Assurances santé pour la France, le Benelux ou … · pour contrats individuels Notice d’information Entrée en vigueur le 1er janvier 2017 Assurances santé pour la France,

Conditions générales pour contrats individuels Notice d’information

Entrée en vigueur le 1er janvier 2017

Assurances santé pour la France, le Benelux ou Monaco

La police d’assurance santé est un contrat annuel conclu entre Allianz Worldwide Care et l’affilié mentionné sur le certificat d’assurance. Le contrat est composé :

• Desconditionsgénérales(cedocument),quidéfinissentlesgarantiesetlesconditionsde votre police d’assurance santé, et doivent être lues conjointement avec votre certificat d’assurance et votre tableau des garanties.

• Ducertificatd’assurance,quiprésentelesformuleschoisies,ladated’effetetladatede renouvellement de la police, les dates auxquelles des ayants droit ont été ajoutés, ainsi que la zone géographique de couverture. Les conditions particulières spécifiques à votre couverture sont indiquées sur le certificat d’assurance (et ont été détaillées dans le formulaire de conditions particulières émis avant le début de votre police). Veuillez noter qu’un nouveau certificat d’assurance vous sera envoyé si vous demandez un changement (que nous acceptons), tel que l’ajout d’un ayant droit, ou si nous effectuons un changement que nous sommes autorisés à faire.

• Dutableaudesgaranties,quiindiquela(les)formule(s)choisies,lesgarantiesdontvousbénéficiez, et précise les garanties/traitements pour lesquels une entente préalable doit être soumise. Tous les plafonds, délais de carences, franchises ou quotes-parts applicables aux garanties apparaissent également dans le tableau des garanties.

• Desinformationsquenousavonsreçuesdanslebulletind’adhésionsigné,lebulletind’adhésion en ligne ou le formulaire de confirmation d’état de santé (nommés collectivement ci-après « bulletin d’adhésion approprié ») ou dans tout autre document médical justificatif, par ou au nom des assurés.

Votre assurance santé

AWP Health & Life SA est régie par l’Autorité de Contrôle Prudentiel située au 61, rue Taitbout, 75436 Paris Cedex 09, France.

AWP Health & Life SA, agissant par l’intermédiaire de sa succursale irlandaise, est une société anonyme régie par le Code des assurances. No. 401 154 679 RCS Nanterre. Succursale irlandaise enregistrée auprès du bureau d’enregistrement des sociétés irlandaises (Irish Companies Registration Office), numéro d’enregistrement : 907619. Adresse : 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande. AWP Health & Life SA exerce sous la dénomination commerciale d’Allianz Worldwide Care.

Sommaire

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Votre couverture 2-4

Définitions 5-14

Exclusions 15-20

Conditions générales supplémentaires 21-26

Informations générales 27-38

L’essentiel de votre couverture Partie détachable• Sefairesoigner • Services utiles• Coordonnées

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Votrecouverture

Nous souhaitons attirer votre attention sur les points suivants :

Plafondsdesgaranties

Deuxtypesdeplafondsdegarantiesontindiquésdansletableaudesgaranties.Le plafond global de la formule,applicableàcertainesd’entreelles,estlemontantmaximumquenouspaieronspourl’ensembledesgaranties,paraffilié,parannéed’assurance,etsouscetteformuleenparticulier.Certainesgarantiesontégalementunplafond propre,quipeutêtreappliquésoit«parannéed’assurance»,«pourtoutelavie»ou«parévénement»,commeparvoyage,parséanceoupargrossesse.Nouspaieronsparfoisunpourcentagedescoûtspourcertainesgaranties,telque«65%desfraisréels,jusqu’à4150£/5000€/6750$/6500CHF».Lorsqueleplafonddegaranties’appliqueoulorsqueleterme«100%desfraisréels»estindiquépourcertainesgaranties,leremboursementserasujetauplafondglobaldelaformule,sicelle-cienaun.Touslesplafondss’appliquentparaffiliéetparannéed’assurance,saufindicationcontrairedansletableaudesgaranties.

Sivousdisposezdesgarantiesmaternité,celles-ciserontindiquéesdansvotretableaudesgarantiesainsiquetoutplafondoudélaidecarenceapplicable.Lesfraisdesgaranties«maternité»et«complicationsà l’accouchement»sont

Présentation

La(les)formule(s)choisie(s)etlesgarantiesassociéesdontvousbénéficiezsontindiquéesdansletableaudesgaranties.Pourplusd’informationssurlesgaranties,veuillezconsulterlasection«Définitions»deceguide.Veuilleznoterquetouteslesgarantiesapparaissantdanslasection«Définitions»nesontpasnécessairementcouvertesparvotrepolice,c’estpourquoinousvousrecommandonsdevérifierquellesgarantiesapparaissentdansvotretableaudesgaranties.Votrecouvertureestsoumiseauxdéfinitions,exclusions,plafondsettouteautreconditionspécialeindiquéesurlecertificatd’assurance.N’hésitezpasànouscontactersivousavezdesquestionssurl’étenduedevotrecouverture.

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remboursésdans les limitesde lagarantie«pargrossesse»ou«parannéed’assurance»(celaestégalementconfirmédansvotretableaudesgaranties).Siunplafonddegaranties’applique«pargrossesse»etqu’unegrossessesedéroulesurdeuxannéesd’assurance,veuilleznoterquelesrèglessuivantess’appliquentsileplafonddegarantiechangelorsdurenouvellementdelapolice:

• Leplafonddegarantiedelapremièreannées’appliqueraàtouslesfraispourlesquelsvousêtescouvertspendant«l’annéeune».

• Leplafonddegarantiedeladeuxièmeannées’appliqueraàtouslesfraispourlesquelsvousêtescouvertspendant«l’annéedeux»,moinslemontantdegarantietotalremboursépendant«l’annéeune».

• Danslecasoùleplafonddegarantieseraitréduitpour«l’annéedeux»etquecemontantaitétéatteintouaitétédépassépardesfraiscouvertsetengagéspendant« l’annéeune»,aucunmontantdegarantiesupplémentairenepourraêtrepayé.

Changementdepaysderésidence

Nousdevonsêtreinformésdetoutchangementdepaysderésidence.Cechangementpeutavoirdesconséquencessurvotrecouvertureouvotreprimed’assurance,mêmesivousdéménagezdansunpayssituéàl’intérieurdevotrezonedecouverture.Votrecouvertureexistanten’estpasvalidesivousdéménagezdansunpaysendehorsdevotrezonedecouverture.

Ilestimportantdenoterquedanscertainspays,lescouverturessontsoumisesàdesrestrictionslégalesenmatièred’assurancesantélocale,notammentpourlesrésidentsdecespays.Ilestdevotreresponsabilitédevousassurerquel’assurancesantésélectionnéeestconformeàlalégislation.Encasdedoute,veuillezvousrenseignerauprèsd’unconseillerjuridiqueindépendant.Ilsepeutquenousnesoyonsplusenmesuredevousassurer.LacouvertureAllianzWorldwideCaren’estpasunsubstitutauxassurancessantéobligatoireslocales(parexemple,pourlespersonnesrésidantenAllemagne,notrecouverturesanténesauraitconstituerunsubstitutlégaladéquatàl’assurancesantéallemandeobligatoire).

Nécessitémédicaleetfraisd’usage

Cette couverture prend en charge les traitements médicaux et les coûts,servicesetmatérielassociés,quenousjugeonsmédicalementnécessairesetappropriéspourtraiterunemaladieoublessure.Nousneremboursonsqueles

Le traitement hospitalier administré à des naissances multiples, dont la conception a été rendue possible par procréation médicalement assistée, est couvert à hauteur de 24 900 £/30 000 €/40 500 $/ 39 000 CHF maximum par enfant durant les trois premiers mois suivant la naissance. Les soins en médecine courante seront payés selon les conditions de la formule Médecine Courante.

fraismédicauxraisonnablesetgénéralementfacturésdansunpaysspécifiquepourletraitementreçu,conformémentauxprocéduresmédicalesstandardetgénéralementreconnues.Sinousconsidéronsquelescoûtsd’unedemandederemboursementsonttropélevésouquelessoinspourlesquelsnousavonsreçuunedemandederemboursementnesontpasmédicalementnécessaires,nousnousréserveronsledroitderéduirelasommeremboursable.

Pathologiespréexistantes

Unepathologiepréexistanteestunproblèmedesantéouproblèmedécoulantdecedernierdontunouplusieurssymptômessontapparusaucoursdevotrevie,qu’untraitementouconseilmédicalaitétérecherchéounon.Toutproblèmedesantéouproblèmelié,dontvousouvosayantsdroitauraientraisonnablementpuconnaîtrel’existenceavantladatedecommencementdelapolice,seraconsidérécommeunepathologiepréexistante.

Veuillezconsulterlasection«Notes»devotretableaudesgarantiespourvérifiersilespathologiespréexistantessontcouvertes.Unepathologiepréexistantenondéclaréedanslebulletind’adhésionappropriéneserapaspriseencharge.Lesproblèmesdesantéapparaissantentreladatedesignaturedubulletind’adhésionetladated’effetdelapoliceserontégalementconsidéréscommepathologiespréexistantes.Cespathologiespréexistantesdevrontégalementêtresoumisesàune souscriptionmédicale, etne serontpascouvertes si ellesne sontpasdéclarées.

AllianzWorldwideCareVotre couverture

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1.1 Accident :événementsoudainetimprévucausantuneblessure,etdontlacauseestexterneàl’assuré.Lacauseetlessymptômesdoiventêtremédicalementetobjectivementdéfinissables,êtresujetsàundiagnosticetrequérirunethérapie.

1.2 Actes d’infirmiers prescrits : actes d’infirmiers prescrits pour raisonsmédicales et dispensés par un(e)infirmier(e) qualifié(e). Les soins peuvent être reçus à domicile oudansun centremédical approprié enconsultationsexternesetcomprennent,maisneselimitentpasà,desactesycomprislechangementd’unpansementoudesinjectionsd’insuline.Seulslesactesmédicalementnécessairessontcouverts.

1.3 Affilié/assuré :vousetvosayantsdroittelsqu’indiquéssurlecertificatd’assurance.

1.4 Aiguë :apparitionsoudaine.

1.5 Analyses et examens médicaux :examensycomprislesradiographiesoulesprisesdesang,effectuésdanslebutdedéterminerl’originedessymptômesprésentés.

1.6 Année d’assurance :elledébuteàladated’entréeenvigueurindiquéesurlecertificatd’assuranceets’achèveexactementunanplustard.

1.7 Antécédents familiaux : lorsque lapathologieenquestionaétédiagnostiquéeauparavant àunparent,grands-parents,frèresousœurs,enfants,tantesouoncles.

1.8 Antécédents familiaux directs : lorsque lapathologieenquestionaétédiagnostiquéeauparavantàunparent,grands-parents,frèresousœurs,ouenfants.

1.9 Appareils et matériel chirurgicaux : appareilsetmatérielrequislorsd’uneinterventionchirurgicale.Celacomprendlesprothèsesoudispositifstelsquelematérielderemplacementdesarticulations,vis,plaques,appareilsde remplacementdes valves, stents endovasculaires, défibrillateurs implantableset stimulateurcardiaque.

1.10Ayant droit : il s’agitdevotreconjoint(e)oupartenaire(ycomprispartenairedemêmesexe)et/outoutenfantàchargenonmarié(ycomprisceluidevotreconjointoupartenaire,toutenfantadoptéouplacé)quidépendfinancièrementdusouscripteurjusqu’àson18èmeanniversaire,oujusqu’àson24èmeanniversaires’ilpoursuitdesétudesàtempsplein,etquiestégalementnommésurvotrecertificatd’assurancecommeayantdroit.

1.11 Bilans de santé et bien-être, y compris les examens de dépistage de maladies :bilansdesanté,analysesouexamens,réalisésrégulièrementàcertainespériodesdelavie,entreprisenl’absencedetoutsymptômecliniqueapparent.Cesbilansselimitentauxexamenssuivants:

• Examenphysique.• Prisedesang(formulesanguinecomplète,analysebiochimique,bilanlipidique,fonctionthyroïdienne,

fonctionhépatique,fonctionrénale).

DéfinitionsLesdéfinitionssuivantessontapplicablesauxgarantiescomprisesdansnotregammed’assurances santé, et comprennent également des termes courants. Les garantiesdontvousbénéficiezsontindiquéesdansvotretableaudesgaranties.Sidesgarantiesparticulièress’appliquentàvotreouvosformules,voustrouverez leurdéfinitiondanslasection«Notes»situéeà lafindevotretableaudesgaranties.Lorsque lesmotsetexpressionssuivantsapparaissentdansvosdocumentsdepoliced’assurance,ilsauronttoujourslessignificationsdéfiniesci-dessous.

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• Examencardio-vasculaire(examenphysique,électrocardiogramme,tensionartérielle).• Examenneurologique(examenphysique).• Dépistagedecancer:

- Frottiscervico-utérinannuel.- Mammographie (tous les deux ans pour les femmes de 45 ans ou plus, oumoins si antécédentsfamiliaux).

- Examende la prostate (tous les ans pour les hommesde 50 ans ou plus, oumoins si antécédentsfamiliaux).

- Coloscopie(touslescinqanspourlesassurésde50ansouplus,oude40ansouplusencasd’antécédentsfamiliaux).

- Testannuelderecherchedesangoccultedanslesselles.• Ostéodensitométrie(touslescinqanspourlesfemmesde50ansouplus).• Bilandesantépourenfant(pourunenfantdontl’âgen’excèdepassixansetlimitéà15visitespourlavie).

1.12 Capital décès accidentel : lemontantindiquédansletableaudesgarantiesseraversési l’assuré(âgéde18à70ans)décèdeaucoursdelapérioded’assurancesuiteàunaccident(ycomprissuiteàuneblessureprofessionnelle).

1.13 Certificat d’assurance :cedocumentprésentelesdétailsdevotrecouvertureetestdélivréparnossoins.Ilconfirmequ’uncontratd’assuranceaétéconcluentrenous.

1.14 Chambre d’hôpital : séjour en chambre particulière ou semi-privée tel qu’indiqué dans le tableau desgaranties.Leschambresdeluxe,defonctionetlessuitesnesontpascouvertes.Veuilleznoterquelagarantie«Chambred’hôpital»s’appliqueuniquementlorsqueaucuneautregarantiecomprisedansvotrecouvertureneprendenchargeletraitementhospitalier.Danscecas,lesfraisd’unechambred’hôpitalserontcouvertssousunegarantiehospitalièreplusspécifique,jusqu’auplafonddegarantie.Lapsychiatrieetpsychothérapie,lagreffed’organe,l’oncologie,lamaternité,lessoinspalliatifsetlessoinsdelongueduréesontdesexemplesdegarantiescomprenantlesfraisdeséjourenchambred’hôpital,jusqu’auxplafondsdesgaranties,sicomprisesdansvotreformule.

