problèmes qui furent identifiés étaient :

° Le leadership provincial ° Non-coordination régionale ° Non-arrimage avec le réseau d'établissements et d'organismes

communautaires

Jamais on n'a remis en question le type et la qualité des interventions réalisées par les DSC.

Les solutions identifiées sont les suivantes :

1° Création d'un poste de S M A S P (sous-ministre adjoint en santé publique);

2° Fusion des D S C en une DRSP;

3° Confier à la Régie régionale le mandat de gérer le programme de santé publique et de créer une DRSP. La Régie doit :

déterminer les priorités; organiser les services;

Texte de conférence dans le cadre du colloque "De la santé communautaire à la ..."

allouer les ressources;

4° Le Ministre nomme le directeur de santé publique;

5° Des mandats de D R S P lui sont confiés directement par la loi.

Peut-on interpréter tous ces changements comme devant amener une modification fondamentale dans les approches et interventions des ex -DSC ?

Je ne le crois pas.

Ayant été chef de D S C dans un C R S S S de 1987 à 1990, chef de D S C dans un C.H. en 1992-1993 et directeur de santé publique depuis avril 1993, j'observe que le travail à réaliser est le même et que les attentes à notre égard sont similaires (prévention, promotion et protection, connaissance, surveillance et recherche).

Le fait de changer d'étiquette ou d'appellation est-il un signe avant-coureur de changements planifiés? Le Ministère et les ex-chefs de D S C ont-ils opéré ce changement devant philosophiquement modifier notre rôle particulier et le type d'intervention qui nous anime? Ce n'était pas le cas.

Car lorsque le Ministère, en 1989, a fait connaître officieusement ses orientations, nous avons observé (les chefs de DSC) que l'appellation "santé communautaire" était devenue "santé publique". En rencontre régulière, le Comité de coordination de la santé communautaire a analysé ce fait et convenu qu'il était acceptable pour trois raisons :

1° Harmonisation avec les appellations canadiennes, américaines et britanniques;

2° Distinction avec le mandat de services de première ligne des C L S C (services communautaires);

3° Distinction avec les organismes communautaires.

En aucun temps, à l'époque, les propos relatifs à ce changement n'indiquaient une volonté de modifier notre "façon de faire" ou dit autrement "notre rôle spécifique".


Ce que cette réforme amène, par contre, c'est une modification dans notre imputabilité. Maintenant, les mandats de santé publique sont confiés par une loi au directeur de santé publique et celui-ci ou celle-ci va devoir mettre en place des mécanismes lui permettant de remplir son mandat et de le démontrer lorsque questionné (e).

De plus, il sera imputable au directeur général de la Régie régionale en ce qui concerne la gestion du programme de santé publique dont, entre autres, la détermination des priorités.

Par contre, l'organisation dans laquelle nous réalisons ces interventions a changé et ceci nous amène, depuis un an, et certainement pour une autre année encore, à vivre des tiraillements et ajustements, caractéristique de ce qui arrive lorsque l'on modifie de façon majeure le cadre organisationriel dans lequel nous travaillons.

En ce sens, les défis que nous vivons présentement dans les ex-DSC et nouvelles directions de santé publique (ou les.Unités de santé publique en centre hospitalier) sont les suivants :

1 ° S'intégrer au processus décisionnel des Régies régionales et définir des modes de fonctionnement correspondant à nos besoins et à ceux de la Régie régionale (régional et interrégional);

2° Maintenir le type et la qualité de nos interventions;

3° Convenir de mécanismes de collaboration avec nos partenaires régionaux (CLSC, autres)

4° Mobiliser nos ressources humaines (malgré les changements structurels importants et personnels vécus par certains) car elles sont la base de notre action;

5° Soutenir l'actualisation de la Politique de la santé et du bien-être :

connaissance, surveillance et recherche; prévention, promotion et protection.


En conclusion, la réforme n'opère par un rétrécissement du champ d'action du domaine de la santé communautaire mais fait en sorte qu'elle soit plus influente au niveau régional et provincial..

Cette proximité des niveaux de décision va rendre plus aisées les représentations afin d'augmenter la prévention et la promotion de la santé dans les décisions. Elle permettra de plus de faciliter le maintien et le développement des interventions ayant le plus grand impact sur la santé et le bien-être des gens tout en étant les moins coûteuses. Ce dernier élément, le coût des services, sera sûrement au coeur des prochaines décisions gouvernementales ou régionales compte tenu du contexte des finances publiques. Nous serons là pour influencer.

Cette proximité des décideurs, jumelée avec la démocratisation des décisions en région, vont certainement nous amener à considérer d'abord les priorités déterminées par les décideurs régionaux. Quoique semblant être une contrainte, ce fait nous permettra d'intervenir à notre façon spécifique sur des problèmes reconnus et perçus importants par la population, augmentant d'autant la faisabilité politique de nos actions et l'impact réel de celles-ci. Nous pourrons ainsi participer à la création d'une solidarité régionale telle que mentionnée par M. Rodrigue.

C'est à ce défi motivant que nous sommes tous conviés. Défi de créer dans chacune des régions du Québec "une région en santé".

•43.

Médicalisation et occupation du champ de la santé publique les médecins p a t

Communication présentée dans le cadre du colloque de l'ASPQ : de la santé communautaire à la santé publique : un esprit à promouvoir.

Sylvie Bernier Réal Boisvert Lucie Lafrance Marc Nolin j u i n 1 9 9 4

Table des matières 44.

I. • Introduction

1. Origine du sujet 2. Le ton du propos 3. Pourquoi un tel sujet ? 4. Les objectifs 5. Les conclusions

II. La formation médicale

1. Le programme de doctorat en médecine 2. Le programme de médecine familiale 3. La spécialité en santé communautaire 4. La maîtrise en santé communautaire 5. Conclusion

Ml. La loi médicale

1. Le médecin est un professionnel 2. C'est un professionnel qui exerce fa médecine 3. Le médecin est autorisé à offrir des services assurés 4. Le médecin peut exercer dans un établissement 5. Dans un établissement, le médecin est une ressource particulière

6. Le médecin reçoit des honoraires

IV. Les privilèges médicaux

1. Le salaire 2. L'entrée dans le champ de la santé publique 3. La compétence 4. L'évaluation de la performance 5. La formation 6. Le pouvoir 7. L'existence d'un domaine réservé 8. L'occupation des domaines 9. La croissance des effectifs médicaux 10. La médicalisation en question

V. Les effets de ia médicalisation

1. Une approche globale 2. La multidisciplinarité : une clé 3. Deux problèmes de santé différents 4. L'organisation du travail

VI. Conclusion

I : Introduction 45.

I Origine du sujet

Nous sommes quatre professionnels oeuvrant en santé communautaire et en santé publique depuis près de dix ans en moyenne. Le doyen de notre groupe a même assisté au Colloque de la grande noirceur ! Pour ne pas le vieillir, on évitera de le nommer... Notre expérience absolue et notre expertise relative nous autorisent aujourd'hui à traiter d'un sujet qui nous concerne et qui concerne tous les acteurs de la santé publique. Comme c'est le cas depuis quil y a des débats en santé communautaire, nous ne parlerons pas, bien sûr, au nom de la santé publique, ni au nom du Centre de santé publique de Trois-Rivières, mais à partir du Centre de santé publique de Trois-Rivières. Nous ne sommes pas les porte-parole de notre organisation, même si aujourd'hui nous prenons publiquement la parole sur un sujet que nous estimons d'intérêt public. Et ce n'est pas rien, faut-il ajouter, que notre intervention soit autonsee par notre employeur. Dans son esprit, comme dans le nôtre, la liberté de parole est nécessaire au développement des idées, tout en étant une condition indispensable à la riaueur et au progrès de la santé publique. y

2. Le ton du propos

C'est avec le plus grand respect pour nos collègues médecins que nous abordons le sujet en titre. Nous n'ignorons pas que notre propos est possiblement controversé. Tous et toutes cependant comprendront qu'il ne s'agit pas ici de faire référence à des comportements personnels, d'évoquer le nom de certaines personnes, ni même de dénoncer quoi que ce soit Notre intention est de comprendre un système, d'en saisir l'économie générale, de soulever des questions et de faire des propositions elles-mêmes débattues dans un esprit et un climat... de bonne entente.

3. Pourquoi un tel sujet ?

Les transformations et les tensions qui agitent, dans le cadre d'un contexte économique difficile, les système de santé et de bien-être forcent l'examen des pratiques, des modèles des habitudes et des acquis qui autrement passeraient inaperçus. Plus particulièrement, la Loi 120, la Politique de santé et du bien-être, le Défi qualité performance et toutes les mesures recentes de restrictions budgétaires annoncées par le gouvernement nous incitent à porter un regard analytique autant sur la santé publique que sur l'ensemble du système Plus que jamais, nous sommes "condamnés" à l'efficience. Dans ce cadre, il est légitime d'interroger de manière transparente l'emploi des ressources professionnelles en santé publique.

Et puis, depuis qu'on en discute de ce sujet à la pause-café, dans les corridors ou la porte du bureau fermée, il est temps d'en parier ouvertement. De toute façon, ce n'est pas parce qu'on le refoule, qu'on n'y consacre pas de temps. Sauf qu'en catimini» ça n'avance pas vite Ensemble, au grand jour, on est assuré de ne pas dire n'importe quoi,, de faire la part entre les lieux communs et l'analyse, de participer en collégialité à une meilleure organisation de la santé publique.

4. Les objectifs 4 6 .

Les objectifs poursuivis par cette communication consistent donc à :

- proposer une réflexion autour de l'évolution des effectifs médicaux en santé publique - interroger les rapports entre catégories de professionnels - examiner les conséquences organisationnelles et "popuiationelles" de la médicalisation de la santé publique

- proposer des voies d'ajustements

Pour ce faire, nous traiterons de la formation du médecin et de la formation en santé communautaire, de la loi médicale, des privilèges médicaux et des impacts de ces éléments sur l'exercice de la santé publique.

5. Les conclusions

Il est de plus en plus fréquent aujourd'hui, lors d'une communication, de dévoiler les conclusions avant l'analyse. Marc Renaud, entre autres, se sert de cet artifice. Pour l'avoir vu a l'oeuvre, il semble conquérir d'avance son auditoire. Son talent en moins, puissions-nous grâce à l'utilisation de cette technique avoir le même succès que lui !

Voici :

La place, le nombre et les interventions des médecins en santé publique sont loin d'être toujours établis à partir d'une analyse de besoins. Ultimement, la population dans son ensemble, sa santé et son bien-être en particulier, seront mieux servis si les ressources humaines de la santé publique sont déterminées selon des critères visant une idéale diversité, une parité et un équilibre professionnel optimal. A cet égard, îl faut exercer encore plus de vigilance afin que le champ de la santé publique repose sur un arbitrage organisationnel plutôt que sur un arbitraire professionnel.

Il : La formation •47.

?°u® q " a t r e a s p e c t s : 1> P r e m i e r cycle menant au diplôme de médecin; 2) Médecine familiale; 3) Spécialité en santé communautaire; 4) Deuxième wde en m i l t ^ T ^ Z ^ f . c o n s i s t e à f o u m i r u n e description schématique de la f S a t i o n medrcale de base (doctorat M.D.). de la formation en médecine familiale et de ia formation en santé communautaire (spécialité et maîtrise). Nous disposerons ainsi de quelques éléments de comparaisons nous permettant par la suite de dégager les forces et tes faiblesses dTces

S q u e " 1 6 3 t , n e S f 0 r T n S r C e U X S t C 8 l l e $ q U ' V e U l e n t ° e U V r e r ^ l e c t o m a i n e d e 'a s a n t é

Les programmes de formation peuvent diverger légèrement d'une université à l'autre. Cependant il n en demeure pas moins une grande similitude. Pour alléger l'exposé qui suit nous avonVretenû a descnption de la formation dispensée par un établissement seulement soit celle de l'université

LaV3l,

1. Le programme de doctorat en médecine

Les objectifs ciu programme

l- Assumer la responsabilité de l'état de santé des individus, (rétablissement, maintien amelioration);

2. Adapter son action selon les modifications des besoins de santé des individus, révolution de la science et de la technologie, la disponibilité des ressources humaines et matérielles-

3. Contribuer à la formation du personnel dans le domaine de la santé; 4. Maintenir, utiliser et expliciter le rationnel scientifique des interventions cliniques auprès

des individus et, au besoin, contribuer au développement des connaissances scientifiaues dans le domaine de la santé.

La structure et le contenu du programme

Ce programme, d'une durée de quatre ans et d'un total de 200 crédits, comprend deux années de formation préclinique et deux années de formation clinique (rextemat).

1. La formation préclinique :

-étude des sciences de base; -synthèse des notions fondamentales et des notions cliniques; -cours à option et au choix. ( 12 crédits )

Total : 90 crédits

2. La formation clinique :

-86 semaines de stage ( dont 4 semaines obligatoires en médecine sociale); -cours : séminaires sur problèmes biomédicaux.

La formation précllnique donne les notions des sciences de base telles : physiologie, biochimie, pharmacologie, microbiologie, etc. Vautres cours couvrent l'ensemble des sciences médicales et sont présentés par systèmes (cardiologie, pneumologie, etc.). L'étudiant suit également 12 crédits de cours à option et au choix. Cette formation met l'accent sur la compréhension du corps humain, sur la pathologie, sur les méthodes diagnostiques, etc. Un cours obligatoire de trois

•48. ï ! e s f ^ 0 * ! psychosociaux de la pratique médicaJe. Enfin, la liste des cours à

0 0 U W ^ C O m m U f — ^ — ^ sociologie

D'autre part, sur 86 semaines de stage, un stage obligatoire de quatre semaines est consacré à la médeane soaale Au ternie de ces quatre années d'étude, l'étudiant choisira entre la médecine familiale ou l'une des différentes spécialités médicales.

2. Le programme de médecine familiale

Les objectifs du programme

-le médecin devra être compétent dans la définition des problèmes de santé les plus fréquemment rencontrés et fournir les soins de santé adéquats quant à l'individu et à la famille; Je médecin comprendra et acceptera les responsabilités du professionnel tout au lona de sa pratique médicale; -le médecin sera capable d'évaluer les résultats de la recherche sur les soins ainsi que leur distribution et d'Incorporer ces résultats à sa pratique; -le médecin considérera le maintien de la santé comme partie intégrante de sa responsabilité professionnelle.

Durée du programme : 24 mois après l'obtention du diplôme de M.D.

Le contenu

a) L'enseignement programmé

•Séminaires universitaires d'Intérêt générai : ex. viol, lombalgies, etc. -Séminaires intra-unité de médecine familiale r différents thèmes fondamentaux ex: couple, famille, dysfonctions sexuelles, retraite, etc. -Les groupes d'étude des résidents sur la relation médecin-malade à partir de cas rencontrés dans leur propre pratique. -L'auto-apprentissage.

b) Les stages cliniques ( 24 périodes ) ( Une période équivaut à environ quatre semaines )

-Les stages en médecine de famille. ( 6 périodes ) -Les stages spécialisés (ex. chirurgie, psychiatrie, etc.) ( 15 périodes ) -Les stages optionnels selon les objectifs personnels des résidents. ( 3 périodes )

c) Les activités spécifiques

-Les projets de santé communautaire. -Les activités de recherche. -Les gardes, etc.

D'après la formation médicale de base menant au M.D. et la résidence en médecine familiale, la formation est basée en très grande partie sur le curatif, c'est-à-dire que l'on prépare le médecin de famille à poser un diagnostic et à traiter la maladie. Certaines notions de prévention et de santé communautaire (cours ou stages) sont vues, cependant elles ne sont pas suffisantes pour faire du

•49.

médecin de famille un expert dans ce domaine. À cette fin, deux types dé formation en santé communautaire sont dispensés : la spéciaJité s'adressant aux détenteurs cfun M.D. et la maîtrise également accessible aux détenteurs d'un M.D. mais aussi aux candidats ayant un premier cvcle dans un autre domaine. J

3. La spécialité en santé communautaire


Le programme de formation spécialisée en santé communautaire poursuit l'objectif général de développer chez le futur médecin spécialiste les connaissances, les aptitudes et les attitudes nécessaires à :

-l'identification des problèmes de santé et des facteurs de risque présents dans une population donnée; -la planification, l'implantation et l'évaluation des interventions visant à prévenir ou à contrôler les problèmes de santé au sein de la communauté.

La formation est axée sur Tacquisition d'une compétence de contenu et des habiletés méthodologiques et pratiques, dont l'accent aura été placé sur les stratégies de protection sanitaire, de prévention des maladies et de promotion de la santé.

La formation

La durée du programme est de 5 ans. Elle couvre trois volets :

1 - Volet clinique : (1re année) Stages cliniques en médecine familiale, orientés en fonction de la spécialisation en santé communautaire.

2- Volet théorique : (2e et 3e année) Le résident s'inscrit à un programme d'études avancées dans l'un des champs d'application de la santé communautaire pour l'obtention d'une maîtrise de type A (professionnel) ou de type B (recherche), entrecoupé de stages courts ou de «missions en santé communautaire» pour intégrer les sciences de base.

3- Volet pratique : (4° et 5e année) -Un premier bloc d e 12 mois s e déroule en milieu clinique a v e c les p r o g r a m m e s pertinents d e spécialité pour la s a n t é communautai re : pédiatrie, microbiologie-infectiologie, pneumologie (médecine du travail), gériatrie, psychiatrie, etc., a v e c d e s objectifs orientés vers la médec ine préventive. -Dans les 12 derniers mois, le résident «senior» agit à titre de consultant pour les organismes de planification, tels que les directions régionales de santé publique, le MSSS ou pour des projets à caractère national ou international.

4. La maîtrise en santé communautaire


Ce programme vise à donner à l'étudiant les connaissances théoriques et pratiques qui le rendront apte à :

•50. -poser des actions de prévention, de protection et de promotion de la santé; -planifier, mettre sur pied et évaluer des programmes de santé; -coordonner des équipes multidîsciplinaires et des ressources intersectorielles; -appliquer les techniques de base en gestion et en communication.

Principaux domaines de recherche :

Promotion de la santé, réadaptation, santé et milieux en développement, santé publique, santé et sécurité au travail.

La formation

Durée du p rogramme :

Ce programme a une durée minimaie de quatre trimestres pour Pétudiant à temps complet.

Cours propres au programme : (39 crédits ); Essai : ( 6 crédits ).

5. Conclusion

Malgré des façons légèrement différentes de les exprimer, les objectifs de la résidence en santé communautaire et ceux de la maîtrise sont pratiquement identiques. D'autre part, l'identification des problèmes de santé et des facteurs de risque présents dans une population donnée, mentionnée dans les objectifs de formation du spécialiste en santé communautaire, relève également de l'épidémiologie.

Le noyau dur de la formation en santé communautaire semble être ta formation de 2e cycle. Et à ce sujet, la loi nous dit que le directeur de la santé publique doit être spécialiste en santé communautaire ou avoir une formation en santé communautaire.

Est-il vraiment nécessaire d'être médecin pour être un expert en santé communautaire ? Comme nous l'avons vu précédemment, les médecins de famille ne sont pas des experts de la santé communautaire. Les médecins spécialistes en santé communautaire sont des experts dans ce domaine ayant une formation de base en médecine. Les détenteurs d'une maîtrise sont aussi des experts de la santé communautaire ayant une formation de base dans un domaine approprié (science infirmière, sociologie, médecine, psychologie, etc.).

Ces experts, médecins et non-médecins, apportent la vision et le comment faire de la santé communautaire. Cependant, tout en étant des experts, ils n'en demeurent pas moins des généralistes puisque la philosophie même de la santé communautaire est la muttidisciplinarité. Us doivent travailler en étroite collaboration avec des spécialistes d'autres domaines tels les infirmières, les dentistes, les anthropologues, les sociologues, les médecins, les épidémiologistes, les toxicologues, les psychologues, etc.

L'efficacité optimale des actions de la santé communautaire ne sera obtenue que par le respect de cette vision multldisciplinaire et non en privilégiant qu'une seule vision ( médicale ) des problèmes de santé et des modèles d'intervention les plus appropriés.

•51. Ill : L'exercice de la médecine et la loi

Au Québec, un médecin est encadré par plusieurs lois, règlements, codes et ententes. Aujourd'hui, nous nous arrêterons plus particulièrement aux principaux textes qui concernent toute personne qui exerce la médecine.

Ce qui nous intéresse ici, c'est surtout ce qui a trait au statut, au rôle, à la fonction, aux privilèges, aux obligations et enfin, à la rémunération des médecins en général.

Parmi les textes, nous examinerons davantage le Code des professions, la Loi médicale, la Loi sur Tassurance-maladie et la Loi sur les services de santé et (es services sociaux.

Par la suite, nous tenterons de dégager certaines conclusions relativement au rôle du médecin en santé publique.

1. Le médecin est professionnel

• Il exerce de manière exclusive, ce qui l'oblige à détenir un permis (Code des professions, ait 32);

il doit avoir les qualités requises pour obtenir un permis (Loi médicale, art. 33) ou un certificat de spécialité (Loi médicale, art. 37);

selon fe règlement du Bureau de la Corporation des médecins du Québec, le permis est accordé à celui qui a :

. deux années complétées en médecine familiale;

. une formation terminée dans une spécialité reconnue;

. dans les deux cas, réussi les examens s'y rattachant.

2. C'est un professionnel qui exerce la médecine

* Qui accomplit un acte constituant l'exercice (Loi médicale, art 31) :

Constitue l'exercice de le médecine tout acte qui a pour objet de diagnostiquer ou de traiter toute déficience de la santé d'un être humain. L'exercice de la médecine comprend. notamment, la consultation médicale, fa prescription de médicaments ou de traitements, la radiothérapier la pratique des accouchements, l'établissement et le contrôle d'un diagnostic, le traitement de maladies ou d'affections.

ces actes lui étant strictement réservés (Loi médicale, art 43) :

Sous réserve des droits et privilèges expressément accordés par la loi è d'autres professionnels, nul ne peut poser l'un des actes décrits à l'article 31, s'il n'est pas médecin.

Qui conseille (Loi médicale, art 32) :

Le médecin peut, dans l'exercice de sa profession, donner des conseils permettant de prévenir les maladies et promouvoir les moyens favorisant une bonne santé.

Qui utilise des médicaments et des appareils et délivre des attestations (Loi médicale, art

Le médecin est autorisé à fournir des services assurés

• . Tous les services qui sont requis au point de vue médical (Loi sur Passurance-maladie, art. 3);

• Exceptionnellement, il peut être :

demandé pour l'exécution d'activités ou de tâches administratives (Loi sur Passurance-maladie, art. 3 paragraphe 10);

fl peut être nommé responsable des services de santé d'un établissement (Loi sur la santé et la sécurité du travail, art. 117).

Il peut auss i être :

coroner (Loi sur certains décès);

directeur de la santé publique, directeur des services professionnels, chef de département clinique (Loi sur les services de santé et les services sociaux), à chaque fois avec un mode de rémunération prévu.

Le médecin peut exercer dans un établissement

» Il fait une demande de nomination dans un centre exploité par un établissement (Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant diverses dispositions législatives, art. 237);

» Le Conseil d'administration répond à la demande de nomination à partir de la recommandation du CMDP, basée sur la qualification, la compétence et le comportement (Loi sur lés services de santé et les services sociaux et modifiant diverses dispositions législatives, art. 238) et en tenant compte du plan d'organisation de l'établissement (Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant diverses dispositions législatives, art. 239) et du plan des effectifs médicaux élaboré par la Régie régionale (Loi sur les services de santé et des services sociaux et modifiant diverses dispositions législatives, art. 377);

• Il peut pratiquer ailleurs (Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant diverses dispositions législatives, art 95);

•53. S. Dans un établissement, ie médecin est une ressource particulière

*. Il est réputé (sauf s'il est cadre) ne pas faire partie du personnel de l'établissement (Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant diverses dispositions législatives, art. 236);

* À sa nomination, il obtient un statut, des privilèges et il a des obligations (Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant diverses dispositions législatives, art 238) :

le statut détermine le niveau d'appartenance au CMDP (membre actif, associé, etc.);

les privilèges définissent l'appartenance départementale et la nature du champs cfexercice;

les obligations sont reliées à fa participation aux activités de l'établissement.

6. Le médecin reçoit des honoraires

• Il doit soumettre un relevé d'honoraires dûment oomplété (Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant diverses dispositions législatives, art. 569 modifiant la Loi sur l'assurance-maladie, art. 22.1);

• Un établissement attestant un relevé d'honoraires cfun médecin ne doit le faire qu'à l'égard des services assurés (Loi modifiant diverses dispositions législatives concernant l'application de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (art. 580 modifiant la Loi sur l'assurance-maladie, art. 68), le coût des services rendus étant assumé par la RAMQ pour le compte de tout bénéficiaire (Loi sur l'assurance-maladie, art. 3).

Premières conclusions

Si nous analysons maintenant globalement ces différentes lois qui régissent l'exercice de ia médecine, il ressort que ;

le médecin reçoit des honoraires de la RAMQ contre des services assurés, requis au point de vue médical. Ces services sont constitués d'actes qui sont exclusivement réservés au médecin. Ils ont pour objet de diagnostiquer et de traiter toute déficience de la santé d'un être humain;

c'est la loi qui définit ainsi le médecin. C'est aussi le rôle attendu du médecin. Il y a un fort consensus social à ce niveau.

Contre ce rôle, le médecin jouit d'un statut particulier

À cause de sa relation privilégiée avec ses patients :

Le médecin est un professionnel autonome :

liberté thérapeutique; ' libre choix du lieu d'exercice; caractère personnel et de droit privé avec son patient; sauvegarde du secret professionnel.

II a aussi des obligations professionnelles :

• Il y a un contrat de soins professionnels entre lui et son patient :

obligation de renseigner le malade et d'obtenir son consentement; obligation de donner des soins attentifs, prudents, diligents et conformes aux données acquises de la science; obligation de suivre son patient; obligation de la confidentialité.

