Accidents vasculaires crbrauxEpidmiologieCorrlations anatomo-cliniquesDenis TrystramDept dimagerie morphologique et fonctionnelle Centre hospitalier Sainte-Anne

Accidents vasculaires crbrauxDfinitionApparition soudaine dun dficit neurologique dorigine vasculaire prsume mais : Parfois, progressif Non spcifiqueImplique que tout AVC comporte : Une lsion vasculaire sous jacente Une lsion (ou un dysfonctionnement) du parenchyme crbral expliquant le dficit

Quelques chiffresIncidence150 000 cas/an en France (120 000 nouveaux)Augmente avec lge (5% des AVC < 45 ans)H/F = 2 3 entre 55 64 ans H/F = 1 > 85 ansMortalit3me cause de mortalit dans les pays industrialissDcs : 20% (1 mois), 40% (1 an)Morbidit Complications la phase aiguComplications tardivesHospitalisationHandicap : 50% des patients gardent des lourdes squelles

RpartitionIschmie / Hmorragie H mninge / parenchymateuse

tablie partir de registres

Varie avec sexe, ge, pays, communaut ethniqueAIC > HIP+HM chez les sujets gsAIC = HIP+HM < 45 ans

A part : TVC

AIC: mcanismes de lischmieOcclusion artrielle (80%) Hmodynamique

1030123dure de locclusion artrielle (h)InfarctusParalysie rversiblePnombrePnombre chronique ?DSC ml/100g/minAsymptomatiqueFentre thrapeutique

AVC = apparition soudaine dun dficit neurologique dorigine vasculaire prsume, maisHmatomeIschmie artrielle aigu?Scanner en urgence

Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75Signes prcoces dischmie (ACM)

Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75Signes prcoces dischmie (ACM) Trop belle artre

Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75Signes prcoces dischmie (ACM) Trop belle artre Effacement du noyau lenticulaire

Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75Signes prcoces dischmie (ACM) Trop belle artre Effacement du noyau lenticulaire Perte du ruban insulaire Ddiffrenciation SB/SG Effacement des sillons

Limites du scannerSensibilit Trop belle artre : 26%

TDM : valeur pronostiqueHypodensit parenchymateuse prcoce = hypoperfusion svre = mauvais pronostic [1, 3]Signes prcoces dischmie corrls mauvais score clinique initial et mauvaise rcupration fonctionnelle [2]1. Fiorelli M et al. J Neurol Sci 2000;173: 10-72. Buttner Tet al. Acta Neurol Scand 1997;96: 317-23 3. Wardlaw JM et al. Stroke 1998;29: 1315-9

A la phase aigu : IRM > TDM TDMT2 (1ier cho)T2 (2 ime cho) Sensibilit pour lAIC = 80% < 24 heures Classiquement ngative < 8 H

H 5T1

T2FLAIR

FLAIR et accident ischmique

Mais ...H 2.5 J1

Etude des mouvements alatoires des molcules deauTemps dacquisition/image < 100 msSur limage de diffusion : Si diffusion (ex LCR) : HyposignalSi diffusion (ex AIC) : HypersignalQuest ce que la diffusion ?AVC : IRM

La diffusion est-elle toujours positive dans les AIC ?AVC : IRM

H 2.5 J1AVC : IRM

DSC ml/100gr/minTemps+3H+12H+24H1022-1814Ischmie irrversibleInfarctus

Ischmie rversiblePnombreOligmie Normal50-35601H

IRM H 4

Acquisition squentielle EPI / secondeSquence en T2*Bolus de gadolinium IVAnalyse du Signal = f(t)

Mesure de perfusion en IRMDiffusionSignal=f(t)

Mismatch Perfusion / DiffusionPerfusionDiffusionSi mismatch : candidats la thrombolyse

H4Thrombolyse intra-artrielle H6DiffusionPerfusionH 20 DiffusionPerfusionPronostic

EtiologieAtherosclrose (embolique ou stnosante)Maladie des petits vaisseaux (HTA-lipohyalonose)Origine cardiaque emboligneDissection extracrnienne (sujet jeune)AngiteDysplasieMaladies hmatologiques ou troubles de lhmostase

Htrognit cliniqueSignes fugaces

Importance du diagnostic dischmieLe diagnostic dischmie crbrale est le premier temps de la prise en charge et donc du traitementIl est indispensable pour adapter rapidement le traitement antithrombotique et les mesures gnralesLa suspicion clinique reste importante malgr le dveloppement des nouvelles techniques dimagerieCes nouvelles techniques dimagerie sont trs utiles pour affirmer le caractre rcent des lsions, voir les petites lsions, les infarctus multiples

