ASSURANCE OBLIGATOIRE SOINS DE SANTE - … · les documents de cotisation doivent atteindre la valeur minimale ... conseil de la mutuelle Par lettre recommandée ou toute autre

Pulinx Erlend - INAMI - formation soins de santé 25/09/08 section CPAS 1

ASSURANCE OBLIGATOIRE SOINS DE SANTE

Introduction

L’assurance obligatoire soins de santé et indemnités est une branche de la sécuritésociale à côté des branches relatives aux:- accidents de travail et maladies

professionnelles- allocations familiales- chômage- pensions- vacances annuelles

Introduction

Assurance soins de santé et indemnités

1. Soins de santé: intervention pour frais de prestations médicales

2. Indemnités: incapacité de travail et invalidité, maternité


Introduction

L’Institut national d’assurance maladie-invalidité (Inami)

- Organisme public de sécurité social

- a la charge générale et le contrôle sur l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités

Introduction

L’Institut national d’assurance maladie-invalidité (Inami)- Service soins de santé- Service indemnités- Service contrôle administratif- Service d’évaluation et de contrôle médicaux

Introduction

L’application de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités est confiée aux mutuelles + Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI) + Caisse des soins de santé de la SNCB


Introduction

Les mutuelles peuvent offrir des services complémentaires à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, p.ex.- assurance hospitalisation- transport de malades- aide à domicile

Introduction

Depuis le 1er janvier 2008: un seul régime d’assurance soins de santé

Avant: 2 régimes:- régime générale - régime pour indépendants

(bénéficiaient uniquement des « grands risques »)

Règlementation

• Loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

• Arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994


Conditions générales

Afin d’obtenir effectivement le droit aux soins de santé, l’assuré social doit être inscrit ou affilié à une mutuelle ou à un service régional de la CAAMI ou à la Caisse soins de santé de la SNCB

Inscription – liberté de choix

• En principe, les titulaires ont l’entière liberté du choix de l’organisme assureur

• Exception: le personnel statutaire de la SNCB est obligé de s’affilier à la caisse d’assurance soins de santé

• Le choix du titulaire entraîne également l’inscription de ses personnes à charge

Inscription – liberté d’accepter

• Les organismes assureurs ont la libertéd’accepter ou de refuser une demande d’inscription

• Exception: la caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité est obligée d’accepter la demande d’inscription

• Etant donné que la liberté de choix ne s’applique pas à la caisse soins de santé de la SNCB, le choix d’accepter ne s’applique pas ici


Inscription – mise en oeuvre

• Une demande d’inscription qui est acceptée, entre en vigueur le premier jour du trimestre au cours duquel la qualité du titulaire est acquise –cette qualité doit être prouvée

• Cas exceptionnels: anciens fonctionnaires coloniaux, étudiants de l’enseignement supérieur, inscrits au registre national, handicapés

Inscription – mise en oeuvre• Pour les inscrits au registre national, les étudiants de

l’enseignement supérieur, les anciens fonctionnaires coloniaux, l’inscription prend cours le premier jour du trimestre au cours duquel la demande est faite.

• Le fonctionnaire dirigeant SCA peut accepter une rétroactivité dans des cas dignes d’intérêts et sur proposition de l’organisme assureur.

• L’inscription des personnes susmentionnées n’est valable qu’après paiement de la première cotisation trimestrielle (au plus tard à la fin du trimestre suivant celui au cours duquel la demande a été faite).


• L’inscription d’un titulaire handicapé prend cours le premier jour du trimestre au cours duquel la demande de reconnaissance de l’handicap a été faite.



• L’inscription en tant que personne à charge prend cours le jour que la qualité de la personne à charge est acquise.

• Il faut cependant que le titulaire demande l’inscription de la personne à charge. Il faut prouver que la personne à charge remplit les conditions pour être une personne à charge.

Inscription - validité

• L’inscription reste valable jusqu’à la fin de la deuxième année après la dernière année qui donnait droit aux indemnités soins de santé.

• L’acquisition d’une autre qualité du titulaire au cours de cette inscription, n’implique pas qu’une nouvelle inscription soit faite.

Inscription - réinscription

• Si la validité d’une inscription se perd, une nouvelle demande d’inscription sera considérée comme une « réinscription ».

• On peut assortir cette réinscription d’un délai d’attente, si la perte de la validité de l’inscription précédente était due au non-accomplissement des obligations de cotisation.