• Il est lié par différentes lois à jouer un rôle :

signalement obligatoire (Loi de la protection de la jeunesse); examen psychiatrique et cure fermée (Loi sur la protection du malade mental); déclaration des MADO (Loi sur la protection de la santé publique); avis au coroner (Loi sur la recherche des causes et des circonstances de certains décès); obligation de faire un rapport d'accident (Loi de l'assurance automobile); déclaration d'inaptitude à conduire (code de la route); test d'alcoolémie (code criminel).

• Il doit aussi se conformer au code de déontologie adopté, en vertu du code des professions où il est question de :

la cessation de traitement; l'euthanasie; la réanimation; la mort cérébrale; le testament de vie; le mandat en cas d'Inaptitude; Pavortement; le refus de traitement.

En définitive, au point de vue de la loi, le médecin est donc un professionnel responsable, qui exerce de manière exclusive des actes visant à diagnostiquer et à traiter la maladie chez les personnes et ce, en cabinet privé ou en établissement, contre rémunération.

À titre de professionnel autonome, la loi lui assure la jouissance d'importants privilèges qui en font une ressource à part dans le réseau des soins. En fait, le médecin traitant occupe, seul, une place privilégiée au centre du système de santé.

IV : Les privilèges médicaux •55.

1. Le salaire

Sans dire de combien II dépasse celui d'un professionnel, L'effectif médical en santé publioue établit a 60 millions la masse salariale de 450 à 500 médecins. Un calcul élémentaire sur la base de ces données, nous apprend donc que le salaire du médecin est le double de celui du professionnel. U y a là une certaine iniquité si, à compétence égale, un médecin exerce des taches pouvant être accomplies par un professionnel.

2. L'entrée dans le champ de la santé publique

Contra i rement à l ' ensemble du personne l d e la s a n t é publique les m é d e c i n s n e font p a s tou jours l'objet d 'une en t revue d e sélection devan t jury, suite à un a f f i chage d e p o s t e a u m o m e n t d e leur en t rée .

3. La compétence

Elle est accordée d'emblée. Un médecin qui offre ses services est jugé comme étant compétent. Un professionnel doit faire la démonstration de ses compétences.

4. L'évaluation de ia performance

Puisqu'ils n e son t p a s d e s employés d e l 'é tabl issement où ils oeuvrent , les m é d e c i n s e n s a n t é publique n e son t p a s s o u m i s au régime d e l'évaluation d e la pe r fo rmance auque l e s t soumis l ' ensemble du personnel .

5. La formation

Une fois entré dans le champ le médecin peut profiter d'une formation spécifique orientée vers le domaine où il choisit d'intervenir. En revanche, le professionnel est d'abord retenu parce qu'il a une formation correspondante au domaine pour lequel ses services sont retenus. Par ailleurs, cette formation constitue un privilège parce qu'elle vient a posteriori, légitimer l'entrée dans le champ de la santé publique. C'est sur la base du fart accompli qu'on peur interpréter tous les mécanismes d'ajustement professionnel comme la formation en cours d'emploi et même le développement de nouvelles spécialités universitaires réservées aux médecins.

6. Le pouvoir

Prestige, autorité et pouvoir. Pouvoir ultime de décréter les situations d'urgence. Donc pouvoir d'utiliser les ressources, de les orienter, de les concentrer, sans autre autorisation que celle qui est consentie par l'autorité du .titre de médecin... Par ailleurs, en plus du fait que le poste de directeur de la santé publique doive être accordé à un médecin, il est étonnant de constater à quel point les postes d'encadrement comme ceux dévolus aux fonctions de coordination sont occupés par des médecins.

7. L'existence d'un domaine réservé.

Bien qu'aucun des domaines qui composent le champ de la santé publique soit réservé à une profession ou à une autre, il est admis que la profession médicale puisse constituer une expertise nécessaire, voire incontournable, dans certains d'entre eux. Il convient ici de nommer

le domaine des maladies infectieuses et celui de la santé au travail où la qualité de médecin est nécessaire. La loi d'une part et le bon sens de l'autre le veulent ainsi.

8. L'occupation des domaines

Le document L'effectif médical en santé publique (observons, au passage, l'emploi du singulier), confirme cette idée que le médecin peut invertir tous les domaines de la santé publique. En effetr à la faveur de circonstances qui ne sont peut-être pas étrangères à des questions budgétaires (salaires payés par la RAMQ), l'entrée des médecins en santé publique a donné lieu à l'occupation, au fil des ans, de tous les domaines (santé environnementale, habitudes de vie, conditions et milieu de vie, organisation des systèmes de soins et des services) et à l'exercice de toutes les fonctions (prévention, promotion, connaissance/surveillance, recherche). Dans plusieurs cas ces pratiques ont occasionné des chevauchements, c'est-à-dire des partages de tâches, qui ne peuvent être justifiés ni par la formation, ni par la loi médicale. Fait à noter, il n'existe pas de texte spécifique sur les autres catégories d'effectifs professionnels en santé publique.

8. La croissance des effectifs médicaux en santé publique

Rappelons ici, à titre informatif, que la dernière édition du bulletin Qui fait quoi ?r publiée en 1992, recensait, à l'exception des chefs de DSC, des adjoints médicaux et de certains médecins exerçant des fonctions de gestion, un peu plus de trois cents médecins-conseil ou médecins-responsables oeuvrant dans les ex-DSC. Un peu moins de trois ans plus tôt soit en 1989, le Qui fait quoi ? nous apprenait que leur nombre tournait autour de cent cinquante. Aujourd'hui, on compte, dans les différentes directions régionales de santé publique, selon les estimations les plus orthodoxes, un peu plus de quatre cents médecins. Pendant ce temps, les professionnels "non-médecins" oeuvrant dans les domaines de la recherche, de la prévention ou de la promotion, voyaient leur nombre demeurer à peu près stable, soit un peu plus de six cents personnes. Sans chicaner fa définition exacte des différentes catégories de professionnels et faisant abstraction du nombre d'heures travaillées par chacun, en 1989, on comptait dans les DSC un médecin pour à peu près dix professionnels tandis qu'en 1992, cette proportion s'élevait à un médecin pour trois professionnels.

9. La médicalisation en question

Il convient ici -enfin !- de préciser ce que l'on entend pas médicalisation de la santé publique. La médicalisation signifie avant tout l'Introduction des privilèges du corps médical dans un domaine d'exercice qui n'est pas réservé à la médecine. Elle suppose aussi une occupation arbitraire -parce que non fondée sur une étude de besoin et une évaluation de la performance-d'un domaine d'intervention où la qualité de médecin n'est pas nécessaire. Elle va donc de pair enfin avec une rupture de l'équilibre multidlsciplinaire, peut-être avec la tentation ou la tendance, dans l'état actuel du système et des finances publiques, à substituer un professionnel par un médecin. En effet, le « système » est ainsi fait qu'il est tentant d'embaucher un médecin plutôt qu'un professionnel parce que le salaire du médecin n'est pas puisé à même le budget courant de la santé publique mais provient des fonds de la Régie de l'assurance maladie du Québec.

Voyons maintenant les effets d'une cértaine médicalisation sur l'organisation de ta santé publique et sur la santé de la population.

•57.

V : Les impacts sur la santé de la population

1. Une approche globale

La mission de la santé publique est d'agir sur les déterminants de la santé et du bien-être en intervenant auprès de la population et au niveau des systèmes qui la régissent C'est la santé, vue comme une ressource pour la qualité de vie, qui a amené le réseau de la santé à identifier dans ses priorités tant la violence envers ies enfants que la rougeole, tant la santé mentale que la santé dentaire. Une. compréhension plus globale de ces problèmes et de leurs origines nous a perniis d'identifier l'environnement physique, les habitudes de vie et les comportements, les milieux sociaux et les conditions de vie ainsi que l'organisation des systèmes de soins et de services comme des facteurs déterminants de la santé d'une personne ou d'une population.

Monsieur Marc Renaud a fait la démonstration que ce ne sont pas les sommes d'argent considérables et même phénoménales accordées au système de santé qui influencent le plus la santé de la population1. L'emploi, l'éducation ou la scolarité, l'environnement physique et social, le soutien social, etc. en sont les véritables déterminants. Ces affirmations reçoivent généralement bien l'adhésion des intervenants en santé publique. C'est pourquoi nous retrouvons dans nos milieux des priorités de santé physique, psychologique ou sociale et des programmes de vaccination ou de prévention de la violence envers ies enfante. Dans la planification d'un programme d'intervention, nous devons analyser toutes tes catégories de déterminants et ta contribution de chaque dimension d'une problématique. Par exemple :

• Peut-on éviter de parier d'isolement social des jeunes parents et de leur manque de "modèles" quand on parle d'abus et de négligence?

• Peut-on éviter de parler de pauvreté quand on parle de bébés de faible poids?

• Peut-on éviter de parler du besoin d'appartenance au groupe de pairs quand on parle de consommation de tabac chez les adolescents?

• Peut-on éviter de parler de valeurs culturelles quand on parie de MTS-Sida?

Ce sont tous des problèmes d'une très grande importance et dès tors les ressources de santé publique devraient s'y attaquer avec autant de détermination et d'investissements.

2. La multidisciplinarité : une clé

La multidisciplinarité est une clé nécessaire pour agir efficacement afin de prévenir l'apparition de ces problèmes et améliorer la santé de la population.

Afin de respecter fe cadre d'analyse dont ta santé publique s'est dotée et puisque l'omniscience n'existe pas, la contribution de professionnels de disciplines variées est absolument nécessaire à une analyse satisfaisante des problématiques qui occupent le champ de la santé publique. Afin de s'assurer que tous les aspects des problèmes de santé sont étudiés, afin de s'assurer que tous les problèmes de santé reçoivent une attention proportionnelle à leur importance, la multidisciplinarité doit être à la base des choix stratégiques. L'amélioration de la santé de la population en dépend.

^nférence de M. Renaud lors du Forum régional sur ia santé, tenu le 10 mai 1994 à Trois-Rivières.

•58. Nu! professionnel ne peut prétendre comprendre tous les aspects d'un problème Nul professionnel ne peut prétendre être personnellement conscient des implications de toutes les dimensions d'une realité. Les besoins de santé de la population demandent qu'on remette en question nos approches et nos choix en élargissant notre analyse et notre intervention à tous les déterminants de la santé. Médecins, sociologues, démographes, épidémiologues, infirmières psychologues, anthropologues, communrcateurs, etc. sont nécessaires à l'exercice de la santé publique.

Est-ce que l'organisation actuelle de la santé publique permet d'accorder une attention équitable pour tous les problèmes de santé? Nous en doutons.

3. Deux problèmes de santé différents

L'opération méningite durant les années 1992-1993 a mobilisé au-delà de 30 millions de dollars pour l'organisation d'une campagne de vaccination à l'échelle provinciale : 1 612 790 personnes vaccinées. Comme déclencheur de cette opération, un total pour 3 ans de 48 décès et de 433 cas déclarés pour les années 1990 à 1992 réunies. Durant cette vaste opération, les ressources de santé publique sont extrêmement mobilisées et des budgets supplémentaires sont consentis par le gouvernement Dans le bilan2 de cette campagne, on apprend que le nombre total de décès que la vaccination a hypothétiquement évités est de 28 pour les années 1993-1994 et 1995 réunies. Chaque vie estimée sauvée aura coûtée 1 227 000 S. Bien sûr la vie n'a pas de prix! Cependant ce même rapport laisse perplexe le lecteur quant à savoir si la population était réellement en danger. L'inquiétude réelle de la populetion a été amplifiée par une couverture médiatique alarmiste. La formation de médecin, on l'a vu, ne le prépare pas à intervenir auprès de la population dans son ensemble. Le médecin traite habituellement des personnes malades. Une analyse multidimensionnelle du problème, au bon moment, aurait peut-être fait ressortir que la population avait davantage besoin d'une information plus globale, plus objective et dispensée par des communicateurs professionnels.

Durant la même période, soit les années 1990-1991 et 1992 réunies, 35063 personnes mouraient en s'enlevant la vie au Québec. Les experts estiment que pour chaque décès par suicide, on peut évaluer à 100 le nombre de tentatives de suicide. Il y aurait donc eu au Québec, toujours durant les années 1990 a 1992, 350 600 tentatfves de suicide! Combien parmi celles-ci sont affectées de séquelles permanentes? Les taux de suicide et de tentatives de suicide ont augmenté de façon vertigineuse au cours des 30 dernières années. Malgré les revendications des intervenants dans ce domaine, est-ce que l'ampleur du problème a entraîné des investissements appropriés? Non.

Vous direz, le suicide n'est pas contagieux! Voyons-y de plus près. Durant Tautomne 1992, dans le secteur de Drummondville, huit jeunes de moins de 18 ans se suicidaient dont quatre en six semaines. C'est un regroupement de cas significatif! Dans ce cas précis, on peut même identifier un agent externe de contagion :

Un adolescent de 16 ans meurt accidentellement son amie se suicide, suivie d'un autre élève qu'elle côtoie ainsi que de deux autres qui se lancent devant un train... On voit ici un effet d'entraînement certain.

2MSSS, Bilan de la campagne de vaccination contre les Infections à méninqocooues. Version initiale, Direction de la protection de la santé publique, Mars 1994.

3Source : Bureau du coroner, rapports annuels 1991,1992 et 1993

•59. Ce problème constitue à notre avis une contagion sociale tfune aussi grande urgence qu'une contagion bactérienne, nécessitant un investissement et une mobilisation aussi importants des ressources que la méningite qui a entraîné dans tout le Québec en 1991-1992, un total de 17 décès.

Les jeunes, les parents et les personnels de ces milieux ont demandé de l'aide, les services psychosociaux étaient débordés. A-t-on été témoins cfune mobilisation de ressources financières et humaines pour faire face à cette situation? Pas vraiment. Pourtant, parmi les survivants, certains sont marqués à vie.

Le problème de la méningite a joui d'un engagement inconditionnel de la santé publique. Soulignons que les médecins sont particulièrement bien formés pour intervenir dans ce domaine. Cependant, l'attention qu'on lui a donnée a peut-être privé un autre problème mortel et répandu, comme le suicide, des ressources financières nécessaires à sa prévention. Comment expliquer que le suicide et les tentatives de suicides reçoivent aussi peu d'attention de la part du réseau de la santé, particulièrement du réseau de la santé publique? Serait-ce parce que les médecins, peu ou pas préparés à intervenir dans le domaine psychosocial, puisque ce n'est pas leur domaine d'expertise, occupent les champs de décision en santé publique ?

Donc, étant donné l'état des rapports entre les composantes de la multidisciplinarité et en raison de l'exercice de certains privilèges par une catégorie de professionnels de la santé publique, divers phénomènes sont observables.

4. L'organisation du travail

La médicalisation de la santé publique, exprimée par un certaine présence des effectifs et des privilèges médicaux, peut exercer également des effets sur l'organisation du travail. Un exemple léger nous en convaincra.

Quoi de plus banal qu'une revue de presse quotidienne ? L'occasion devrait être bonne pour recenser tout ce qui est d'intérêt pour la santé publique. Pourtant, là où on a observé pendant quelques semaines son fonctionnement, on a remarqué que les articles retenus dans ce cadre reflétaient essentiellement les pré occupations reliées à la santé environnementale, les maladies infectieuses, les MTS et le SIDA. Ce qui est défendable, bien sûr. Mais ce faisant, n'envoie-t-on pas le message que la pauvreté, la dissolution des liens cTentraide, la désintégration des familles, etc., revêtent une importance secondaire ? Mieux encore, si la revue de presse retenait aussi les articles traitant de ces questions, la pauvreté, la dissolutions des liens d'entraide et la désintégration des familles ne ferraient-elles pas l'objet d'un intérêt égal à celui des autres problématiques ? Le traitement consenti aux choses ne.détermine-t-il pas l'attention qu'on leur porte ?

Ainsi un beau jour la revue de presse passe par un éditorial d'Agnès Gruda sur le SIDA. Fort bien. Un regard curieux derrière l'article découpé nous ramène au journal pour y lire que, ce même jour, un député du gouvernement invitait les assistés sociaux mécontents de leur sort à s'en aller au Rwanda. Voilà un personnage public qui donne un grand coup dans l'estime de soi de l'un des groupes les plus vulnérables de notre société, voilà quelqu'un qui exerce une charge d'une grande violence symbolique susceptible d'accroître fa détresse psychologique de personnes au bord du désespoir, voilà quelqu'un qui substitue le mépris à la compassion et cela passerait complètement inaperçu ? Si l'ensemble des officiers de santé publique avaient sous les yeux chaque jour ce genre de situation peut-être qu'on lui consentirait autant de ressources qu'on en consent au SIDA.

VI : Conclusion •60.

Revenons ici au document L'effectif médical en santé publique. On y rappelle que "l'embauche de médecins pour oeuvrer au sein du programme de santé publique s'imoose (nous soulignons) au regard de leur apport spécifique". Cet apport serait constitué de cinq contributions particulières, soit :

-leur compréhension des processus qui entraînent les problèmes de santé.

-leur connaissance des moyens efficaces à mettre en place pour prévenir ou contrôler ces problèmes de santé.

-leur capacité à poser des actes professionnels réservés en matière d'investigation médicale et de traitement.

-leur capacité à évaluer l'impact des programmes de santé et des interventions professionnelles sur le niveau de santé de la population et des individus qui la composent.

-leur expertise et leur crédibilité dans l'interaction avec leurs collègues médecins et les autres professionnels de la santé, les gestionnaires, les décideurs intersectoriels, les médias et la population en général.

Concédons que les médecins ont une capacité certaine à poser des actes professionnels réservés, encore que ce genre d'exercice soit peu fréquent en santé publique. Ne doutons pas que leur compréhension des problèmes de santé et leur connaissance des moyens à mettre en place pour les prévenir constituent un apport intéressant. Avouons cependant que leur prestige et leur crédibilité ne constituent pas une raison suffisante pour justifier tes privilèges dont ils jouissent en santé publique.

Tout au long de notre exposé nous avons insisté sur le fait que ni la formation ni la loi médicale ne pouvaient justifier le fait que les médecins bénéficient dans le champ de la santé publique des privilèges qui leur sont accordés. La qualité de médecin en santé publique est évidemment pertinente comme d'ailleurs celle d'autres catégories professionnelles.. La qualité de médecin est même essentielle au bon fonctionnement de la santé publique, de même que l'est celle de démographe, de statisticien, d'infirmière, de sociologue, de communicateur et de psychologue. La santé publique est une constellation qui rassemble un certain nombre de professions dans un esprit de parité et d'équité propre au travail multidisciplinaire.

Allons plus foin. En définitive, la médicalisation de la santé publique ne tient donc pas dans le fait qu'un certain nombre de médecins oeuvrent en santé publique. Elle ne tient pas au fait que le médecins qui oeuvrent en santé publique ont été formés en médecine selon les règles et l'art du paradigme médical. Elle tient au fait que, en raison de dispositions arbitraires, les médecins ont le pouvoir de réduire le champ de la santé publique à des préoccupations d'ordre médical. Elle tient au fait que les privilèges dont les médecins disposent induisent une certaine utilisation des ressources sans offrir les garanties d'une analyse des coûts et des bénéfices.

•61. Revenons à ce que nous disions au début lorsque nous disions que le champ de la santé publique devait reposer sur le principe d'un arbitrage organisatîonnel plutôt que sur un arbitraire professionnel. Plus qu'une formule, cet aphorisme est la clé du bon fonctionnement de la santé publique, qui consiste à :

Agir sur les déterminants de la santé et du bien-être en intervenant auprès de la population et au niveau des systèmes qui la régissent.

Un système fonctionnant à partir de l'arbitrage multidisciplinaire, donc à partir de la règle et des méthodes du consensus, priorise les problématiques de santé en fonction de leur importance, déploient les ressources en fonction des besoins, fonctionne selon les règles d'un rendement efficient, gère les tensions entre les différentes catégories de professionnels.

Plus prosaïquement, un système fonctionnant à partir de l'arbitrage organisationnel choisit la meilleure ressource au bon endroit, retient un médecin si nécessaire, mais pas nécessairement un médecin. Ce système peut sans remords, à compétence égale, préférer un médecin à un sociologue, car les deux se voient consentir un traitement comparable. Un système d'où est absent l'arbitraire professionnel est un système aussi qui minimise les biais reliés à tel ou tel domaine du savoir. Donc qui offre les meilleures garanties d'objectivité quant aux traitements des différentes problématiques de santé d'une population.

Ce système-là est un système idéal. Il s'agit bien sûr d'une utopie. Mais à l'aube du XX I e

siècle et au moment où la santé publique entreprend son troisième souffle, n'est-il pas permis de rêver ?

•63. Multidisciplinarité et santé publique:

Un exemple en santé environnementale au Nunavik-Labrador*

Jacques Grondin et Éric Dewailly Centre de santé publique de Québec**

Résumé

Cette communication présente les travaux qui seront effectués dans le cadre d'un programme multidisciplinaire de trois ans (1994-1997) en regard à la santé de la population inuit et la contamination de la chaîne alimentaire arctique. Trois thèmes de recherche sont abordés, soit: l'évaluation des effets biologiques des contaminants, l'analyse des impacts sociaux et le développement d'un mode de gestion des risques adapté au Nunavik-Labrador. La logique des liens entre les projets est discutée de même que les exigences préalables au développement de ce type d'approche multidisciplinaire, en particulier en ce qui concerne la dynamique entre les chercheurs, les autorités de santé publique et la population.

La contamination de l'Arctique

Jusqu'à récemment l'Arctique était perçu comme étant à peu près vierge des retombées environnementales délétères de la civilisation industrielle: situés en périphérie des grandes régions industrielles, le Nunavik et le Labrador ne sont pas densément peuplés et les modes d'utilisation traditionnels du territoire y sont essentiellement limités aux activités de subsistance. Toutefois, plusieurs contaminants produits à des latitudes plus tempérées sont transportés au Nord par les grands courants marins et atmosphériques, c'est le cas pour nombre de pesticides, de composés organochlorés, de métaux lourds et de radio-isotopes.

Par ailleurs, les ressources fauniques contribuent encore de façon significative aux habitudes alimentaires de la population inuit, et celle-ci maintient un attachement identitaire important au territoire et à ses ressources. Ainsi, même

Communication présentée au Congrès de l'Association pour la Santé Publique du Québec, 13-14 juin 1994, Québec. Équipe Santé et environnement, Centre de santé publique de Québec, 2050 Boul. René-Lévesque Ouest, Sainte-Foy (QC), G1V 2K8

si elle vit dorénavant dans une économie de marché, la population inuit attribue encore une grande importance à la consommation de nourriture régionale autant par question de goût que pour ses bénéfices nutritionnels ou. sa valeur sociale.

Les caractéristiques particulières de l'écosystème arctique font que la bioaccumulation des contaminants est plus élevée dans l'Arctique qu'ailleurs; on pense ici, par exemple, au nombre de niveaux trophiques d'animaux riches en gras qui accumulent les contaminants lipophiles, à la diète inuit riche en mammifères marins, à la relative absence de mécanismes de nettoyage des contaminants atmosphériques, aux inversions thermiques, ainsi qu'à la croissance lente et la longue durée de vie des prédateurs.

Les effets de la contamination environnementale

Depuis la fin des années 1970 des recherches sont entreprises sur les niveaux de contaminants chez les humains au Nunavik, en particulier en ce qui concerne le mercure et le cadmium, mais aucun effet physique n'est démontré. À partir de 1988, la recherche en santé environnementale prend une autre tournure alors que l'équipe du CSPQ mettait en évidence des concentrations de BPC et de DDE cinq fois plus élevées dans le lait maternel de femmes inuit que ce qui est observé dans un groupe de femmes des régions de Québec et de Baie-Comeau. Comme ces concentrations de contaminants sont parmi les plus élevées au monde, les autorités de santé publique du Nunavik décident d'effectuer le suivi de la population. De plus, des recherches en vue de caractériser les risques sont initiées, et certains effets immunotoxiques sont identifiés par les chercheurs.

Parallèlement, les recherches sur les contaminants environnementaux risquent de générer des effets pervers de nature à aggraver plutôt qu'à alléger la gamme de problèmes psychosociaux, en particulier en raison de l'inquiétude croissante de la population face à la qualité de ses ressources alimentaires. Cette inquiétude est alimentée d'une part par une mobilisation politique importante pour évaluer et contrôler le problème de la contamination de l'Arctique et, d'autre part, par une augmentation sans précédent des recherches sur la

•65. contamination de la faune et des humains. Cette augmentation de chercheurs se traduit aussi par la multiplication des messagers de mauvais augure.

Pour faire face à la situation, les autorités régionales de santé publique encouragent le développement d'initiatives qui visent une plus grande intégration et une prise en charge collective des processus décisionnels en matière de santé. C'est ainsi, par exemple, qu'est mis sur pied un comité consultatif autochtone en matière de contaminants et d'alimentation et que sont appuyées des recherches qui visent à faire un bilan éclairé dès risques en santé environnementale.

Vers un processus décisionnel intégrateur

En ce sens, l'équipe Santé et environnement a adopté une stratégie de recherche en santé environnementale au Nord qui tient compte de la définition élargie de la santé proposée par l'OMS. Ainsi, les objectifs d'un protocole de recherche développé récemment au CSPQ sont de:

• Documenter l'ampleur de l'exposition humaine aux contaminants environnementaux au Nunavik et au Labrador;

• Évaluer les implications de la contamination de l'environnement sur la qualité de vie, et le bien-être physique et mental des Inuit;

• Faciliter a mise sur pied d 'une Approche collaborative Avec les roupes inuit en vue d 'une stratégie culturellement appropriée de gestion dses risques.

Dans le cadre de cette recherche, nous aborderons les effets de la contamination de l'environnement sur les humains selon deux axes principaux, soit: les effets biologiques et les impacts sociaux. Au niveau des effets biologiques, il s'agit d'évaluer l'ampleur des effets physiques présentement dus aux niveaux de contaminants mesurés dans l'écosystème arctique. Jusqu'à date, les analyses ont été incomplètes du fait que les effets de santé potentiels n'ont pu être mesurés vu l'absence de protocoles méthodologiques adéquats pour étudier les signes précoces d'effets toxiques en tenant compte de divers facteurs confondants. Trois projets de recherche compléteront donc les études déjà menées au Nunavik et au Labrador, soit: la mesure des biomarqueurs d'effets précurseurs

•66.