AIT. Ancienne dfinition1975 : dficit neurologique transitoire, focalis, ou oculaire, de survenue brutale et dont les symptmes < 24 heures (NINDS)

Pas de documents radiologiques

Hypothse : symptmes transitoires sont lis une rsolution complte de ischmie crbrale

AIT: symptmes vocateursCAROTIDIENCcit monoculaireAphasieVERTEBRO-BASILAIRE Symptmes bilatraux moteurs/sensitifs Perte de vision bilatrale Symptmes moteurs/sensitifs unilatraux Hmianopsie latrale homonyme Ataxie avec trouble de lquilibre (sans vertige)Trs mauvaise concordance inter-observateurs

Symptmes peu spcifiques, gnralement non acceptables pour le diagnostic dAIT (si isol)VertigesDiplopieDysarthrie isolePerte dquilibreDysphagieTroubles sensitifs face, partie dun membreAmnsieDrops attacksavant lIRM

Symptmes non spcifiques, non focaux, non vocateurs dAITPerte de conscienceSensations vertigineuses, tourdissementFaiblesse gnraliseConfusionPerte de vision + troubles de la vigilanceIncontinence urinaire ou fcale

AIT: diagnostic diffrentielNeuroMigraine avec auraEpilepsie focaleProcessus expansif (tumeur, HSD, MAV)SEPCardioSyncope, lipothymieORLVertige paroxystique bninOphtalmoGlaucomeOedme papillaireHypoglycmieHystrie

Un diagnostic clinique difficile !Cest souvent un diagnostic dinterrogatoire !Variabilit interobservateur Diagnostic (kappa=0.65)Topographie (kappa=0.31) [1]Dg diffrentiels : NEUROLOGIQUE / NEUROCHIRURGIEMigraine avec auraEpilepsie partielleTumeur crbrale, MAVHSD Hmorragie crbraleSEP, MyasthnieIctus amnsique NON NEUROLOGIQUETroubles mtaboliquesVertige de cause ORL Syncope, Hypotension orthostatiqueHystrie, simulation, troubles psychosomatiquesSi CMT : amaurose lie hta maligne; glaucome aigu; HTIC; thrombose la VCR; NORB .[1] Kraaijeveld et al. 1984

Dfinition contestable car24 h : arbitraire70-80% des AIT < 1 h [Johnson et al, Moncayo et al. 2000]Dure du dficit est moins importante que ltiologie pour le traitement et le pronostic

Un scnario catastrophe Homme, 70 ansHTA, tabagisme ancien Vendredi: faiblesse de la main gauche et asymtrie faciale, pendant 2 minutesConsulte son MT qui organise un bilan dans les 5 jours qui suivent : scanner crbral, cho-doppler des TSA, biologie, ECG, ETTPas de traitement antithrombotique

Dimanche au rveil, hmiplgie gauche: UNVIRM + ARMTraitement de sortie: antiplaquettaire; statine; antihypertenseurs Chirurgie carotide programme dans 4 semainesAVC svre avant la chirurgie

TDMPositif* chez 2 48 % des patients suspects dAIT [Dennis 1990; Evans, 1991]Peu rentable dans AIT vertbro-basilairesSurestimation des lsions anciennes=rcentesElimine Dg diffrentiel Hmatome intraparenchymateux (exceptionnel) Sous dural, mningiome, tumeur (1%) [Feinberg 1994]Recommand par AHA (1994) mais en pratique : Pas systmatique*lsion compatible avec symptmes

Et en IRM ?

103 patients conscutifsSuspicion dAIT + IRMAge moyen : 59 ans 56% Dlai symptmes-IRM : moy: 44 h [3 h-11 j]

Patients Hypersignal en diffusion ? Volume et ADC ratio (rADC), si Diffusion Comparaison des patients Diff et Diff

Mthode

103 AIT36 Diffusion 67 DiffusionUnique, n=18Multiples, n= 18Volume moy.= 1.9 ccrADC moy.= 81%RsultatsCorr clinique, n= 28/30Lamy et al. European Radiology, in press

Kidwell et al. Stroke 1999

Que signifie une Diffusion -ngative ? Diagnostic diffrentiel

Faux ngatifs : Lsion trop petite ?Diffusion trop prcoce ?Lsion du tronc ?

Hypersignal rversible (latence entre symptme et IRM)

AIT vrai (ischmie peu svre ?)