Titulaires

• Travailleurs salariés• Indépendants• Travailleurs salariés et indépendants en

incapacité de travail• Chômeurs contrôlés• Travailleurs salariés et indépendants

pensionnés

Titulaires

• Handicapés• Etudiants• Résidents• Veufs et veuves• Orphelins• Mineurs étrangers non-accompagnés

(MENA)

Personnes à charge

Qualité:• Epoux• Cohabitant• Enfant < 25 ans• Ascendant


Personnes à charge

Conditions:1. Cohabiter

Exceptions:- Enfants- Epoux séparés de fait- Obligation de fixer sa résidence à un certain endroit

Personnes à charge

Conditions:2. Revenus

pas de revenus professionnels ou de remplacement > 2.148,87 euros par trimestreexception: enfants

Personnes à charge

Conditions3. Pas être titulaire sans paiement d’une

cotisation personnelle4. Ne pas pouvoir prétendre aux soins de

santé en vertu d’un emploi dans un organisme qui organise une assurance soins de santé et indemnité


Obligation de cotisation1. Travailleurs salariés actifs:

les documents de cotisation doivent atteindre la valeur minimale ≥ 21 ans: 5.135,64 euros< 21 ans: 3.851,73 eurosSi la valeur minimale n’est pas atteinte, en principe, une cotisation complémentaire est due

2. Indépendants:répondre aux obligations de cotisation pour le statut social des indépendants

3. En incapacité de travail: droit gratuit

Obligation de cotisation

4. Chômeur: droit gratuit5. Pensionné: droit gratuit6. Handicapé: droit gratuit7. Etudiant:

cotisation personnelle: 50,99 euros par trimestre8. Résident:

cotisation de base personnelle: 601,54 euros par trimestre


8. Résident:• cotisation diminuée:

- 300,76 euros si revenu < 30.820,06 euros augmenté de 2.707,42 euros par personne à charge- 50,99 euros si revenu < plafond pour intervention majorée



8. Résident:• Exemption de cotisation:

- revenu annuel < RIS pour une personne ayant personne(s) à charge- en cas de RIS ou GRAPA (garantie de revenus aux personnes âgées)


9. Veuves et veufs:droit gratuit

10. Orphelins:droit gratuit

11. Mineurs étrangers non-accompagnés:droit gratuit

Ouverture du droit

1. Titulaire:1e jour du trimestre pendant lequel l’inscription sort ses effets, jusqu’au 31 décembre de l’année qui suit

l’inscription sort ses effets le 1er jour du trimestre au cours duquel la qualité est acquise


Ouverture du droit

exception: étudiants, résidents, étrangers mineurs non-accompagnés

l’inscription sort ses effets le 1er jour du trimestre au cours duquel la demande d’inscription est faite

Ouverture du droit

2. Personne à charge:date à laquelle la qualité de personne àcharge est acquise

Prolongation du droit

1. Titulaire:le droit est prolongé pour l’année x+2 si 2 conditions sont remplies pour l’année x:- qualité de titulaire au cours du dernier trimestre de l’année x ou dans l’année x+1


Prolongation du droit

- respect de l’obligation de cotisation au plus tard le 31 décembre de l’année x+2

2. Personne à charge:suit le droit du titulaire

Assurance continuée

Assurés qui ne sont temporairement plus soumis à l’assurance obligatoire soins de santé et se trouvant dans une situation sociale digne d’intérêt


Situation digne d’intérêt: cas énumérés limitativement dans la réglementation:

• Chômeurs n’ayant plus droit aux allocation de chômage

• Titulaire en congé sans solde• Titulaire en détention provisoire ou en

privation de liberté• …



Justificatifs:• Attestation délivrée par l’Office national de

l’emploi• Attestation délivrée par l’employeur• Attestation délivrée par le directeur de

l’institution pénitentiaire• …


Cotisation par mois:≥ 21 ans: 36,75 euros18 à 21 ans: 27,50 euros14 à 18 ans: 18,25 euros

Fonds spécial de solidarité(FSS)

attribue une intervention financière aux patients atteints d’une maladie particulièrement grave pour certains prestations non remboursés


Fonds spécial de solidarité

Dans quels cas peut-on faire appel au FSS? (1)

• Indication rare• Maladie rare • Maladie rare nécessitant des soins continus

et complexes


Dans quels cas peut-on faire appel au FSS? (1)

• Dispositifs et/ou prestations médicales constituant des techniques innovantes

• Enfants atteints de maladies chroniques• Soins délivrés à l’étranger


Comment introduire unedemande d’intervention?

Introduire la demande auprès du médecin-conseil de la mutuelle

Par lettre recommandée ou toute autre manière permettant de constater la date de la demande



Qu’est-ce qu’il faut joindre à la demande?

• Prescription médicale• Rapport médical circonstancié• Déclaration sur l’honneur• Facture ou devis circonstancié


Qui décide si la demande est acceptée?