(Pierre Ayotte, toxicologue du CSPQ), l'évaluation des effets neurodéveloppementaux sur les nourrissons (Gina Muckle, psychologue du CSPQ) et, enfin, une analyse des effets biologiques des contaminants sur la faune (Jocelyne Pellerin-Massicotte, océanographe de l'université du Québec à Rimouski). Ce dernier projet est inclus dans le programme de recherche en raison d'attentes spécifiques de la population. En effet, la population inuit a exprimé, à maintes occasions, des inquiétudes sur le lien possible entre la contamination environnementale et ce qui semble être une augmentation de la prévalence de difformités dans la faune, en particulier les poissons. En un certain sens, la population présume que ce phénomène est une preuve visible de la contamination environnementale, hypothèse qui a d'ailleurs déjà été vérifiée dans les Grands Lacs ou le Saint-Laurent.

En ce qui concerne les impacts sociaux, il s'agit de caractériser les répercussions, indirectes de la contamination environnementale sur le bien-être de la population inuit. Ces effets sont habituellement exclus des analyses de risque. Toutefois, ils sont d'importance majeure et doivent être intégrés dans les approches de gestion du risque car ils déterminent, en grande partie, la possibilité de mettre en place des mesures adéquates en vue de la diminution de l'exposition ou des effets de santé. Quatre projets de recherche s'attardent aux impacts sociaux des contaminants: l'évaluation des impacts économiques (sous la direction de Gérard Duhaime, sociologue du Groupe d'études inuit et circumpolaires), l'analyse de la construction sociale du risque (John O'Neil, anthropologue médical de l'université du Manitoba), la caractérisation des effets sur la relation Inuit-environnement (Sylvie Poirier, anthropologue de l'université Laval) et l'intégration du savoir traditionnel au savoir des spécialistes en matière de santé et environnement (Carol Brice-Bennett, anthropologue du Labrador Institute for Northern Studies).

Enfin, deux autres projets se préoccupent d'obstacles devant être surmontés pour améliorer les mécanismes de gestion des risques, soit: la politisation de la question environnementale au Nord (Evelyn Peters, géographe de l'université Queen's) et la communication interculturelle des risques en milieu inuit (Jacques Grondin, anthropologue médical du CSPQ).

Pour faciliter l'intégration de ces divers projets de recherche, Éric Dewailly travaillera de concert avec deux experts de l'Institute for Risk Research, soit Robert Keith et John Shortreed. Chacun des volets de la recherche sera intégré dans une démarche de gestion des risques qui va de la caractérisation à l'évaluation et à la définition de mesures de contrôle et de suivi des risques. En ce sens, les bénéfices, risques et coûts seront établis autant pour les aspects sanitaires que pour les volets sociaux, culturels et économiques. Ceci dans la perspective, bien évidemment, d'en arriver à un plan d'action qui supporte un processus décisionnel éclairé et contrôlé par les représentants de santé publique inuit.

Des pré-requis à une approche multidisciplinaire

Le développement de cette approche ne s'est pas fait de façon linéaire ni rapidement. En effet, il a fallu près d'un an de discussions, de négociations et d'efforts de synthèse pour intégrer les intérêts et besoins des autorités de santé publique à ceux de la population inuit et des chercheurs universitaires. Pour faciliter ces démarches, un comité consultatif regroupant des représentants de diverses organisations politiques, économiques et sanitaires inuit a été mis sur pied afin de guider les chercheurs.

Par ailleurs, bien qu'intéressante, cette approche est assez exigeante. Premièrement, il faut qu'il y ait conjoncture d'un certain nombre d'éléments, dont:

• une dose importante de bonne volonté pour définir et aborder de façon exhaustive un problème précis en collaboration avec les populations concernées;

• des chercheurs qui font preuve d'assez d'imagination et de respect des autres perspectives pour travailler en contexte multidisciplinaire;

• des équipes qui démontrent non seulement des compétences méthodologiques mais aussi une connaissance approfondie des recherches antérieures et de la dynamique du milieu, et;

• une direction concertée pour infléchir les questions de recherche et en assurer l'intégration mais assez souple pour faciliter l'autonomie des équipes et permettre la synergie.

Deuxièmement, ce type de recherche nécessite un investissement majeur de ressources, autant humaines que financières; en conséquence, les efforts investis pour trouver du financement sont donc importants et les chercheurs doivent être prêts à sacrifier davantage de leur temps que s'ils travaillaient seuls ou dans une seule perspective disciplinaire puisqu'en même temps qu'augmente la complexité de l'approche, la marge de manoeuvre des chercheurs diminue. Néanmoins, les avantages de cette approche pour les intervenants régionaux en santé sont majeurs puisqu'elle permet de réorienter la recherche en fonction des besoins et attentes de la population, d'évaluer les effets perves des interventions socio-sanitaires et de faciliter la prise en charge collective des enjeux sanitaires.

Enfin, avant de pouvoir même penser à développer ce type de recherche multidisciplinaire, il est essentiel d'en avoir déjà fait l'expérience. L'équipe de santé environnementale du Centre de santé publique de Québec oeuvre en ce sens depuis quelques années déjà. En effet, l'équipe compte maintenant non seulement des médecins spécialistes et des épidémiologistes, mais aussi des chercheurs en biologie, en toxicologie, en nutrition, en psychologie ainsi qu'en géographie et en anthropologie de la santé.

69 .

COMMUNICATIONS ET SANTÉ PUBLIQUE :

LA SANTÉ PUBLIQUE RÉGIONALE FERA-T-ELLE MIEUX

QUE LA SANTÉ COMMUNAUTAIRE?

Allocution de Raynald Bujold, m.d., m.p.h.

Directeur de la santé publique de la Côte-Nord

Atelier : L'autonomie de la fonction communication en santé publique

Colloque : De la santé communautaire à la santé publique : un esprit à promouvoir

Université Laval

13, 14 juin 1994

70 .

Au moment où, suite à la disparition officielle des départements de santé

communautaire, la confusion et la désorganisation inévitable de la période de

transition vers une nouvelle santé publique régionale soulève chez beaucoup un

questionnement angoissant sur leur avenir professionnel et personnel, une

préoccupation centrale devrait émerger si nous voulons que la santé publique sorte

renforcée de la réforme :

«Comment communiquer à la population l'image d'un système de santé publique

compétent et cohérent qui veille efficacement sur sa santé?» «La santé publique

régionale fera-t-elle mieux sur ce point que la santé communautaire?»

Dans cette présentation, je voudrais apporter, sinon une réponse, du moins des

éléments de réponse à ces interrogations et traiter de l'autonomie de la fonction

communication en santé publique en trois étapes. D'abord, je proposerai une

définition de la contribution unique attendue de la santé publique dans le système

de santé et de services sociaux et je ferai un bref survol des conditions qui

semblent essentielles à sa réalisation. Ensuite, après avoir effleuré la question de

l'échec de la santé communautaire ou des DSC de ce point de vue, je présenterai

la régionalisation de la. santé publique comme une seconde chance de faire

mieux. Finalement, je ferai état des démarches entreprises par le regroupement

provincial des DRSP et le comité des communications dans ce dossier.

Contribution unique attendue de la santé publique (raison d'être)

Lors des auditions de la Commission d'enquête sur le sang contaminé par le VIH,

une femme contaminée par son mari, lui-même infecté par une transfusion,

terminait son témoignage par cette question troublante :

71 .

«Que faisaient pendant ce temps-là les chiens de garde (watch dogs) qui

auraient dû nous protéger?» (Radio-Canada, 22 février 1994)

S'il y a un rôle de la santé publique qui est reconnu universellement, c'est ce rôle

de vigilance sur la santé des populations.

En langage populaire, cette image de chien de garde que le témoin utilise, associe

trois idées très simples : OBSERVATION, ALERTE, RÉACTION.

En jargon de santé publique, ces idées très simples se traduisent en

connaissance/surveillance, communication des risques, interventions efficaces

par anticipation (promotion, prévention, protection).

S'il fallait citer une seule raison de maintenir dans le grand réseau de la santé un

service distinct de santé publique parce qu'il correspond à un besoin à la fois réel

et perçu, c'est celle-ci : les citoyens ont besoin de pouvoir compter, par-delà les

instances politiques et administratives officielles et par-delà les fournisseurs de

soins, sur des porte-parole, experts ou protecteurs reconnus, officiellement

mandatés, toujours en état d'alerte et prêts à réagir rapidement et énergiquement

au besoin.

Il s'agit en somme d'une sorte de système de sécurité qui fonctionnerait même si

tout le reste venait à défaillir.

72 .

Conditions essentielles à la prestation de cette contribution

Je retiens, en les regroupant deux par deux, les conditions suivantes qui me

semblent essentielles à l'actualisation de cette mission : expertise et autonomie,

mandat et imputabilité, habilité à communiquer et notoriété.

Expertise et autonomie

Pour que la société reconnaisse à la santé publique ce rôle de vigilance sur sa

santé, la santé publique doit pouvoir d'abord faire la preuve qu'elle détient une

expertise réelle et une autonomie professionnelle qui permettent, au besoin, à ses

experts ou porte-parole de prendre leurs distances par rapport aux pouvoirs

politiques ou bureaucratiques et aux intérêts corporatifs.

Mandat et imputabilité

Il faut en même temps que les porte-parole de la santé publique puissent apparaître

comme détenteurs d'un mandat officiel duquel ils ont à rendre compte. Si ces

attributs professionnels que sont l'expertise et l'autonomie sont portés par un

individu qui jouit d'une grande notoriété personnelle et qui, en plus, passe bien la

rampe des médias, c'est un atout certain. Mais, dans la perception des journalistes

ou de l'homme de la rue, plusieurs pourraient se qualifier comme experts et

souvent à plus ou moins juste titre : leaders de coalition pour la promotion ou la

défense des droits, porte-parole de corporations ou d'associations professionnelles

ou groupes d'intérêt, professeurs ou chercheurs émérites et autres. Mais il y a aussi

les nombreux gourous improvisés qui émergent lors des crises, surtout pour

combler l'absence ou le silence des véritables experts.

7 3 .

Cependant, le statut d'authentiques protecteurs ou d'experts crédibles de la santé

publique ne saurait être aléatoire et dépendre uniquement de la «relation d'amour

qu'il peut y avoir entre un individu et les médias» (Dubuc). Ces individus doivent

apparaître comme détenteurs d'un mandat, relevant de quelqu'un ou appartenant à

une institution elle-même vouée à la protection de la santé publique, envers laquelle

ils sont imputables. C'est pourquoi, les états identifient généralement au sein de

leur système de santé un sous-système de santé publique qui peut prendre ses

distances par rapport au système de soins et de services, et dont la raison d'être est

de supporter ces fonctions de protecteur, de porte-parole et d'expert de la santé

publique. Même s'il y a des variantes d'un pays à l'autre, la profession médicale,

pour des raisons historiques évidentes, y joue un rôle prépondérant. Ces officiers

de santé publique qui relèvent généralement d'un conseil de santé publique (board

of health) sont dotés de responsabilités et de pouvoirs spéciaux et jouissent

généralement d'un certain niveau de liberté d'investigation, de décision, d'opinion

et d'action. Comme leur titre militaire, aujourd'hui anachronique, d'officiers le

suggère, ce ne sont pas des francs tireurs, mais ce sont des gens de discipline, liés

par un code d'honneur exigeant.

À l'aube du XXIe siècle, on ne saurait cependant limiter le rôle-de ces officiers de

santé publique, comme le voudraient certains, aux situations d'urgence ni aux

seules questions d'hygiène publique ou de maladies transmissibles. Ces fonctions

de vigilance, d'alerte et d'interventions efficaces et expertes par anticipation

(protection, prévention et promotion) s'appliquent à tous les domaines de la santé

publique et concernent autant la violence, la sécurité, la détérioration des conditions

de vie ou des services de santé, que sais-je, et cela à court, moyen et long terme.

74 . Habilité à communiquer et notoriété

Pour bien jouer leur rôle de chien de garde, les protecteurs, les porte-parole et

les experts de la santé publique doivent au préalable avoir fait connaître leur

existence, reconnaître leur rôle et établi leur crédibilité dans le quotidien par des

stratégies appropriées, dont la pratique continue de l'art des communications avec

le public, directement et via les médias. Ils doivent déjà avoir pignon sur rue,

c'est-à-dire un visage, une image, un nom, une réputation, une adresse, somme

toute, une identité. Sinon, qui aurait recours à eux et comment réussiraient-ils à

faire entendre leur voix dans la mêlée et la confusion que toute crise occasionne?

La troisième acétate propose une liste différente des principales conditions que nous

venons de survoler brièvement.

Lv«écheo> de la santé communautaire au Québec

Nous pensons qu'au Québec, les ex-DSC avaient comme mission de jouer ce rôle

de protecteurs, de porte-parole et d'experts de santé publique.

Des témoins, peut-être présents dans cette salle, se souviendront sans doute que le

2 avril 1992, Monsieur Alain Dubuc, éditorialiste au journal La Presse, appelé à

donner, aux représentants des DSC, une conférence sur le thème : «Les officiers

de santé publique prennent-ils toute la place voulue sur la place publique?»,

abordait le sujet en suggérant que la meilleure façon de poser le problème serait

plutôt de reformuler la question en : «Existe-t-il des officiers de santé publique

au Québec?». Et de raconter comment, dans sa salle de rédaction, seulement trois

75 .

des vingt journalistes en économie ou en politique interrogés avaient identifié les

DSC parmi les organismes s'occupant de santé publique au Québec.

Un an avant le remplacement des DSC par les directions de santé publique, c!était

un constat, fait par un éditorialiste en vue d'un très grand quotidien d'une grande

région comptant douze DSC, qu'en près de vingt ans d'existence, les DSC

n'avaient pas su tout à fait se positionner auprès des médias et du public comme

experts et porte-parole de la santé publique au Québec. Pour l'éditorialiste, la

crise des BPC et celle plus récente de la méningite étaient toutes fraîches en

mémoire et ne pouvaient que renforcer cette opinion par l'impression de vacuum,

de confusion et de chaos qu'elles ont laissée de ce point de vue.

La quatrième acétate liste les principales raisons qu'invoquait Alain Dubuc pour

expliquer cet échec.

On pourrait se disputer longtemps sur l'interprétation à donner de ce jugement

sévère. L'épisode est relaté ici surtout pour introduire la question suivante que se

posaient déjà les gens de santé publique dès le 1er avril 1993 : «La santé publique

fera-t-elle mieux que la santé communautaire? Dans vingt ans, un autre

éditorialiste viendra-t-il nous dire que nous avons aussi échoué à nous positionner

de façon efficace comme protecteurs et porte-parole experts de la santé publique

au Québec?

Cet échec des DSC, un défi pour les directions régionales de santé publique

La réponse à cette question, il semble que ce soit au niveau régional et non au

niveau du ministre, qu'elle se trouve. Si ces fonctions d'experts, de porte-parole

76 .

et de protecteurs de la santé sont pour s'actualiser, ce sera surtout grâce aux

directions régionales de santé publique, donc paradoxalement pour plusieurs, grâce

aux régies régionales. Cette affirmation demande des éclaircissements.

On pourrait avoir dans la réforme, deux points d'appuis possibles ou deux

«fenêtres» permettant de réussir là ou les DSC ont échoué : la Direction générale

de la santé publique au MSSS et les directions régionales de santé publique.

Côté sous-ministre ou direction générale

La santé publique a besoin d'intervenants qui soient identifiables et qui puissent se

prononcer librement sur la place publique sur des sujets controversés en dehors des

contraintes des appareils politiques ou bureaucratiques, de façon crédible pour la

population. Or, non seulement les sous-ministres interviennent rarement

publiquement - en situation de crise, c'est le Ministre, donc l'élément politique qui

intervient -, mais encore le statut actuel du sous-ministre associé en santé publique

ne lui permet pas de prendre ses distances par rapport aux instances politiques et

bureaucratiques du MSSS. Le Sous-Ministre associé a en quelque sorte les mains

liées et est bâillonné. Certes, son poste d'observation est élevé et son pouvoir

d'influence peut-être grand, mais sa capacité d'alerte et de réaction énergique, ses

marges de manoeuvre sont fortement réduites. Ceci dit, il ne faut pas minimiser

le rôle-clé important qu'il peut jouer sur d'autres créneaux également importants.

Son champ d'action, c'est en effet à l'intérieur du Ministère et du Gouvernement,

et dans le réseau, en coordination et en concertation avec les directeurs régionaux

de santé publique, mais ses possibilités personnelles d'interventions de son cru en

tant que protecteur et de défenseur de la population sont limitées en tant que haut

fonctionnaire de l'État. Cela aurait pu être différent si on avait créé au Québec un

77 .

poste d'officier provincial de la santé publique, au sein d'un institut de santé

publique ou imputable directement à l'Assemblée nationale.

Côté du directeur de la santé publique

Les directeurs régionaux de santé publique sont les seuls à qui des textes de loi

confient explicitement, pensons-nous, des responsabilités professionnelles

équivalentes à celles d'officiers de santé publique, dont le mandat d'informer la

population. Ils en sont imputables au Ministre, aux régies régionales et à leurs

pairs, mais leur véritable cliente immédiate, c'est la population (article 373).

Même s'il n'est pas facile en ce moment de préciser parfaitement leur imputabilité

vis-à-vis le Ministère, les régies ou leurs pairs, il est possible que la seule fenêtre

offrant à la santé publique une occasion d'actualiser sa principale raison d'être et

d'apporter sa contribution unique au système de santé se trouve au niveau de la

santé publique régionale.

L'acétate 4 rappelle le libellé de l'article 373.

Les DRSP et le dossier des communications

Avant l'entrée en vigueur de la Loi 120, les professionnels en communication des

DSC avaient perçu l'enjeu et nous ont laissé un document mémorable à plusieurs

points de vue, soit l'«Avis sur les communications en santé publique à l'heure de

la réforme».

7 8 .

Dès leur entrée en fonction, les directeurs de santé publique, s'inspirant de cet avis,

ont fait de cette question des communications en santé publique un de leurs

dossiers prioritaires.

Ainsi, une des premières décisions prises par les directeurs de santé publique réunis

en tant que Conseil des DRSP a été de recommander l'utilisation universelle et

exclusive des deux mots santé publique pour toutes les infrastructures supportant

la fonction (direction, centre, unité, équipe, comité, etc.). C'était un premier

élément d'identité. N'est-il pas vrai qu'un des premiers gestes qu'on pose pour un

nouveau-né sont de lui donner une identité : un nom sur un bracelet au poignet.

Ainsi, la nouvelle santé publique avait besoin d'un nom et d'un signe d'identité qui

permettent de la reconnaître parmi d'autres. Même si ces gestes ne suffisent pas

à eux seuls à assurer l'avenir ni du nouveau-né ni de la santé publique, ils sont

importants et il faut commencer par là.

Comme second élément, ils ont voulu accoler le mot régional à leur titre :

directeur régional de la santé publique, exprimant ainsi leur relation de

responsabilité pour un territoire et une population donnée.

C'était des décisions prises rapidement en raison de l'espèce de tour de Babel qui

risquait de se produire si dans chacune des régions, la santé publique était désignée

par des raisons sociales différentes. Tout cela ne pouvait que jeter de la confusion

dans le public, les médias, le réseau et nuire à la notoriété de la santé publique.

Toute cette question est liée bien sûr à l'organisation régionale des ressources en

santé publique que je ne ferai qu'évoquer, même si c'est un enjeu majeur.

7 9 .

Ce n'était qu'un premier pas, mais un pas important. Dans un même souffle, le

Conseil des DRSP demandait à la Table des directrices et directeurs généraux de

créer un comité pour une réflexion conjointe des régies et de la santé publique sur

ces questions des communications en santé publique.

Le comité fut créé. Sa composition incluait deux directeurs généraux, un

responsable des communications des régies régionales, deux professionnels des

communications des DRSP, deux permanents de la Conférence des régies

régionales et moi-même comme représentant des directeurs de santé publique et

responsable du comité.

Le groupe de travail devait faire rapport aux directeurs généraux sur les besoins

particuliers des directions de santé publique en communication. Au coeur des

travaux, comme point sensible, il y avait les questions de l'image corporative et de

la signature institutionnelle de la santé publique. Le comité a tenu trois rencontres

et a fait rapport.

En plus des idées déjà exposées jusqu'ici, voici un aperçu des enjeux soulevés par

ces travaux, les principaux besoins identifiés par le comité et les recommandations

formulées.

Enjeux perçus

Le comité a permis de faire une distinction entre un enjeu principal de l'ordre de

la finalité et des enjeux secondaires (même si ces derniers prennent souvent l'avant

scène) de l'ordre des moyens.

8 0 .

Quant à la finalité (enieu principal) :

La réussite ou-l'échec d'une occasion unique de faire reconnaître les fonctions de

protecteur, de porte-parole et d'expert répondant vraiment à la contribution attendue

d'un service de santé publique au bénéfice d'une population constitue l'enjeu

principal de tous ces efforts pour trouver l'équilibre entre l'autonomie et

l'imputabilité de la santé publique.

Quant aux moyens (enjeux secondaires) :

Plusieurs enjeux secondaires pourraient être identifiés, mais je n'en citerai que

quelques-uns. À titre d'exemples :

1. l'autonomie de la santé publique régionale versus leur imputabilité aux

régies;

2. l'imputabilité de la santé publique versus l'imputabilité des régies en santé

publique;

3. la notoriété propre de la santé publique versus la notoriété de la régie;

4. l'intégration harmonieuse dans les régies régionales : une direction comme

les autres ou pas?

5. l'autonomie de la santé publique régionale et le rôle de coordination du

Ministère.

8 1 .

Si Ton voulait trancher avec certitude dans toutes ces questions, il y aurait de quoi

faire vivre une pléthore d'avocats!

Besoins de la santé publique en communication

Le comité avait comme mandat d'identifier les besoins spécifiques de la santé

publique en communication.

Énoncé de principe

Il s'est d'abord entendu sur le principe de base suivant : La santé publique a des

besoins spécifiques en communication et ceux-ci sont relatifs aux mandats légaux

(article 373) des directeurs de la santé publique et non à leur rôle de cadre

supérieur gestionnaire du programme de santé publique.

Rôle, imputabilité et autonomie

Le principe énoncé plus haut se fonde sur deux clarifications importantes : les trois

rôles des DRSP et leur imputabilité/autonomie.

a) La reconnaissance des trois rôles ou de trois composantes interreliées du rôle

d'un DRSP

- cadre supérieur, gestionnaire du programme de santé publique (mandat confié

par la régie, articles 371 et 374);

8 2 .

- médecin expert en santé publique attitré à Une population (responsabilité

légale, article 373) comme porte-parole, protecteur, ayant surtout un

pouvoir d'expertise;

- protecteur de la santé ou officier de santé publique nommé par le Ministre

(article 372) et se rapportant directement au Ministre en certaines

circonstances (article 375) et représentant ainsi le pouvoir d'intervention

d'autorité de l'État.

Il y a des chevauchements et des interfaces entre ces trois rôles. Le comité n'a

pu tout clarifier et ne croit pas qu'il soit nécessaire ou possible pour l'instant de

tout clarifier.

Ce qui est sous-jacent ici, c'est que chacun de ces trois rôles peut commander

des besoins et des comportements différents. Les besoins des DRSP en

communication abordés ici sont relatifs, surtout à l'article 373, mais peuvent

aussi s'appliquer à ceux de l'article 375 en bonne partie.

b) La reconnaissance et une meilleure compréhension de l'imputabilité et de la

nécessaire autonomie des DRSP

L'imputabilité de la santé publique est un enjeu majeur de la présente réforme.

La trop grande autonomie des ex-DSC et l'absence d'imputabilité étaient en

effet considérées comme une faiblesse majeure de l'ancien système et une raison

de leur intégration aux régies. Ce constat, tel que formulé, semble opposer

autonomie et imputabilité comme deux réalités incompatibles. Il n'en est rien.

8 3 .

Notion d'imputabilité

Dans cette optique, le comité a retenu la définition suivante de l'imputabilité : être

imputable, c'est accepter la responsabilité de ses décisions, en assumer les

conséquences et être prêt à en rendre compte à une instance supérieure.

Autonomie et imputabilité ne sont donc pas incompatibles.

Imoutabilité des DRSP

Le comité n'a pas approfondi beaucoup ses réflexions sur cette question de

l'imputabilité, mais a proposé les lignes d'imputabilité suivantes pour les DRSP,

en fonction des trois rôles :

cadre supérieur (article 374):

médecin attitré à une population :

(article 373)

protecteur, officier de santé publique :

(articles 371 et 375)

Autonomie des DRSP

L'importance de l'autonomie des DRSP se pose essentiellement en fonction de son

rôle de protecteur, de porte-parole et d'expert de la santé publique (article 373).

Elle signifie essentiellement que c'est dans les attributions mêmes du DRSP de

documenter, de se prononcer et de prendre des décisions qui sont siennes et

d'intervenir dans les débats publics sur les questions de santé et de bien-être.

imputable à la régie

imputable à la régie (?) et à ses pairs

imputable à la régie (?) et au Ministre.

8 4 .

Trois catégories de besoins

Le comité a identifié trois grandes catégories de besoin.

1) Besoin de s'entendre sur un cadre de référence partagé sur la mission, les

rôles, l'imputabilité, l'autonomie des directrices et directeurs en santé publique

et leurs besoins spécifiques en communication.

2) Besoin d'adopter un code d'éthique1 qui serve de cadre de référence à

l'exercice responsable des communications en santé publique dans le respect des

attentes respectives :

- du MSSS;

- du CA;

- des gestionnaires et autres professionnels de la régie;

- des partenaires sectoriels et intersectoriels;

- du public et des médias.