1.15 Chirurgie ambulatoire : procédurechirurgicaleeffectuéedansuncabinetmédical,hôpital,centremédicaldejourouambulatoire,pourlaquellelagardemédicaledupatientn’estpasnécessaire.

1.16 Chirurgie dentaire :celainclutl’extractionchirurgicalededentsainsiqued’autresinterventionschirurgicalestelles que l’apicoectomie et lesmédicaments soumis à prescriptionmédicale pour soins dentaires. Touslesexamensservantàétablir lanécessitéd’uneinterventionchirurgicaledentairetelsquelesexamensdelaboratoire, les radiographies, lesscanographieset les IRM,sontcouvertssouscettegarantie.Lachirurgiedentairenecouvreaucuntraitementchirurgicalliéauximplantsdentaires.

1.17 Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie :ils’agitd’uneinterventionchirurgicaleréaliséeparunchirurgienmaxillo-facialetstomatologuedansunhôpitalpoursoignerlespathologiessuivantes:lesproblèmesbuccaux,lestroublesdel’articulationtemporo-mandibulaire,lesfracturesfaciales,lesdéformationscongénitalesdelamâchoire,lesmaladiesdelaglandesalivaireetlestumeurs.Veuilleznoterquel’extractionchirurgicaledesdentsincluses,l’ablationchirurgicaledeskystesetlesinterventionschirurgicalesorthognatiquespourcorrigerlesmalocclusions,mêmelorsqu’ellessontréaliséesparunchirurgienmaxillo-facialetstomatologuenesontpascouvertes,saufsiuneformuledentaireaétésélectionnée.

1.18 Complications à l’accouchement :ellesdésignentuniquementlespathologiessuivantesquisurviennentpendant l’accouchementetpour lesquellesuneprocédureobstétriqueestnécessaire : hémorragiepost-partumetrétentionplacentaire.Lescomplicationsàl’accouchementneserontprisesenchargequesivousdisposezégalementd’unegarantiematernité.Sivotrecouvertureinclutunetellegarantie,lescomplicationsàl’accouchementcouvrirontégalementlacésariennelorsquecelle-ciseramédicalementnécessaire.

1.19 Complications de grossesse : ellesconcernentlasantédelamère.Seuleslescomplicationssuivantesquisurviennentpendantlapériodeprénatalesontcouvertes:grossesseextra-utérine,diabètegestationnel,pré-éclampsie,faussecouche,risquesdefaussecouche,enfantmort-néoumôle.

AllianzWorldwideCareDéfinitions

1.20 Correction visuelle au laser : concernetouslestraitementsvisantàaméliorerlacapacitéderéfractiondelacornéeparuneinterventionaulaser,ycomprislesexamenspréopératoiresnécessaires.

1.21 Délai de carence : périodecommençantàladated’effetdevotrepolice(ouàsadated’entréeenvigueursivousêtesayantdroit)pendantlaquellevousnepouvezprétendreàcertainesgaranties.Votretableaudesgarantiesindiqueracellesconcernéesparundélaidecarence.

1.22 Diététicien(ne) : fraisengagéspourdesconseilsendiététiqueouennutritiondispensésparunprofessionneldesantéagrééetqualifiédanslepaysdanslequellessoinssontadministrés.Sicettegarantiefaitpartiedevotrecouverture,seulslessoinsenrelationavecunepathologiemédicalediagnostiquéeserontprisencharge.

1.23 Équipement médical prescrit : toutappareilprescritetmédicalementnécessairepourpermettreàl’affiliéd’évoluerenaccordaveclesexigencesdelaviequotidiennequandcelaestraisonnablementpossible.Celacomprend:

• Leséquipementsbiochimiquestelsquelespompesàinsuline,lesglucomètresetlesmachinesdedialysepéritonéale.

• Leséquipementsaidantà lamobilité telsque lesbéquilles, les fauteuils roulants, lesappareils/attellesorthopédiques,lesmembresartificielsetlesprothèses.

• Lesappareilsauditifsetauxiliairesdephonationtelsqu’unlarynxélectronique.• Lesbasdecompressiongraduéemédicaux.• Lematérielpourlesblessuresàlongtermetelquelespansementsetlematérielpourstomie.

Lescoûtsd’équipementmédicalprescritdanslecadredesoinspalliatifsoudesoinsdelonguedurée(voirdéfinitions76et68)nesontpasprisencharge.

1.24 Ergothérapie : traitement destiné au bondéveloppement des capacitésmotrices globales de l’individu,intégration sensorielle, coordination, équilibreet autresaptitudes y compris s’habiller,mangeret faire satoilette,defaçonàfaciliterlavieauquotidienetàaméliorerl’interactionaveclemondephysiqueetsocial.Unrapportmédicalsurlesavancéesdutraitementdoitêtrefourniaprès20séances.

1.25 Évacuation médicale :celas’appliquelorsqueletraitementnécessairepourlequelvousêtescouvertousilatransfusionsanguinerequiseencasd’urgencenepeuventêtredispenséslocalement.Vousserezalorsévacuéparambulance,hélicoptèreouavionverslecentremédicalappropriéleplusproche(quipeutsesituerounondansvotrepaysd’origine).Cetteévacuationmédicaleserafaiteparlemoyendetransportlepluséconomiqueetlemieuxadaptéàvotreétatmédical.Votremédecindoitenfairelademande.Unefoisletraitementterminé,nousprendronsenchargelecoûtdubilletretourenclasseéconomiquepourquel’assuréévacuéretournedanssonpaysderésidenceprincipal.

Si lanécessitémédicaleempêche l’assuréd’êtreévacuéoutransportéàsasortied’hôpitalaprèsdessoinshospitaliers,nousprendronsenchargelesfraisd’unechambred’hôtelavecsalledebainpendantuneduréen’excédantpasseptjoursetlimitésaumontantindiquédansletableaudesgaranties.Lessuitesetleshôtelsquatreoucinqétoilesainsiquel’hébergementd’unaccompagnateursontexclus.

Lorsqu’unassuréaétéévacuéverslecentremédicalappropriéleplusprochepouryrecevoiruntraitementcontinu,nousprendronsencharge les fraisd’unechambred’hôtelavec salledebain limitésaumontantindiquédansletableaudesgaranties.Lecoûtdel’hôteldoitêtreinférieuràceluidesallers-retoursentrelecentremédicaletlepaysderésidenceprincipal.L’hébergementd’unaccompagnateurestexclu.

Encasd’indisponibilitédesangtestédefaçonadéquate,etlorsquecelas’avèreappropriéetconseilléparlemédecintraitant,nousferonsnotrepossiblepourlocaliseretfairetransporterdusangainsiquedumatérielde transfusion stérile. La décisiond’entreprendre cette démarche reste cependant du ressort exclusif denosconseillersmédicaux.AllianzWorldwideCareet sesagentsnepeuventêtre tenus responsablessi lesdémarchesentreprisesn’aboutissentpasousidusangoudeséquipementsinfectéssontutilisés.

LesaffiliésdoiventcontacterAllianzWorldwideCaredèsqu’ilspressententqu’uneévacuationestnécessaire.

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Apartirdecemoment,AllianzWorldwideCareorganiseraetcoordonneratouteslesétapesdel’évacuationjusqu’àcequel’affiliéarriveàdestinationentoutesécuritépouryrecevoirdessoins.Sil’évacuationn’estpasorganiséeparnossoins,nousnousréserveronsledroitdedéclinertoutedemandederemboursementdesfraisengagés.

1.26 Frais de séjour d’un parent accompagnant un enfant assuré à l’hôpital : fraisd’hébergementenhôpitald’unparentpendanttouteladuréedel’hospitalisationd’unenfantassurépouruntraitementcouvertparlapolice.Siunlitd’hôpitaln’estpasdisponible,nousprendronsenchargel’équivalentd’unechambredansunhôteltroisétoiles.Notezcependantquelesfraisdiversycompris,maispasseulement,lesrepas,lesappelstéléphoniquesoulesjournauxnesontpascouverts.Veuillezvérifierdansletableaudesgarantiessiunelimited’âges’appliqueàl’enfant.

1.27 Frais de transport des assurés pour se rendre auprès d’un membre de la famille en danger de mort ou décédé : priseenchargedesfraisdetransportraisonnables(jusqu’auplafondindiquédansletableaudesgaranties)pourpermettreauxmembresdelafamilleassurésdeserendresurlelieuoùunprocheaupremierdegréestendangerdemortoudécédé.Unprocheaupremierdegréestleconjoint,parent,frère,sœurouenfant,ycomprisunenfantadoptéouplacé,oul’enfantduconjoint.Lesdemandesderemboursementdoiventêtreaccompagnéesd’uncertificatdedécèsoud’uneattestationdumédecinvalidantlemotifduvoyage,ainsiquedescopiesdesbilletsdevols.Cettegarantieestlimitéeàunsinistrepourladuréedelapolice.Lesfraisd’hébergementetautresfraisdiversnesontpascouverts.

1.28 Frais de transport des membres de la famille assurés en cas d’évacuation/de rapatriement : priseenchargedesfraisdetransportraisonnablesdetouslesmembresassurésdelafamilledelapersonneévacuéeourapatriée.Silafamillenepeutpasvoyagerdanslemêmevéhicule,nouspaieronsletransportaller-retourenclasseéconomique.Encasderapatriement,cesfraisdetransportraisonnablesserontcouvertsuniquementsilaformuleRapatriementfaitpartiedevotrecouverture.Lesfraisd’hébergementetautresfraisdiversnesontpascouverts.

1.29 Frais de transport des membres de la famille assurés en cas de rapatriement du corps : prise enchargedesfraisdetransportraisonnables,detoutmembreassurédelafamillequirésidaitàl’étrangeravecl’affiliédécédé,afindeserendredanslepaysd’origineoulepaysdesépulturechoisiparledéfunt.Lesfraisd’hébergementetautresfraisdiversnesontpascouverts.

1.30 Frais d’une personne accompagnant l’assuré rapatrié ou évacué : frais engagés par une personnevoyageantavecl’assurérapatriéouévacué.Sil’accompagnateurnepeutpasvoyagerdanslemêmevéhicule,nouspaieronsletransportenclasseéconomique.Unefoisletraitementterminé,nousprendronsenchargelebilletderetourdel’accompagnateurenclasseéconomiqueafinqu’ilretournedanslepaysd’oùlapersonneaétéévacuéeourapatriée.Lesfraisd’hébergementetautresfraisdiversnesontpascouverts.

1.31 Franchise :montantàvotrechargequiestdéduitdelasommeremboursable,applicableparpersonneetparannéed’assurance, sauf indicationcontrairedansvotre tableaudesgaranties. Les franchisespeuvents’appliquer individuellement aux formules Hospitalisation, Médecine Courante, Maternité, Dentaire ouRapatriement,oubienàunecombinaisonentrecescouvertures.

1.32 Greffe d’organe :interventionchirurgicalequiconsisteàeffectuerlesgreffesd’organes/detissussuivants:cœur,cœur/valvule,cœur/poumon,intestingrêle,foie,pancréas,pancréas/rein,rein,moelleosseuse,parathyroïde,greffes de peau/muscle/d’os ou de cornée. Les frais engagés pour l’acquisitiond’un organene sont pasremboursables.

1.33 Grossesse :périodedepuisladatedeconceptionjusqu’àl’accouchement.

1.34 Honoraires de sage-femme : ils’agitdeshonorairesfacturésparunesage-femmeouuneaccoucheusequi,enconformitéaveclesloisdupaysdanslequellessoinssontprodigués,areçuuneformationcomplèteetréussilesexamensouconcourslasanctionnant.


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1.35 Hôpital :ils’agitdetoutétablissementhabilitépossédantletitred’hôpitalmédicalouchirurgicaldanslepaysoùilsesitueetoffrantauxpatientsunesurveillancecontinuedelapartd’unmédecin.Lesétablissementssuivantsnesontpasconsidéréscommedeshôpitaux:maisonsderepos,maisonsderetraite,thermes,centresdecureetderemiseenforme.

1.36 Hospitalisation de jour :hospitalisationdejourplanifiéeetreçuedansunhôpitalouuncentremédicaldejour,comprenantunechambred’hôpitaletlessoinsinfirmiers,nenécessitantpaslagardedupatientpendantlanuit,etpourlaquelleuneautorisationdesortieestdélivréelejourmême.

1.37 Kinésithérapie non prescrite :soinsdispensésparunkinésithérapeuteagréépourlesquelsl’ordonnanced’unmédecinn’apasétédélivréeavantledébutdutraitement.Lorsquecettegarantieestdisponible,lacouvertureest limitéeaunombredeséances indiquédansvotretableaudesgaranties.Touteséancesupplémentaireau-delàdecette limitedoitêtreprescritepourque lacouverturesoitassurée.Leplafondde lagarantie«Kinésithérapieprescrite»s’appliqueàcesséances.Lakinésithérapie(prescrite,ouunecombinaisondeséancesprescritesetnonprescrites)estinitialementlimitéeà12séancesparpathologie,aprèslesquelleslepatientdoitêtreexaminéparlemédecingénéralisteayantprescritcesséances.Sidavantagedeséancessontrequises,unrapportjustifiantdelanécessitédeprolongerletraitementdevranousêtreremis.Lakinésithérapieexclutcertainstraitementsycompris leRolfing, lesmassages, laméthodePilates, la fangothérapieet la thérapieMILTA.

1.38 Kinésithérapie prescrite :traitementadministréparunkinésithérapeuteagréé,surordonnancedélivréeparunmédecin.Lakinésithérapieestinitialementlimitéeà12séancesparpathologie.Sidavantagedeséancessontrequises,unnouveaurapportjustifiantdelanécessitédeprolongerletraitementdoitnousêtreenvoyétouteslesdouzeséances.LakinésithérapieexclutcertainstraitementsycomprisleRolfing,lesmassages,laméthodePilates,lafangothérapieetlathérapieMILTA.

1.39 Lunettes et lentilles de contact prescrites, y compris l’examen des yeux :priseencharged’unexamenparannéed’assuranceréaliséparunoptométristeouunophtalmologiste,ainsiquedeslentillesdecontactoudeslunettesdecorrection.

1.40 Maternité :fraismédicalementnécessairesoccasionnéspendantlagrossesseetl’accouchement,comprenantlesfraisd’hôpital,leshonorairesdesspécialistes,lessoinspréetpostnatalsprodiguésàlamère,leshonorairesdesage-femmeainsique lessoinsapportésaunouveau-né.Les frais liésauxComplicationsdegrossesseetauxcomplicationsà l’accouchementnesontpascouvertsparcettegarantie.Deplus, toutecésariennenonmédicalementnécessaireseracouvertedanslalimiteducoûtd’unaccouchementnaturelréalisédanslemêmehôpitaletdanslalimiteduplafonddegarantie.Silagarantie«Accouchementàdomicile»faitpartiedevotrecouverture,unesommeforfaitaireseraverséeencasd’accouchementàdomicile,jusqu’aumontantindiquédansletableaudesgaranties.

1.41 Médecin :docteurautoriséàpratiquerlamédecine,conformémentauxloisdupaysdanslequellessoinssontadministrés,dansleslimitesprévuesparlalicencequiluiaétéaccordée.

