Restitution Assises ORL de Nice 2017

La chirurgie minimale invasive en cancérologie ORL

Par le Pr Sébastien Vergez

Toulouse

Impératifs et Ambitions

¢  Respecter l’impératif carcinologique

¢  Faciliter les suites opératoires

¢  Limiter les séquelles fonctionnelles et cosmétiques

La chirurgie minimale invasive historique

¢ Laryngectomies partielles ¢ Abords cervicaux trans oraux

�  « mort de la BPTM »

¢ Microchirurgie endoscopique Laser

La chirurgie minimale invasive actuelle

¢ Chirurgie endoscopique rhinosinusienne et basicranienne

¢ Ganglion sentinelle

¢ Chirurgie transorale robotisée

Chirurgie rhinosinusienne

¢ Chirurgie de l’adénocarcinome de la fente olfactive

¢ Chirurgie de l’esthésioneuroblastome

Intérets

¢ Amplification optique

¢ Pas de cicatrice

¢ Peu de complications

¢ Hospitalisations courtes

¢ …et résultats carcinologiques satisfaisants

Impératifs

¢ Sélection rigoureuse des cas �  Bilan optimal de résécabilité : scanner et IRM

¢ Respect des contre indications à la voie endoscopique : �  Envahissement de l’orbite et supra orbite �  Tissu sous cutané �  Sinus maxillaire massivement envahi �  Sinus frontal : atteinte antérieure et latérale �  Fosse infratemporale et espace ptérygo-maxillaire

¢ Equipe médicochirurgicale entrainée. En binome avec le neurochirurgien

Résultats

•  Etudes multicentriques car tumeurs rares •  Les suites fonctionnelles sont significativement

améliorées par l’abord endoscopique •  Les résultats carcinologiques sont comparables avec la

voie externe

•  Fin du concept de la « en bloc resection » •  Le patient doit être informé de la possibilité de

conversion

Chirurgie cervicale : le ganglion sentinelle

¢ Technique minimale invasive visant à identifier, prélever et analyser un ganglion du premier relais ganglionnaire d’une tumeur primitive prise en charge chirurgicalement

¢ Objectifs : �  détecter la présence de métastases ganglionnaires

infracliniques et infraradiologiques �  Sélectionner les patients éligibles à un évidement

ganglionnaire

¢ Moyens : collaboration motivée entre �  Médecine nucléaire �  ORL �  Anatomopathologistes Cous N0

Comment? Détection par lymphoscintigraphie

Comment? couplage lymphoscintigraphie et scanner

Détection : Imagerie 3D

POURQUOI LE GANGLION SENTINELLE?

Skip métastase: exemple d’un ganglion sentinelle de l’aire V pour un tumeur du plancher buccal

POUR QUI LE GANGLION SENTINELLE?

¢ Pour qui? �  Patients NO �  Non opérés �  Non irradiés

¢ VADS : T1 T2 de la cavité buccale et oropharynx

¢ Oncodermato : �  Mélanome �  Carcinomes épidermoides avec facteurs péjoratifs

Résultats

¢ 16 études incluant 1000 patients �  VPPN : 94,2%

¢  Moyen fiable de détection des micrométastases

¢  Établissement d’un statut ganglionnaire fiable sur les cous N0 en évitant l’évidement systématique

¢  Nécessité d’une équipe pluridisciplinaire entrainée

Chirurgie minimale invasive oropharyngée : chirurgie transorale robotique

¢ 1er cas mondial ORL : 2005, kyste oropharyngé

¢ 2007 : serie de 27 cancers oropharyngés

¢ 2008 : 1er cas français

¢ 2009 : création du groupe français de chirurgie robotique ORL

¢ 2017 : plus de 20 centres français

PRINCIPES

Chirurgie Transorale Robotique

¢ Quelles tumeurs? T1 T2 peu infiltrants �  Cancers supraglottiques �  Oropharynx �  Hypopharynx �  Paroi pharyngée postérieure

¢ Contre indications �  Envahissement osseux �  Carotide �  Ptérygoidiens latéraux �  Génio hyoidiens

Chirurgie Transorale Robotique Avantages

¢ Confort opératoire ¢ Vision magnifiée ¢ Aisance des mouvements dans les 3 dimensions ¢ Accessibilité de régions anatomiques profondes ¢ Permet de repousser les indications avec des suites

fonctionnelles plus simples �  Pas de trachéotomie �  Pas de gastrostomie

Chirurgie Transorale Robotique Problématiques

¢  Exposition de la tumeur

¢  Pas de trachéotomie, donc surveillance rapprochée

¢  Lit opératoire cruenté : risque hémorragique accru

¢  …quid des patients post radiques?

Chirurgie Transorale Robotique Apprentissage

¢  Courbe d’apprentissage rigoureuse �  Initiation sur simulateur informatique �  Observation dans d’autres services de chirurgie �  Training sur cochons anesthésiés et cadavres : IRCADE �  Début en situation réelle sur gestes simples : amygdales �  Amygdalectomie élargie : intuitive convoque un proctor �  Basiglossectomie �  Laryngectomie supraglottique �  …laryngectomie totale

CONCLUSIONS

¢  Augmentation des techniques chirurgicales mini invasives

¢  A intégrer dans nos protocoles de prise en charge ¢  2017 : validation des résultats oncologiques et fonctionnels

¢  Résultats fonctionnels supérieurs et sécurité carcinologique identique

¢  Respecter la courbe d’apprentissage

¢  Stricte sélection des patients et de leurs tumeurs