3) Besoin d'identifier et de mettre en place des politiques, des stratégies et des

moyens de communication en santé publique qui permettent à la santé publique

d'exercer efficacement ses rôles : porte-parole, protection et expertise

(responsabilité légale) de façon à ce que, en particulier :

- le public et les médias puissent clairement identifier la source du message

et le messager;

Ce «code d'éthique» prend en considération les enjeux énoncés autour des notions d'autonomie et d'imputabilité.

8 5 .

- la responsabilité de la régie ou du MSSS ne soit pas engagée quand le DRSP

se prononce sur sa tête.

Deux paliers d'application

Les conclusions précédentes ont deux niveaux d'application :

1. régional pour chacune des régies et chacune des directions régionales de santé

publique (porte-parole régionaux);

2. provincial pour la Conférence des régies et le Conseil des directeurs de santé

publique en concertation (porte-parole provinciaux).

RECOMMANDATIONS

Le comité a finalement fait à la Table des directeurs généraux les recommandations

suivantes :

1- QUE la Conférence des régies régionales organise un événement provincial

(séminaire, colloque) réunissant des experts en santé publique et en

communication, des cadres et des professionnels des régies et de la santé

publique en communication afin de partager les différentes expériences

régionales et d'approfondir le cadre de référence en communication de santé

publique.

2- QUE le Conseil des DRSP soit mandaté pour animer une démarche

d'élaboration et d'adoption d'un code d'éthique en santé publique;

8 6 .

3- QUE chaque région se donne une politique, des stratégies et des moyens de

communication qui permettent d'actualiser les responsabilités légales

spécifiques de la santé publique;

4- QUE la Conférence des régies et le Conseil des DRSP se dotent d'une

politique, d'outils et de moyens similaires en communication au plan

provincial et assurent la concertation en ce domaine;

5- QU'une signature institutionnelle soit sélectionnée, permettant d'identifier

clairement la santé publique régionale au sein de la Régie régionale et de lui

conférer la notoriété nécessaire à l'exercice de ses mandats légaux;

6- QUE cette signature puisse être cohérente d'une région à l'autre (éléments

communs dominants);

7- QUE le cadre de référence proposé pour le choix d'une signature soit adopté;

8- QUE le présent comité soit mandaté pour faire les recommandations

nécessaires à ce sujet et qu'il puisse, au besoin, recourir à un sous-comité de

travail ou aux services de consultants spécialisés dans ce domaine;

9- QU'un groupe de travail ou un consultant soit mandaté par le Conseil des

DRSP pour proposer une stratégie de communication visant à renforcer la

notoriété et la visibilité de la santé publique au plan provincial;

10- QUE le Comité de coordination de la santé publique sous l'égide de la Sous-

Ministre associée soit invité à faire la jonction nécessaire entre la santé

8 7 .

publique régionale, la Direction générale de la santé publique et le ministère

de la Santé et des Services sociaux en matière de communication.

CONCLUSION

8 8 .

Les services officiellement attitrés de santé publique sortiront renforcés de la

transformation profonde qu'Us sont en train de vivre si leurs gestionnaires et

professionnels ont une vision claire de la contribution unique que la population est

en droit d'attendre d'eux et s'ils se concentrent sur cette mission de vigilance, de

défenseurs, de porte-parole experts et de guides dans l'action par anticipation que

ce soit en protection, en prévention ou en promotion de la santé.

La communication, tant interne au réseau qu'externe vers le public et les

partenaires, via les médias ou directement, joue un rôle clé dans la reconnaissance

de ce rôle, donc dans la place qu'occupera effectivement la santé publique dans

l'ensemble du système de santé et dans les priorités gouvernementales dans les

années à venir.

L'autonomie professionnelle en communication de santé publique est une valeur

fondamentale, absolument nécessaire à l'exercice de ce rôle de vigilance, de «chien

de garde» de la santé, de porte-parole expert et de guides. L'imputabilité, c'est-à-

dire la nécessité de rendre des comptes à quelqu'un est une valeur aussi

fondamentale et une réalité incontournable.

J'ai prétendu, au cours de cette présentation, que le lieu le plus favorable pour le

moment pour concilier deux réalités incontournables, autonomie et imputabilité, se

trouve dans le processus qui s'appelle régionalisation de la santé publique qui inclut

l'organisation d'une santé publique régionale et intégrée aux régies régionales.

J'espère vous en avoir convaincu. C'est une aventure et un défi auquel adhèrent

vos directeurs de santé publique et pour lesquels ils ont besoin de votre

compréhension et de votre appui. C'est un tremplin et non un carcan.

8 9 .

La greffe des services de santé publique aux régies régionales est un processus long

et peut-être même douloureux. Beaucoup d'enjeux de l'ordre des moyens (les

PROR, la coordination, l'équité) prennent l'avant-scène et consomment temps et

énergie de vos responsables, comme je l'ai illustré par l'exposé que je vous ai fait

des travaux du comité sur les communications, donnant peut-être l'impression

surtout au niveau terrain que la santé publique est à la dérive.

Il faut cependant être conscient et convaincu que le mobile qui anime les

principaux acteurs de cette opération d'arrimage avec les régies c'est de profiter au

maximum de cette occasion historique - cette seconde chance - de faire reconnaître

et établir les meilleures conditions possibles pour que les services régionaux de

santé publique puissent fournir le plus efficacement possible la contribution unique

que la population est en droit d'attendre d'eux et qui justifient leur existence.

i Le 1er avril dernier; leurs équipés tôUj'ôùh

rattachés à des centres hôs>"^ têk p&slè, Us 3Ê t)SÇ du Qwébet

i AmèMM téssé d ekisieï RAYNALD B U J O L D

Médecin spécialiste en santé publique et directeur de la santé publique par intérim pour la région Côte-Nord me 15 mars 1991, LE DEVOIR titrait ainsi un ar-

ticle signé Raymond Lemieux: «la douce fin des DSC». Le titre en avait indisposé plusieurs dans les départements de santé communau-taires (DSC). Moi-même, je l'avais ainsi anno-té: «La mort des DSC: suicide, euthanasie, as-

sassinat ou mort naturelle?» ' Deux ans plus tard, l'heure de la fin semble avoir son-né pour les DSC. Le 1er avril 1993, leurs équipes étant toujours en poste, les 32 DSC du Québec, rattachés à au-tant de centres hospitaliers (CH-DSÇ) ont pourtant léga-lement cessé d'exister. Ils ont théoriquement été rempla-cés par 16 Directions régionales de santé publique XDRSFÔ, créées par et intégrées aux 16 Régies régio-nales de la santé et des services sociaux (RRSSS) Jes-•quelles ont le mandat de réorganiser sur le territoire les ressources des anciens DSC. Ces changements sont la source d'une grande insécurité dans les DSC.

Nés de la réforme Çastonguay du début des années 70, à 20 ans, les DSC sont trop jeunes pour qu'on parie ..d'euthanasie dans leur cas. Les DSC ont pris une bonne •-dizaine d'années pour trouver leur niche dans le milieu. iCe n'est qu'après le colloque dit «de la grande noirceur» Mu début des années 80, que le réseau des DSC, libéré ;]des services de première ligne pris en charge par les •CLSC, a pris son essor au Québec, ï Les DSC se sont alors consacrés à leurs mandats lé-j'gaux de connaissance et de surveillance de l'état de san-jté de la population, de protection de la santé publique, de •promotion de la santé et de prévention. À cette époque, !au début, le ministère de la Santé et des Services sociaux i'CMSSS) était largement absent de ces dossiers. • Regroupés au sein de l'Association des hôpitaux du Québec (AHQ), les DSC v jouissaient d'une large auto-nomie. Ils s'étaient dotés d'une structure légère ae coor-dination centrale et avaient mis sur pied une kyrielle de comités provinciaux formés de leurs membres. Les DSC .ont ainsi développé des connaissances et mené en-; semble sur les scènes provinciale et fédérale des actions

«

qui ont été déterminantes pour les grands débats et les grands enjeux de la dernière décennie én s^nté pu-blique. Ds se sont faits les avocats et les «chiens de gar-de» de la sànté publique, ont au développer un,véri-table partenariat intefsectorjelet des solidarités çopimu-nautaires sur leur territoire (villes etyulages ed ganté). .

Ces dernières armées, ils, apparaissaient (Je pluf. en plus comme les consultants de leur œmn^unautésurj^ santé et les grands broblèrriës.de l'heure: le sida, les MTS, les pesticides, les BPC, la couche q'o o-ne, les traumatjsipes routier^ le cqfltrôle./}ç§ armes à feu, feau potpble, lp santé caraicwascu-laire, les toxicomanies et autres. ,

Et le coût de tout cela? Pour tout ljst Québec, le réseau des 32 DSC reqii)ert un, budget légè? rement inférieur à la pomme des budgeted? deux hôpitaux de moyenne dimenstan, conung ceux de Baie-Comedu et de Sept-Ileë! C'est-à-dire moins de 60 .millions aë dollars, comparés aux 11 milliards qife coûte l'ensen^bje du systè-me de soins. QuUu$l:lnté$t, eij effet, à^y-thanasier» les DSC et a les envoyer à leur mort, si douce soit-elle? . <

Les DSC, morts de mort naturelle? A priori, cela

de leur popre^ccès! l a réforme Côté, issu^de la Com-mission Rochon, du nom du pèrede la santé ppmpiunau-taire au Québec Jean Rochoni pfopoM à pn^nblç 4u réseau les grandstprincipes et les valeurs qui ont inspiré l'action des DSC depuis 15 an&

La mission de.sanié communautaire, rebaptisée.sapté publique, la protection de la santé publique, la promo-tion, la prévention, d'abord cultivées dfins leas^rçç, chaudes des DSÇi c'est le MS$S ét les Régies régionales qui en sont maintenant responsables. Ainsi, selon cette hypothèse, tels ces poissons ou insectes qui méurept aussitôt les rites reproducteurs accomplis, les DSC n'au-raient plus qu'à mourir, devenus inutiles.

Reste à sonder la thèse dii suicide organisational. Elle est intéressante aussi. Ce seraient les DSC qui au-raient couru à grands pas vers leur propre perte. Francs-tireurs tirant sur; totales fronts à la fois, indépendants parfois jusqu'à l'arrogance, les DSC n'étaient imputables

M l înoiri

de leur action qu'à eux-mêmes. Certains DSC se seraient même mis le cou sous lé couperet de la guillotine en en-voyant prpmener... le ministère lui-même à l'occasion, et dus souvent les CRSSS de leur territoire. Dit-on. Il était plusque temps qu'on les forceà entrer dans le rang! t «Pefit p^ché» comparé au suivant à Montréal et Qué-bec, la compétition piême amicale de plusieurs DSC voi-sins elle? accrochages plus ou moins graves avec les CLSfc (fil coin juraient donné prise à la critique de leurs

détracteurs: manque de coordination et de concertation, chevauchement, duplication, gas-pillage d'énergie. En situation de crise, en résul-taient souvent une gênante confusion et beau-pojip d'inefficacité, four régions périphé-riques ef éloignées, en manque de ressources, la surabondance de «protecteurs» de la santé publique dans les grandes Villes devient dè plus

en plus intolérable, 4'où un petit fo$sé qui s'élar-git entre DSC ruraux et DSC urbains. .. Enfin, faiblesse ultime, les chefs de DSC n'ont pas bien réussi à venare.de façon crédible fmx médias leur image de «protecteurs» de la santé publique et «d'experts* en sànté des po-

pulations, d'où fipdifièrenpe de la presse et du grand pu-

Depar&loCmil^^eurfdorleux passé, les DSC sont déclarés légalement mortsl Qn. vient de porter aux fonds pa^smaûx les nouvelles directions régionales delasaiv tépâbliqpe. Les nouveau? directeurs de la santé pu-blique présents dans chacune des régions du Québec héritent dc;la lutfc des.DSÇ pourjeur survie d'une défini-tion çlaiiré ae leurs mandate que la loi leur confie person-nellement

Il est à espérer cette fois que les nouveaux directeurs régionalise pe santé publique, successeurs des chefs de DSC; ne mettront pas 10 ans à trouver leur niche et celle qui revient aux professionnnels de la santé publique Hans ce nouveau contexte organisationnel, pour que tous puissent loger à une seule enseigne: celle de protecteurs de la santé publique et de consultants des communautés surTeur santé. Il est à espérer aussi que les profession-pels dçjs.wnt^ publique, encore dans les hôpitaux, ver-ront leur salut non pas en arrière, mais devant eux!

\o o

9 1 .

Que faisaient pendant ce temps-là

les «chiens de garde» (watch dogs)

qui auraient dû nous protéger?

Une victime témoignant devant

la Commission d'enquête

sur le sang contaminé,

Radio-Canada, 22 février 1994

92 .

SERVICES DE SANTÉ PUBLIQUE

RAISON D'ÊTRE (MISSIONCONTRIBUTION)

Observer connaissance/surveillance

Alerter communiquer/informer

Réagir agir ^ orienter l'intervention par anticipation

Protection Promotion Prévention

9 3 .

EXPERTISE ET AUTONOMIE

MANDAT ET IMPUTABUJTÉ

HABILITÉ À COMMUNIQUER ET NOTORIÉTÉ

9 4 .

CONDITIONS ESSENTIELLES À LA PRESTATION DE CETTE CONTRIBUTION UNIQUE

- Reconnaissance publique de l'expertise particulière de la santé publique;

- Reconnaissance publique des mandats légaux particuliers;

- Imputabilité signifiée par la nomination et l'appartenance à un système voué à la protection de la santé publique (Ministre, les régies, les directions de santé publique);

- Redondance ou notion d'un système de sécurité qui fonctionnerait même en cas de défaillance des autres fonctions (politique, bureaucratique ou soignante);

- Liberté d'investigation, d'opinions, de paroles et d'actions au service de son client : la population (comme le protecteur du citoyen ou le protecteur de la jeunesse);

- Distance des pouvoirs politiques et bureaucratiques et des intérêts corporatifs;

- Image publique positive ou notoriété permettant d'exercer une véritable influence sur les décisions individuelles ou collectives.

«ÉCHEC» DES DSC QUELQUES RAISONS (Alain Dubuc)

9 5 .

Pas d'appareil de santé publique structuré et organisé identifiable par la presse et le public (absence d'un véritable réseau)

Structure qui ne permet pas à l'univers de la santé publique de s'exprimer avec une seule voix, un seul message

Problèmes de modulations de message (message non adapté aux circonstances)

Problèmes de collaboration bidirectionnelle avec les

médias (qui eux aussi jouent un rôle de «chien de

garde»)

Problème de liberté de paroles

ARTICLE 373 9 6 .

«Le directeur de la santé publique est responsable :

1° d'informer la population de l'état de santé général des individus qui la composent, des problèmes de santé prioritaires, des groupes les plus vulnérables, des principaux facteurs de risque et des interventions qu'il juge les plus efficaces, d'en suivre l'évolution et le cas échéant, de conduire des études ou recherches nécessaires à cette fin;

2° d'identifier les situations susceptibles de mettre en danger la santé de la population et de voir à la mise en place des mesures nécessaires à sa protection;

3° d'assurer le développement d'une expertise en prévention et en promotion de la santé au bénéfice de l'ensemble des programmes confiés à la régie régionale».

ENJEUX PERÇUS 97 .

Quant à la finalité (enieu principal) :

La réussite ou l'échec d'une occasion unique de faire

reconnaître les fonctions de protecteur, de porte-parole

et d'expert répondant vraiment à la contribution attendue

d'un service de santé publique au bénéfice d'une

population.

9 8 .

Quant aux moyens (enjeux secondaires) :

À titre d'exemples :

1. l'autonomie de la santé publique régionale versus

leur imputabilité aux régies;

2. l'imputabilité de la santé publique versus

l'imputabilité des régies en santé publique;

3. la notoriété propre de la santé publique versus la

notoriété de la régie;

4. l'intégration harmonieuse dans les régies

régionales : une direction comme les autres ou pas?

5. l'autonomie de la santé publique régionale et le rôle

de- coordination du Ministère.

99 .

BESOINS DE LA SANTÉ PUBLIQUE EN

COMMUNICATION

Énoncé de principe

La santé publique a des besoins spécifiques en

communication et ceux-ci sont relatifs aux mandats

légaux (article 373) des directeurs de la santé publique

et non à leur rôle de cadre supérieur gestionnaire du

programme de santé publique.

)

1-2 La. catégorisation des fWMw™Hrtjnflt

TROIS RÔLES

- cadre supérieur, gestionnaire du programme de

santé publique (mandat confié par la régie, articles

371 et 374);

- médecin expert en santé publique attitré à une

population (responsabilité légale, article 373) comme

porte-parole, protecteur, ayant surtout un pouvoir

d'expertise;

- protecteur de la santé ou officier de santé publique

nommé par le Ministre (article 372) et se rapportant

directement au Ministre en certaines circonstances

(article 375) et représentant ainsi le pouvoir r

d'intervention d'autorité de l'Etat

NOTION D'IMPUTABILITÉ 1-2 La. catégorisation des fWMw™Hrtjnflt

Être imputable, c'est accepter la responsabilité de ses

décisions, en assumer les conséquences et être prêt à en

rendre compte à une instance supérieure.


IMPUTABIUTÉ DES DRSP i 1

Cadre supérieur (article 374) :

imputable à la régie

Médecin attitré à une population (article 373) :

imputable à la régie (?) et à ses pairs

I

Protecteur, officier de santé publique (articles 371 et

375): imputable à la régie (?) et au Ministre

AUTONOMIE DES DRSP

L'importance de l'autonomie des DRSP se pose

essentiellement en fonction de son rôle de vigilance

comme protecteur, de porte-parole et d'expert de la

santé publique (article 373). Elle signifie

essentiellement que c'est dans les attributions mêmes

du DRSP de documenter, de se prononcer et de

prendre des décisions «sur sa tête» et d'intervenir

dans les débats publics sur les questions de santé et

de bien-être.


TROIS CATÉGORIES DE BESOINS

1) Cadre de référence partagé

2) Code d'éthique

3) Politiques, stratégies et moyens de communication

RECOMMANDATIONS 1-2 La. catégorisation des fWMw™Hrtjnflt

1- QUE la Conférence des régies régionales organise

un événement provincial (séminaire, colloque)

réunissant des experts en santé publique et en

communication, des cadres et des professionnels des

régies et de la santé publique en communication

afin de partager les différentes expériences

régionales et d'approfondir le cadre de référence en

communication de santé publique.

2- QUE le Conseil des DRSP soit mandaté pour animer

une démarche d'élaboration et d'adoption d'un code

d'éthique en santé publique;


3- QUE chaque région se donne une politique, des

stratégies et des moyens de communication qui

permettent d'actualiser les responsabilités légales

spécifiques de la santé publique;

4- QUE la Conférence des régies et le Conseil des

DRSP se dotent d'une politique, d'outils et de

moyens similaires en communication au plan

provincial et assurent la concertation en ce

domaine;

5- QU'une signature institutionnelle soit sélectionnée,

permettant d'identifier clairement la santé publique

régionale au sein de la Régie régionale et de lui

conférer la notoriété nécessaire à l'exercice de ses

mandats légaux;


6- QUE cette signature puisse être cohérente d'une • i

région à Vautre (éléments communs dominants);

7- QUE le cadre de référence proposé pour le choix

d'une signature soit adopté;

8- QUE le présent comité soit mandaté pour faire les

recommandations nécessaires à ce sujet et qu'il

puisse, au besoin, recourir à un sous-comité de

travail ou aux services de consultants spécialisés i

dans ce domaine;

9- QU'un groupe de travail ou un consultant soit

mandaté par le Conseil des DRSP pour proposer

une stratégie de communication visant à renforcer

la notoriété et la visibilité de la santé publique au

plan provincial;


10- QUE le Comité de coordination de la santé publique

sous Végide de la Sous-Ministre associée soit invité

à faire la jonction nécessaire entre la santé publique

régionale, la Direction générale de la santé publique

et le ministère de la Santé et des Services sociaux en

matière de communication.

tiAfàte, les 32 DSC du Québec légQlçrhçiit ççssé d'existir "

o v£>

ssassfè» SERVICES SOCIAUX

CÔTfrHORO

—«»

V \ \

r ^ - * ^ «/e

"VUCukt

a*

m c i e r é g i o n a l e DE LA SANTÉ P T n r c S H S V T Œ ^ d L g f 5

ABITV8I* t é h i s c a n i n g u e

Le 10 mars 2904

ou i a

J s S 0 ONUO

-^•«ttiaMiifl

t t

yaio

OBLAflAWTÊ P D B U g i n

UtourncM. M O W ^


L'Intervention de l'État au niveau des valeurs et des attitudes en matière de promotion de la santé: réflexions et recommandations à partir de 7 études du CSIiQ et de l'expérience dû programme de "Contre-publicité" .

Exposé lors du colloque: "De la Santé communautaire à la Santé publique: un esprit à promouvoir", organisé par l'ASPQ, Pavillon d'éducation permanente. Université Laval, Québec, 13 & 14 juin 1994

13 juin 1994 Jean-Pierre Bélanger président, ASPQ


La démarche proposée est en deux étapes. La première propose une analyse des recommandations formulées lors des travaux récents de sept groupes de travail mis sur pied par le Comité de la Santé mentale du Québec. Cette analyse, à la fois quantitative et qualitative, visera à identifier et à cerner l'importance que les différents groupes d'experts accordent à la place et au rôle de l'Etat en matière de mise en oeuvre des stratégies de prévention et de promotion en santé mentale. Cette analyse est d'autant plus significative dans un contexte où on s'interroge de plus en plus sur l'efficacité de l'intervention directe de l'Etat et sur sa capacité budgétaire de continuer à intervenir de façon massive. Selon les premières démarches que nous avons déjà réalisées, l'étude permettra de constater que les différents groupes d'experts n'ont pas encore réussi à s'affranchir de la mentalité qui fait intervenir l'Etat à chaque fois qu'il y a un problème à solutionner ou une initiative à prendre.

Cette analyse nous permettra aussi de cerner l'importance de modifier les valeurs et les attitudes en matière de promotion et de prévention en santé mentale. On a trop souvent jusqu'ici insisté sur le développement des services directs de santé mentale en matière de santé mentale alors que le contexte socio-économico-culturel, tel qu'il est et tel qu'il est perçu par les personnes, exerce un influence profonde sur le potentiel d'épanouissement de la santé mentale des personnes. Lors de cette analyse nous chercherons à établir concrètement les distinctions qui s'imposent en cë qui a trait à la maladie mentale (et sa prévention) et ce qwui a trait plutôt à la "santé" mentale et au bien-être de la population.

La deuxième partie de la démarche s'intéressera justement aux conditions qui permettraient à l'Etat d'intervenir de façon efficace pour modifier quelque chose d'aussi intangible et impalpable que les "valeurs et attitudes" de la population. Pour ce faire nous étudierons comment est née, a vécu et est motte cette idée des programmes de "contre-publicité" qui ont existé au Québec de 1977 à 1981. Ces programmes visaient à faire contrepoids à l'influence jugée néfaste de la publicité commerciale. Ils visaient à rendre les consommateurs plus critiques. Mais ils visaient aussi à les amener à modifier certains de leurs comportements, de leurs valeurs et de leurs, attitudes notamment en matière de santé (saine alimentation, tabagisme, protection de l'environnement, condition féminine, etc.). L'analyse du cheminement critique de ce programme gouvernemental permettra de mieux comprendre les raisons qui ont mené à sa disparition et à identifier les écueils qu'il faudrait éviter à l'avenir si l'Etat voulait intrervenir à nouveau à ce niveau pour modifier les attitudes et les valeurs en matière de prévention et de promotion de la santé.


La synthèse des deux démarches nous premectra donc d'une paît de déterminer dans quelle mesure il pourrait être important d'intervenir au niveau des attitudes et des valeurs sociales en matière de prévention-promotion de la santé et du bien-être de la population pour les modifier ou les renforcer et en même temps comment ce type d'intervention peut se situer par rapport à l'ensemble des stratégies de prévention et de promotion possibles.

D'autre part, l'analyse du cheminement critique de l'histoire des programmes de 'contre-publicité'' permettra d'identifier un certain nombre d'éléments stratégiques qui ont failli dans ce cas précis et qui n'ont pas permis à ces programmes de survivre aux éléments de contexte politiques, administratifs et budgétaires. La référence à d'autres p r o g r a m m e s gouvernementaux qui ont mieux réussi à éviter ces mêmes écueils permettra de valider ces conclusions.

A l'issue de ces démarches, on devrait avoir identifier certains éléments qui permettront à

ceux qui s'intéressent à la prévention et à la promotion de la santé et du bien-être de la

population à cerner un peu mieux leurs revendications en matière de réformes nécessaires.

I - L'analyse des études faites pour le GSMQ

Au cours de son présent cycle de.recherche et d'analyse, le Comité de la Santé mentale du Québec (CSMQ) a porté une attention toute particulière à la question de la prévention et de la promotion en matière de santé mentale. Il a mandaté sept groupes de travail pour étudier la situation et faire des recommandations sur différents aspects. Les six premiers groupes d'experts ont eu le mandat d'étudier la situation vécue par six groupes spécifiques de la population, soit les travailleurs, les immigrants, les personnes âgées, les hommes et les femmes, les personnes qui vivent dans la pauvreté et les autochtones. Le septième groupe, composé entièrement de membres du GSMQ, a produit un "cadre de référence" en matière de prévention et de promotion sur l'ensemble de la santé mentale. Le CSMQ, enfin, s'est fortement inspiré de ces travaux pour élaborer un projet d'ajoflt à la Politique de Santé mentale qui porterait spécifiquement et exclusivement sur les dimensions de prévention et de promotion.

L'ensemble de cette démarche initiée par le CSMQ constitue un effort global d'intégration des connaissances dans un secteur donné qui est assez unique. Chacune des études des groupes d'experts constitue un effort intensif de synthèse des connaissances dans un secteur

spécifique en même temps qu'elle reflète une analyse faite par ces mêmes experts. Ces études ont été faites de façon relativement simultanée dans le temps, ce qui en rend l'analyse comparative plus significative. Malgré leurs qualités, ces études font aussi la démonstration de certaines faiblesses qui en rendent l'analyse encore plus intéressante et davantage porteuse de dynamisme.

