Attestation de don en nature

Partie à remplir par le donateur

L'entrepriseRaison sociale : Adresse :

Téléphone : Fax : N° SIRET : Code APE :

représentée par NOM, Prénom : Fonction :

certifie avoir offert le don en nature suivant1 : don de denrées alimentairesde matérielautre (à préciser)

le / / à 2

pour une quantité de1 : palettes tonnes m3

dont le montant déclaré par le donateur est de euros

Fait en 2 exemplaires le / /à

Signature du donateur

Partie à remplir par le bénéficiaire

Je soussigné NOM, Prénom :

Fonction dans la structure : agissant au nom du bénéficiaire dont la forme juridique est1 : une association un fonds de dotation autre (à préciser) déclarée au Journal Officiel du N° agréée le

certifie avoir reçu le don en nature mentionné par le donateur ci-dessusFait en 2 exemplaires le / /à

Signature du bénéficiaire

------------------------1 : Cocher la case correspondante2 : Indiquer un lieu