1.42 Médecin généraliste (honoraires) : traitementnonchirurgicalpratiquéouadministréparunmédecingénéraliste.

1.43 Médicaments prescrits :produitsprescritsparunmédecinafindetraiterunemaladieoupourcompenserune carence dans une substance vitale à l’organisme, y compris l’insuline, les seringues ou les aiguilleshypodermiques.Cesmédicamentsprescritsdoiventavoiruneffetmédicalprouvésurlamaladietraitéeetêtrereconnusparlesinstancesderégulationetdesurveillancepharmaceutiquedupaysdanslequelilssontprescrits.Bienquel’ordonnanced’unmédecinnesoitpaslégalementnécessairepourl’achatdemédicamentsprescrits dans le pays où se trouve l’affilié, une ordonnance doit être obtenue pour que ces frais soientremboursés.

1.44 Médicaments sans ordonnance :médicamentsquipeuventêtreachetésenpharmaciesansordonnance.Cesmédicamentsdoiventavoiruneffetmédicalprouvésurlamaladietraitéeetêtrereconnusparlesinstancesde

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régulationetdesurveillancepharmaceutiquedupaysdanslequelilssontachetés.

1.45 Médicaments soumis à prescription médicale :produitsycomprisl’insuline,lesseringuesoulesaiguilleshypodermiques,dontladélivrancenécessiteuneordonnance,afindetraiterunemaladiedontlediagnosticaétéconfirmé,oupourcompenserunecarencedansunesubstancevitaleàl’organisme.Cesmédicamentsdoiventavoiruneffetmédicalprouvésurlamaladietraitéeetêtrereconnusparlesinstancesderégulationetdesurveillancepharmaceutiquedupaysdanslequelilssontprescrits.

1.46 Médicaments soumis à prescription médicale pour soins dentaires : médicaments prescrits par undentistepourtraiterlesinflammationsouinfectionsdentaires.Cesmédicamentsprescritsdoiventavoiruneffetmédicalprouvésurlamaladieetêtrereconnusparlesinstancesderégulationpharmaceutiquedupaysdanslequelilssontprescrits.Lesbainsdebouche,produitsfluorés,gelsantiseptiquesetdentifricesnesontpascouverts.

1.47 Nécessité médicale : soins,servicesetmatérielsquisontdéfinisd’unpointdevuemédicalcommeappropriésetnécessaires.Ilsdoivent:

(a) Êtrenécessairespourdéfinirousoignerl’état,lamaladieoulablessured’unpatient.(b)Êtreappropriésauxsymptômes,audiagnosticouautraitementdupatient.(c) Êtreconformesauxconnaissancesmédicaleset/ouscientifiquesaumomentdel’administrationdessoins.(d)Êtrerequispourdesraisonsautresqueleconfortoulacommoditédupatientoudesonmédecin.(e)Avoiruneffetmédicalprouvéetdémontré.(f) Êtreconsidéréscommedutypeetduniveauleplusapproprié.(g)Êtreprodiguésdansunétablissementetunesalleappropriésetêtredequalitéappropriéepourtraiterl’état

médicaldupatient.(h)Êtrefournisuniquementdurantunepériodeappropriée.

Dans cette définition, le terme « approprié » prend en considération la sécurité du patient et le coût dutraitement. Concernant une hospitalisation, «médicalement nécessaire » signifie aussi que les soins oudiagnosticsnepeuventpasêtreeffectuésavecprudenceetefficacitéenmédecinecourante.

1.48 Nous/Notre/Nos :AllianzWorldwideCare.

1.49 Obésité :elleestdiagnostiquéelorsqu’unepersonneprésenteunindicedemassecorporellesupérieurà30(unoutildecalculdel’indicedemassecorporelleestdisponiblesurnotresiteInternetwww.allianzworldwidecare.com).

1.50 Oncologie : faitréférenceauxhonorairesdesspécialistes,examens,radiothérapie,chimiothérapieetfraishospitaliers occasionnésdans le cadred’un traitementdu cancer, et ce à compter de l’établissementdudiagnostic.Nouscouvronségalementlecoûtd’uneperruqueencasdepertedecheveuxsuivantletraitementd’uncancer.

1.51 Orthodontie : usaged’appareilspourcorrigerunemalocclusionetreplacerlesdentspourunfonctionnementet un alignement corrects. Nous couvrons uniquement les traitements orthodontiques pour lesquels lesappareilsdentairesmétalliquesstandardet/ou lesappareilsamoviblesstandardsontutilisés.Lesappareilsesthétiques,telsquelesappareilsdentairesd’orthodontielingualeetlesgouttièresinvisibles,sontcouvertsàhauteurdesfraisd’unappareildentairemétalliquestandard,etdanslalimiteduplafonddelagarantie«Soinsd’orthodontieetprothèsesdentaires».

1.52 Orthophonie : soins dispensés par un orthophoniste qualifié pour traiter des infirmités physiquesdiagnostiquées,tellesqu’uneobstructionnasale,destroublesneurogènes(telsqu’uneparésiedelalangue,unecommotioncérébrale)ouarticulairesimpliquantlastructurebuccale(telsqu’unefentepalatine).

1.53 Orthoptie : thérapiespécifiquevisantàsynchroniser lemouvementdesyeux lorsqu’il yaunmanquedecoordinationentrelesmusclesdesyeux.


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1.54 Parodontologie : traitementdentairedûàunemaladiedelagencive.

1.55 Pathologie chronique :maladieoublessureayantuneouplusieursdescaractéristiquessuivantes:

• Estdenaturerécurrente,• Estsansremèdeidentifiéetgénéralementreconnu,• Réponddifficilementàtouttypedetraitement,• Requiertuntraitementpalliatif,• Nécessiteunsuiviouuncontrôleprolongé,• Conduitàunhandicappermanent.

Veuillezconsulterlasection«Notes»devotretableaudesgarantiespourvérifiersilespathologieschroniquessontcouvertes.

1.56 Pathologie préexistante : problèmedesantéouproblèmedécoulantdecedernierdontunouplusieurssymptômessontapparusaucoursdevotrevie,qu’untraitementouconseilmédicalaitétérecherchéounon.Toutproblèmedesantéouproblèmelié,dontvousouvosayantsdroitauraientraisonnablementpuconnaîtrel’existence,seraconsidérécommeunepathologiepréexistante.Lesproblèmesdesantéapparaissantentreladatedesignaturedubulletind’adhésionetladated’effetdelapoliceserontégalementconsidéréscommepathologiespréexistantes.Cespathologiespréexistantesdevrontégalementêtresoumisesàunesouscriptionmédicale,etneserontpascouvertessiellesnesontpasdéclarées.Veuillezconsulterlasection«Notes»devotretableaudesgarantiespourvérifiersilespathologiespréexistantessontcouvertes.

1.57 Pays de résidence principal :paysdanslequelvousetvosayantsdroitvivezpendantplusdesixmoisdel’année.

1.58 Pays d’origine : payspourlequel l’assurépossèdeunpasseportencoursdevaliditéoupaysderésidenceprincipaldel’assuré.

1.59 Prothèses dentaires : cela comprend les couronnes, inlays, onlays, appareils de reconstruction ou deréparationcollée,bridges,dentiersetimplants,ainsiquetouslestraitementsauxiliairesnécessaires.

1.60 Psychiatrie et psychothérapie :traitementd’untroublementalsuiviparunpsychiatreouunpsychologueclinicien.Lapathologiedoitêtrecliniquementgraveetnonliéeàundeuil,problèmesocialouscolaire,problèmed’acculturationoustressprofessionnel.Touslessoinsdejoursouenhospitalisationdoiventcomprendredesmédicamentssoumisàprescriptionmédicalepoursoignerlapathologie.Lapsychothérapie(enhospitalisationoumédecinecourante)n’estcouvertequesivousouvosayantsdroitavezétédiagnostiquéaupréalableparunpsychiatreetavezétédirigésparcedernierversunpsychologueclinicienpouruntraitementapprofondi.La psychothérapie enmédecine courante (si comprise dans votre couverture) sera limitée à 10 séancesparpathologie,aprèsquoi letraitementdevraêtreexaminéànouveaupar lepsychiatre l’ayantprescrit.Sidavantagedeséancessontrequises,unrapportjustifiantdelanécessitédeprolongerletraitementdevranousêtreremis.

1.61 Quote-part : pourcentage des frais engagés qui est à votre charge, applicable par personne, par annéed’assurance,saufindicationcontrairedansvotretableaudesgaranties.Certainesformulespeuventégalementcomprendreunequote-partglobaleparaffiliéetparannéed’assurance,etlorsquecelaseralecas,lemontantsera limité aumontant indiqué dans votre tableau des garanties. Les quotes-parts peuvent s’appliquerindividuellementauxformulesHospitalisation,MédecineCourante,Maternité,DentaireouRapatriement,oubienàunecombinaisonentrecescouvertures.

1.62 Rapatriement du corps : transportducorpsdudéfuntassurédupaysderésidenceprincipalvers lepaysde la sépulture. Cette garantie couvre entre autres les frais d’embaumement, un container légalementappropriépourletransport,lesfraisdetransportetlesautorisationsgouvernementalesnécessaires.Lesfraisliésà lacrémationneserontcouvertsquesicelle-ciest légalementrequise.Lesfraispourtoutepersonneaccompagnantlecorpsnesontpasprisencharge,saufindicationcontrairedansletableaudesgaranties.

1.63 Rapatriement sanitaire : ils’agitd’unecouverturefacultativeetn’apparaîtdansletableaudesgarantiesque

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sielleaétésélectionnée.Celasignifiequesilessoinsnécessairesnepeuventpasêtreprodiguéslocalement,vouspourrezchoisird’êtremédicalementévacuéversvotrepaysd’originepouryrecevoiruntraitementaulieud’êtretransportéaucentremédicalappropriéleplusproche.Cependant,votrepaysd’originedoitêtreinclusdansvotrezonegéographiquedecouverture.Unefoisletraitementterminé,nouscouvrironslesfraisduvoyagederetour,enclasseéconomique,versvotrepaysderésidenceprincipal.Leretourdoits’effectuerdanslemoisquisuitlafindutraitement.

LesaffiliésdoiventcontacterAllianzWorldwideCaredèsqu’ilspressententqu’unrapatriementestnécessaire.Apartirdecemoment,AllianzWorldwideCareorganiseraetcoordonneratouteslesétapesdurapatriementjusqu’àcequel’affiliéarriveàdestinationentoutesécuritépouryrecevoirdessoins.Silerapatriementn’estpasorganiséparnossoins,nousnousréserveronsledroitdedéclinertoutedemandederemboursementdesfraisengagés.

1.64 Rééducation : traitementssouslaformed’unecombinaisondethérapies,ycompris lathérapiephysique,l’ergothérapieet l’orthophonie,dans lebutderestaureruneformeet/ouunefonctionnormaleaprèsuneblessure, unemaladie grave ouune intervention chirurgicale. La garantie ne couvre que les traitementscommençantdansles14jourssuivantlasortied’hôpitalaprèslafind’untraitementmédical/chirurgicalpourunemaladieaiguë.Lestraitementsdoiventavoirlieudansunétablissementderééducationagréé.

1.65 Soin/traitement :procéduremédicalenécessairepourguérirousoulagerunemaladieouuneblessure.

1.66 Soins/traitements ambulatoires/en médecine courante : traitements pratiqués par un médecin,thérapeuteouspécialistedanssoncabinetmédicalouchirurgicaletquinenécessitentpasl’admissiondupatientdansunhôpital.

1.67 Soins à domicile ou dans un centre de convalescence :soinsinfirmiersreçusimmédiatementaprèsouenremplacementd’unehospitalisationoudesoinsdejourenhôpitalpourlesquelsvousqualifiez.Nousnerembourseronsquelemontantdegarantiementionnédansletableaudesgarantiessi lemédecintraitantdécide(etavecl’accorddenotredirecteurmédical)quepourraisonsmédicales,l’affiliédoitséjournerdansuncentredeconvalescenceouqu’uneinfirmièredoitêtreprésenteàsondomicile.Lesséjoursenstationthermale,encentredecureouderemiseenforme,ainsiquelessoinspalliatifsetsoinsdelonguedurée(voirdéfinitions76et68)nesontpasprisencharge.

1.68 Soins de longue durée : soins dispensés sur une période prolongée après la fin d’un traitement aigu,généralementpourunepathologiechroniqueouuneinvaliditénécessitantdessoinsréguliers,intermittentsoucontinus.Lessoinsdelongueduréepeuventêtreprodiguésàdomicile,dansuncentrecommunautaire,àl’hôpitalouenmaisonderepos.

1.69 Soins dentaires :sontincluslebilandentaireannuel,lesplombagessimplesliésauxcaries,lesdévitalisationsetlesmédicamentssoumisàprescriptionmédicalepoursoinsdentaires

1.70 Soins dentaires d’urgence avec hospitalisation : ilsdésignentlessoinsdentairesd’extrêmeurgencesuiteàunaccidentgraveetnécessitantunehospitalisation.Lessoinsdoiventêtreadministrésdansles24heuressuivantl’accident.Veuilleznoterquecettegarantienecouvrepaslessoinsdentairesderoutine,lachirurgiedentaire,lesprothèsesdentairesetlessoinsd’orthodontieetdeparodontologie.Sicessoinssontcouverts,ilsfigurerontàpartdansletableaudesgaranties.

1.71 Soins dentaires d’urgence sans hospitalisation :soinsreçusdansunecliniquedentairechirurgicaleouunesalled’urgenced’hôpitalafindesoulagerrapidementunedouleurdentaireàunedentsaineetnaturelle,occasionnéeparunaccidentouuneblessure.Celacomprendlespulpotomiesetlespulpectomiesainsiquelesplombagestemporairesquienrésultent(limitésàtroisplombagesparannéed’assurance).Lessoinsdoiventêtreadministrésdansles24heuressuivantl’incident.Lesprothèsesdentaires,lesrestaurationspermanentesoulapoursuitedesdévitalisationsnesontpascomprises.SivousavezégalementchoisiuneformuleDentaire,celle-ciprendraenchargelemontantdessoinsdentairesexcédantleplafonddelagarantiedelaformuleHospitalisation«Soinsdentairesd’urgencesanshospitalisation».


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1.72 Soins du nouveau-né : ensembledemoyensetméthodespermettantd’évaluer l’intégrité fonctionnelle(organesetstructureosseuse)dunouveau-né.Cesexamensindispensablessontprodiguésimmédiatementaprès la naissance. Les procédures complémentaires de diagnostic préventif y compris les tampons àprélèvement, la déterminationdugroupe sanguinou les examens auditifs ne sontpas couvertes, sauf sil‘enfantaétéajoutéàlapolicecommeayantdroitéligible.Toutautretraitementouexamenmédicalementnécessaireest couvert selon lesconditionsde lapoliced’assurancedunouveau-né.Veuilleznoterque letraitementhospitalierpourdesnaissancesmultiplesdontlaconceptionaétérenduepossibleparprocréationmédicalementassistéeest limitéà24900£/30000€/40500$/39000CHF parenfantpendant lestroispremiersmoissuivantlanaissance.LessoinsenmédecinecouranteserontpayésselonlesconditionsdelaformuleMédecineCourante.