Ce sont toutes ces raisons qui militent en faveur du choix de ces études comme point de départ de notre analyse. Ces études sont les suivantes:

BIBEAU, G.; CHAN-YIP, A.M.; LOCK, M.; ROUSSEAU, C. et STERLIN, C. avec le concours de F LEUR Y, H. :" La saaté meatale et ses visages: Un Québec plvriethiiqiie au quotidien", Gaétan Morin éditeur, 2e trimestre 1992, 289 pages.

VEZINA, M.; COUSINEAU, M.; MERGLER, D. et VINET, A avec le concours de

LAUR.ENDEAU, M.-C. :"Pour douer ua seas mm travail- Bilan et orientations du Québec en santé meatale as travail". Gaétan Morin éditeur, 2e trimestre 1992, 179 pages.

CHAMPAGNE, R.; LADOUCEUR, P.; de RAVTNEL, H et STRYCKMAN, J, avec le concours de PAUL, D. :" La vieillesse: voie d'évitement... ou v u e d'avenir? Le vieillissement et la saaté mentale" Gaétan Morin éditeur, 4e trimestre 1992, 138 pages.

GUBERMAN, N.; BROUE, J.; LINDSAY, J et SPECTOR, L. avec le concours de BLANCH ET, L., DORION, F. et FRECHETTE, F. : " Le défi de l'égalité- La santé mentale des hommes et des femmes", Gaétan Morin éditeur, 3e trimestre 1993, 138 pages.

PETAWABO, Bella H.; GOURDEAU, E.; Jourdain, F.; PALLISER TULUGAK, A. et COSSETTE. J. avec le concours de BOUCHARD, C. :" Santé mentale et autochtones du Québec", juillet 1993, 208 pages (àparaître).

ROBICHAUD, J.-B.; GUAY, L.; COLIN, C.; et POTHIER, M. avec le concours de SAUCIER, J.-F. "De l'exclusion à l'équité- A propos des liens entre pauvreté et santé mentale". mai 1993, 399 pages, (à paraître).

BLANCHET, L., LAURENDEAU, M.-C., PAUL, D., SAUCIER, J.-F.,: "La prévention et la promotion en santé mentale: préparer l'avenir", CSMQ et Gaétan Morin éditeur, 1993,

115 . 1 - 1 . L ' a n a l y s e q v i H t i t a t i v e

L'analyse quantitative des données n'est significative que dans la mesure où elle permet des recoupements significatifs et de dégager quelues tendances. Une des façons d'y arriver, c'est l'utilisation de grilles. Les grilles que nous avons utilisées ici ne cherchent pas à être complètement exclusives dans les catégories sur lesquelles elles reposent. Elles cherchent plutôt à être significatives pour notre propos en se rattachant à des cadres théoriques déjà élaborés en matière de prévention et de promotion; La première de ces grilles est fondée sur une catégorisation des déterminants. La distribution des recommandations entre ces catégories permet donc d'identifier quels déterminants sont jugés les plus importants par chacun des groupes d'experts. La seconde grille met plutôt l'accent sur une catégorisation des stratégie d'action qui sont privilégiées. Elle permet donc de voir où les groupes d'experts des différents comités mettent principalement l'accent au niveau des choix d'actions qui sont privilégiés.

1 .1 .1 L e choix des grilles d'analyse

L'analyse quantitative des recommandations est fondée sur deux grilles. Ces deux grilles ont été proposées par le Comité de Santé Mentale du Québec (CSMQ). La première est une grille écologique inspirée des travaux de Urie Bronfenbrennei1 et d'un groupe d'auteurs québécois qui s'en sont inspirés déjà pour produire un modèle graphique2.

Cette grille divise les facteurs qui peuvent influencer la santé mentale des personnes en un certain nombre de dimensions complémentaires. On trouve ainsi:

- les facteurs ontosystémiques: c'est-à-dire ceux qui appartiennent à la personne même soit à cause de son héritage génétique ou des habitudes de vie qu'elle a acquises de d'autres mais qui sont maintenant les siennes. On trouve donc ici trois types de facteurs soit les facteurs biogénétiques, les ressources psychologiques personnelles et les habitudes de vie.

- les facteurs microsystémiques: il s'agit d'ensembles structurés d'activités, de rôles et de

relations interpersonnelles tels que la personne la perçoit et en fait l'expérience dans un

1Bronfenbrenner, Urie ( 1 979): The Ecology of human Development, Harvard University Press, Cambridge pp. 2 2 - 2 7 2 Blanchet.Luc, Laurendeau, Marie-Claire, Perreault, Robert et al ( 1990): La promotion en santé mentale, cahier no 5 Santé et Société, Ministère de la Santé et des Services sociaux, pp. 10-11.

contexte donné qui a des caractéristiques physiques et matérielles particulières. Ce qui compte ici ce n'est pas la réalité de ces conditions mais la façon dont la personne la perçoit et en fait l'expérience. On trouve ici deux catégories de facteurs, soit l'environnement (comme par exemple la présence ou l'absence de toxiques, l'accès aux espaces verts mais aussi les conditions de logement, le bruit, le coût du logement, etc. ) et le réseau de relations de soutien qui entoure la personne.

- les facteurs mésosystémiques: ces facteurs réfèrent aux relations qui doivent être établies entre deux contextes différents où participe la personne. Ici dans le cas qui nous occupe, la personne doit entrer en interaction avec le réseau de services de santé et de services sociaux, ce qui réfère par exemple à leur accessibilité, à leurj quantité, à leur répartition en fonction des besoins (compatibilité, congruence, continuité), aux ressources disponibles aux familles (garderies, services de gardiennage, de répit), à la compatibilité des horaires, etc.

- les facteurs exosystémiques: Ces facteurs réfèrent à des situations où la personne elle-même n'est pas participante mais où se produisent des événements qui peuvent exercer une influence indirecte ou directe sur la personne ou à la limiyte être influencée par le comportement de plusieurs personnes. Il s'agit par exemple de facteurs politiques ou économiques.

- les facteurs macrosystémiques: il s'agit ici d'un ordre de facteurs souvent moins immédiatement palpable. Il s'agit du niveau des valeurs sociales et culturelles, des croyances et des idéologies et qui influencent les autres systèmes.

La seconde grille découle directement de la Charte d'Ottawa et de la Politique de la Santé et du Bien-être du gouvernement québécois. Elle cherche à en harmoniser les stratégies dans une même formulation. Ce qui donne les six stratégies suivantes:

- harmoniser les politiques publiques et améliorer ies conditions de vie. - créer des milieux de vie favorables. - réorienter les services de santé. - renforcer l'action communautaire. - renforcer le potentiel des personnes. - travailler pour et avec les groupes vulnérables.

1 - 2 La. c a t é g o r i s a t i o n d e s f W M w ™ H r t j n f l t

Nous avons procédé à une étude quantitative des recommandations en fonction de ces deux grilles. Ce qui pose en partant une première difficulté, à savoir de définir ce qu'est exactement une recommandation ou encore une "unité de recommandation" complète en elle-même, unidimensionnelle et classable éventuellement dans une seule catégorie de chacune des grilles. La tâche peut sembler plus facile pour un certain nombre d'études où les recommandations sont classées par ordre numérique ou encore clairement identifiée (c'est le cas notamment des études qui portent sur le vieillisssement, les personnes immigrantes, les relations hommes-femmes, les personnes autochtones et le cadre de référence sur la prévention/promotion). Mais la tâche s'avère vite complexe à cause du libellé des recommandations.

Celles-ci sont souvent complexes et réfèrent simultanément à plusieurs dimensions différentes. Par exemple une recommandation peut identifier des lacunes au niveau des politiques (facteur exosystémique) qui ont des conséquences néfastes sur la qualité du réseau de soutien social ou la qualité de l'environnement (facteurs microsystéiniques).

La tâche était encore plus complexe lorsque les recommandations n'étaient pas nécessairement libellées comme telles ou de façon aussi précises. Cela a été le cas des études sur la santé mentale en milieu de travail où une partie seulement des recommandations n'est formulée comme telle. C'est aussi le cas de l'étude sur la pauvreté. Le chapitre final (Orientation et perspectives) contient principalement des recommandations d'ordre général. Nous y avons ajouté cependant un certain nombre d énoncés des sections 5.1 à 5.5.4 du chapitre cinq qui pouvaient être interprétées comme des recommandations spécifiques du même ordre de celles que l'on retrouvait dans d'autres études.

Plusieurs de ces recommandations étaient aussi formulées de façon complexe et auraient pu être scindées en plus d'une recommandation, ce qui en aurait accrù le nombre de façon sensible. Au cours de leurs travaux, certains membres du comité qui ont accompagné un groupe d'experts, ont aussi tenté de classer les recommandations selon les deux grilles. Ces classements recoupent ceux que nous avons faits nous-mêmes dans une très large mesure. Dans les quelques cas où il pouvait y avoir divergence (il s'agissait de trois cas seulement), nous avons inclus les choix des membres du comité. Mais de façon générale, l'accord entre les différents jugements portés vient valider notre façon de fonctionner.

Pour solutionner le problème de la multidimensional^ de plusieurs recommandations selon chacune des grilles utilisées (c'est-à-dire une même recommandation qui touche deux ou plusieurs dimensions d'une même grille),nous avons classées celles-ci dans chacune des catégories où elles étaient pertinentes. Plusieurs recommandations ont ainsi été comptées plus d'une fois. Ainsi les 254 recommandations de départ (ou définies par nous comme telles) ont donné lieu à 372 mentions dans la grille 1 et à 417 mentions dans la grille 2. Le tableau 1 résume cette situation.

tableau I : Répartition des mrmnnftfl^^ftni et des mentions selon les études

Nb de recom- Nb de mentions Nb/ mentions mendattons (grille I ) (grille 2 )

travail 21 2 1 3 3

vieillis*. 5 6 6 9 9 3

i m m i g r a n t * 3 6 6 1 6 0

relations h-f 83 147 1 5 5

pauvreté 31 4 0 4 1

Autochtones 2 5 2 9 2 9

Pr6v. /pram. 2 5 4

total 2 5 4 3 7 2 4 1 7

La représentation statistique, telle que révélée dans ce tableau ne constitue qu'une partie dé la réalité. Chaque recommandation s'y voit donner au départ une importance égale, indépendamment de l'importance qu'ont voulu accorder les auteurs des différentes études à chacune d'entre elles. Notre façon de fonctionner au contraire, en comptant plus d'une fois les recommandations pluridimensionnelles peut accorder une importance plus grande à une

1-2 La. catégorisation des fWMw™Hrtjnflt recommandation jugée moins importante par les auteurs. C'est ce qui rend l'analyse qualitative d'autant plus nécessaire. Mais cette façon de procéder n'en révèle pas moins certaines tendances intéressantes.

Ce tableaux fait d'abord ressortir les écarts très grands qui existent entre les nombres de recommandations spécifiques formulées par les groupes d'experts. Ainsi, le groupe d'experts qui a travaillé sur les recommandations hommes-femmes a formulé à lui seul près du tiers de toutes les recommandations, soit 83 (32.6% du total). Il est suivi en cela par le groupe de travail sur le vieillissement qui a formulé environ le cinquième des recommandations, soit 56 (22% du total).

Ce tableau fait aussi ressortir le fait que ce sont les études où l'on a fait le plus grand nombre de recommandations spécifiques qui génèrent aussi le plus grand nombre de mentions selon les différentes catégories. Ce sont donc elles aussi qui génèrent les recommandations les plus multidimensionnelles. C'est le cas de l'étude sur les relations hommes-femmes dont 1e nombre élevé de recommendations multidimensionnelles (donc de mentions dans les deux grilles utilisées) explique la moitié environ de l'accroissement total du nombre de mentions. Mais c'est aussi le cas de l'étude sur la santé mentale des immigrants et de celle sur le vieillissement.

1-3 L'analyse des racmi»«Mihtia«i selon les déterminants

Les tableaux 2 et 3 permettent de faire l'analyse de la distribution des mentions selon les déterminants identifiés dans cette grille d'interprétation écologique. On y constate L'importance très grande qu'occupent deux des facteurs, soit celui de la qualité et de la quantité des services et celui des politiques gouvernementales qui regroupent à eux seuls 192 des 372 mentions, soit 61.5% du total. On accorde par contre relativement peu d'importance au développement des facteurs ontosystémiques qui sont reliés à la personne elle-même: les facteurs biogénétiques ou les habitudes de vie en particulier ne sont pas mentionnés. On accorde plus d'importance relativement au développement des ressources psychologiques personnelles patr lesquelles les personnes des groupes étudiés qui vivent des problèmes de santé mentale pourraient arriver à régler leurs problèmes.

On accorde aussi une certaine importance aux facteurs qui peuvent aider à supporter la personne comme par exemple les valeurs sociales et culturelles de l'environnement plus général (55 mentions, soit 14.7% du total), l'importance du réseau de relations de soutien(43

tableau 2: répartition des recommandations selon les facteurs et catégories de déterminants

travail v i e i l I. Imm. H-F pauvr. A TOTAL

facteurs ontosystémlques

'biogénétiques - - - - 0 "ress. psychol. pers. 2 9 7 8 5 - 32 'habitudes de vie - - - ] -

facteurs mlcrosystémlques

'environnement 3 2 3 12 - - 20

arel. de soutien 2 1 2 1 1 1 4 2 1 42

facteurs mésosystémlques "qtlté et qualité 12 2 7 1 2 . 3 0 4 13 98

des services

facteurs exosystémlques

"politiques 2 1 2 2 0 3 2 12 13 91 "économiques - 3 15 11 - 29

\

facteurs macro systémlques "valeurs sociales - 4 8 3 5 6 2 55 <?t fiMUMTg'IftS total 2 1 6 9 6 1 M 7 40 2 9 367

légende " travail: étude de Vézlna et al sur la santé mentalre en milieu de travail, " v le l l l : étude de Champagne et al sur le vieil l issement et la santé mentale, * 1mm.: étude , de Blbeau et al sur la santé mentale des Immigrants, " H-f : étude de Guberman et al sur la santé mentale des hommes et des femmes. * pauvr : étude de Roblchaud et al sur les liens entre pauvreté et santé mentale * A : étude de Petawabo et al sur la santé mentale des et les autochtones

tableau 3: répartition des recommandations selon les facteurs et catégories de déterminants ( en % verticaux)

fac teurs ontosystémtques

"biogénétiques "ress. psychol. pers. "habitudes de vie

t rava i l v i e i l 1.

9 . 5 %

1mm.

13 ,0% 1 1 . 4 *

H-F pauvr.

5 . 4 % 0 . 6 %

12.5%

TOTAL

0% 8.6% 0.6%

fac teurs

mlcrosystémlques

'environnement 1 4 . 2 % 2.8%

*rel. de soutien 9.5% 17 .4%

facteurs mésosystémtques "qtlté et qualité 5 7 . 1 % 4 0 . 0 %

des services

4.9% 8 . 1 %

15.9% 9 . 5 %

19 .6% 20.4%

5.3%

5% 3.4% 1 1.6%

10% 44.8% 26.8%

facteurs exosystémlques

"politiques "économiques

9.5%

facteurs macro systémlques "valeurs sociales et culturelles total 1 0 0 %

17.4% 4.3%

5.8%

1 0 0 %

3 2 . 7 %

1 3 . 1 %

100%

21.7% 30 % 44.8% 10.2% 27.5%

23.8%

100%

24.7% 7.8%

15% 6.8% 14.7%

100% 100% 100%

légende " travail: étude de Vézlna et al sur la santé mentalre en milieu de travail, " vlélll.: étude de Champagne et al sur le vieillissement et la santé mentale, * 1mm.: étude de Blbeau et al sur la santé mentale des Immigrants, " H-F : étude de Guberman et al sur la santé mentale des hommes et des femmes. ' pauvr.: étude de Roblchaud et al sur les liens entre pauvreté et santé mentale * A : étude de Petawabo et al sur la santé mentale des et les autochtones

mentions soit 11.6% du total) ou de l'environnement immédiat (20 mentions ou 5.3% du

total). Enfin l'environnement économique surtout en ce qui a trait au niveau, de vie qu'il

permet est jugé d'une certaine importance (29 mentions, soit 7.8% du total).

La grande conclusion qui s'impose ici, c'est qu'en termes d'analyse écologique, on accorde

peu d'importance aux facteurs qui touchent la personne elle-même, à l'exception du

développement de leurs ressources psychologiques personnelles, ce qui peut être favorisé par

leur environnement social dans une certaine mesure. On accorde globalement plus

d'importance aux facteurs qui entourent la personne qu'il s'agisse de facteurs proches de la

personne comme les facteurs microsystémiques ou plus généraux comme les valeurs sociales

et culturelles qui imprègnent l'ensemble de la société.

Mais pour solutionner les problèmes de santé mentale que vivent les personnes qui font partie

des groupes étudiés, pour accroître leur capacité de résistance aux risques auxquels elles sont

soumises ou pour favoriser leur épanouissement en matière de santé mentale, on se tourne

encore vers l'Etat soit en améliorant la quantité et la qualité des services dont il est le

pourvoyeur ou vers les politiques qu'il peut mettre en oeuvre.

Ainsi, même dans un contexte où on remet en cause de plus en plus le rôle de l'Etat à cause

particulièrement de la réduction de sa capacité de payer, en matière de santé mentale, les

groupes d'experts mis sur pied dans les différents domaines identifient encore l'Etat comme

l'intervenant majeur sur lequel ils comptent pour intervenir de façon efficace.

L'analyse de la distribution des recommandations selon les différentes études permet aussi de

constater que cette importance accordée au rôle de l'Etat n'est pas seulement due à une

déformation statistique, ce qui serait le cas , par exemple, si les études où les

recommandations sont les plus nombreuses étaient surtout celles qui suggéraient un rôle

accrû de l'Etat. Cette importance accordée à l'Etat par ses services ou ses politiques est

toujours supérieure à 40% quelle que soit l'étude. Il y a donc ici une congruence assez forte

qu'il faut souligner.

Les études où les recommandations sont les plus nombreuses, plutôt que de renforcer de

façon disproportionnée le rôle de l'Etat, ont plutôt tendance à fovoriser d'autres dimensions.

On peut ainsi constater que l'étude sur les relations hommes-femmes (15 mentions, soit

10.2% de son total) et l'étude sur la pauvreté (11 mentions, soit 27.5% de son total de

mentions) sont responsables à elles seules des mentions accordées aux facteurs de nature

1-2 La. catégorisation des fWMw™Hrtjnflt économique (29 mentions au total), ce qui s'explique par la nature défavorisée des groupes concernés sur le plan économique.

On remarquera aussi l'importance relative que l'étude sur les relations hommes-femmes (35 mentions, soit 23.8% de son total), l'étude sur la pauvreté (6 mentions seulement mais 15% de toutes ses mentions) et l'étude sur les personnes immigrantes (8 mentions, soit 13.1% de son total) accordent à la dimension des valeurs sociales et culturelles (55 mentions au total)qu'il faudrait modifier.

1.4 L'analyse de la répartition selon les stratégies

S'il est intéressant d'identifier les dimensions les plus significatives selon une grille écologique qui est axée sur les facteurs qui peuvent influencer le développement des personnes, il est aussi intéressant d'identifier les stratégies qu'on privilégie, dans une optique de prévention et de promotion, pour modifier les aspects de la situation actuelle qu'on juge problématiques. C'est ce que les tableaux 4 et 5 nous permettent de faire.

On y constate d'abord l'importance accordée à l'Etat pour harmoniser les politiques publiques et améliorer les conditions de vie (134 mentions, soit 32.1% du total) et pour réorienter les services de santé (87 mentions, soit 20.8% du total. Ces deux stratégies mises ensemble représentent en effet 52.9% de toutes les mentions, soit plus de la moitié. Cette importance se retrouve à des degrés légèrement variables dans toutes les études.

On accorde aussi une certaine importance à la nécessité de créer des milieux favorables (78 mentions, soit 18,7% du total). C'est surtout le cas des études sur les relations hommes-femmes (38 mentions ou 24.5% de son total), de l'étude sur la pauvreté (11 mentions ou 26,8% de son total) et de l'étude sur les personnes immigrantes (11 mentions ou 18.3% de son total).

Quatre études mettent une certaine emphase sur le renforcement du potentiel des personnes. Il s'agit des études sur les relations hommes-femmes (24 mentions ou 15,4% de son total), sur le travail (5 mentions mais 15.1% de son total), sur la pauvreté (7 mentions et 17% du total) et sur le vieillissement (10 mentions, soit 10,7% de son total). Certaines études accordent aussi une importance relative à la nécessité d'intervenir auprès des groupes vulnérables. Il s'agit des études sur le travail (6 mentions soit 18.1% de son total), le vieillissement (12 mentions, soit 12,9% de son total), sur les personnes immigrantes (6 mentions, soit 10% de

tableau 4: répartition des recommandations selon les stratégies

travail v l e l l l . Imm. H-F pauvr A TOTAL

harmoniser pol. publ. & améliorer cond. de vie

I 7 I 9 6 I 15 13 133

créer des milieux de vie favorables

I 3 I I 3 8 11 78

réorienter s e r v i c e s de santé

3 I I 1 I 9 2 13 85

renforcer action 2 1 0 11 4 2 I 30 communautaire

renforcer le po- 5 1 0 2 2 4 7 - 48 tentlel des pers.

groipes vulnérables 6 12 6 9 4 39

total 3 3 9 3 6 0 1 5 5 41 2 9 413

légende * travail: étude de Vézlna et al sur la santé mentalre en milieu de travail, * vlelll.: étude de Champagne et al sur le vieillissement et la santé mentale, * Imm.: étude de Blbeau et al sur la santé mentale des Immigrants, * H-F : étude de Guberman et al sur la santé mentale des hommes et des femmes, * pauvr.: étude de Roblchaud et al sur les liens entre pauvreté et santé mentale ' A : étude de Petawabo et al sur la santé mentale des et les autochtones

ro 4>

tableau 5: répartition des recommandations selon les stratégies ( en X verticaux)

trava i l v l e l l l . Imm. H-F pauvr A TOTAL

harmoniser pol. publ. 2 4 2% 1 8 . 2 % 3 1 . 6 % 39.3% 36.5% 44.8% 32.1% & améliorer cond. de vfe

créer des milieux de 9% 13 .9% 1 8 . 3 % 24.5% 26.8% 6.8% 18.7% vie ravorables

réorienter s e r v i c e s 27.2% 3 3 . 3 % 1 8 . 3 % 12.2% 4.8% 44.8% 20.8% de santé

renforcer action 6.0% 10 .7% 1 8 . 3 % 2.5% 4.8% 3.4% 7.4% communautaire

renforcer le po- 15.1% 10.7% 3.3% 15.4% 17.0% - 11.5% tentlel des pers.

groupes vulnérables 18.1% 12 .9% 1 0 . 0 % 5.8% 9.7% - 9.3%

total ( 1 0 0 % ) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%)

légende * travail: étude de Vézlna et ai sur la santé mentalre en milieu de travail. • vlelll.: étude de Champagne et al sur le vieillissement et la santé mentale. * 1mm.: étude de Blbeau et a) sur la santé mentale des Immigrants. * H-F : étude de Guberman et al sur la santé mentale des hommes et des femmes. • pauvr.: étude de Roblchaud et al sur les Mens entre pauvreté et santé mentale • A : étude de Petawabo et al sur la santé mentale des et les autochtones


son total) et sur la pauvreté (4 mentions, soit 9.7% de son total). Dans ce dernier cas, la situation est plutôt surprenante, si on considère l'importance qu'on accorde généralement au facteur de vulnérabilité en matière d'analyse de la pauvreté.

Mais ici, en termes quantitatifs, on accorde quatre fois plus d'importance à la nécessité d'aharmoniser les politiques publiques et d'améliorer les conditions de vie (15 mentions, soit 36.5% de son total) ainsi que de créer des milieux de vie favorables ( 1 1 mentions, soit 26.8% de son total). Le renforcement du potentiel des personnes ne vient qu'en troisième place (7 mentions, soit 17% de son total). Mais cela est tout à fait congruent avec le fait qu'on place la responsabilité des problèmes de santé mentale que vivent les personnes pauvres non pas principalement sur leurs épaules mais sur les conditions pénibles qu'elles ont à vivre. En terme d'interventions, ce sont donc ces conditions qu'il faut d'abord modifier.

2 - L'importance d'ntervemr an aiveai des valeurs et des attitudes

«

Les études font aussi ressortir les limites d'une intervention qui ne serait que sectorielle. Elles

démontrent largement que la santé déborde du champ restreint de compétence des services de i

santé et des services sociaux. S'y contraindre équivaut à se contenter d'intervenir au niveau des services curatifs pour s'adresser aux problèmes une fois qu'ils sont déjà apparus. C'est vrai par exemple en ce qui concerne les liens nécessaires à faire avec les différents mécanismes de protection du revenu mais c'est vrai aussi en ce qui concerne l'ensemble des valeurs sociales et culturelles qui orientent nos réactions et nos comportements.

2 . 1 - Des dimensions qui dépassent le ckamp des services de santé et des

Les valeurs sociales et culturelles appartiennent à la société civile. L'Etat ne peut qu'en infléchir que partiellement l'évolution. Mais l'Etat a la responsabilité de faire ce qui lui est possible à ce niveau pour faire en sorte que les valeurs et les attitudes qui sont partagées par le plus grand nombre soient les plus favorables possibles à la réalisation d'une santé positive.

Or, plusieurs études démontrent l'importance de valeurs sociales et culturelles positives en

matière de santé. C est fondamental pour arriver à infléchir les valeurs et stéréotypes qui

existent en matière de relations hommes-femmes. Mais c'est aussi important pour modifier la

1-2 La. catégorisation des fWMw™Hrtjnflt perception qu'on a de la présence et du rôle possible des personnes âgées dans notre société. C'est aussi une dimension fondamentale de l'intégration harmonieuse des immigrants. Et cela peut commencer au niveau des jeunes et de la télévision.