Le collège des médecins-directeurs de l’Inami décide + fixe le montant de l’intervention

Le tiers payant


Introduction

Définition:

Mode de paiement par lequel le dispensateur de soins reçoit directement de l’organisme assureur du bénéficiaire le paiement de l’intervention due par l’assurance obligatoire soins de santé

Mesure d’accessibilité aux soins de santé

Introduction (2)

Sources:• Art. 53, § 1er, alinéa 9, de la loi SSI• AR du 10 octobre 1986 portant exécution

de l’article 53, § 1er, alinéa 9, de la loi SSI• Conventions entre OA et dispensateurs de

soins• Circulaires

Vue d’ensemble

L’AR du 10/10/86 fixe les cas dans lesquels:• art. 6 : le tiers payant est interdit et exceptions• art. 5 : le tiers payant est obligatoire• art. 4bis : le tiers payant est autorisé pour les

médecins et praticiens de l’art dentaire• art. 4 : le tiers payant est autorisé pour les

autres dispensateurs de soins


Prestations pour lesquelles l’application du tiers payant est

interdite(art. 6 al. 1er)

• Prestations du chapitre II de la nomenclature

• Frais de déplacement

• Certaines prestations de dentisterie

Prestations du chapitre II de la nomenclature

• Consultations / visites• Avis• Psychothérapies au cabinet d’un psychiatre• Autres:

- Visite du généraliste agréé à un bénéficiaire hospitalisé à son intervention, à la demande du bénéficiaire ou d’un membre de sa famille

- Visite dans un hôpital du généraliste agréé à un patient dans un service de soins palliatifs, à la demande du patient, d’un membre de sa famille ou d’un proche

- Assistance médicale à un patient par un généraliste agréé pendant son transfert urgent par ambulance à un hôpital

Certaines prestations de dentisterie

• Patient de 15 ans ou plus:- Consultations / visites- Traitements préventifs- Radiographies aux bénéficiaires non hospitalisés

• Patient de 18 ans ou plus:- Soins conservateurs aux bénéficiaires non

hospitalisés


Exceptionsà l’interdiction (art. 6 al. 2)

• Pas d’obligation pour le dispensateur de soins• Deux grands groupes:

- Exceptions fondées sur le lieu où les prestations sont dispensées

- Exceptions fondées sur la situation du bénéficiaire

Exception lorsque les prestations sont dispensées:

• Dans des maisons médicales dans le cadre des accords de forfait (art. 52 loi SSI)

• Dans des centres de santé mentale, de planning familial et d’information sexuelle et des centres d’accueil pour toxicomanes

• Dans des établissements spécialisés dans les soins aux enfants, aux personnes âgées ou aux handicapés

Exceptions basées sur la situation du bénéficiaire

• Décès ou état comateux• Situation financière individuelle de détresse• « Statut » du bénéficiaire

- bénéficiaire de l’intervention majorée- bénéficiaire dispensé de l’obligation de

cotisation de résident- chômeur complet depuis 6 mois- enfant qui remplit les conditions médico-sociales pour bénéficier d’allocations familiales majorées


Exceptions pour deux prestations particulières (art. 6 al. 3)

• Dossier médical global• Passeport diabète

Obligatoire si le patient le demande

Exception: les services de garde de médecine générale (art. 6 al. 4)

• Service de garde de médecine générale organisé conformément à l’AR du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes

• Possibilité• Pour toutes les prestations

Vue d’ensemble





Prestations pour lesquelles le tiers payant est obligatoire (art. 5)

• Prestations dispensées durant une hospitalisation- journée d’entretien- prestations assimilées : maxiforfait – forfait hôpital de

jour – forfait dialyse – nouveau forfait traitement de la douleur chronique

- prestations dispensées pendant une hospitalisation- miniforfait et pose de plâtre : tiers payant possible

• (Prestations de biologie clinique)• Dépistage du cancer du sein

Vue d’ensemble




Tiers payant « autorisé »:médecins et praticiens de l’art

dentaire (art. 4bis) • Conditions

- Adhésion aux conventions (sauf médecins)- Application uniforme- Absence de sanctions- Interdiction de publicité

• Service de garde organisé• Application des exceptions de l’art. 6, al. 2• Service de garde de médecine générale• Soins dentaires aux moins de 15 ans


Tiers payant « autorisé »:médecins et praticiens de l’art

dentaire (art. 4bis) (2)• Modalités pratiques:

- Demande d’accord tiers payant- Formalités lors de la prestation

• Retrait:- Ne répond plus aux conditions- Sanction

Vue d’ensemble




Tiers payant « autorisé »: autres dispensateurs (art. 4)

• Conventions• A défaut, contrats particuliers avec les

organismes assureurs• Application des exceptions de l’art. 6, al. 2 ?


Formalités pour le remboursement

• Principe : l’OA paie dans les deux mois suivant celui de la réception des documents

• Exception: « tiers payant social » : – délai ramené à un mois – prestations visées au chapitre II de la nomenclature– dispensées par un médecin généraliste – attestées en tiers payant sur la base des exceptions

visées à l’article 6, al. 2, 5° à 9– envoi distinct à l’OA

Merci pour votre attention!

Documents

ASSURANCE OBLIGATOIRE SOINS DE SANTE - … · les documents de cotisation doivent atteindre la valeur minimale ... conseil de la mutuelle Par lettre recommandée ou toute autre