1.73 Soins d’urgence en dehors de la zone de couverture :soinsd’urgencereçusaucoursdevoyagesd’affairesoutouristiquesendehorsdevotrezonedecouverture.Lacouvertureestassuréepourunepériodemaximumdesixsemainesparvoyageet limitéeauplafondglobal,etprendencharge les traitements requisencasd’accident,oud’apparitionsoudaineoudedégradationd’unemaladiegraveprésentantundangerimmédiatpourvotresanté.Lessoinsprodiguésparunmédecinouspécialistedoiventcommencerpendantles24heuressuivantledébutdel’événement.Vousneserezpascouvertspourlessoinsdesuiviouthérapeutiquesnonurgents,etcemêmesivousêtesdansl’incapacitédevousrendredansunpaysdevotrezonedecouverture.Lesfraisliésàlamaternité,grossesse,accouchementoutoutecomplicationdurantlagrossesseoul’accouchementsontexclusdecettegarantie.Veuilleznouscontacterpourlesdéplacementsdeplusdesixsemainesendehorsdevotrezonedecouverture.

1.74 Soins d’urgence sans hospitalisation :soinsreçusauxurgencespendantles24heuressuivantunaccidentouunemaladiesoudainemaisquinenécessitentpaslagardemédicaledupatientpendantlanuit.SivousavezchoisiunedenosformulesMédecineCourante,celleciprendraenchargelemontantdessoinsenmédecinecouranteexcédantleplafonddelagarantiedelaformuleHospitalisation«Soinsd’urgencesanshospitalisation».

1.75 Soins orthomoléculaires :soinsayantpourbutderestaurerl’environnementécologiqueoptimaldescellulesducorps,encorrigeantlesdéficiencesdeniveaumoléculairesurlabased’unebiochimieindividuelle.Cessoinsutilisentdessubstancesnaturellescommelesvitamines,lesminéraux,lesenzymesetleshormones.

1.76 Soins palliatifs :sontprisenchargelesfraisrelatifsauxtraitementsreçusdanslebutd’apaiserlessouffrancesphysiquesetpsychologiquescauséesparunemaladieévolutiveetincurableetàmaintenirunecertainequalitédevie.Lestraitementshospitaliers,dejourouambulatoiresadministréssuiteaudiagnostic,établissantquelamaladieestenphaseterminaleetqu’aucuntraitementnepeutguérirlamaladie,sontprisencharge.Cettegarantieprévoitégalementleremboursementdessoinsphysiquesetpsychologiques,ainsiqueceluidesfraisdechambreenhôpitalouenhospice,dessoinsinfirmiersetdesmédicamentsdélivréssurordonnance.

1.77 Soins postnatals :soinsmédicauxpost-partumreçusparlamèrejusqu’àsixsemainesaprèsl’accouchement.

1.78 Soins prénatals :dépistagesetexamensdesuiviclassiquenécessairesdurantlagrossesse.Pourlesfemmesâgéesde35ansetplus,celainclutlesteststriples(Bart’s)ouquadruples, lestestspourleSpinaBifida, lesamniocentèsesetlesanalysesADNsiellessontdirectementliéesàuneamniocentèsecouverteparlapoliced’assurance.

1.79 Somme forfaitaire en cas d’hospitalisation : sommeverséepour l’hébergementet le traitementd’unepathologiemédicalecouverteparl’assurancedel’affilié,dansunhôpitalquin’apasfacturé.Cettegarantieestlimitéeàlasommeetaunombredenuitsmentionnésdansletableaudesgaranties,etestverséedèslasortiedel’hôpital.

1.80 Spécialiste :médecin diplômépossédant l’expérience et les qualifications complémentaires nécessairesàlapratiqued’unespécialitéreconnue,cequicomprendlestechniquesdediagnostic,detraitementetdepréventiondansundomaineparticulierdelamédecine.Cettegarantienecouvrepaslesfraisdeconsultationd’unpsychiatreoud’unpsychologue.Lorsquecesfraissontcouverts,unegarantiedistinctepourlapsychiatrieoupsychothérapieapparaîtradansletableaudesgaranties.

1.81 Spécialiste (honoraires) : frais liésauxsoinsnonchirurgicauxpratiquésouadministrésparunmédecinspécialiste.Cettegarantienecouvrepaslesfraisdeconsultationd’unpsychiatreoud’unpsychologue.Lorsque

cesfraissontcouverts,unegarantiedistinctepourlapsychiatrieoupsychothérapieapparaîtradansletableaudesgaranties.

1.82 Thérapeute : chiropracteur, ostéopathe, médecin herboriste chinois, homéopathe, acupuncteur,kinésithérapeute,orthophoniste,ergothérapeuteouorthoptistequalifiésetdiplômésenvertudesloisdupaysdanslequelletraitementestadministré.

1.83 Traitement de la stérilité :celacomprendl’hystérosalpingographie,lalaparoscopie,l’hystérographieettouteautreprocéduredenatureinvasivenécessairepourdéterminer lacausedelastérilitéchezl’affilié(e).Si lagarantiespécifique«Traitementdelastérilité»n’apparaîtpasdansvotretableaudesgaranties,lacouvertureestlimitéeauxexamensnoninvasifsdestinésàdéterminerlescausesdelastérilité,danslalimitedevotreformuleMédecineCourante(siuneformuleMédecineCouranteaétésélectionnée).LescouverturespourlesÎlesAnglo-Normandesneprennentpasenchargelesexamensdestinésàdéterminerlescausesdelastérilité.Toutefois,s’ilexisteunegarantiespécifique«Traitementdelastérilité»,cettegarantieprendraenchargelesfraispourl’affilié(e)quireçoitlessoins,danslalimiteduplafondindiquédansletableaudesgaranties.Lesfraisexcédantleplafonddegarantieneserontpasprisenchargeparlacouverturedu/delaconjoint(e)/partenairecompris(e)danslapolice.Encasdefécondationinvitro(FIV), lacouvertureestlimitéeauplafondindiquédansletableaudesgaranties.Veuilleznoterqueletraitementhospitalierpourdesnaissancesmultiplesdontlaconceptionaétérenduepossibleparprocréationmédicalementassistéeestlimitéà24900£/30000€/40500$/39000CHFparenfantpendantlestroispremiersmoissuivantlanaissance.LessoinsenmédecinecouranteserontpayésselonlesconditionsdelaformuleMédecinecourante.

1.84 Traitement hospitalier :traitementreçudansunhôpitalnécessitantlagardemédicaledel’assurépendantlanuit.

1.85 Traitement paramédical : traitementthérapeutiqueoudiagnostiquenerépondantpasauxcritèresdelamédecineoccidentale conventionnelle. L’acteparamédical doit êtrepratiquépar des thérapeutes agrééset inclut uniquement la chiropraxie, l’ostéopathie, la médecine traditionnelle chinoise, l’homéopathie,l’acupunctureetlapodologie.

1.86 Traitement préventif :traitemententreprisenl’absencedetoutsymptômepréalable,telquel’ablationd’uneexcroissance.

1.87 Transport local en ambulance :ils’agitdutransportenambulance,requisencasd’urgenceoudenécessitémédicale,àdestinationdel’hôpitaloudel’établissementmédicalhabilitéleplusprocheetlemieuxadaptéàlasituation.

1.88 Urgence : apparitiond’unproblèmedesanté soudainet imprévu,quinécessiteuneassistancemédicaled’urgence.Seulslessoinscommençantdansles24heuressuivantl’incidentsontcouverts.

1.89 Vaccinations : vaccinset rappelsexigéspar lesautorités sanitairesdupaysdans lequel le traitementestadministréettoutevaccinationmédicalementnécessaireavantunvoyagedansunpaysétranger,ainsiquelaprophylaxieanti-paludisme.Lesfraisrelatifsàlaconsultationetàl’achatduvaccinsontinclus.

1.90 Vous/Votre :l’assuréindiquésurlecertificatd’assurance.

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ExclusionsBienque laplupartdes traitementsmédicalementnécessaires soientprisencharge,lesdépensesliéesauxtraitements,pathologiesetprocéduresmédicalesrépertoriésci-dessoussontexclues,saufindicationcontrairedansletableaudesgarantiesoudanstoutautreavenantécrit.

1. Touteformedetraitement ou de médicamentquiestexpérimentaloudontleseffetsne sont pas prouvésconformémentauxpratiquesmédicalesgénéralementreconnues.

2. Tout traitement prodigué par un chirurgien plasticien,quecesoitpourdesraisonsmédicales/psychologiquesounon,ainsiquetouttraitementcosmétiqueouesthétiqueafindemettreenvaleurvotreapparence,mêmelorsquecessoinsontétémédicalementprescrits.L’exceptionàcetteexclusionestlachirurgieréparatricedanslebutderétablirunefonctionouunaspectphysiqueaprèsunaccidentdéfigurant,ouàlasuited’unechirurgieliéeautraitementd’uncancer,àconditionquel’accidentoul’actechirurgicalsoitsurvenudurantlapériodedevotrecouvertured’assurance.

3. Les soins ou traitements de la toxicomanie ou de l’alcoolisme(ycomprislesprogrammesdedésintoxicationetlestraitementspourarrêterdefumer),lescasdedécès,oulestraitementsdetoutepathologiequiestliée,ourésultedirectementdel’alcoolismeoud’uneaddiction(tellequ’unedéfaillanced’organeouladémence).

4. Lesoinoutraitementdesmaladies causées intentionnellement oudesblessures auto-infligées,ycomprislestentativesdesuicide.

5. Les traitements paramédicaux, à l’exception des traitements indiqués dans le tableau desgaranties.

6. Toute consultation pratiquée,demêmequetout médicament ou soin prescrit par vous, votre conjoint, par l’un de vos parents ou l’un de vos enfants.

7. Lescoûtsliésàdestraitementsambulatoiresdepsychothérapieavecun thérapeute ou conseiller familial.

8. Les facettes dentairesetprocéduresconnexes.

9. Le retard de développement,saufsil’enfantn’apasatteintleniveaudedéveloppementcognitifou physique prévu pour un enfant de son âge. Les traitements ne sont pas pris en chargelorsqueledéveloppementdel’enfantestlégèrementoutemporairementenretard.Leretarddedéveloppement,cognitifet/ouphysique,doitavoirétémesuréquantitativementparunepersonnequalifiéeetavoirétéestiméà12mois.

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10. Lesdépensesoccasionnéeslorsdel’acquisition d’un organe,ycomprislarecherched’undonneur,lestestsdecompatibilité,lacollecte,letransportetlesfraisadministratifs.

11. Les frais engendrés par des complications causées directement par une maladie ou une blessure non prise en charge, ou prise en charge partiellement,selonlesconditionsdevotrepoliced’assurance.

12. Les tests génétiques,àmoinsquedestestsgénétiquesspécifiquesnefassentpartiedevotrecouverture,etàl’exceptiondestestsd’ADNdirectementliésàuneamniocentèse,àsavoirpourlesfemmesâgéesde35ansouplus.Lestestspourlesrécepteursgénétiquestumorauxsontcouverts.

13. La visite à domicile d’unmédecinàmoinsqu’ellen’aitéténécessairesuiteàl’apparitionsoudained’unemaladieempêchantl’assurédeserendrechezunmédecingénéraliste,spécialisteoutoutautrethérapeute.

14. Letraitement de la stérilité,ycomprislaprocréationmédicalementassistéeoutouteconséquencenégative,saufsiunegarantiespécifiqueestprévueousivousavezsélectionnéuneformuleMédecineCourante(parlaquellelacouvertureestlimitéeauxexamensnon-invasifsdestinésàdéterminerlescausesdelastérilité,dansleslimitesdevotreformuleMédecineCourante).

15. Lesdiagnosticsettraitementsliésàla perte, à l’implant ou au remplacement de cheveux,àmoinsquelapertedescheveuxnesoitliéeautraitementd’uncancer.

16. Lestestsettraitementsliésàl’obésité.

17. Lesdiagnostics,traitementsoucomplicationsliésà la stérilisation,à des dysfonctionnements sexuels(àmoinsquecetroublenesoitliéàuneprostatectomietotaleàlasuitedel’opérationd’uncancer)etàlacontraception,ycomprisl’insertionoul’extractiond’appareilscontraceptifsettoutautrecontraceptif,mêmes’ilssontprescritspourdesraisonsmédicales,saufindicationcontrairedansvotretableaudesgaranties.Laseuleexceptionàcetteexclusionestlaprescriptiondecontraceptifspoursoignerl’acné,s’ilssontprescritsparundermatologue.

18. Évacuationmédicale/rapatriementdepuisun navire en merversuncentremédicalsurlaterreferme.

19. Les honoraires de médecinpourremplir le formulaire de demande de remboursementoud’autresfraisadministratifs.

20. Les soins orthomoléculaires(veuillezconsulterladéfinition75).

21. Lescourspré et postnatals.

AllianzWorldwideCareExclusions

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22. Lespathologies préexistantes(ycomprislespathologieschroniquespréexistantes)indiquéessurleformulairedeconditionsparticulièresquivousestenvoyéavantledébutdevotrepolice(lecaséchéant),ainsiquelespathologiesnondéclaréessurlebulletind’adhésionapproprié.Lesproblèmesdesantéapparaissantentreladatedesignaturedubulletind’adhésionetladated’effetde lapoliceserontégalementconsidéréscommepathologiespréexistantes.Cespathologiespréexistantesdevrontégalementêtresoumisesàunesouscriptionmédicale,etneserontpascouvertessiellesnesontpasdéclarées.

23. Lesproduitsclasséscommevitamines ou minéraux(saufaucoursd’unegrossesseoupourtraiterunedéficiencecliniquemajeureenvitamines),demêmequelescomplémentsalimentairesycomprisleslaitsmaternisésetlesproduitscosmétiquesspéciaux,mêmelorsqueceux-ciontétémédicalementrecommandés,prescrits,oubienreconnuspouravoirdeseffetsthérapeutiques.Lesfraisdeconsultationsauprèsdenutritionnistesoudiététiciensnesontpascouverts,àmoinsqu’unegarantiespécifiquen’apparaissedansvotretableaudesgaranties.

24. Lesmédicamentsquipeuventêtreachetéssans ordonnance,àmoinsqu’unegarantiespécifiquecouvrantcesfraisn’apparaissedansvotretableaudesgaranties.

25. Toutséjourencentre de cure, station thermale, centre de remise en forme, établissement de convalescence ou maison de repos,mêmesiceséjourestmédicalementprescrit.

26. L’orthophoniepourtraiterleretarddedéveloppement,ladyslexie,ladyspraxieoulestroublesdulangageetdel’expression.

27. L’interruption volontaire de grossesse,saufencasdedangerpourlaviedelafemmeenceinte.

28. Les frais de transport versetdepuislesétablissementsmédicaux(dontlesfraisdeparking)pouruntraitementprisencharge,sauflesfraisdetransportcouvertsparlesgaranties«Transportlocalenambulance»,«Évacuationmédicale»ou«Rapatriementsanitaire».