2 . 2 - Les jenaes et la té léviâoi

Les jeunes québécois et québécoises, comme les jeunes d'autres sociétés occidentales, passent de nombreuses heures devant un appareil de télévision. Les émissions qu'ils y écoutent constituent de puissants véhicules de valeurs sociales et de stéréotypes. Mais ces influences sont largement modelées par le contexte de l'écoute, le contexte familial, la pratique simultanée d'autres activités, etc. Le contexte particulier des influences possibles que le contenu des émissions de télévision peut exercer sur les jeunes a déjà amené les autorités à en réglementer certains aspects, comme par exemple en interdisant toute publicité destinée aux enfants au cours de certaines émissions. Ce qui constitue déjà une différence majeure par rapport à nos voisins du sud oix les émissions pour enfants constituent souvent des publicités directes de certains jouets ou produits (les "G.I. Joe" ou les "Ninja Turtle"). Le CRTC vient aussi d'adopter un code concernant le recours à la violence pendant les émissions pour enfants.

La télévision constitue donc un instrument puissant pour véhiculer des valeurs, des attitudes ou des modèles de comportement auprès des jeunes. Cette influence peut s'exercer tant de façon négative que positive. On en connaît encore mal toutes les dimensions mais il semble y avoir cependant y avoir consensus sur la puissance de l'instrument.

On se sert également de la télévision pour influencer les comportements des jeunes, par le biais de campagnes sociétales. Par exemple, on essaie de les inciter à dire non aux drogues et à l'alcool au volant, de les faire réfléchir sur les conséquences de l'abandon scolaire ou de leur donner le goût de la lecture. Cependant, ces campagnes ne reçoivent que trop rarement l'appui du milieu de l'enfant et ne connaissent donc qu'un succès mitigé. L'impact des campagnes sociétales est trop peu souvent évalué de façon scientifique et rigoureuse et les résultats des diverses recherches sur le sujet ne sont que peu utilisées dans la conception de nouvelles campagnes. En outre, celles-ci ne tiennent pas toujours compte de l'environnement du jeune dans la conception des messages. Pourtant, certaines campagnes bien orchestrées et

ayant connu du succès ont démontré que la télévision méritait d'être exploitée en tant qu'outil de communication avec les jeunes, sur des questions sociales. "3

•9

Il y aurait notamment une corrélation entre l'exposition à la violence et les comportements agressifs. La violence télévisée pourrait donc contribuer à rendre les enfants plus agressifs. Le contexte, le type et les personnes qui véhiculent cette violence sont parfois plus importants que le nombre d'actes violents lui-même. Ces effets sont implicites et ne se font sentir souvent qu'à long terme, ce qui rend la détection de leur influence d'autant plus difficile. Dans d'autres cas, la violence télévisée ne fait que renforcer des tendances agressives qui sont déjà présentes. Pourtant des contre-modèles qui insistent davantage sur les conséquences néfastes de la violence comme la souffrance, le remords, les poursuites judiciaires, etc. plutôt que sur la violence comme seule solution, sont aussi possibles.

La télévision est aussi un puissant véhicule de stéréotypes en ce qui concerne les rôles des hommes et des femmes, la place des personnes âgées, les groupes ethniques, autant par les représentations trop souvent limitées qu'elles en donnent que par leur absence.4 Or, le contenu de ce qui est véhiculé par les médias de masse et de la télévision en particulier relève de la responsabilité collective: "..la production et la diffusion d'émissions de qualité pour les jeunes reste une responsabilité sociale qui ne devrait pas être soumise aux lois du marché. "5

Ces interrogations sur l'importance de médias comme la télévision dans la circulation de valeurs et d'attitudes qui ont des répercussions certaines sur la santé mentale ouvrent de nombreuses questions de recherche par exemple sur l'impact des programmes d'éducation critique, sur l'influence à long terme de la télévision et des nouvelles technologies audio-visuelles (t.v. interactive etc.), sur la pertinence de contrôler certains contenus, etc.

2 . 3 - Les programmes de contre-publicité

L'expérience des dernières années a largement démontré qu'il était possible à la longue d'arriver à influer sur certains comportements, valeurs ou attitudes dans la population si l'intervention est soutenue et renforcée lorsque cela est possible. Cela ne va pas cependant parfois sans quelques effets contraires imprévus mais qui ne doivent pas décourager la

3 CARON, A.H., FRENETTE M. et CROTEAU, S.C.: "Document de réflexion sur les jeunes et la télévision" , rapport produit pour le Groupe de Travail sur les Jeunes, page 19 4 idem pp 22 , 23 et 24. 5 idem, page 33.

1-2 La. catégorisation des fWMw™Hrtjnflt poursuite des efforts. On a réussi par exemple à modifier profondément les attitudes en matière de tabagisme même si cela s'est accompagné d'une expansion du phénomène chez les jeunes dont les filles en particulier. Cela s'est aussi produit en matière de conduite en état d'ébriété (avec le support de mesures plus contraignantes et celui d'organisations comme Nez Rouge). Si le marketing social n'a pas fait la preuve de son omnipuissance, il a à tout le moins fait amplement la preuve de son efficacité lorsqu'il peut être mis en oeuvre dans un contexte favorable.

Il y a déjà eu une tentative de mettre en place un cadre financier qui rende possible de telles campagnes sociétales de marketing. Cela s'est fait à la fin des années 1970 lorsque le gouvernement québécois a imposé une taxe spéciale sur l'achat d'espaces publicitaires (temps d'antenne) à la radio et à la t. v.. Le produit de cette taxe servait à financer la mise en oeuvre de programmes de "contre-publicité" dont la responsabilité administrative fut confié à l'Office de Protection du Consommateur (OPC). Avec les restrictions budgétaires des années 1980, cet organisme ne put résister à la tentation de rencontrer les objectifs de compression du Conseil du Trésor en coupant dans un programme qui était somme toute étranger à sa vocation première. Cette taxe était au départ de 2%. Il n'en résultait finalement aucune perte pour les diffuseurs puisqu'elle était réinvestie complètement dans la mise en oeuvre de campagnes de publicité sociétale; Mais toujours à la recherche de nouvelles entrées de fonds, le ministre des Finances devait par la suite augmenter le niveau de cette taxe et l'étendre à d'autres médias. C'est ainsi que le programme disparut mais que les entrées de fonds demeurèrent.

Or, en matière de prévention et de promotion il est aujourd'hui un peu désolant de constater que seuls les organismes qui disposent d'entrées de fonds autonomes ont les moyens de mettre en oeuvre de telles campagnes sociétales susceptibles d'influer sur les valeurs et les attitudes de la population sans que qu'il n'y ait de priorités ou de coordination. Or, les organismes publics ou para-publics qui disposent de tels moyens autonomes sont aujourd'hui la Société d'Assurance Automobile (SAAQ), la Société des Alcools (SAQ), la Commission de Santé et de la Sécurité du Travail (CSST). Il ne s'agit pas ici de remettre en cause complètement l'utilité sociale de messages qui portent sur la conduite sobre, la sobriété dans la consommation d'alcool ou la prudence au travail, etc. mais de constater, qu'en matière de créer des conditions favorables à la santé en général et à la santé mentale de la population en particulier, il serait aussi important de faire valoir des valeurs et des attitudes sociales favorables à l'établissement de relations plus harmonieuses entre hommes et femmes, entre parents et enfants, avec les immigrants, par rapport aux personnes âgées, etc.

Or cela pourrait se faire dans le cadre d'une stratégie structurée mise en place avec le support de l'Etat mais qui pourrait aussi compter sur l'appui des parents et des intervenants scolaires: "Les émissions de qualité faisant la promotion de comportements prosociaux bénéficieraient sans doute d'une meilleure promotion et d'un appui de la part des parents et des enseignants... Ainsi l'efficacité des campagnes destinées aux jeunes est amoindrie, voire mise en péril, si elles ne sont pas appuyées et prolongées parla famille et l'école".6

La région ou le pallier local seraient d'ailleurs les lieux de prédilection tout indiqués pour en

opérationnaliser les nécessaires retombées au niveau local, comme par exemple pour

favoriser les échanges en classe sur ces mêmes thèmes.

2.4 Urne fcypothèse: um Office nto ione d'information préventive et promotionnelle

La responsabilité d'un tel programme de marketing social devrait être confié à un organisme autonome (un office?) jouissant de revenus propres et assurés à chaque année. La SAQ, la SAAQ et la CSST jouissent déjà de tels revenus autonomes, ce qui d'ailleurs leur donne des moyens d'intervention que les ministères et les autres organismes n'ont plus. Pour assurer les revenus d'un éventuel office, il suffirait à chaque année au gouvernement d'indiquer quelle devrait être la quote-part de la contribution de chacun des organismes concernés et la sienne propre à partir des revenus qu'il perçoit (par exemple à même une partie des revenus de la taxe sur la publicité ou d'autre source).

Cet éventuel office serait chargé de fixer les priorités en matière de campagnes de marketing social, de voir à ce qu'elles soient réalisées, d'établir les liens nécessaires avec les régions pour opérationnaliser les opérations complémentaires de soutien ou de renforcement nécessaires et de procéder de façon continue à l'évaluation de ces campagnes et à la recherche nécessaire sur leur impact réel. A l'époque, chacune des campagnes de contre-publicité faisait systématiquement l'objet d'une telle évaluation. C'était un début et il est évident que l'expertise ne pourrait que se développer avec l'usage.

6 idem, pages 34 et 35.

La création d'un organisme indépendant mais dont le mandat de promotion de valeurs sociales positives serait très clair, constituerait la meilleure façon d'assurer l'indépendance du choix des priorités indépendamment de tout conflit d'intérêt ou de toute apparence de conflit d'intérêt. La SAQ, par exemple, donne au moins l'apparence d'être en conflit d'intérêt puisqu'elle doit à la fois maximiser ses ventes d'alcool pour assurer le plus de revenus possibles au gouvernement en même temps qu'elle doit inciter à la modération. Les choses seraient plus claires si elle n'avait pas à assumer ce double mandat.

La CSST, quant à elle, doit remplir un mandat dans un secteur très bien défini et délimité soit celui du milieu de travail. Ce n'est pas de son mandat d'intervenir de façon aggressive en marketing social pour influer sur des valeurs, des attitudes ou des comportements qui peuvent originer hors du milieu de travail mais influencer celui-ci, comme par exemple en ce qui concerne la consommation d'alcool ou de drogues. Par ailleurs, sur les lieux de travail, elle est prisonnière en quelque sorte de son mandat qui touche aussi à l'indemnisation et qui peut donc inciter les intervenants à une prudence excessive. Elle est aussi ralentie par le caractère paritaire de son processus de prise de décision. Cela constitue un avantage à plusieurs égards mais peut constituer un frein lorsque des campagnes sociétales doivent déborder quelque peu du cadre strict du milieu de travail. Un organisme autonome serait libéré du lien possible avec l'indemnisation et d'un paritarisme parfois paralysant.7

En ce qui concerne la SAAQ, on se retrouve face à un problème de priorisation des ressources: le problème, par exemple, du manque de prudence des jeunes conducteurs est-il à ce point prioritaire en matière de santé publique et de santé mentale qu'il justifie la mise en oeuvre de ressouirces aussi importantes alors qu'il n'y arien en ce qui concerne les relations parents-enfants, l'intégration des immigrants, les relations hommes/femmes et la violence domestique, etc? Il ne s'agit pas ici de nier la pertinence ou l'importance de lutter contre l'alcool au volent mais simplement de constater qu'actuellement, il n'y a pas de choix possible: seule la SAAQ a les moyens de se payer de telles campagnes.

7 La CSD, lors de son dernier congrès, a justement demandé que la prévention et l'inspection soient confiées à un organisme indépendant de la CSST. Selon son président, Claude Gingras: "Il faut absolument qu'on sépare le mandat actuel de la CSST, qui est à la fois de faire de la prévention et de la réparation. Tout est concentré sur la réparation, au détriment de la prévention."

t /

1 3 2 . Un tel organisme responsable de campagnes sociétales visant à véhiculer des valeurs sociales positives exite déjà en Suède8 depuis le début des années 1970. En France la SEITA, le monopole d'Etat chargé de la distribution des cigarettes, a aussi mené toute une série d'études sur l'influence des campagnes publicitaires sur la consommation de cigarettes. Mais cette société n'a jamais pu s'affranchir complètement du conflit d'intérêt dans lequel elle était plongée puisqu'elle devait aussi voir à maximiser le plus possible les revenus de l'Etat qui résultaient de la vente de cigarettes.

2.5- L'expérience acquise de la contre-publicité

Le fait de confier un tel mandat clairement identifié à un organisme autonome au Québec aurait aussi l'avantage de.rendre ces opérations sociétales plus visibles et plus facilement identifiables. Il serait donc plus facile d'en discuter du bien fondé. Car il ne s'agit pas de proposer la création d'une nouvelle structure simplement pour le plaisir. L'expérience nous enseigne cependant que cela pourrait être utile en matière de publicité gouvernementale sociétale. A l'époque, le mandat de contre-publicité avait été confié à un organisme dont ce n'était pas le mandat premier. La tentation de suggérer des coupures dans ce budget pour remplir les objectifs de compression du Conseil du Trésor avait donc été invitante.

Mais il y avait plus. Ces budgets de contre-publicité pouvaient facilement être confondus avec les budgets de publicité habituels des ministères. Cela avait pour effet de gonfler en apparence les budgets globaux de publicité du gouvernement. Les contrats avec les agences concernées devaient en effet être signés avec des organismes gouernementaux et n' étaient pas spécifiquement identifiés comme "contre-publicité" notamment devant le comité des comptes publics. Il était donc tentant pour un parti d'opposition9 d'additionner tous ces budgets de publicité sans distinction et d'accuser le gouvernement de vouloir mousser son image à des fins électorales. Faute de points de repères mieux identifiés, les porte-parole du gouvernement semblaient d'ailleurs eux-mêmes avoir perdu de vue en bonne partie la raison d'être d'une partie de ces budgets de contre-publicité. La résistance à couper dans ces budgets s'en trouvait donc amoindrie.

8 ou du moins y existait au milieu des années 1970. Il faudrait voir ce qu'il en est aujourd'hui. 9 ce que devait faire allègrement d'ailleurs l'Union Nationale qui était à la recherche d'un cheval de bataille pour se faire valoir en Chambre.

Le programme de contre-publicité avait été initié à l'automne 1987 à l'instigation du ministre d'Etat au Développement social, M. Pierre Mar ois. Il était financé à même le produit d'une taxe de 2% sur les placements médias (ou sur l'achat de temps d'antenne à la radio et à la télévision, selon l'expression que l'onpréfère). Les trois objectifs de départ étaient de: 1° protéger les citoyens, 2e amener les individus et les groupes à prendre davantage en charge certains aspects de leur propre existence et 3° modifier par la contre-publicité les attitudes, comportements ou valeurs néfastes qui sont véhiculées par la publicité.10 Les projets d"'information et d'éducation" devaient aussi répondre aux impératifs suivants:

a) les problèmes auxquels on s'attaquera prioritairement devront déjà avoir été suffisamment analysés, b) la stratégie doit d'abord viser à renforcer les attitudes positives de ceux qui sont déjà, au moins en partie, favorablement disposer à adopter un nouveau comportement et, dans un second temps, à convaincre ceux qui sont plus réticents, c) les groupes cibles devront être bien identifiés afin de rendre la communication plus efficace,

d) les fonds disponibles ne doivent pas servir au marketing des services gouvernementaux existants, puisqu'ils disposent déjà des fonds nécessaires,

e) dans une perspective de plus grande prise en charge par la communauté de ses problèmes, il peut être indiqué d'accroître les subventions aux groupes volontaires dans certains secteurs, et. f) le choix des agences de publicité devra sè faire par voie de concours et en dehors de toute partisannerie politique;11

Chacun des projets devait aussi faire l'objet d'une évaluation à court terme (taux de pénétration et de rétention des messages) et à plus long terme (mesures d'impact sur ies valeurs, attitudes et comportements) compte-tenu de l'expérience relativement faible du gouvernement en matière de contre-publicité, et de la nécessité de développer la nécessaire expertise.

Les projets de contre-publicité ont principalement porté sur les éoléments suivants: la sécurité

routière (Transports-Québec), la nutrition, le tabagisme et l'abus de médicament sans

ordonnance (Affaires sociales), la protection du consommateur (2e phase delà campagne "Le

1 0 Ministère des Affaires sociales: "La campagne de contre-publicité:nutri t ion, tabagisme, abus de médicaments", Direction des communications, 16 novembre 1977, pages 2 et 3. 11 décision no 7 7 - 3 1 2 du conseil des ministres, 3 août 1977

1 3 4 .

gros bon sens" de l'OPC avec Yvon Deschamps), l'exercice physique (Kino-Québec), l'anti-sexisme (Conseil du Statut de la Femme), le recours collectif, la lecture, la protection de l'environnement, etc. On notera que les campagnes du MAS, déjà à l'époque, avaient des objectifs quantifiables précis à atteindre comme dans la Politique de Santé et de Bien-être. En matière de protection de l'environnement, ce furent 20 projets locaux différents qui furent financés sur les 70 qui avaient été présentés.

Plusieurs années donc avant la Charte d'Ottawa qui insiste sur la nécessité de modifier des attitudes, des valeurs et des comportements, il est donc surprenant de voir à quel point en étaient déjà proches des objectifs visés par le programme de contre-publicité. Ce programme est disparu maintenant sous l'influence de facteurs diversifiés comme par exemple:

- le manque de cohérence politique interne du gouvernement qui, pris par des priorités autres, oublia jusqu'à un certain point lui-même la raison d'être du programme. Il était donc en position de faiblesse pour répondre aux accusations lorsque celles-ci se présentèrent. Tout reposait sur les seules épaules du ministre d'Etat au développement social,

- le manque d'intérêt administratif du secrétariat au développement social qui n'était pas intéressé à gérer ce programme et appuyer ainsi le ministre responsable,

- la source de fonds (la taxe de 2% versée au fonds général des revenus du gouvernement) n'était aucunement liée à la structure de mise en oeuvre des projets, sauf par un bref extrait du discours du budget que tout le monde ou presque oublia rapidement,

- le fait que là gestion en ait été confiée à l'OPC, dont ce n'était pas la vocation première et qui ne devait pas le défendre avec un réel acharnement lorsque vinrent les coupures budgétaires,

- l'imposition de coupures budgétaires,

- les critiques acerbes de l'opposition qui en avait fait un cheval de bataille, - l'opposition du- secteur des affaires qui n'aimait pas cette ingérence du

gouvernement (même si cette opposition n'eût pas vraiment d'influence, elle était tout de même présente).

2.6- Conclusion sur la contre-publicité

L'existence d'une agence autonome de publicité sociétale aurait donc à la fois servi à étayer et

justifier sur le fond la problématique d'une intervention structurée de l'Etat en matière

d'influence sur les valeurs et attitudes sociales favorables à la santé à élaborer des priorités

d'intervention qui correspondent le plus possible aux besoins réels de la société québécoise, à

mener les recherches et les évaluations nécessaires mais aussi à légitimer de telles opérations

au plan des politiques gouvernementales. Cette agence pourrait aussi établir la coordination nécessaire avec les organismes locaux et/ou régionaux qui pourraient aussi être financés pour la réalisation de leurs projets d'éducation et d'informsation sur le modèle des groupes de protection de l'environnement qui avaient été aidés à l'époque. Elle pourrait coordonner les organismes gouvernementaux entre eux afin d'éviter qu'il y ait une trop grande dilution des efforts ou qu'il y ait trop de campagnes gouvernementales menées en même temps. Cela ne voudrait pas dire pour autant cependant que cette agence réaliserait elle-même toutes ces campagnes dont plusieurs devraient demeurer la responsabilité de leur ministère d'origine puisque c'est là que se trouve l'expertise en bogne partie.

L'analyse du cheminement critique des programmes de contre-publicité permettra de valider les conditions qui en ont provoqué la disparition et, à l'inverse, de cerner les conditions qui auraient pu en assurer le succès. Nous pourrons notamment à ce niveau faire la comparaison avec les conditions de succès que le CSMQ a déjà identifié en ce qui concerne les programmes efficaces de prévention et de promotion en matière de santé mentale12.

Conclusion

A l'issue de cette démarche, nous espérons donc avoir identifié l'importance que devraient avoir les efforts pour modifier les valeurs et les attitudes de la population dans une optique de prévention et de promotion de la santé. Pour ce faire, nous aurons analysé en détail les recommandations des différentes études réalisées pour le compte du CSMQ au cours de son présent cycle de travaux. La comparaison de ces résultats avec les conclusions d'un certain nombre d'autres documents gouvernementaux récents nous permettra de juger dans quelle

- mesure ces conclusions peuvent être étendues.

D'autre part, l'analyse du cheminement critique des programmes de contre-publicité, tels qu'ils ont existé au Québec, nous a permis d'identifier les conditions qui permettraient éventuellement d'intervenir de façon structurée et cohérente en la matière.

, 1 2 La prévention et la promotion en santé mentale, op.ci. chapitre 5.

ALLOCUTION PRÉSENTÉE PAR MONSIEUR PIERRE LAFLAMME,

DE LA RÉGIE RÉGIONALE DU SAGUENAY-LAC-SAINT-JEAN

À L'OCCASION DU COLLOQUE : DE LA «SANTÉ COMMUNAUTAIRE» À LA «SANTÉ PUBLIQUE»

UN ESPRIT À PROMOUVOIR

«LA PARTICIPATION DE LA POPULATION AU PROCESSUS DE SANTÉ ET DE BIEN-ÊTRE»

LE 14 JUIN 1994

137.

Mesdames, Messieurs,

1. INTRODUCTION

Je n'ai pas l'intention de vous donner une autre version du contenu de la Réforme de la santé et des services sociaux, vous la connaissez aussi bien que moi. Je me concentrerai p lutôt au cours de ce bref exposé, sur les trois points suivants :

. L'esprit de la Réforme relativement au régies régionales;

. Les difficultés d'application de ce même esprit;

. Les espoirs concrets q u u n e telle structure démocratique et participative suscite dans une région comme le Saguenay-Lac-Saint-Jean.

2. DU CRSSS-02 AU RRSSS-02

Les conseils régionaux de la santé et des services sociaux ont existé pendant presque vingt ans, ce type d'organisme, à carac-tère consultatif, était surveillé et administré par un conseil d'administration composé de régionaux élus ou représentatifs, mais nommés par le ministre.

138 .

Le CRSSSS représentait les intérêts des établissements du réseau auprès du MSSS (lorsque ces établissements voulaient bien passer par lui) et effectuait des interventions, surtout consultatives, et aussi d'élaboration d'études et de recomman-dations sur les ressources et besoins actuels et à venir en santé et services sociaux de la population régionale.

Ses pouvoirs réels sur le terrain, sauf demande expresse du ministre étaient très limités et son imputabilité, c'est-à-dire son obligation de répondre de ses recommandations ou actions devant la population, à peu près nulle.

C'est pourquoi, dès 1990, dans un mémoire sur l'avant-projet de loi devant mener à la formation des régies régionales, le CRSSS-02 proposait une structure nouvelle dont l'imputabilité, la démocratie et la participation, en constituerait les bases.

L'imputabilité exige une clarification des rôles, et pour bien établir qui devait répondre de quoi, il fallait donc donner nais-sance, selon nous, à une structure qui hériterait du MSSS de pouvoirs décentralisés et clairement définis.

1 3 9 .

Et devant qui, en effet, il ne suffisait pas, virtuellement, de ramener des pouvoirs du Ministère vers les régions, encore fallait-il créer une autorité régionale devant laquelle la future régie régionale rendrait des comptes.

Étant donné la nature des services que nous rendons, services centrés autour de la personne humaine et de ses besoins; il y avait aussi nécessité de formules participatives et consultatives sur une base à la fois structurelle et ponctuelle (CMR,...). Pour ce, la nouvelle structure devait se donner des moyens d'être à l'écoute des divers regroupements sociaux et politiques, et d'articuler des relations d'écoute et de consultation avec les communautés locales d'où sont issus les organismes qui constituent les lieux d'entraide non seulement des personnes en besoins, mais également de leurs proches ou supports natu-rels. De plus, les approches consultatives doivent, pour mener à des recommandations et à des actions cohérentes, élargir ses consultations à des problématiques plus englobantes, où on allait retrouver l'impact des inégalités sociales et de la pauvreté économique ou culturelle dans l'état de santé des individus et des populations. Cette dernière préoccupation allait donner, entre autres, la politique de la santé et du bien-être où les

1 4 0 .

implications des gens^ne se rédui-sent pas à l'étape initiale de planification. Mais qui intègre tout le processus de mise en application, de contrôle et d'évaluation, et à un autre niveau les plans régionaux d'organisation de ser-vices (PROS).

La Régie régionale dont nous avons hérité, dans ses intentions et ses grandes lignes, comme vous le savez déjà, ressemble assez à ce que le CRSSS-02 et d'autres intervenants provin-ciaux de la santé et des services sociaux avaient souhaité.

i

. LE VÉCU DÉMOCRATIQUE : CONTRAINTES ET CHANGE-MENTS CULTURELS

Nous nous rétrouvons donc avec une structure démocratique, participative, et des instruments de consultation qu'il nous faut maintenant rendre opératoires dans le quotidien.

141 .

3 . 1 Contraintes extérieures !

3 . 1 . 1 Décroissance é c o n o m i q u e

Tout changement entraîne des résistances, toute décision de changement, dans une structure aussi globale qu'une régie régionale, entraîne inévitablement des déplacements de pouvoir, affecte des localismes et des institutionnalis-mes. De plus, les décisions et interventions des régies ne s'adressent ni à des plantes, ni à des produits de fabri-cation, mais bien à des êtres humains, pris individuelle-ment ou regroupés, qui sont assez souvent en état de vulnérabilité, et à leurs proches. Qu'il s'agisse de nouvel-les allocations de lits en santé mentale ou de coupure de budgets pour des organismes, ces décisions influencent des besoins réels; l'émotivité est élevée, et ça se com-prend.

Lorsque, en plus, cette gestion des mentalités ou des façons de faire s'effectue en pleine décroissance budgé-taire, et comme ça coïncide avec l'implantation de nouvel-les structures, de nouvelles façons de faire, de nouveaux

1 4 2 .

regroupements ... les contraintes budgétaires renforcent les effets déstabilisateurs et insécurisants intrinsèques à tout processus de transition.

3 . 1 . 2 Deux sous-régions

Une autre contrainte externe de taille, et peut-être davan-tage spécifique au Saguenay-Lac-Saint-Jean : l'opposition traditionnelle entre les deux sous-régions.

Le Saguenay et le Lac-Saint-Jean diffèrent, par la géogra-phie, d'abord au Saguenay, le roc et la montagne prédo-minent; alors que le Lac-Saint-Jean est une cuvette de terres doucement vallonneuses et riches, qui se prolon-gent de plusieurs kilomètres, en rayon, autour du lac, jusqu'aux Laurentides.

Plus encore, leurs économies diffèrent, au Lac-Saint-Jean, le monde rural a été longtemps prédominant, sur la majeure partie du territoire, et la mentalité qui en découle.

143 .

Le Saguenay est né de l'industrie et a toujours existé d'abord par l'industrie, que ce soit le papier ou l'alumi-nium.

Toute organisation qui a son centre régional au Saguenay et qui possède des prolongements au Lac-Saint-Jean doit composer avec cette donnée de base qui, assez souvent, se transforme en luttes épiques contre l'impérialisme saguenéen des problèmes administratifs courants qui, dans un autre contexte, se régleraient en soulevant beau-coup moins d'animosité viscérale.

3 .2 Contraintes à l ' interne

Nous avons également de sérieuses contraintes à l'interne, par interne, j 'entends les administrateurs, les gestionnaires et tous les membres du réseau, établisse-ments de toutes sortes et organismes communautaires subventionnés.

144 .

3 . 2 . 1 La prise de déc i s ion démocrat ique

Le conseil d'administration de la Régie et ceux des éta-blissements regroupés se sont transformés en autant de conseils de ville ou de commissions scolaires, toutes les décisions stratégiques se doivent d'être non seulement prises en assemblée publique, mais également discutées en public;

>

Tous ces gens qui, comme permanents et administra-teurs, gravitent autour du réseau, avaient l'habitude des assemblées en vase clos, en milieu feutré, je le concède, mais la plupart du temps, sans grande friction, apparente du moins.

La Réforme, par ses regroupements, a forcé des établisse-ments antérieurement indépendants (et même en compé-tition) , à se retrouver sous un même conseil d'administra-tion et à décider, devant un public, en théorie, sur papier, ça semblait facile, en réalité, dans plusieurs cas, du temps sera nécessaire.

1 4 5 .

De plus, les membres de ces divers conseils d'administra-tion ont maintenant à faire face aux médias (surtout quand les décisions sont difficiles), et, comme toute déci-sion qui a des répercussions sociales d'importance com-porte toujours des avantages et des désavantages, les administrateurs n ont pas toujours bonne presse, en plus de se faire parfois huer ou secouer après les décisions. Ils vivent dans ces milieux et y ont souvent des intérêts politiques ultérieurs. Alors, vous imaginer le reste ... Si on ajoute aux localismes et insfcutionnalismes, le carac-tère émotionnel des dossiers, vous avez un aperçu de la démocratie en marche ...

En ce qui a trait aux administrateurs de la Régie régio-nale elle-même, les conséquences humaines etbudgétai-

r'

res des décisions ont de forts impacts sur lés communau-tés : inutile de m'étendre sur les pressions directes, ou par médias ou groupes de pression interposés, auxquelles ces derniers sont soumis.

1 4 6 .

3 . 2 . 2 Gest ionnaires et prise de déc i s i ons

Les gestionnaires du CRSSS étaient d'abord des techno-crates, qu'on apprécie ou non ce terme, dans ce sens qu'ils étaient beaucoup plus des serviteurs de systèmes logiques ou rationnels que des «serviteurs du public» (pour employer une mauvaise traduction de «public ser-

i varit»).

Eux, aussi, tout comme les administrateurs, doivent s'habituer à penser en fonction de l'acceptation populaire.

Toute décision comporte deux dimensions :

1° La qualité technique (rationalité); 2° et l'adhésion ou l'acceptation par ceux qui auront à

subir la décision.

147 .

La Réforme de la santé et des services sociaux vient de décupler l'importance de la dimension acceptation, sou-vent au détriment même de la qualité technique. En effet, le conseil d'administration (qui doit prendre les décisions stratégiques) est un lieu de pouvoir politique, qui ne peut ignorer, au nom de l'efficacité même, la façon dont une décision sera acceptée par les gens qu elle tou-che, c'est là une nouvelle réalité qui nous force, comme gestionnaires, à repenser des habitudes de travail et des façons de réfléchir qui, pour nous, étaient fondamentales.

3 . 2 . 3 Local ismes e t in s t i tu t ionna l i smes

Les cadres de la Régie ne seront pas les seuls à devoir modifier leurs habitudes mentales.

Les gestionnaires des établissements du réseau étaient par devoir, selon l'ordre dies choses existant antérieure-ment, institutionnalistes et localistes, et on ne peut leur reprocher. Les établissements transigeaient directement avec Québec, et il était de leurs responsabilités d'aller

148 .

chercher le plus de budgets, le plus de lits, le plus d'in-fluence possible, avec, en tête, les intérêts de l'établisse-ment ou de l'arrondissement territorial qu'il desservait.

La Réforme a profondément modifié les règles du jeu. Les préoccupations des établissements doivent maintenant dépasser leurs intérêts immédiats et l'agrandissement de leur sphère d'influence, les gestionnaires du réseau doi-vent maintenant penser santé globale de la population et services sociaux dans leur ensemble, de concert avec de multiples autres intervenants. Les intérêts locaux et institutionnels devront passer a l'avenir au second rang. C'est là une modification de taille dans les modalités, un défi que, probablement, tous n'arriveront pas à relever. Mais nous n'avons plus les moyens de décider et agir autrement que collectivement pour une allocation plus équitable des ressources.

1 4 9 .

EXIGENCES DE LA DÉMOCRATIE

4 . 1 Malgré tout ...

Malgré ses faiblesses et contraintes,, je demeure person-nellement convaincu que la démocratie représente la façon la plus progressiste et la plus respectueuse des personnes de prendre des décisions ou d'administrer, et qui, également, à long terme, se révélera être la plus effi-cace. La lenteur et les hésitations qu'on lui reproche souvent constitueraient peut-être des handicaps majeurs pour des entreprises privées ou pour toute organisation ou la réaction immédiate à des défis vitaux représente le gage de la survie. Mais dans un gros bateau comme le notre, ou la p e r s o n n e humaine, dans la complexité et la variété de ses besoins, demeure la préoccupation primor-diale, la démocratie constitue le seul mode décisionnel nous permettant des orientations stratégiques adéquates et pertinentes, car elle nous oblige à une écoute cons-tante.

1 5 0 .

4 . 2 La matur i té civique

La démocratie n'est pas une donnée naturelle. Une réflexion morale et un apprentissage éthique des acteurs sont absolument nécessaires à son fonctionnement.

Si je cherche une seule expression pour vous transmettre ma pensée, ce sont les mots «maturité civique» qui me viennent à l'esprit, la maturité civique ça signifie concrè-tement :

admettre que nous avons davantage de devoirs que de

droits;

t r ava i l l e r plus fort car, en plus d'avoir raison, il nous faut accepter de convaincre les autres;

accepter de bonne grâce les décisions qui nous déplai-sent ou nous semble complètement erronées;

accepter chez les autres et chez soi-même le droit à

l'erreur;

151 .

accepter qu'une décision soit moins adéquate ration-nellement ou techniquement pour aller chercher davantage d'adhésion;

accepter d'être des «public servants» dans le sens anglo-saxon du mot : c'est-à-dire des serviteurs de la population;

. s'ouvrir et écouter les autres malgré ses préjugés;

. et, encore, malgré ses préjugés, respecter les élus dans leur fonction car des personnes ayant droit de vote leur ont confié des responsabilités.

Sans esprit civique, la démocratie demeurera toujours une coquille creuse.

1 5 2 .

5. CONCLUSION

« <

Malgré les faiblesses, difficultés et irritants que l'on retrouve à l'intérieur de la structure où j'oeuvre actuellement, je suis absolument convaincu que, pour les régions du Québec, les régies constituent un modèle. Un modèle perfectible, certes, mais tout de même un modèle de déconcentration et de décen-tralisation des pouvoirs que les autres ministères devront pren-dre en compte. Au Saguenay-Lac-Saint-Jean (et je le soup-çonne, aussi dans d'autres régions), ces organismes participa-tifs et consultatifs représentent des lieux de pouvoir régionaux très importants, lorsqu'on songe non seulement à l'ampleur des budgets mais également aux problématiques humaines vitales soumises à leurs décisions.

Nous, des régies, portons actuellement une très lourde respon-sabilité : notre réussite ou notre échec pourrait faire toute la différence pour le paysage sociopolitique québécois de demain, donnerons-nous au monde l'exemple assez unique d'un pays au pouvoir décentralisé, où les décisions se prennent à la base, par et près des citoyens touchés par les décisions, ou continue-rons-nous à jouer le jeu de l'état-nation typique ou, après un

1 5 3 .

exercice de démocratie représentative à tous lès quatre ou cinq ans, des décisions parfaitement défendables bureaucratique-ment, mais non intégrées aux besoins des gens, continueront de pleuvoir sur des régions passives et de plus en plus alié-nées ?

La réponse est simple : au nom même de notre histoire et de la saine démocratie participative, nous avons devoir de réussite.

TEXTE DE PRÉSENTATION DE LUCILLE ROCHELEAU AU COLLOQUE DE L'ASPQ: DE LA SANTÉ COMMUNAUTAIRE À LA SANTÉ PUBLIQUE: UN ESPRIT À PROMOUVOIR TENU LES 13 ET 14 JUIN 1994.

Les conditions de succès de la réorganisation de la santé publique

O n m ' a d e m a n d é d e v o u s par ler d e s c o n d i t i o n s d e succès d e la r éo rgan i sa t ion d e la san té p u b l i q u e . Je v o u d r a i s sou l igner d ' a b o r d q u e d a n s le c a d r e d e la r é f o r m e d u sys tème d e s an t é et d e s services soc iaux , la décen t ra l i sa t ion est un d e s e n j e u x ma jeu r s . Le défi à re lever cons is te e n t r e au t re à fa i re e n sor te q u e le p o u v o i r centra l soit pa r t agé a v e c les d i f fé ren tes régions .

Dans le cas d e la réorganisa t ion d e la san té p u b l i q u e , on se r e t r o u v e d e v a n t d e u x m o u v e m e n t s d i f férents : un m o u v e m e n t d e cent ra l i sa t ion e t un m o u v e m e n t d e rég ional i sa t ion . Mais m ê m e d a n s la rég ional i sa t ion , il y a u n e f o r m e d e cent ra l i sa t ion . Il y a d o n c d e s déf is par t icul iers q u e la régional isa t ion d e la s an t é p u b l i q u e d e v r a relever .

Sans ê t re exhaus t ive , j ' iden t i f ie q u a t r e cond i t i ons d e b a s e suscep t ib l e s d ' a s su re r le succès d e la réorganisa t ion d e la san té p u b l i q u e .

1) le respect d e l 'espri t d e la ré fo rme;

2) u n e vision c o m m u n e d e la san té p u b l i q u e ;

3) ia r e c o n n a i s s a n c e d u rô le e t d e s responsabi l i tés d e s é t ab l i s semen t s e t o rgan i smes , en fonc t ion d e leur mission;

4) un par tenar ia t favor isant l ' é tab l i s sement d ' u n e synerg ie e n t r e les ac teurs .

I - RESPECT DE L'ESPRIT DE LA RÉFORME

La R é f o r m e v i se à r e c e n t r e r le s y s t è m e d e s a n t é e t d e se rv ices s o c i a u x su r le c i t o y e n et à o r i e n t e r c e s y s t è m e ve r s l ' a t t e in te d ' o b j e c t i f s d e s a n t é e t d e b i e n -ê t r e p lu tô t q u e sur la p r o d u c t i o n d e se rv ice .

D e u x p i è c e s ma î t r e s se s s e rven t d e to i l e d e f o n d à i ' o p é r a t i o n a l i s a t i o n d e la r é f o r m e :

la p o l i t i q u e d e la s a n t é e t d u b i en -ê t r e

le n o u v e a u c a d r e j u r i d i q u e c o m m u n é m e n t a p p e l é la loi 1 2 0

La politique Santé et Bien-être c o n v i e l ' e n s e m b l e d u r é s e a u à s e m o b i l i s e r a u t o u r d e d ix -neuf ob j ec t i f s pr ior i ta i res e t d e six s t ra tégies d ' a c t i o n . Elle a d o p t e u n e a p p r o c h e c e n t r é e sur les d é t e r m i n a n t s d e la s a n t é e t f a v o r i s e d e s s t ra tég ies a x é e s sur la p r o m o t i o n e t la p r é v e n t i o n e t sur l ' imp l i ca t i on d e s a u t r e s s e c t e u r s d e la v i e co l l ec t ive .

Le nouveau cadre juridique r edé f in i t les rôles , r e sponsab i l i t é s e t m i s s i o n s d e s é t a b l i s s e m e n t s et o r g a n i s m e s , p r é c i s e leurs ob l i ga t i ons légales , les c o n d i t i o n s d ' e x e r c i c e et les g r a n d s p a r a m è t r e s d u s y s t è m e soc io-san i ta i re .

La r é f o r m e v i se à fa i re d e n o t r e s y s t è m e d e san té un v é r i t a b l e e n s e m b l e c o o r d o n n é e qu i t e n d ve r s l ' a t t e in te d e s ob j ec t i f s d e s a n t é e t d e b i e n - ê t r e . C h a c u n es t un m a i l l o n d e la c h a î n e qu i do i t s ' h a r m o n i s e r a v e c les a u t r e s m a i l l o n s . M a i s c h a q u e ma i l lon est i m p o r t a n t .

Deux points majeurs d e ce t t e R é f o r m e d o i v e n t ê t r e s o u l i g n é s d e f a ç o n pa r t i cu l i è r e .

Le n o u v e a u c a d r e j u r i d i q u e c o n f i r m e le rô le des CLSC c o m m e services pub l ics de première l igne. Ce t t e p r e m i è r e l igne d e v a n t ê t r e la b a s e d u s y s t è m e d e s a n t é e t d e se rv ices s o c i a u x .

La p o l i t i q u e d e la s a n t é e t d u b i e n - ê t r e c o n f i r m e l ' i m p o r t a n c e d e c e t t e p r e m i è r e l igne . O n p e u t y lire :

"Pour accroître l'accessibilité aux services de base et donner le plus de place possible aux solutions développées par les communautés, et en continuité avec la réforme des services de santé et des services sociauxf le Ministre entend consolider le CLSC comme établissement de première ligne, accroître la disponibilité des services qui y sont offerts et en faire un lieu privilégié de concertation au niveau local."p.178

j Le d e u x i è m e é l é m e n t à r e t en i r est le fait q u e tan t la p o l i t i q u e q u e le c a d r e j u r i d i q u e r e c o n n a î t le rô le et l ' impor tance des organismes communauta i res p o u r a t t e i n d r e les o b j e c t i f s visés .

O n n e p e u t p e n s e r à r é o r g a n i s e r la s a n t é p u b l i q u e a v e c s u c c è s s a n s t e n i r c o m p t e d e c e s d e u x p o i n t s e t d e l ' espr i t g é n é r a l d e la r é f o r m e .

D a n s le l ivre b l a n c , la Réorganisat ion de la santé pub l i que visait d e f a ç o n p l u s pa r t i cu l i è r e :

1) le r e n f o r c e m e n t d e l ' imp l i ca t ion d e s d i f f é r en t e s c o m p o s a n t e s d u r é s e a u d a n s les a c t i o n s d e p r o m o t i o n e t d e p r é v e n t i o n . O n y disai t e n t r e au t r e s :

"qu'à cet égard\ le développement de ces activités et approches risque d'être freiné par leur concentration au sein des seuls départements de santé communautaire . En outre; cette concentration pourrait entraîner une diminution de la responsabilité des autres composantes du réseau à l'égard de la santé et du bien-être des populations qu'elles desservent " (Livre blanc, p . 57).

2) l ' i n tégra t ion d e l ' a p p r o c h e p o p u l a t i o n n e l l e d a n s l ' é l a b o r a t i o n d e s d i f f é r en t s p r o g r a m m e s tan t au n i v e a u p rov inc ia l q u e r ég iona l ;

3) la conso l ida t ion d e l 'exper t ise , la conce r t a t i on d e s effor ts et u n e me i l l eu re répart i t ion d e s ressources d e san té p u b l i q u e sur l ' e n s e m b l e d u terr i toire d u Q u é b e c ;

4) le r e n f o r c e m e n t d e la fonc t ion d e p ro tec t ion d e la s an t é p u b l i q u e .

La réorganisation de la santé publ ique do i t devenir une occasion privi légiée d e mobi l i se r les ac teurs , d e r e q u e s t i o n n e r leur impl ica t ion et d e c rée r u n e synerg ie en t r e e u x .

Il n e faut pas q u e la san té p u b l i q u e d e v i e n n e u n e s t ruc ture para l lè le . Elle do i t au con t ra i r e ê t re u n e fonc t ion d u sys tème où tous se s en t en t par t ie p r e n a n t e et o ù c h a c u n d e s n iveaux : centra l , régional et local, on t un rô le à j o u e r .

D a n s sa p résen ta t ion , lors du c o l l o q u e d e l 'ASPQ sur la san té p u b l i q u e l 'an de rn i e r , Jean R o c h o n souhai ta i t q u e c h a q u e n iveau puissen t ê t re imputable selon son rôle:

au niveau central = les pol i t iques

au niveau régional = la coord inat ion

au niveau local = la mobi l isat ion

I l - SE DONNER UNE VISION C O M M U N E DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Au Q u é b e c , si v o u s d e m a n d e z que l est la déf in i t ion d e la san té p u b l i q u e , v o u s o b t i e n d r e z d e s déf in i t ions d i f fé ren tes selon q u e v o u s v o u s ad re s sez à un d i r ec t eu r d e san té p u b l i q u e , à un d i r ec t eu r généra l d e la régie r ég iona le o u d ' u n CLSC ou à un p rofess ionne l .

Il est impor tan t d e s ' e n t e n d r e sur les mots si n o u s n e v o u l o n s pas avoir un d i a l o g u e d e sourd . C 'es t p o u r q u o i j e v o u s p r o p o s e d e d is t inguer :

le c o n c e p t d é s an t é p u b l i q u e l ' in te rvent ion d e san té p u b l i q u e l 'o rganisa t ion d e la san té p u b l i q u e

Le concept de santé pub l ique a u n e c o n n o t a t i o n t rès large o ù la c o m p o s a n t e soc ia le p r e n d d e plus en p lus d e p lace .

Ma in ten i r e t amé l io r e r la san té et le b ien-ê t re d ' u n e p o p u l a t i o n s u p p o s e un par tage é q u i l i b r é d e s responsabi l i t és e n t r e les indiv idus , les famil les , les mi l ieux d e vie, les pouvo i r s pub l ics et l ' e n s e m b l e d e s sec teurs d 'ac t iv i tés d e la v ie col lec t ive . C 'es t c e à quo i n o u s c o n v i e la po l i t i que d e san té et d e b ien-ê t re .

L 'amél iora t ion d e la san té et d u b ien-ê t re d e la p o p u l a t i o n d u Q u é b e c i m p l i q u e d e n o m b r e u x ac teu r s et d é p a s s e d e b e a u c o u p la s eu l e r e sponsab i l i t é d e s in te rvenants , d e san té p u b l i q u e d e s a n c i e n s d é p a r t e m e n t s d e san té c o m m u n a u t a i r e .

L' intervent ion de santé publ ique v ise à identif ier les p r o b l è m e s d e san té et d e b ien-ê t re qui a f fec tent le p lus la popu l a t i on et à agir sur les d é t e r m i n a n t s en in te rvenan t a u p r è s d e la popu l a t i on et au n iveau d e s sys tèmes qu i la régissent .

Elle s ' o rgan i se a u t o u r d e d e u x pô les :

• la p ro tec t ion d e la san té

• la p r o m o t i o n d e la san té e t la p réven t ion

La pro tec t ion d e la san té p u b l i q u e nécess i te g é n é r a l e m e n t un e n c a d r e m e n t p lus h i é ra rch ique .

Par c o n t r e le c h a m p d e la p r o m o t i o n et d e la p réven t ion do i t c o m p t e r sur les capac i t é s d ' a u t o prise en c h a r g e d e s p e r s o n n e s et d e s c o m m u n a u t é s p o u r amé l io re r e l l es -mêmes , a v e c le s u p p o r t nécessa i re , leur état d e san té et d e b ien-ê t re . Il faut d o n c ici u n e responsabi l i sa t ion d e s ac teurs c o n c e r n é s et u n e conce r t a t i on d e t ous les instants d a n s les in te rven t ions et c e sur un plan hor izonta l et décen t ra l i sé .

D e plus , l ' in te rvent ion d e san té p u b l i q u e s ' a p p u i e sur d e s s tratégies :

- le r e n f o r c e m e n t d u potent ie l d e s p e r s o n n e s - le sout ien d e s mi l ieux d e vie - l ' amél iora t ion d e s cond i t i ons d e v ie

- l 'act ion p o u r et a v e c les g r o u p e s vu lné rab le s - l ' ha rmoni sa t ion d e s po l i t iques p u b l i q u e s et les ac t ions en f aveur d e la

san té et d u b ien-ê t re - l 'o r ienta t ion d u sys tème d e san té et d e s services soc i aux vers la

r e c h e r c h e d e s so lu t ions les p lus e f f icaces et les m o i n s c o û t e u s e s

L ' in tervent ion d e san té p u b l i q u e privi légie aussi d e s m é t h o d e s d ' i n t e rven t ion c o m m e :

.- l 'act ion c o m m u n a u t a i r e - l ' éduca t ion p o u r la santé - l 'act ion po l i t ique - le marke t ing social - le d é v e l o p p e m e n t et le c h a n g e m e n t organisa t ionnel . - la c o m m u n i c a t i o n

Le CLSC, en associat ion a v e c la c o m m u n a u t é qu ' i l desser t et l ' e n s e m b l e d e s o rgan i smes qui y oeuv ren t , est un pi l ier d e l ' in te rvent ion d e s an t é p u b l i q u e au n iveau local.

L'organisation de la santé publ ique fait r é f é r e n c e aux fonc t i ons q u e la loi c o n f i e au d i r ec t eu r d e la san té p u b l i q u e à l 'ar t icle 3 7 3 :

- in former la popu la t ion d e l 'état d e san té généra l d e s ind iv idus qu i la c o m p o s e n t , d e s p r o b l è m e s d e s an t é prioritaires, d e s g r o u p e s les p lus vu lné rab les , d e s p r inc ipaux fac teurs d e r i sque et d e s in te rven t ions qu ' i l j u g e les p lus eff icaces , en su ivre l ' évolu t ion et, le cas é c h é a n t , c o n d u i r e d e s é t u d e s ou r e c h e r c h e s nécessa i res à ce t te fin;

- identif ier les s i tuat ions suscep t ib les d e met t re en d a n g e r la s an t é d e la p o p u l a t i o n et voir à la mise en p l a c e d e s mesures nécessa i res à sa pro-tec t ion;

- assurer le d é v e l o p p e m e n t d ' u n e exper t i se en p r éven t i on et en p r o m o t i o n d e la san té au b é n é f i c e d e l ' e n s e m b l e d e s p r o g r a m m e s conf i é s à la régie régionale .

La f açon d o n t c e s f onc t i ons s ' ac tua l i se ron t d a n s les régions c o n s t i t u e un e n j e u m a j e u r d u s u c c è s d e la réorganisa t ion d e la san té p u b l i q u e . Peu i m p o r t e la fonc t ion , e l le do i t s ' exe rce r en co l l abo ra t ion a v e c les au t re s d i r e c t i o n s d e la régie r ég iona l e e t a v e c les CLSC et les o r g a n i s m e s c o m m u n a u t a i r e s au n iveau local .

I l l - RECONNAITRE LES ROLES ET LES RESPONSABILITÉS DES ÉTABLISSEMENTS ET DES ORGANISMES EN FONCTION DE LEUR MISSION

P o u r q u e la réorganisa t ion d e la san té p u b l i q u e soit un succès , il n e faut sur tou t pas q u e la san té p u b l i q u e s ' a p p r o p r i e le rôle et les r e sponsab i l i t é s qu i r e v i e n n e n t à d ' au t r e s . L 'organisat ion d e la san té p u b l i q u e do i t au con t r a i r e fa i re en sor te d e sou ten i r les d i f férents ac teurs p o u r leur p e r m e t t r e d ' e x e r c e r leur rô le d e façon, e f f i cace et c o m p l é m e n t a i r e .

Ainsi, la fonc t ion de protect ion do i t pe rme t t r e d ' a s su re r un me i l l eu r e n c a d r e m e n t d e s ac t ions . Par ai l leurs, l ' é labora t ion d e ce t t e fonc t ion do i t se faire en conce r t a t i on a v e c les pa r tena i res impl iqués d a n s c e d o m a i n e , y c o m p r i s les CLSC. Car c e sont c eux qui in t e rv iennen t le p lus s o u v e n t au n iveau local d a n s le c h a m p d e s ma lad ies infect ieuses et d e la san té au travail . Ils sont aussi i m p l i q u é s en mat iè re d e san té e n v i r o n n e m e n t a l e (aspects p sycho- soc i aux d e s crises, ident i f icat ion d e s problèmes . . . ) .