29. Touttraitementdirectementliéàla gestation pour autrui,quevoussoyezlamèreporteuseouleparentd’accueil.

30. Letraitementdesmaladiesoudesblessures,ainsiquelescasdedécès,suiteàuneparticipationactive à une guerre, des émeutes, des désordres civils, des actes terroristes, des actes criminels, des actes illégaux ou à des actes contre une intervention étrangère,quelaguerreaitétédéclaréeounon.

31. Letraitementdesmaladiesdirectementouindirectementliéesàunecontamination chimique, à la radioactivité ou à tout matériau nucléaire,ycomprislafissionducombustiblenucléaire.

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32. Letraitementdestroubles du comportement ou de l’attention, de l’hyperactivité, des troubles du spectre autistique, des troubles de l’opposition et du défi, des comportements antisociaux, des troubles obsessionnels compulsifs, des troubles phobiques, des troubles affectifs, des troubles d’adaptation, des troubles alimentaires, des troubles de la personnalitéainsiquetouttraitementquiencouragedesrelationssocio-émotionnellespositivesycomprislathérapie familiale,saufindicationcontrairedansletableaudesgaranties.

33. Les traitements reçus aux États-Unis,sinoussavonsquel’affiliéasouscritl’assurancedanslebutdeserendreauxÉtats-Unisafind’yrecevoiruntraitementetsilessymptômesdelapathologieconcernéeétaientconnusdel’affiliéavantsasouscription.

34. Les troubles du sommeil,ycomprisl’insomnie,l’apnéeobstructivedusommeil,lanarcolepsie,leronflementetlebruxisme.

35. Lestraitementsouprocéduresdiagnostiquespourdesblessures résultant d’une participation à des activités sportives professionnelles.

36. Touttraitementen dehors de la zone géographique de couverture,àmoinsqu’ilnes’agissed’uneurgenceouquenousayonsautoriséletraitement.

37. Letraitementnécessairesuiteàl’échec du suivi d’un conseil médical.

38. Letraitementnécessairesuite à une erreur médicale.

39. Les tests triples (Bart’s) ou quadruples, ou les tests pour le spina bifida,hormispourlesfemmesde35ansouplus.

40. Dosage des marqueurs tumoraux,àmoinsquelecancerspécifiqueenquestionnevousaitétédiagnostiquéprécédemment.Danscecas,lacouvertureestassuréeparlagarantieoncologie.

41. Lestraitements, frais et procédures suivants, et toute conséquencenégativeoucomplicationenrésultant,saufindicationcontrairedansletableaudesgaranties:

41.1. Complicationsdegrossesse.41.2. Soinsdentaires,chirurgiedentaire,parodontologie,orthodontieetprothèsesdentaires,à

l’exceptiondelachirurgiemaxillo-facialeetstomatologie,quisontcouvertesdanslalimiteduplafondglobaldevotreformuleHospitalisation.

41.3. Diététicien.41.4. Soinsdentairesd’urgence.41.5. Fraisd’unepersonneaccompagnantl’assuréévacuéourapatrié.41.6. Bilandesantéetbien-être,ycomprislesexamensdedépistagedemaladies.41.7. Accouchementàdomicile.41.8. Traitementdelastérilité.


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41.9. Psychiatrieetpsychothérapieenmilieuhospitalier.41.10. Correctionvisuelleaulaser.41.11. Rapatriementsanitaire.41.12. Lagreffed’organe.41.13. Soinsenmédecinecourante.41.14. Psychiatrieetpsychothérapieenmédecinecourante.41.15. Lunettesetlentillesdecontactprescrites,ycomprislesexamensdesyeux.41.16. Équipementmédicalprescrit.41.17. Traitementpréventif.41.18. Rééducation.41.19. Maternitéetcomplicationsàl’accouchement.41.20. Fraisdetransportdesmembresdelafamilleassurésencasd’évacuation/rapatriement.41.21. Fraisdetransportdesmembresdelafamilleassurésencasderapatriementducorps.41.22. Fraisdetransportdesassuréspourserendreauprèsd’unmembredelafamillequiesten

dangerdemortoudécédé.41.23. Vaccinations.

42. Lecapital décès accidentel,siledécèsd’unassuréestlacausedirecteouindirectedessituationssuivantes:

42.1. Participationactiveàuneguerre,desémeutes,desdésordrescivils,desactesterroristes,desactescriminels,desactesillégauxouàdesactescontreuneinterventionétrangère,quelaguerreaitétédéclaréeounon.

42.2. Lesmaladiescauséesintentionnellementoublessuresauto-infligées,ycomprislesuicide,pendantl’annéesuivantladateàlaquellel’assuréarejointlapolice.

42.3. Participationactiveàdesactivitéssouterraines/sous-marinestellesquel’extractionminièresouterraineouplongéesous-marine.

42.4. Activitéssurl’eau(plates-formespétrolières,derricks)etactivitésaériennes,saufindicationcontraire.

42.5. Contamination chimique ou biologique, radioactivité ou toute contamination par lematériaunucléaire,ycomprislafissionducombustiblenucléaire.

42.6. Risquedeguerre• Présencedansunpaysdéconseilléepar legouvernementfrançaisoubritanniqueàsesressortissants(celas‘appliquequellequesoitlanationalitédel’assuré)etpaysverslequeltoutvoyageestdéconseillé;ou,

• Voyagerouséjourner,pourunepériodedeplusde28joursparséjour,dansunpaysouunerégiondéconseilléeparlegouvernementfrançaisoubritanniquesaufsilaprésenceestindispensable.

L’exclusion«Risquedeguerre» s’applique,que lademandede remboursement soit,directementouindirectement,uneconséquencedelaguerre,d’émeutes,dedésordrescivils,d’actesterroristes,d’actescriminels,d’actesillégauxoud’actescontreuneinterventionétrangèrequelaguerreaitétédéclaréeounon.

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42.7. Êtresousl’emprised’alcooloudestupéfiants.42.8. Décèsayantlieuplusde365joursaprèsl’accident.42.9. Expositiondélibéréeaudanger,saufdansl’intentiondesauveruneviehumaine.42.10. Inhalation intentionnelledegazou ingestion intentionnelledepoisonsoudedrogues

illicites.42.11. Volàbordd’unaéronef,ycomprisleshélicoptères,saufsil’assuréestunpassageretquele

pilotedisposed’unbrevet,ous’ilestlui-mêmepilotemilitaireetadéposésonplandevolconformémentàlaréglementationlocale.

42.12. Participationactiveàdessportsextrêmestelsque:• Sports demontagne tels que le rappel, l’alpinismeet les courses de toutes sortes(sauflacourseàpied).

• Sportsdeneigeycompris lebobsleigh, luge,alpinisme,skeleton,skiousnowboardhors-piste.

• Sportséquestresycomprislachasseàcheval,lesautd’obstacle,polo,steeple-chaseoulescoursesdechevauxdetoutessortes.

• Sportsaquatiquestelsquelaspéléologie,plongéespéléologique,plongéeàplusde10mètresdeprofondeur,plongéedehaut-vol,raftingetcanyoning.

• Sportsenvoitureouvéhiculesàdeuxroues,telsquelamotooulequad.• Sportsdecombats.• SportsaérienstelsquelesvolsenULM,montgolfière,parapente,deltaplane,parachuteascensionneletsautsenparachute.

• Autressportsdiverstelsquelesautàl’élastique.


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1. Loi applicable : votresouscriptionestrégieparledroitfrançais,saufencasd’exigencesréglementaireslocalesobligatoiresToutlitigenepouvantêtrerésoluàl’amiableserarégléparlestribunauxfrançais

2. Résiliation :Nousavonsledroitderésiliervotrepolicesivousnepayezpaslaprimecomplètedue,commeindiquédanslasection«Paiementdesprimes».

En cas de résiliation pour la raison indiquée ci-dessus, nous vousrembourserons la fraction de prime afférente à la période pendantlaquellelerisquen’apascouru.

Vousavezledroitderésiliervotrepolice:

1.1 Tous les ans, moyennant un préavis minimum de deux mois,par lettrerecommandée.Larésiliationa lieuàpartirde ladatederenouvellement.

1.2 Encasdediminutiondurisque,sinousneconsentonspasàréduirelaprimeenconséquence.Larésiliationalieu30joursaprèsnotrerefus.Cetteclausen’estpasapplicablelorsquel’étatdesantédel’assurésetrouvemodifié.

Vouspouveznousnotifierlarésiliationdevotrepolicesoitpardéclarationfaite contre récépissé, soit par acte extrajudiciaire, soit par lettrerecommandée.

3. Protection des données : AllianzWorldwideCare,membredugroupeAllianz,estunecompagnied’assurancesfrançaise.Nousrecueillonsetutilisonsdesinformationspersonnellesdanslebutdepréparerdesdevis,desouscrirelespolices,depercevoirlesprimes,deréglerlessinistresetpourtoutautremotifdirectementliéàlagestiondespolices,enaccordavec lecontratd’assurance.Laconfidentialitédes informationssur lespatientsetlesaffiliésconstituel’unedenospriorités.Vousêtesendroitd’accéder aux informations personnelles vous concernant. Vous avez

ConditionsgénéralessupplémentairesLesconditionssupplémentairesimportantesquis’appliquentàvotrepolicesontdétailléesci-dessous.

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égalementledroitdenousdemanderdemodifierousupprimertouteinformationquevousjugezinexacteouobsolète.Nousneconserveronspaslesdonnéespluslongtempsquenécessaireetuniquementpourlesraisonspourlesquellesnouslesavonsobtenues.

4. Cas de force majeure : Nousnepouvonsêtre tenus responsablesdetoutmanquementouretarddansl’exécutiondenosobligationssouslesconditionsdecettepolice,causéparourésultantd’uncasdeforcemajeurequi doit incluremais ne se limite pas aux événements incalculables,imprévisibles,ouinévitables,ycomprisdesconditionsmétéorologiquesextrêmes, inondations,glissementsdeterrain, tremblementsdeterre,tempêtes,foudre,incendies,affaissements,épidémies,actesterroristes,éclatementsd’hostilitésmilitaires(quelaguerreaitétédéclaréeounon),émeutes,explosions,manifestationsouautresconflitssociaux,désordrescivils,sabotages,expropriationsparlesautoritésgouvernementalesoutoutautreacteouévénementquiéchappeànotrecontrôle.

5. Fraude et dissimulation de faits :a) Si vous ou vos ayants droit communiquez intentionnellement des

renseignements faux, erronés ou omettez de divulguer des faits matériels qui changent l’objet du risque ou ont une incidence sur notre estimation du risque, par exemple dans le bulletin d’adhésion approprié ou en relation avec l’aggravation d’un risque durant la période de votre police, le contrat sera considéré comme nul et non avenu dès la date de début, sauf accord contraire et écrit de notre part.Silecontratestconsidérécommenuletnonavenupourcausedefaussedéclaration,dissimulationouomissionintentionnelledefaitsmatériels,laprimeneserapasremboursée,enpartieouentotalité.

Lorsquelamauvaisefoin’estpasétablie,nouspourronssoitaugmenterlemontantdelaprimeourésiliervotrepolicesous10joursaprèsvousavoirenvoyéunelettrerecommandéevouseninformant.Danscederniercas,nousrembourseronslaportiondelaprimepayéepourletempsoùvousnebénéficiezplusdelacouverture.Siunedemandederemboursementaétéenvoyée,lemontantduremboursementseraréduitenproportiondu taux des primes qui auraient été dues si les risques avaient étécomplètementetexactementdéclarés.

Lesproblèmesdesantéapparaissantentreladatedesignaturedubulletind’adhésionet ladated’effetde lapoliceserontégalementconsidéréscommepathologiespréexistantes,etneserontpascouvertss’ilsnesontpasdéclarés.Silesouscripteurdoutedelapertinenced’uneinformation,ildoitnouslacommuniquer.

AllianzWorldwideCareConditions générales supplémentaires

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b) Dans le cas où une demande de remboursement s’avère fausse, frauduleuse, intentionnellement exagérée ou si des dispositifs ou moyens frauduleux ont été utilisés par vous ou l’un de vos ayants droit ou par quiconque agissant en votre nom ou le leur afin de tirer avantage de la police d’assurance, nous ne rembourserons pas ce sinistre. Vous nous seriez alors immédiatement redevable de toutesommeverséepourcesinistreavantladécouvertedel’actefrauduleuxoudel’omission.Sidesdispositifsoumoyensfrauduleuxontétéutilisés,laprimeneserapasremboursée,enpartieouentotalité,ettoutedemandederemboursementeninstancederèglementseraannulée.

6. Prescription : Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sontprescritespardeuxansàcompterdel’événementquiydonnenaissance.

Toutefois,cedélainecourtpasdanslescirconstancessuivantes:− Encasderéticence,omission,déclarationfausseouinexactesurle

risquecouru.Danscecas,ledélaideprescriptionnecourtquedujouroùnousprenonsconnaissancedelaréticence,omission,déclarationfausseouinexacte.

− Encasdesinistre,quedujouroùlesintéressésenonteuconnaissance,s’ilsprouventqu’ilsl’ontignoréjusque-là.

Quandl’actionapourcauselerecoursd’untiers,ledélaidelaprescriptionnecourtquedujouroùcetiersaexercéuneactionenjusticecontreunassuréouaétéindemniséparcedernier.

Laprescriptionestportéeà10ansdanslescontratsd’assurancecontrelesaccidentsatteignantlespersonnes,lorsquelesbénéficiairessontlesayantsdroitdel’assurédécédé.

La prescription est interrompue par une des causes ordinairesd’interruptiondelaprescriptioncommesuit:− Toutedemandeenjustice,mêmeenréféré,oumêmeportéedevant

unejuridictionincompétente.− Toutacted’exécutionforcée,outoutemesureconservatoirepriseen

applicationduCodedesprocédurescivilesd’exécution;− Toutereconnaissancedenotrepartdudroitàgarantiedel’adhérent,

outoutereconnaissancededettedel’adhérentenversunassureur.

Elleestégalementinterrompuepar:− Ladésignationd’expertsàlasuited’unsinistre.− L’envoid’unelettrerecommandéeavecaccuséderéceptionadressée

parl’assureuràl’assuréencequiconcernel’actionenpaiementdelaprime.

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− L’envoid’unelettrerecommandéeavecaccuséderéceptionadresséeparl’assuréàl’assureurencequiconcernel’actionenpaiementdelaprime.

Conformémentà l’article L.114-3duCodedesassurances, lespartiesau contrat d’assurance ne peuvent,même d’un commun accord, nimodifierladuréedelaprescription,niajouterauxcausesdesuspensionoud’interruptiondecelle-ci.