Il faut faire en sor te q u e la p lanif ica t ion et la p r o g r a m m a t i o n d e s ac t ions c o n ç u e s r é g i o n a l e m e n t ou n a t i o n a l e m e n t puissent se conc ré t i se r au n iveau local . Pour illustrer m o n .p ropos voici d e u x e x e m p l e s qui m o n t r e n t c o m m e n t s o u v e n t il y a u n e c o u p u r e en t r e ces d i f férents n iveaux . Lors d e la c a m p a g n e d e vacc ina t ion c o n t r e la mén ing i t e , un chef d e DSC disai t q u e : " m a i n t e n a n t q u e la c a m p a g n e est o rgan i sée , le p lus gros d u travail est fait...il n e res te p lus m a i n t e n a n t q u ' à vacc ine r . " Un au t re e x e m p l e : le c o m i t é d ' i m m u n i s a t i o n d u Q u é b e c se p r é o c c u p e d e s aspec t s sc ien t i f iques d e la vacc ina t ion e t fait ses r e c o m m a n d a t i o n s au minis tère . C e p e n d a n t lo rsque les m e m b r e s liaison s o u l i g n e l ' i m p o r t a n c e d e tenir c o m p t e d e la faisabil i té au n iveau d u terrain, o n n o u s di t q u e ce la re lève d u minis tè re et non d e c e c o m i t é sc ien t i f ique . Je p e n s e qu ' i l faut au con t r a i r e t rouver le m o y e n d e fa i re en sor te q u e les p e n s e u r s o u les sc ien t i f iques so ien t d a v a n t a g e c o n n e c t é s a u x réali tés d u terrain et q u e leurs r e c o m m a n d a t i o n s t i e n n e n t c o m p t e d e ces réali tés.

La fonc t ion connaissance-surveil lance do i t ê t r e en sout ien a u x responsab i l i t é s d e s régies r ég iona le s qui d o i v e n t d é t e r m i n e r les priori tés, é tabl i r d e s p l ans d ' o rgan i sa t ion e t é v a l u e r l 'ef f icaci té d e s services et l 'a t te inte d e s objec t i f s .

Ce t t e fonc t ion do i t aussi pouvo i r sou ten i r les responsabi l i tés d e s CLSC qui d o i v e n t eux é tab l i r les priori tés et les o r i en ta t ions d u CLSC e n fonc t ion d e s be so in s et d e s p r o b l è m e s d e la c o m m u n a u t é qu ' i l s desse rven t .

Le CLSC peu t aussi c o n t r i b u e r à a l imen te r ce t te fonc t ion , n o n s e u l e m e n t par sa par t ic ipat ion à la co l l ec te d e d o n n é e s mais é g a l e m e n t g r âce à son impl ica t ion d a n s la c o m m u n a u t é qui lui p e r m e t d e c o n n a î t r e d e f açon suiv ie les p r o b l è m e s et les be so in s d u mil ieu. Les CLSC p e u v e n t pa r t i cu l i è r emen t c o n t r i b u e r à d o c u m e n t e r les p r o b l é m a t i q u e s sociales .

Quant à la fonction de développement d'une expertise en prévention et promot ion , la r esponsab i l i t é d e la d i rec t ion rég iona le d e la s an t é p u b l i q u e n ' e s t pas d ' a b o r d d ' é l a b o r e r d e s p r o g r a m m e s mais plutôt d e sou ten i r le d é v e l o p p e m e n t d e s vole ts p réven t ion et p romot ion d a n s c h a c u n d e s p r o g r a m m e s - c a d r e qui re lèvent d e s régies régionales . O n n e p e u t avoir ici l ' a p p r o c h e h i é r a r c h i q u e d e la p ro tec t ion .

C e p e n d a n t , le CLSC é tant r e c o n n u c o m m e un lieu privi légié d e c o n c e r t a t i o n et d e mobi l i sa t ion au n iveau local, il est a p p e l é à j oue r un rô le centra l au n iveau d u d é v e l o p p e m e n t d e s in te rvent ions d e p romot ion e t d e p r é v e n t i o n , et ce , en fonc t ion d e s ressources et d e s d y n a m i s m e s du mi l ieu . A ce t éga rd , l ' exper t i se en p r é v e n t i o n - p r o m o t i o n do i t aussi ê t re access ib le au n iveau local .

Il faut d o n c r e c o n n a î t r e le rôle et les responsabi l i tés d e s d i f fé ren t s é t ab l i s semen t s et o rgan i smes en fonc t ion d e leur mission e t sou ten i r l ' exper t i se d e c h a c u n .

IV - DEVELOPPER UN PARTENARIAT POUR ETABLIR UNE SYNERGIE ENTRE LES ACTEURS

Le d é v e l o p p e m e n t d ' u n vér i tab le par tenar ia t imp l ique q u e l 'on ai l le b ien au d e l à d e l ' i n fo rmat ion et d e la consu l t a t ion . L 'organisat ion d e la san té p u b l i q u e do i t p e r m e t t r e b e a u c o u p plus q u e la coord ina t ion d e s ac t ions . Elle

1 6 2 .

do i t favor iser l ' in tégra t ion d e l ' e n s e m b l e , d e s ac t ions en t r ep r i se s par les d i f fé ren t s ac t eu r s p o u r a t t e ind re un bu t c o m m u n . Ce la s u p p o s e q u e les d i f fé ren ts ac t eu r s po ten t i e l s par t i c ipen t à la planif icat ion et à l ' é l abora t ion d e s p r o g r a m m e s et q u e les ac t ions d e p r o m o t i o n et d e p réven t ion se c o n c r é t i s e n t d a n s les services d é j à exis tants et n o n en paral lè le .

P r e n o n s un e x e m p l e . D a n s u n e région, on ident if ie q u e les m a l a d i e s ca rd io -vascu lai res sont un p r o b l è m e m a j e u r . O n peu t a b o r d e r la s i tuat ion d e d e u x f açon en san té p u b l i q u e . Le d i rec teu r d e la san té p u b l i q u e p e u t a v e c la co l l abo ra t ion d e ses p ro fe s s ionne l s d é v e l o p p e r un p r o g r a m m e d e p r é v e n t i o n et d e dép i s t age qu ' i l essa ie ra d e met t re en appl ica t ion d a n s le mi l ieu par la sui te .

Il peu t aussi p r e n d r e l ' op t ion d ' i m p l i q u e r le mil ieu d a n s le d é v e l o p p e m e n t d u p r o g r a m m e . Il invite a lors l ' e n s e m b l e d e s ac teurs à par t ic iper à l ' é l abora t ion d u p r o g r a m m e d a n s la rég ion . C h a c u n d e s ac teurs peu t alors p r o p o s e r d e s ac t ions qui s ' i n t ég re ron t aux activités d é j à en c o u r d a n s leur mi l ieu respect i f . Ce t te f açon d e f o n c t i o n n e r p e r m e t u n e plus g r a n d e impl ica t ion d u mil ieu et assure u n e p e r m a n e n c e e t u n e intégrat ion d e s ac t ions en t repr i ses

D é v e l o p p e r un vér i t ab le par tenar ia t s u p p o s e aussi q u e l 'on a s su re aux in te rvenan t s locaux le sou t ien nécessa i re p o u r t rouver d e s so lu t ions n o u v e l l e s aux p r o b l è m e s qui a f fec ten t la popu la t ion d u terr i toire.

Ce la veu t d i re aussi imp l ique r l ' e n s e m b l e d e s ac teurs d a n s le d é v e l o p p e m e n t d e s PROS en s an t é p u b l i q u e et q u e la réorganisa t ion d e s ressources se fasse en fonc t ion d e c e plan d ' o rgan i sa t ion d e services et n o n l ' inverse .

La réorganisa t ion d e la san té p u b l i q u e est u n e occas ion u n i q u e q u e n o u s a v o n s d e v r a i m e n t p r e n d r e un vér i tab le virage.prévent i f e t p r o m o t i o n n e l . C e v i rage se fera si tous les ac teurs , à tous les n iveaux, se sen ten t impl iqués . La santé publique, si elle sait soutenir plutôt que contrôler, pourra être un outil précieux de ce virage.

Si n o u s se réuss issons pas c e v i rage d a n s le c a d r e d e la réorganisa t ion d e la s an t é p u b l i q u e , c o m m e n t p o u r r o n s - n o u s s é r i eu semen t p e n s e r q u e n o u s p o u r r o n s le faire p o u r l ' e n s e m b l e d u système?

i

1 6 3 .

D O C U M E N T DE TRAVAIL

Le virage politique en faveur de la prévention et du communautaire:

une occasion de rapprochement entre le communautaire et le réseau public ou d'intégration du communautaire au réseau public?

Notes de participation à l'atelier "Les partenaires de la santé publique"

DANS LE CADRE DU COLLOQUE DE LA SANTÉ COMMUNAUTAIRE À LA SANTÉ PUBLIQUE:

UN ESPRIT À PROMOUVOIR

par

Michel Mongeon

Direction de la santé publique Équipe de planification

Régie Régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre

i

30 mai 1994

)

164 .

La réorganisation de la santé publique dans la région de Montréal une occasion d'alliance ou de confrontation?

Le discours politique québécois en matière de prévention et de promotion de la santé, qui fait écho à la récente Politique de la santé et du bien-être, indique bien une forme de reconnaissance quant à la contribution de l'approche communautaire à l'amélioration de la santé et du bien-être de la population. Cependant au-delà du discours, l'un des enjeux majeurs de la mise en oeuvre de cette politique consiste sans doute à effectuer un réel virage en faveur de la "prévention" et du "communautaire". Ces secteurs, qu'ils s'agissent de CLSC ou encore plus d'organismes communautaires, sont évidemment depuis toujours faiblement soutenus sur le plan financier en comparaison avec le secteur des services curatifs.

Oui un virage en faveur de la "prévention" et du "communautaire", mais un virage dans quelle direction?

Présentement chacune des Régies régionales du Québec, dans la cadre de mise en oeuvre de la politique de la santé et du bien-être, tentent d'amener leurs partenaires à choisir une direction. Je fais ici référence aux diverses opérations de priorisation qui ont lieu dans chacune de nos régions. Devons-nous agir en priorité sur la réduction de l'abus et la négligence fait aux enfants, de la marginalisation des personnes âgées, des MTS ou du sida?.,. 19 objectifs de santé et de bien-être; 19 choix difficiles à prioriser. S'agit-il d'un exercice bureaucratique et une occasion réelle de mobilisation de principaux acteurs de la prévention autour d'actions visant l'amélioration de la santé et du bien-être de la population?

Dans la région de Montréal, la Régie régionale pour mener à terme cet exercice vise à assurer l'implication des citoyens et la mobilisation des partenaires concernés afin que tous participent au choix de priorités de santé et de bien-être et qu'ils se responsabilisent et se concertent quant à leur mise en oeuvre. Implication, responsabilisation, participation et mobilisation des citoyens dans la définition de leurs propres objectifs et le choix de leurs propres moyens d'action; vous reconnaîtrez là sans doute les principes fondamentaux qui caractérisent l'approche communautaire.

Est-ce à dire qu'il y aurait, dans le cadre de mise en oeuvre de la Politique de la santé et du bien-être, une occasion d'alliance entre les acteurs de la prévention qui travaillent à la planification du changement de santé et de mieux-être social (soit les intervenants de santé publique) et les ressources du milieu qui répondent quotidiennement aux besoins sociaux et de santé (soit les intervenants des CLSC et des organismes communautaires)?

1 6 5 .

Le défi commun des ressources de santé publique et celles provenant des CLSC ou des organismes communautaires n'est-il pas celui d'imposer au système de soins curatifs une vision de la santé et du social fondée sur l'amélioration des conditions de vie des citoyens?

Une occasion de prime abord d'alliance et non de confrontation. À condition bien entendu que la passage de la santé communautaire à la santé publique ne constitue pas une nouvelle occasion pour l'un de dire à l'autre comment faire, auprès de qui ou quand le faire. En effet, l'histoire de la santé communautaire (des ex-DSC) a malheureusement trop souvent été jusqu'ici une affaire conduite à sens unique, une affaire de communautaire institutionnel ou d'institutionnel dans la communauté: des intervenants débarquant dans le milieu un bon matin avec leur panoplie d'outils de promotion ou de recherche sans que le milieu n'ait eu un seul mot à dire sur le comment, le qui ou le quand.

Par contre, plusieurs projets impliquant une mobilisation et une collaboration réelle entre des ressources de santé communautaire avec des partenaires des milieux permettent de penser qu'une telle alliance est faisable et, depuis la récente réorganisation de la santé publique, peut-être encore plus facile:

une santé publique pour et avec le communautaire.

C'est ce que nous aimerions ici démontrer.

166 .

Les conditions d'une santé publique pour et avec le communautaire

/

Il est entendu que certaines conditions doivent être respectées pour assurer le succès d'une alliance entre les intervenants de la santé publique et les intervenants qui oeuvrent plus près de la communauté, qu'ils originent des CLSC ou des organismes communautaires.

Nous ramènerons ces conditions à 5 grands principes qui servent actuellement de charpente à l'organisation régionale des ressources de santé publique de Montréal-Centre:

CENTRER L'ACTION SUR LES D É T E R M I N A N T S I en visant notamment l'amélioration des conditions et des milieux de vie

RENFORCER L A COORDINATION RÉGIONALE | pour éviter la dispersion et favoriser un partenariat équitable

V

CONSOLIDER L'APPROCHE-PROJET | pour assurer une collaboration-terrain avec nos partenaires

ASSURER DES MÉCANISMES D E LIAISON • avec l'ensemble des partenaires du milieu

1 PRATIQUER U N E S A N T É PUBLIQUE POUR ET PRÈS D U PUBLIC dans l'esprit de l'approche communautaire

i

Nous aimerions dire un mot sur chacun de ces grands principes.

t

1. CENTRER L'ACTION SUR LES DÉTERMINANTS en visant notamment l'amélioration des conditions et des milieux de vie

Depuis notre intégration à la régie régionale de Montréal-Centre comme direction de la santé publique, notre préoccupation dans nos interfaces avec les autres directions de la régie a été double:

. faire connaître l'importance d'agir sur les déterminants de la santé et du bien-être;

i . proposer des actions visant l'amélioration de la santé et du bien-être susceptibles

de mobiliser les milieux.

Or, jusqu'à cette date, la contribution spécifique de la santé publique s'est traduite par l'élaboration d'énoncés de santé et de bien-être qui s'inscrivent dans le cadre de l'exercice de priorisation régionale découlant de la Politique provinciale de la santé et du bien-être. Il s'agit d'un gain par rapport au passé alors que les opérations stratégiques en matière priorisation de santé et de bien-être étaient conduites par la direction de la programmation, l'instance névralgique de coordination des services à la régie régionale. Sous la responsabilité de la Direction de la santé publique, l'élaboration des énoncés de santé et de bien-être pour la région de Montréal-Centre a été une occasion pour faire valoir notre manière de faire, notamment en termes:

. de connaissance-surveillance en déposant un bilan de l'état de santé des montréalais;

. d'approche aux problèmes de santé par déterminants (qu'ils s'agissent d'agresseurs biologiques et physico-chimiques, d'habitudes de vie ou de milieux et de conditions de vie, et d'organisation des services);

. de stratégies d'action susceptibles de mobiliser les intervenants des établissements publics et privés du réseau de la santé et des services sociaux, des organismes communautaires, des groupes socio-économiques et ceux des différents secteurs d'activité qui exercent une influence sur la santé et le bien-être.

Nous croyons que cette intégration à la régie régionale représente pour la santé publique une occasion unique de favoriser et de consolider la mise en place d'alliances tant régionales que locales en faveur d'actions centrées sur les déterminants, notamment celles visant à améliorer les conditions et les milieux de vie des citoyens.

2. RENFORCER LA COORDINATION RÉGIONALE pour éviter la dispersion et favoriser un partenariat équitable

168.

Alors que l'ensemble des ressources de la régie est organisé par programmes et par problèmes de santé et de bien-être, la Direction de la santé publique a voulu caractérisé son approche en proposant un cardre organisationnel de ses ressources fondé sur les déterminants:

SANTÉ ÉCOLOGIE ORGANISATION MALADIES AU TRAVAIL HABITUDES HUMAINE ET

INFECTIEUSES ET DE VIE ET EVALUATION (agresseurs ENVIRONNEMENT ET SOCIALE DES biologiques) (agresseurs SANTE DU COEUR (conditions et SERVICES

physico-chimiques) milieux de vie) PREVENTIFS

Ce cadre organisationnel représente une amélioration significative de l'organisation de la santé communautaire telle que nous la connaissions à Montréal puisque nous avons maintenant 5 équipes de santé publique intégrées plutôt que 7 équipes (ex-DSC) dispersées sous-régionalement. Les avantages d'une intégration régionale des effectifs de santé publique par déterminants sont nombreux comparativement au modèle de 7 sous-régions et faciliteront les alliances avec nos partenaires dans le futur. Parmi les principaux avantages, mentionnons:

. l'absence de duplication entre certains groupes de travail et dispersion des équipes;

. la mobilité des équipes de santé publique facilitant la collaboration avec des milieux d'intervention spécifiques tels que les CLSC, les organismes communautaires, le milieu municipal, le milieu scolaire, etc;

• la capacité de pouvoir monitorer les collaborations exercées avec les partenaires, et ce, dans le but d'orienter plus efficacement et équitablement les divers partenariats là où il y a les plus grands besoins.

. la réduction des paliers de décisions entre la direction et les intervenants.

D'autre part il est souhaitable de voir également l'ensemble des activités de santé publique être coordonné au niveau régional. C'est pourquoi la Direction de la santé publique de Montréal-Centre propose la mise en place d'un comité intersectoriel de santé publique, formé des partenaires de la santé publique, dont le mandat serait de formuler les orientations générales et les stratégies de développement devant être privilégiés en matière de santé publique pour la région de Montréal-Centre.

3. CONSOLIDER L'APPROCHE-PROJET 1 6 9 • pour assurer une collaboration-terrain avec nos partenaires

Evidemment une intégration et une coordination régionale des intervenants de sa santé publique commande une révision en profondeur du partenariat avec les milieux. Cette réflexion est présentement poursuivie au sein de la Direction de la santé publique de Montréal-Centre et s'exerce sur la base de certains principes:

. l'implication des partenaires dans le processus de définition des problèmes prioritaires et des solutions requises;

. l'association des partenaires à chacune des phase de développement des interventions et des produits de la santé publique;

. le développement ou la consolidation de liens de collaboration mutuellement enrichissants pour les intervenants de santé publique et pour les partenaires.

Or afin de pouvoir bien actualiser ces principes dans la réalité, nous avons opté pour une approche-projet pour la réalisation de nos activités avec les partenaires. Quels sont les éléments qui devront caractériser l'approche-projet?

Tout projet en santé publique devra:

. impliquer la participation des partenaires à l'une ou l'autre des phases de réalisation du projet;

. constituer une action sur les déterminants pour une population définie dans les milieux bien définis;

. pouvoir, suite à une phase d'expérimentation-pilote dans un milieu et sur la base de résultats concrets, être exporté dans d'autres milieux où se manifestent les plus grands besoins, et ce, en fonction des ressources disponibles.

Les avantages de l'approche-projet pour la conduite des activités de santé publique sont double; en effet une telle approche nous permet:

. de tenir compte du fait que les problématiques sont complexes et à multiples facettes;

. de nous associer de manière plus équitable avec l'ensemble des divers partenaires impliqués dans la conduite d'activités de santé publique et ce à divers paliers.

4. ASSURER DES MÉCANISMES DE LIAISON 17

avec l'ensemble des partenaires du milieu

Or dans le but d'être présent aux différentes communautés sous-régionales et locales dans le cadre de notre nouvelle réorganisation et ce, dans un respect des dynamiques qui les concernent, nous proposons que soient mis en place des mécanismes de liaison entre la direction de la santé publique et les partenaires et ce tant à l'échelle régionale que locale. En effet tel que mentionné, il y a un besoin de coordination régionale des intervenants de santé publique qui seront en interface continu, par le biais d'approches-projets, avec les partenaires.

Cette coordination devrait être facilitée par la mise en place de mécanismes de liaison fondés sur les principes suivants:

Un suivi de l'ensemble des interventions de santé publique au niveau du comité intersectoriel de santé publique;

La coordination horizontale des activités de santé publique avec les partenaires par la Direction de la santé publique.

Des activités de conseil et de support auprès des divers responsable de projets mandatés pour exercer un rôle de liaison avec les partenaires locaux.

La liaison avec les partenaires locaux devrait essentiellement permettre d'assurer:

i

les liens avec les partenaires incluant les structures de représentation de citoyens;

la présence de la santé publique au sejn des structures de concertation pertinentes à la conduite des activités de santé publique;

la participation au processus d'identification des besoins et de planification locale des actions visant l'amélioration de la santé et de mieux-être de la communauté;

une réponse efficace de la santé publique lors de demandes ponctuelles faites par les partenaires que ce soit en matière de données populationnelles, d'information ou d'expertise en prévention-promotion.

\ \

5 . PRATIQUER UNE SANTÉ PUBLIQUE POUR ET PRÈS DU PUBLIC dans l'esprit de l'approche communautaire

Il est évident que les ressources de santé publique ne seront jamais véritablement communautaires même si elles sont appelées des ressources de santé communautaire ou même si plusieurs d'entre nous épousons une vision communautaire des choses. D'ailleurs cette confusion entre le vrai communautaire et le communautaire institutionnel est de plus en plus répandue et risque d'amener, à moins qu'on ne s'arrange pour le prévenir, des impacts qui ne sont pas du tout désirés d'un côté comme de l'autre.

L'enjeu consiste plutôt à savoir comment conduire des actions de prévention-promotion dans la communauté sans nuire au développement du communautaire dans sa communauté. Il existe effectivement une frontière fragile entre le vrai communautaire et le communautaire institutionnel que la réforme de la santé et des services sociaux, malgré la reconnaissance à l'égard des pratiques communautaires, est venue introduire de manière encore plus importante qu'auparavant.

En effet, à titre d'exemple, on a assisté au fil des ans dans le réseau public à la mise en place d'une panoplie de moyens de levée de fonds, une pratique indispensable à la survie d'un organisme communautaire. Aujourd'hui à peu près tous les hôpitaux sont dotés d'une fondation sans but lucratif pour subvenir à leurs besoins de modernisation. Or, malgré la pertinence et la nécessité de tels moyens, on hésite pas dans plusieurs de ces milieux à qualifier ces pratiques de "communautaire" comme si le communautaire était devenu synonyme. "faire plus avec moins!" et ce sans souci nécessairement de préserver ce qu'il y a d'authentiquement de communautaire dans ce milieu.

On peut évidemment se réjouir de voir enfin la pratique communautaire gagner tant de popularité. Cependant il y a lieu d'interroger sur les impacts à long-terme de toutes ces pratiques de récupérations institutionnelles qui risquent de provoquer, comme le souligne Lorraine Guay (dans un article paru en 1991 dans Nouvelles Pratiques sociales), "la mort certaine de ce qui a constitué jusqu'à maintenant la contribution originale et indispensable de ces organisations à la société québécoise"? c'est-à-dire: permettre aux personnes de s'associer volontairement pour définir leurs propres objectifs et choisir leurs propres moyens d'action dans le but d'agir collectivement sur leurs propres conditions de vie.

Afin de consolider et préserver les alliances entre la santé publique et la communauté, il importe aussi de veiller à ce que l'ensemble de nos pratiques vise à soutenir les pratiques déjà existantes dans le milieu et non les superposer ou, encore moins, les remplacer.

Q o c i U o u a i r o ^ ^

Ecbdlc 4c réponse: 1 = faible degré d'accord avec l'énoncé S = fort degrt d'accord avec 1%

information facultative: _ 4. 1 H ^

• U e . - c < è à . < £ r . d f s e . Org. n u ) : U A J l l B à J ^ C » ^ T * t ^ discipline de formation: rigioo:( ao oa "centrale", 'pér ipUdqvc" oa "intermédiaire"):

Q 1: Avec la réforac, le chanp d'action de In santé Q Q lataire risqie de se

Q 2: La protection de la saaté l'emporte i t r les antres j

Q 3: La »"MHtTrriplînaril^ coastiiae une dimension Q 2 Lelle de la saaté pablique 7

Q 4: La saaté r " n * i T i i H i i r r est en train de trop <3 r * se médicaliser. ù ^

Q S: La saaté - "nmirnut i i rr est en train de' se -fû désengager an plan lor i i l

Q 6: Les nosvelies il met ares mettent en danger les / acq aïs de la saaté ' /

6 3

?0

Q 7: Les aoovellcs stractares favorisent l'émergence de noavelles solidarités.

i Q 8: Les nouvelles stractares contribeent davantage

à l'atteinte d'objectifs de

Q 9: Les professionnels de In saaté pobliqee sont pins isolés qs'avaat face a u dérisions q n sont

à l'égard de ln w f é pobliqae.

Q 10: Les profesxiojucls de la pobliqae joaer an râle essentiel dans le développ

et l'avancement de la santé n

Q U : U est important de permettre a u professionnels OQ de la saaté pabliqae de se mobiliser.

Q 12: Les professionnels de ln p oblique n'ont pas de l i e u poor partager leur expertise.

Q 13: L'es-Comité de coordination en santé commnnaataire permettait a u professionnels de la saaté pabliqae de se faire entendre adéqn toî

25

Q 15: Poor permettre a u professionnels de la saaté pobliqae de se faire entendre, i l faadrait: a) mettre sar pied an comité de coordination provinciale Q b) mettre sar pied ans i m r i i t i n n de professionnels foc c) mettre sar pied des romilf • de coordination ^

provincinu par programme «j ^ I d ) organiser des coiloqaes de façon régulière '

e ) aatre: _

Q 14: 11 faadrait créer de aoaveanx mécanismes poi permettre a u professionnels de la saaté pabliqae de se faire

A 9 8 0 8 E - 6 5 5 e x . 2 ASPQ

" A c t e s d u c o l l o q u e " d e l a s a n t é c o r n m u n a u t a i r e ~ a l a s a n t é p u b l i q u e u n e s p r Ù L L ^ . P ^ ^ g ^ Q i g L l J z j , " ! ^

1 9 $ 4 . k o m

A 9 8 0 8 ex.2

Documents

ASSOCIATION POU LRA SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC · Réal Morin Francin, e Allard Ros, e Dufour Centr, e de sant publiqué dee Québec - «Santé publique : partenaria pout r le développement