7. Résolution des litiges : a) Tousdifférendsrelatifsàdesavismédicauxenrelationaveclesrésultats

d’unaccidentoud’unétatdesantédoiventnousêtresignalésdansundélaideneuf(9)semainessuivantladécision.Lesditsdifférendsserontrégléspardeuxexpertsmédicauxdésignésparécritparvousetnous.

b) Silesdifférendsnepeuventpasêtreréglésconformémentàladisposition7.a,lespartiestenterontd’yremédierparlamédiation,selonlaprocéduredemédiation typeduCentre forEffectiveDisputeResolution (CEDR-Centrepourlerèglementefficacedesdifférends),toutlitige,différendouréclamationdécoulantdeceContratouyafférent,danslecasoùlavaleurencauseestinférieureouégaleà500000€etquinepeutpasêtrerégléàl’amiableentrelesparties.Celles-cis’efforcerontdeconvenirdelanominationd’unmédiateur.Silespartiesneparviennentpasàconvenirdelanominationd’unmédiateurhabilitédansundélaidequatorze(14)jours,l’uneoul’autredesparties,surnotificationécriteàl’autrepartie,pourrademanderauCEDRdechoisirunmédiateur.

Pourmettreenœuvre lamédiation,unepartiedevraen informerparécrit (notification « ADR » de résolution à l’amiable du litige) l’autrepartieimpliquéedanslelitigeenexigeantlamédiation.UnecopiedelademandedevraêtreenvoyéeauCEDR.Lamédiationauralieuquatorze(14) joursauplustardàcompterdeladatedelanotificationderésolutionà l’amiable du litige. Aucune partie ne pourra, conformément à laprésenteclause7.b,engageruneprocédurejudiciaireenlienaveclelitigetantquecederniern’apasfaitl’objetd’unemédiationetquelamédiationn’apasétécloseousil’autrepartien’apasparticipéàlamédiation,sousréservequeledroitd’engageruneprocédurenesoitpascompromisparunretard.LamédiationauralieuàParis.L’accorddemédiationauquelilestfaitréférencedanslaprocéduretypeserarégi,interprétéetexécutéconformémentà la législationfrançaise.Lestribunauxfrançaisaurontcompétenceexclusivepourréglerleslitiges,différendsouréclamationspouvantdécoulerdelamédiationouenrapportaveccettedernière.


c) Toutlitige,différendouréclamation:− découlantdeceContratouyafférentdanslecasoùlavaleuren

causeestsupérieureà500000€,ou− ayantétésoumisàmédiationconformémentà laclause7.b.

duprésentContratetn’ayantpasétéréglévolontairementparladitemédiationdansundélaidetrois(3)moisàcompterdela date de notification de résolution à l’amiable sera soumisauxtribunauxfrançaiset lespartiesauxprésentesdevrontsesoumettreà lacompétenceexclusivedesdits tribunauxàcesfins,sousréservedel’applicationdel’articleR.114-1duCodedesassurances.

8. Responsabilité : Notre responsabilité vis-à-vis des personnesassurées se limite aux montants figurant dans le tableau desgarantiesetdanstoutavenantaucontrat.Enaucuncas,lemontantdu remboursement, que ce soit selon les conditionsde lapoliced’assurance,descouverturesmédicalespubliquesoudetouteautreassurancen’excéderalemontantdesfraisindiquéssurlafacture.

9. Communication avec les ayants droit : Dans le cadre del’administration de votre police d’assurance, nous pouvons êtreamenésàdemanderdes informationscomplémentaires.Sinousdevons communiquer au sujet d‘un ayant droit inclus dans lapolice (par exemple si des informations complémentaires sontnécessairespour traiterunedemandederemboursement),nouspourronscontacterl’assuréprincipal,quiagitaunomdeetpourlecomptedesesayantsdroit,afinqu’ilnousfournisselesinformationsnécessaires. De lamêmemanière, dans le but d’administrer lesdemandesderemboursement,touteinformationenlienavecunepersonnecouverteparlapolicepourraêtreenvoyéedirectementàl’assuréprincipal.

10. Responsabilité civile d’un tiers : Sivousoul’undevosayantsdroitpouvezêtre indemnisépar lasécuritésocialeouuneautrepoliced’assuranceconcernantunedemandederemboursementquevousnousavezfaiteparvenir,nousnousréserveronsledroitderefuserdepayerlesinistre.Vousdeveznousfairepartdetouteinformationnécessairesivousêtesendroitderéclamerdesindemnitésauprèsd’un tiers. Lapersonneassuréeet la tiercepartienepeuvent enaucuncas,sansnotreconsentementécrit,conclureunaccordous’opposerànotredroitderecouvrirtoutesommedue.Danslecascontraire,nousseronsendroitde récupérer les sommesversées

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etderésilierlapoliced’assurance.Nousnousreconnaissonsledroitdesubrogationetpouvonsinstitueruneprocédureenvotrenom,maisànosfrais,pourrécupérerpournotreproprebénéficetoutpaiementeffectuédanslecadred’uneautrepoliced’assurance.

11. Utilisation de MediLine : Veuilleznoterque le serviceMediLine,ainsiquelesinformationsetressourcesmédicalesqu’ilfournit,nesauraitenaucuncasremplacerl’avisd’unprofessionneldesantéoulessoinsquelesmédecinsfournissentàleurspatients.Ilnesauraitaussiêtresollicitépourobtenirundiagnosticouuntraitementmédicaletnedoitpasêtreutiliséàcettefin.Vousdevezobtenirl’avisdevotremédecinavantdecommencertoutnouveautraitementousivousavezdesquestionsconcernantunproblème de santé. Vous comprenez et acceptez le fait qu’AllianzWorldwideCaren’estpasresponsableoupassibledepoursuitespourtoutsinistre,perteoudommagerésultantdirectementouindirectementdel’utilisationdeceserviceoudesinformationsouressourcesfourniesparceservice.LesappelsàMediLinesontenregistrésetpeuventêtreécoutésdanslecadredelaformationdupersonnel,afind’améliorerlaqualitédesservicesetpourdesraisonsréglementaires.

12. Ce que nous couvrons :a) L’étenduedevotrecouvertureestdéfinieparvotretableaudesgaranties,

lecertificatd’assurance,toutavenantàlapolice,cesconditionsgénéralespourcontratsindividuels,ainsiquetoutautredocumentcontractuel.Lesfraismédicauxliésà l’apparitionoul’aggravationd’unemaladieoudetouteautreconditionmédicaleserontremboursésenaccordavecvotretableaudesgarantiesetlesconditionsgénérales.

b) Lestraitementsetprocéduresnesontprisenchargeques’ilsontunbutpalliatif,curatifet/oudiagnostique,s’ilssontmédicalementnécessaires,appropriés et s’ils sont prescrits et administrés par un médecin, undentisteoutoutautrethérapeuteayantunelicence.Lesdemandesderemboursementet/oulesfraisengendrésneserontremboursésquesilediagnosticet/ouletraitementprescritsontconformesauxconnaissancesmédicalesetscientifiques.

c) Cettepolicen’assure aucune couvertureougarantie, dans lamesureoù lacouvertureougarantieseraitenviolationdetoute loi répressiveou réglementations desNationsUnies, de l’Union européenneoudetoutes autres lois ou régulations sur les sanctions économiques oucommerciales.

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Ajouter un ayant droit

Vouspouvezdemander l’ajoutdesmembresdevotrefamilleà lapoliceencomplétantlebulletind’adhésionapproprié.

Lesnouveau-nés(àl’exceptiondesnaissancesmultiples,etdesenfantsadoptéset placés dans une famille d’accueil) sont couverts dès la naissance sanssouscriptionmédicale,àconditionquenousensoyonsinformésdanslesquatresemainessuivant ladatede naissanceetque l’undesparentsbiologiquesou parents d’accueil ait été assuré chez nous depuis au moins six moisconsécutifs.Pournousinformerdevotreintentiond’ajouterunnouveau-néà votre police, veuillez adresser une requête écrite accompagnée d’unephotocopiedel’actedenaissancepare-mailànotreservicedesouscription:[email protected].

Sinousensommesinformésplusdequatresemainesaprèslanaissance,lesnouveau-nésferontl’objetd’unesouscriptionmédicalecomplèteetneserontcouvertsqu’àladatedenotreacceptation.Veuilleznoterquetouslesenfantsissusdenaissancesmultiples,lesenfantsadoptésetplacésdansunefamilled’accueil,serontsoumisàunesouscriptionmédicalecomplète.

Suiteà l’acceptationdenotredépartementdesouscriptionmédicale,nousvousenverronsunnouveaucertificatd’assurancepourprendreencomptel’ajoutdunouvelayantdroit.Cecertificatremplaceratouteautreversionenvotrepossession,àpartirdeladated’effetindiquéesurlenouveaucertificatd’assurance.

Autres parties

Aucuneautrepersonne(àl’exceptiond’unreprésentantdésigné)n’estautoriséeàeffectuerouconfirmertoutemodificationdevotreaffiliationenvotrenom,oudéciderdenepasfairerespecternosdroits.Pourêtrevalide,toutemodificationdevotresouscriptiondoitêtreconfirméeparécritparAllianzWorldwideCare.

Changement d’adresse ou d’e-mail

Toute correspondance sera envoyée aux coordonnées indiquées dans nosregistres sauf indication contraire. Veuillez nous informer par écrit le plusrapidementpossibledetoutchangementd’adresseprivée,professionnelleoud’e-mail.

Informationsgénérales

mailto:underwriting%40allianzworldwidecare.com?subject=

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Changement de souscripteur

Sivoussouhaitezmodifierlesouscripteurlorsdurenouvellement,lenouveausouscripteur devra compléter unbulletind’adhésion et sera soumis à unesouscriptionmédicalecomplète.(Sicechangementdoitêtreeffectuésuiteaudécèsdusouscripteur,veuillezconsulterlasection«Décèsdusouscripteuroud’unayantdroit»).

Correspondance

Toutecorrespondanceécritedoitnousêtreenvoyéeparcourrierpostalaffranchioupare-mail.D’unemanièregénérale,nousnerenvoyonspaslesdocumentsoriginaux,saufsivousenfaiteslademandelorsdel’envoidecesdocuments.

Début et fin de votre couverture

L’affiliation est acceptée et confirmée lorsque nous envoyons le certificatd’assurance,etvotrecouvertureestvalideàpartirdeladateindiquéesurcecertificat.Veuilleznoterqu’aucunegarantieneferal’objetderemboursementdanslecadredevotrepolicetantquenousn’auronspasreçulaprimeinitialeetsilesprimesultérieuresnesontpaspayéeslorsqu’ellessontdues.

Sivotrepoliceinclutunouplusieursayantsdroit,leurcouverturedémarreraàladated’entréeenvigueurindiquéesurvotrecertificatd’assuranceleplusrécentlesconfirmantcommeayantsdroit.Leurcouvertureseravalidetantquevousserezassuréettantquel’âgedetoutenfantàchargeestinférieuràlalimitefixée.Lacouverturedetoutenfantayantdroitparvotrepoliceseterminelejouravantleur18èmeanniversaire,oulejouravantleur24èmeanniversaires’ilssontétudiantsàpleintemps.Ilspeuventàcemoment-làeffectuerunedemandedesouscriptionenleurnoms’ilslesouhaitent.

Décès du souscripteur ou d’un ayant droit

Nous espéronsque vousn’aurez jamais besoinde consulter cette section.Cependant,silesouscripteurouunayantdroitvenaitàdécéder,veuilleznouseninformerdansundélaide28jours.

Suiteaudécèsdusouscripteur,lapoliceprendrafinetunremboursementdelaprimedel’annéeencoursseraeffectuéauproratasiaucunsinistren’aétéremboursé(veuilleznoterquenousnousréservonsledroitdevousdemanderuncertificatdedécèsavanttoutremboursementdelaprime).S’illesouhaite,lepremierayantdroit indiquésurlecertificatd’assurancepourranousfaireparvenirunedemandepourdevenirlesouscripteur(s’ilal’âgerequis)etinclure

AllianzWorldwideCareInformations générales

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lesautresayantsdroitdanssapolice.Sicettedemandenousparvientdansles28jours,nouspourrons,ànotrediscrétion,nepasajouterd’autresrestrictionsouexclusionsquileurseraientspécifiques,enplusdesrestrictionsouexclusionsdéjàenapplicationaumomentdudécèsdusouscripteur.

Suiteaudécèsd’unayantdroit,sonaffiliationprendrafinetunremboursementdelaprimedel’annéeencourspourcetayantdroitseraeffectuéauproratasiaucunsinistren’aétéremboursé(veuilleznoterquenousnousréservonsledroitdevousdemanderuncertificatdedécèsavanttoutremboursementdelaprime).

Demandes de remboursement

Veuilleznoterquepourlesdemandesderemboursementdefraismédicaux:

a) Toutedemandederemboursementdoitnousêtreenvoyéeauplustarddeuxansaprèsladatedessoins.Passécedélai,nousneseronsplusdansl’obligationderéglerlesinistre.

b) Sivotrecontratestcomplémentaireà laCFE,ousivousêtesaffiliéà laSécuritésocialefrançaisenousauronsbesoindesfeuillesdesoinscerfa(délivréesparleprestatairemédical)pourtouttraitementreçuenFrance.

c) Veuillezutiliserunformulairededemandederemboursementdifférentparpersonneetparpathologiemédicale.

d) Ilestdevotreresponsabilitédegardertouslesjustificatifsoriginauxlorsquevousnousenvoyezdescopies(parex.reçusdefacturesmédicales).Danslecadredenosprocéduresd’audit,nousnousréservonsledroitdevousdemander les originauxde cesdocuments/reçuspendant les 12moissuivant le traitementd’unedemandede remboursement (oupendantdeux ans pour les demandes de remboursement sous des policescomplémentairesàlaCFEouàlaSécuritésocialefrançaise).Nousnousréservonségalementledroitdevousdemanderdenousfournirunepreuvedepaiementdevosfraismédicaux(parex.relevédecomptebancaireourelevédecartebancaire).Nousvousrecommandonsdegarderunecopiede toute correspondance échangée avec nous. Nous ne pouvons êtretenusresponsablespourtoutecorrespondanceégaréepourdesraisonsquiéchappentànotrecontrôle.

e) Lorsque lemontantde la demandede remboursement est inférieur àcelui de la franchisede votre formule, conservez toutes lesdemandesde remboursementet les reçusenrapportavec lessoinsenmédecinecourantejusqu’àcequelemontanttotalsoitsupérieuràceluidevotre

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franchise. Envoyez-nousensuite tous les formulairesainsique tous lesoriginauxdesfactures.

f) Veuillezindiquer ladevisedanslaquellevoussouhaitezêtreremboursésur le formulairededemandede remboursement. Il arriveparfoisqueles réglementationsbancaires internationalesnenousautorisentpasàeffectuerunpaiementdansladevisequevousavezdemandée.Danscecas,chaquedemandeseraétudiéeaucasparcaspouridentifierunedevisede paiement adaptée. Si nous devons effectuer une conversion d’unedeviseversuneautre,nousutiliseronsletauxdechangeenvigueuràladated’émissiondesfacturesouletauxdechangeenvigueuràladateàlaquelleleremboursementesteffectué.Veuilleznoterquenousnousréservonsledroitdechoisirletauxdechangeàappliquer.

g) Seuls les frais des traitements pour lesquels vous qualifiez serontremboursés,selonlesconditionsdevotrepoliceetenprenantencomptetoute entente préalable requise. Toutes franchises ou quotes-partsindiquéesdansletableaudesgarantiesserontprisesencomptelorsducalculdumontantàrembourser.

h) Sivousdevezverserunacompteavantledébutd’untraitementmédical,lesfraisengagésneserontremboursablesquelorsqueletraitementauraeulieu.

i) Vousetvosayantsdroitvousengagezànousfournirtouslesélémentsnécessaires au traitement d’une demande de remboursement. Vouset vos ayants droit acceptez de renoncer à vos droits quant au secretmédical ou confidentialité médicale en ce qui concerne tout dossiermédical se rapportant à votre pathologie ou problèmede santé. Vousautorisez également votre médecin, dentiste, ou professionnels desantéetemployésd’hôpitauxetservicesdesanté,àcommuniquertouteinformationenrelationavecvotrepathologieouvotreproblèmedesantéauxconseillersmédicauxd’AllianzWorldwideCare,ainsiqu’àtoutautreexpert indépendantencasde litige.Nouspourrons, sinous le jugeonsnécessaire,demanderqu’unexamendesantésoiteffectuéànosfraisparnotrereprésentantmédical.Touteslesinformationsseronttraitéesdanslaplusstricteconfidentialité.Nousnousréserveronsledroitderefuserlepaiementsivousouvosayantsdroitnerespectiezpascesengagements.

Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré ou de l’adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par


Veuillez noter que si l’assuré ainsi qu’un ou tous les bénéficiaires décèdent en même temps, l’assuré sera considéré comme le dernier à être décédé.

31

l’article L.861-3 du code de la Sécurité sociale.

Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription.

Demandes de paiement en cas de décès accidentel

Sicettegarantieestcomprisedanslacouverturemédicalesélectionnée,veuilleznoterquelesdemandesderemboursementdevrontnousparvenirdansles90joursouvrablessuivantladatedudécès,etlesdocumentssuivantsdevrontnousêtreremis:

• Un formulaire de demande de paiement du capital décès dûmentcomplété,

• Uncertificatdedécès,• Unrapportmédicalindiquantlacausedudécès,• Unedéclarationécrite indiquant ladate, le lieuet les circonstancesde

l’accident,• Desdocumentsofficielsprouvantlasituationfamilialedel’assuré,etpour

les bénéficiaires, une preuve d’identité ainsi qu’une preuve du lien deparentéavecl’assuré.

Amoinsquecelan’aitétéindiquédifféremmentparl’assuré,lesbénéficiairesseront:

• Leconjoint(oulaconjointe)del’assuré,s’ilsnesontpaslégalementséparés,• Adéfautduconjoint, lesenfantsdel’assuréencorevivants,àpartégale

entreeux.Cela inclut lesenfantsduconjointoupartenaire, lesenfantsadoptésouplacés,et lesenfantsnésplusde300joursavant ladatededécèsdel’assuré,

• Adéfautdesenfants,lepèreoulamèredel’assuré,àpartégaleentreeux,ouleursurvivant,

• Adéfautdesparents,lasuccessiondel’assuré.

Sivoussouhaiteznommerunbénéficiaireautrequeceuxindiquésci-dessus,veuillezcontacternotreservicetéléphonique.Entente préalable

Lesgarantiesdontvousbénéficiezetpourlesquellesunepréautorisationestnécessaireapparaissentdansvotretableaudesgaranties.Lapréautorisationsefaitparlebiaisd’unformulaired’ententepréalable.

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Siunformulaired’ententepréalablenenousestpasfourni:

• Etsi,parlasuite,lessoinsreçuss’avèrentnepasavoirétémédicalementnécessaires,nous nous réserverons le droit de rejeter votre demande de remboursement.

• Pourlesgarantiesnumérotées1dansletableaudesgaranties,nous nous réserverons le droit de décliner votre demande de remboursement.S’ilestprouvéparlasuitequeletraitementadministréétaitmédicalementnécessaire,nousnepaieronsque80 %delagarantiepourlaquellevousqualifiez.

• Pourlesgarantiesnumérotées2dansletableaudesgaranties,nous nous réserverons le droit de décliner votre demande de remboursement.S’ilestprouvéparlasuitequeletraitementadministréétaitmédicalementnécessaire,nousnepaieronsque50 %delagarantiepourlaquellevousqualifiez.

Expiration de la police

Veuilleznoterqu’àexpirationdelapoliced’assurance,vousn’avezplusdroitau remboursement de vos fraismédicaux. Les frais couverts par la policed’assuranceetengagésdurant lapériodedecouvertureserontrembourséspendantuneduréemaximalededeuxansaprèsladatedessoins.Cependant,lestraitementsencoursoulessoinscomplémentairesnécessairesaprèsladated’expirationneserontplusprisencharge

Faire une réclamation

Sivoussouhaiteznousfairepartdevoscommentairesoufaireuneréclamation,contactezenpremier lieu leservicetéléphoniqued’AllianzWorldwideCare(+35316301303).Sinousnesommespasenmesurederésoudreleproblèmepartéléphone,veuilleznousécrireà:

[email protected]

CustomerAdvocacyTeam,AllianzWorldwideCare,15JoyceWay,ParkWestBusinessCampus,NangorRoad,Dublin12,Irlande.

Noustraiteronsvotreréclamationconformémentànotreprocédureinternedetraitementdesréclamations.Pourplusd’informations,rendez-voussur :www.allianzworldwidecare.com/complaints-procedure. Vous pouvezégalementcontacternotreservicetéléphoniquepourobtenirunexemplairedecetteprocédure.


http://www.allianzworldwidecare.com/complaints-procedure

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Fin de la couverture

Votre couverture (et celle de toute personne indiquée sur le certificatd’assurance)prendrafindanslescassuivants:

• Sivousnepayezpaslemontantdelataxedesolidaritéadditionnelle(TSA)oudetoutetaxe,prélèvementoufraisquevousdeveznousverserdanslecadreducontrat,avantouàsadated’échéance.

• Encasdedécèsdusouscripteur.Veuillezconsulterlasection«Décèsdusouscripteuroud’unayantdroit(pages28-29)pourplusd’informations.

• S’il existe des preuves raisonnables que le souscripteur ou tout ayantdroitnousainduitenerreurouatentédelefaire,ennousdonnantdesinformations fallacieuses, ou en ne divulguant pas des informationspertinentes,ouens’associantàunetiercepersonnepournousdonnerdesinformationsfallacieuses,demanièreintentionnelleouparnégligence,quipeuventinfluencernotrechoixdanslesprisesdedécisionsquantàvotreaffiliation,laprimequevousdevezpayerouleremboursementd’unsinistre.Veuillez consulter la section «Conditionsgénérales supplémentaires »(pages21-26)pourplusdedétails.

• Si vous décidez de résilier votre police, après nous avoir informés parécritpendant les30 jourssuivant laréceptiondesconditionsgénéralescomplètes,ousuivantladated’effet/derenouvellementdevotrepolice.Ladatelaplusrécenteprévaudra.Veuillezconsulterlasection«Votredroitderésilier»(page38)pourplusdedétails.

Si votrecouvertureprendfinpourune raisonautreque lanon-divulgationd’informations, nous vous rembourserons les primes que vous nous avezverséespourlapériodepostérieureàladatedefindevotrecouverture,moinslemontantdetoutesommequevousnousdevez.

Veuilleznoterquesivotrecouvertureprendfin,lacouverturedesayantsdroitsetermineraégalement.

Maintien de la couverture

Sivousbénéficiezd’unmaintiendecouverturedenotrepart,enaccordavecl’Article4delaLoi89-100du31décembre1989(modifiéeparl’Acte94-678du8août1994)(LoiEvin),noussommesautorisésàvousdemander(ouàdemanderàvosayantsdroitbénéficiantd’unetellecouverture)unepreuvedevotredroitàcettecouverture.Vousdeveznousinformerimmédiatementde

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toutchangementconcernantvosdroitsàcemaintiendecouverture,ycomprissivousperdezvosdroitsàdesgarantiesd’invalidité,d’incapacité,deretraiteoudesalairedesubstitution.Vousdeveznouscommuniquerceschangementsparlettrerecommandéedansles14jourssuivantladateàlaquellevousavezétéavertideceschangements.

Modification des primes et frais supplémentaires

Nouspouvonsmodifierlaprime,lesgarantiesetlesrèglesdevotreaffiliationlorsdurenouvellement,ycomprislamanièredontlesprimessontcalculées/déterminéesainsiquelaméthodeoufréquencedepaiement.Ceschangementsprendront effet à partir de la date de renouvellement uniquement. Si lesinformationsquenousavonsdemandéesavantledébutdelapolicenousontétéfourniesetsivousnedemandezpasunniveaudecouverturesupérieur,nousn’ajouteronspasderestrictionsouexclusionsenrelationavecdespathologiesouproblèmesdesantéayantcommencéaprèsledébutdelapolice.

Veuilleznoterquenouspourronsmodifierlemontantdelataxedesolidaritéadditionnelle(TSA)oudetouteautretaxe,prélèvementoufraisquevousdeveznousverser,siletauxdelaTSAoudetouteautretaxe,prélèvementoufraisestmodifié,ouencasd’introductiondetoutenouvelletaxe,prélèvementoufrais.

Nous vous informerons par écrit de tout changement. Si vous n’êtes pasd’accordaveccesmodifications,etafinqu’ellesneprennentpaseffet,vouspourrezmettrefinàvotreaffiliationdansles30jourssuivantladateàpartirdelaquelleellesentrentenvigueur,oudansles30jourssuivantladateàlaquellenousvouseninformons.Ladatelaplusrécenteprévaudra.

Sivoussouhaitezmodifiervotreniveaudecouverture,veuilleznouscontacteravantladatederenouvellementdevotrepoliced’assurancepourdiscuterdevosoptions.Toutchangementàapporteràvotrecouverturenepeutêtreeffectuéqu’aumomentdurenouvellement.Sivoussouhaitezaugmenterleniveaudevotrecouverture,nouspouvonsvousdemanderderemplirunquestionnaireconcernantvotrehistoriquemédicalet/oud’acceptercertainesexclusionsourestrictionsliéesàvotrecouvertureavantquenousacceptionsvotredemande.Sil’augmentationduniveaudecouvertureestacceptée,unmontantdeprimesupplémentairedevraêtrepayéetdesdélaisdecarencespourronts’appliquer.

Paiement des primes

Les primes pour chaque année d’assurance sont calculées en fonction de

Informations générales AllianzWorldwideCare

l’âgedechaqueaffiliéaupremierjourdel’annéed’assurance,deleurzonedecouverture,dupaysderésidencedusouscripteur,dumontantdesprimesenvigueuretd’autresfacteursderisquequipourraientaffecter l’assurancedemanièrematérielle.

Enacceptantlacouverture,vousacceptezdepayerlaprimeindiquéesurledevis,parlaméthodedepaiementindiqué.Vousêtesdansl’obligationdenouspayerparavancelaprimeduepourladuréedevotreaffiliation.Laprimeinitialeoulepremierversementestpayableimmédiatementaprèsnotreacceptationdevotresouscription.Lesprimesultérieuressontdueslepremierjourdelapériode de paiement choisie. Vous pouvez choisir de payer chaquemois,chaquetrimestre,touslessixmoisouenuneseulefois,enfonctiondumodedepaiementsélectionné.Encasdedifférenceentreleprixaccordéetvotrefacture,veuilleznouscontacterauplusvite.Nousnesommespasresponsablesdespaiementseffectuésparlebiaisdetiercespersonnes.

Vousdevezpayervotreprimedansladevisequevousavezsélectionnéelorsdelasouscription.Sivousêtesdansl’incapacitédepayervotreprimepourquelqueraisonquecesoit,veuilleznouscontacterau+353 1 630 1303.Lesmodalitésdepaiementpeuventêtremodifiéeslorsdurenouvellementducontratetpourcelalesinstructionsdoiventnousparvenirparécritaumoins30joursavantladatederenouvellement.

Toutretarddans lepaiementde laprime initialeoud’uneprimeultérieurepeutentraînerlapertedelacouvertured’assuranceetnousnesommespastenusdepayerlesdemandesderemboursementdesannéesd’assurancepourlesquelleslespaiementsdesprimesnenousontpasétéversés.

Silaprimetotaledontvousêtesredevablen’estpaspayée,votrecouvertureserasuspendue30joursaprèsl’envoid’unpréavisparlettrerecommandéevousinformantdecesconditions.Votrepoliceseraconsidéréeannuléedix joursaprèsexpirationdelapériodedepréavisdetrentejourssusmentionnéesilaprimetotalen’estpaspayée.

LeContratnonrésiliéreprendpourl’avenirseseffets,àmidilelendemaindujouroùontétépayésàl’Assureur,laprimearriéréeou,encasdefractionnementde laprimeannuelle, les fractionsdeprimeayant fait l’objetde lamiseendemeureetcellesvenuesàéchéancependantlapériodedesuspensionainsique,éventuellement,lesfraisdepoursuitesetderecouvrement.

Sivouspayez laou lesprimesarriéréesdans les30 jourssuivant ladatederésiliation de votre police, votre souscription pourra éventuellement être

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maintenue sans que vous soyez obligé de compléter un formulaire deconfirmationd’étatdesanté.

Paiement d’autres frais

Enplusdelaprime,vousdevezégalementverser lemontantdetoutetaxedesolidaritéadditionnelle(TSA),prélèvementsoufraisliésàvotreaffiliation(outoutenouvelletaxe,prélèvementsouchargesintroduitsaprèsledébutdevotreaffiliation)etquenoussommeslégalementobligésdepayeroudevousfacturer.LemontantdecesTSA,prélèvementsoufraisquevousdeveznousverserestindiquésurvotrefacture.

Pays dans lesquels vous pouvez recevoir un traitement

Siletraitementmédicalnécessairepourlequelvousêtescouvertnepeutêtreadministrésurplace,vousavezlapossibilitéderecevoircetraitementdansunautrepays inclusdansvotrezonegéographiquedecouverture (celle-ciest indiquée dans votre certificat d’assurance). Cependant, une ententepréalableestrequiseavantvotredépartafinquenouspuissionsorganiserleremboursementdesfraismédicauxetdetransportoccasionnés.

Si le traitementmédicalnécessairepour lequelvousêtescouvertpeutêtreadministrésurplacemaisvouschoisissezdevousrendredansunautrepaysde votre zone géographique de couverture, nous rembourserons les fraisoccasionnés dans la limite de votre couverture, à l’exception des frais detransport.

Renouvellement de votre police

Votre police annuelle est automatiquement renouvelée pour l’année d’assurance suivanteàconditionquelesformulesdontvousbénéficiezsoienttoujoursdisponibles,quenous soyons toujoursenmesurede vous fournirune couverture dans votre pays de résidence, que toutes les primes duesaientétépayéesetquelesdonnéesdepaiementvousconcernantàladatedurenouvellementdelapolicesoienttoujoursvalides.Veuilleznousinformersilescoordonnéesdevotrecomptebancaireontchangéousivousrecevezunenouvellecartebancaire.

Informations générales AllianzWorldwideCare

Veuillez noter qu’en tant qu’expatrié vivant à l’étranger, les frais engagés dans votre pays d’origine sont couverts à condition que ces traitements soient pris en charge par votre couverture, et que votre pays d’origine fasse partie de votre zone de couverture.

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Danslecadredecetteprocédureautomatique,nousvousferonsparvenirunnouveaucertificatd’assuranceunmoisavantladatederenouvellementainsiquetouteslesinformationsrelativesauxchangementsapportésàvotrepolice.Veuilleznouscontactersivousnerecevezpasvotrecertificatd’assurancedanslemoisquiprécèdeladatederenouvellement.

Nous avons le droit d’appliquer des conditions générales modifiées, quiprennenteffetàpartirdeladatederenouvellement.Lesconditionsgénéralesdelapoliceetletableaudesgarantiesenvigueuràladatederenouvellementserontvalidespourlatotalitédelanouvelleannéed’assurance.

Soins aux États-Unis

Sivousbénéficiezd’unecouverture«mondiale»etsivoussouhaitezlocaliserunprestatairemédicalauxÉtats-Unis,rendez-voussur:www.allianzworldwidecare.com/olympus.Sivousavezdesquestionsàproposd’unprestatairemédicalousivousavezsélectionnéunprestataireetsouhaitezobtenirunrendez-vous,veuillezcomposerle(+1) 800 541 1983(gratuitdepuislesÉtats-Unis).Vouspouvezaussidemanderunecartederéductionenpharmacieauprèsd’Olympus,quipeutêtreutiliséeàchaquefoisquevosmédicamentssurordonnancenesontpasprisenchargeparvotrepoliced’assurancesanté.Pourvousenregistreretobtenircettecarte,veuillezvousrendresur:http://members.omhc.com/awc/prescriptions.htmletcliquersur«PrintDiscountCard».

LestraitementsreçusauxÉtats-Unisneserontpascouvertssinoussavonsquel’affiliéasouscritl’assurancedanslebutdeserendreauxÉtats-Unisafind’yrecevoiruntraitementetsilessymptômesdelapathologieétaientconnusdel’affiliéavantsasouscription.Pourtoutremboursementversépourletraitementdécrit ci-dessus,nousnous réservons ledroitd’exigerauprèsde l’assuré leremboursementdecesfrais.

Soins nécessaires suite à la faute d’une tierce personne

Si lessoinsquevousdevezrecevoirsont laconséquencedesactionsd’unetiercepersonne,vousdevreznous lesignaleretnousenavertirparécrit leplustôtpossible.Parexemple,encasdesoinspouruneblessurecauséelorsd’unaccidentdevoituredanslequelvousêtesunevictime.Danscecas,vousdevrezprendretouteslesmesuresraisonnablespourobtenirdelapersonneresponsablelesdétailsdesonassurance,afinquenouspuissionsrécupérer,auprèsdesonassureur,lecoûtdessoinsquenousavonspayé.Sivousrecouvrezlesfraisdessoinsquenousavonspayés,vousdevreznousenrembourserlemontant(etlesintérêtslecaséchéant).

www.allianzworldwidecare.com/olympus

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http://members.omhc.com/awc/prescriptions.html

http://members.omhc.com/awc/prescriptions.html

Allianz Worldwide Care

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Informations générales

Votre droit de résilier

Vouspouvezrésiliervotrecontratpourtouslesassurésouseulementpourunouplusieursayantsdroit,dansles30jourssuivantlaréceptiondesconditionsgénéralesdevotrepolice,ousuivantladated’effet/derenouvellementdevotrepolice.Ladatelaplusrécenteprévaudra.Veuilleznoterquevousnepouvezpasantidaterlarésiliationdevotresouscription.

Si vous souhaitez résilier, veuillez remplir le formulaire « Votre droit derenonciation », envoyé avec votre pack d’adhésion/de renouvellement.Vous pouvez nous envoyer ce formulaire par e-mail à : [email protected]égalementnousl’envoyerparlaposteàl’attentionduServiceclient,àl’adresseindiquéeaudosdecedocument.

La résiliation du contrat pendant ces 30 jours vous donne droit auremboursement intégraldesprimespayéespourcet(ces)affilié(s)pour lanouvelleannéed’assurance,àconditionqu’aucunsinistren’aitétéremboursésouscettepolice.Sivousdécidezdenepasexercervotredroitderésilier(oudemodifier)lasouscriptionpendantces30jours,lesdeuxpartiesserontliéesparlecontratd’assuranceetlaprimepourcetteannéed’assuranceseraduedanssatotalitéetselonlafréquencedepaiementquevousaurezchoisie.

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Notes

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Notes

L’essentiel de votre couvertureVous pouvez détacher cette partie si vous souhaitez garder avec vous les informations les plus importantes. Votre couverture est soumise aux définitions, exclusions et plafonds détaillés dans les conditions générales.

Une préautorisation est nécessaire pour certains traitements

Une préautorisation doit être obtenue par le biais d’un formulaire d’entente préalable pour les traitements/garanties suivants :

Le formulaire d’entente préalable nous permet d’évaluer chaque cas et de faciliter le règlement direct avec l’hôpital. Veuillez noter que nous pouvons refuser une demande de remboursement en l’absence d’entente préalable. Veuillez vous rendre en pages 31-32 de ce guide pour plus d’informations.

Évacuations et RapatriementDès que vous pressentez qu’une évacuation ou un rapatriement est nécessaire, contactez notre service téléphonique disponible 24h/24 (coordonnées au dos de cette section détachable) et nous nous occuperons de tout. Etant donné le caractère urgent d’une évacuation ou d’un rapatriement, il est préférable de nous contacter par téléphone. Vous pouvez toutefois nous contacter par e-mail à l’adresse suivante : [email protected]. Veuillez indiquer en objet de votre message « Urgent – Évacuation/Rapatriement ».

Pour éviter une augmentation des frais et des retards inutiles lors des processus d’évacuation, veuillez nous contacter avant de contacter tout autre prestataire, même si ceux-ci vous contactent directement. Si l’évacuation/rapatriement n’est pas organisé(e) par nos soins, nous nous réserverons le droit de décliner toute demande de remboursement des frais engagés.

Se faire soigner En premier lieu, veuillez vérifier si le traitement est pris en charge par votre couverture. Les garanties dont vous bénéficiez sont indiquées dans votre tableau des garanties. Vous pouvez également contacter notre service téléphonique pour toute question.

• Ensemble des garanties hospitalières répertoriées (si vous devez passer la nuit à l’hôpital)

• Hospitalisation de jour• Frais d’une personne accompagnant l’assuré

évacué ou rapatrié• Dialyse rénale• Évacuation médicale (ou rapatriement si couvert)• Soins à domicile ou dans un centre de

convalescence• Ergothérapie (une préautorisation est nécessaire

uniquement pour les traitements ambulatoires)• Oncologie (une préautorisation est nécessaire

pour les soins en hospitalisation et les soins de jour uniquement)

• Chirurgie ambulatoire • Soins palliatifs

• Soins de longue durée• Tomographie (par émission de positons) et

scanographie-tomographie• IRM (imagerie par résonance magnétique).

L’entente préalable est nécessaire uniquement pour un règlement direct au prestataire.

• Rééducation• Rapatriement du corps• Maternité et complications de grossesse et à

l’accouchement (préautorisation nécessaire pour les soins en hospitalisation uniquement)

• Frais de transport des membres de la famille assurés en cas d’évacuation (ou rapatriement si couvert)

• Frais de transport des membres de la famille assurés en cas de rapatriement du corps

Soins hospitaliers

1. Téléchargez le formulaire d’entente préalable depuis notre site Internet : www.allianzworldwidecare.com/members

2. Envoyez-nous ce formulaire dûment complété au moins cinq jours ouvrables avant le début du traitement par : • E-mail, après avoir numérisé le document à : [email protected]

• Fax au : + 353 1 653 1780, ou par la poste à l’adresse indiquée sur le formulaire.

• Si les soins doivent avoir lieu dans les 72 heures, notre service d’assistance téléphonique pourra remplir le formulaire d’entente préalable par téléphone.

En cas d’urgence :1. Recevez les soins d’urgence dont vous

avez besoin, et appelez-nous si vous avez besoin d’aide ou de soutien.

2. Vous-même, votre médecin, ou un ayant droit devez appeler notre service téléphonique (dans les 48 heures suivant l’urgence) pour nous informer de votre hospitalisation. Les informations du formulaire d’entente préalable pourront être recueillies par téléphone lorsque vous nous appelez.

Soins ambulatoires et dentaires

Veuillez régler les frais des consultations ambulatoires directement auprès des médecins, dentistes ou spécialistes, et envoyez-nous ensuite une demande de remboursement. Vous pouvez envoyer ces demandes simplement et rapidement en utilisant notre application MyHealth : entrez les renseignements essentiels, prenez une photo de vos factures, et cliquez sur « Soumettre ». www.allianzworldwidecare.com/myhealth.

Vous pouvez également télécharger un formulaire de demande de remboursement depuis notre site internet : www.allianzworldwidecare.com/members. Suivez ensuite la procédure ci-dessous:

1. Obtenez une facture du médecin/dentiste, indiquant votre nom, la (les) date(s) de traitement, le diagnostic/problème de santé pour lequel vous êtes traité, la date d’apparition des symptômes, la nature du traitement et les frais payés.

2. Remplissez les sections 1 à 4 et 7 du formulaire de demande de remboursement. Les sections 5 à 6 du formulaire de demande de remboursement ne doivent être complétées par le médecin/dentiste que si la facture n’indique pas le diagnostic et la nature des soins.

3. Envoyez-nous le formulaire et les originaux des documents justificatifs, des factures et des reçus, par :

• E-mail, après avoir numérisé le document à : [email protected]

• Fax au : + 353 1 645 4033, ou par la poste à l’adresse indiquée sur le formulaire.

En l’absence de diagnostic, nous ne pourrons traiter votre demande rapidement car nous devrons nous procurer les renseignements nécessaires auprès de vous ou de votre médecin.

Nous pouvons traiter votre demande et adresser les instructions de paiement à votre banque en moins de 48 heures lorsque nous avons reçu toutes les informations nécessaires. Un e-mail ou une lettre vous sera envoyé(e) pour vous informer du traitement de votre demande de remboursement.Si vous êtes de nationalité française et si votre contrat est complémentaire à la CFE, les demandes de remboursement dûment complétées sont traitées et les instructions de paiement sont envoyées à votre banque sous cinq jours ouvrables.

Veuillez consulter la section « Demandes de remboursement » en pages 29-31 de ce guide pour plus d’informations. Vous trouverez également des renseignements sur les soins aux États-Unis en page 37.

http://www.allianzworldwidecare.com/members

Vous trouverez ci-dessous quelques services utiles dont vous bénéficiez :

• Vous pouvez accéder aux services en ligne réservés aux affiliés en vous rendant sur: www.allianzworldwidecare.com/members. Vous pouvez y rechercher des prestataires médicaux, télécharger des formulaires et vous avez également accès à une gamme de ressources dédiées à la santé et au bien-être. Veuillez noter que vous n’êtes pas limité aux prestataires figurant sur notre site internet.

• Votre pack d’adhésion contient un nom d’utilisateur et un mot de passe vous donnant accès à nos services en ligne, depuis my.allianzworldwidecare.com. Vous pouvez également sélectionner “S’enregistrer” sur cette même page et entrer les informations demandées (qui apparaissent sur votre certificat d’assurance). Le portail des services en ligne vous permet de télécharger les documents importants relatifs à votre police, de vérifier les montants de garanties restant, de confirmer le statut de toute demande de remboursement que nous avons reçue, et de visualiser la correspondance échangée au sujet de demandes de remboursement. Vous pouvez également payer vos primes par carte de crédit, et vous pouvez mettre à jour les coordonnées de votre carte.

• Le service d’avis médical MediLine, disponible 24h/24, 7j/7, est joignable au +44 (0) 208 416 3929. Ce service, fourni par une équipe médicale expérimentée qui vous répond en anglais, dispense des informations et des conseils sur une large gamme de sujets y compris la pression artérielle, les régimes, les maladies infectieuses, les premiers secours, les soins dentaires, les vaccins, l’oncologie, l’infirmité, la parole, la stérilité, la pédiatrie, la santé mentale et la santé générale. Veuillez contacter notre service téléphonique pour toute question sur votre police ou votre couverture (par ex. plafond de garantie ou état d’une demande de remboursement).

Services utiles

my.allianzworldwidecare.com

N’hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions :

Service téléphonique 24h/24, 7j/7, pour toutes questions ou en cas d’urgence

E-mail : [email protected] : + 353 1 630 1306

Téléphone :Français : + 353 1 630 1303 Anglais : + 353 1 630 1301Allemand : + 353 1 630 1302Espagnol : + 353 1 630 1304Italien : + 353 1 630 1305Portugais : + 353 1 645 4040

Les appels téléphoniques sont enregistrés et peuvent être écoutés dans le cadre de la formation du personnel, afin d’améliorer la qualité de nos services et pour des raisons réglementaires. Veuillez noter que seul le souscripteur (ou tout représentant désigné) peut apporter des modifications à la police. Des questions de sécurité seront posées lors de chaque appel, pour vérifier l’identité de la personne qui appelle.

Numéros gratuits : www.allianzworldwidecare.com/toll-free-numbersVeuillez noter que les numéros gratuits ne sont pas toujours accessibles depuis un téléphone mobile. Dans ce cas, veuillez composer l’un des numéros indiqués ci-dessus.

Adresse : Allianz Worldwide Care, 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande.

www.allianzworldwidecare.com

Coordonnées

AWP Health & Life SA est régie par l’Autorité de Contrôle Prudentiel située au 61, rue Taitbout, 75436 Paris Cedex 09, France. AWP Health & Life SA, agissant par l’intermédiaire de sa succursale irlandaise, est une société anonyme régie par le Code des assurances. No. 401 154 679 RCS Nanterre. Succursale irlandaise enregistrée auprès du bureau d’enregistre-ment des sociétés irlandaises (Irish Companies Registration Office), numéro d’enregistrement : 907619. Adresse : 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande. AWP Health & Life SA exerce sous la dénomination commerciale d’Allianz Worldwide Care.

DOC-

IBG-

Fren

ch-IP

F-FR

-091

5-RP

*Notation entrée en vigueur le 17 décembre 2015. Pour plus d’informations sur les dernières notations, rendez-vous

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Documents

Assurances santé pour la France, le Benelux ou … · pour contrats individuels Notice d’information Entrée en vigueur le 1er janvier 2017 Assurances santé pour la France,