PhysiopathologieBref pisode ou ischmie peu svre : Dysfonction transmission synaptique sans dme cytotoxiqueAigu : Perfusion + Diffusion - Suivi : Pas dinfarctus constitu (T2 tardif -)

Ischmie modrment sevre (ou plus prolonge) : Dysfonction energtique => modification gradients ioniques transmembranaire => dme cytotoxique Restauration du flux : reversibilitAigu : Perfusion + diffusion +Suivi : Pas dinfarctus constitu (T2 tardif -)

Ischmie svreIdem + Perte de lintgrit membranaireAigu : perfusion + diffusion +Suivi : Infarctus constitu (T2 tardif +)

Neuroplasticit = dficit rsolutif Saver J, Kidwell C. 2004

Les anomalies de signal visibles au dcours dun AIT = infarctus ?

AJNR, In press

IRM initialeSuiviT1FLAIRT2DiffusionFLAIR

IRM initialeSuiviDiffusionFLAIRT1FLAIRT2

IRM initialeSuiviDiffusionFLAIRT1FLAIRT2

76% des hypersignaux en diffusion sont des infarctus

Paramtres prdictifs dinfarctusDure AIT : NSADC bas : index de svrit de lischmieVolume : les petites lsions sont rversibles Limite de rsolution de lIRM ?

Limagerie a-t-elle une valeur pronostique ?

Johnston et al, JAMA 200016 services durgence, Caroline du Nord, mars 97 fvrier 981707 patients, dg dAIT par urgentiste, suivi 3 mois aprs lAITge m=72 ans, arrive 99% 1 jour, dure m=207 mnAVC 3 mois: 180 (10.5%)91 (50%) : 48 h38 (21%) : mortels115 (64%) : mRS 2AIT: pronostic

AIT: une urgence mdicale ? Il est recommand deconsidrer lAIT comme uneurgence diagnostique et thrapeutique car: le risque de survenue dun AVC ischmique aprs un AIT est lev en particulier au dcours immdiat de lpisode (2,5-5 % 48 heures, 5-10 % 1 mois, 10-20 % 1 an) il existe des traitements defficacit dmontre en prvention secondaire aprs un AIT.Anaes.fr

Exprience Sainte-Anne182 patients (dont 3 CI lIRM)Dure AIT : mdiane: 30 min. Lsions en Diffusion chez 31.4%.A 3 mois: Infarctus crbral 3.34% (IC 95%, 0.71-5.97), Infarctus et AIT : 7.71% (3.82-11.6)Diffusion - : 0 / 122Diffusion + : 6 / 57P=0.0003D Calvet, C Lamy

Redfinition de lAIT [1, 2]

TIA working grouphttp//anaes.fr Dficit de courte dure, dorigine prsume ischmique, dont les symptmes < 1h etsans signes radiologiques dinfarctus rcentDonc tout dficit associ avec Diff = infarctus crbral

AIT: les recommandations de lANAESwww.anaes.fr

AVCI : Topographies Territoire antrieur (75%)ACM ACAAChATerritoire postrieur (25%)ACPA. crbelleusesTronc crbralBogousslavsky et al., Stroke 1988;19:1083-92

Artre carotide interneIntra ptreuse (1)Segment verticalSegment horizontalIntra caverneuse (2)Supra clinoidienne (3)

Artres crbrale moyenne (ACM) /crbrale antrieure (ACA)ACM: M1 (1)ACM: M2 (2)ACA: A1 (3)ACA: A2 (4)ACoA (5)1122334455

Artres vertbrales / basilaire / crbrales postrieures (ACP)A vertbrale (1)ACP: P1 (3)ACP: P2 (4)A basilaire (2)

Artres communicantes postrieures (A Co P) Artre communicante antrieure (Co A)A Co P (1)Siphon carotidien (6)ACP: P1 (3)ACP: P2A Co A (2)A basilaire (5)112356

Polygones incompletsCo A (1)ACA: A1 (3)ACP: P1 (4)Co P (2)123444

http://www.campusmedica.com/courses/RADIOANAT/

Aggreemnet VonbKumme AJNR 1996 17:1743-48Aggreemnet VonbKumme AJNR 1996 17:1743-48Aggreemnet VonbKumme AJNR 1996 17:1743-48Aggreemnet VonbKumme AJNR 1996 17:1743-48Schriger. Physicians in this study did not uniformly achieve a level of sensitivity for identification of intracerebral hemorrhage sufficient to permit safe selection of candidates for thrombolytic therapy.

Kalafut Neuroradiologists can achieve moderate agreement in detecting >1/3 MCA infarction. The emergency physicians, neurologists, and general radiologists tested were reasonably skilled at detecting >1/3 MCA acute infarction. However, their performance did not reliably identify all patients who have early CT infarct signs that place them at increased risk for cerebral hemorrhage after thrombolytic therapy.

La prise en charge des AVC en urgence doit rpondre plusieurs objectifs.Certaines manifestations sont peu spcifiques quand elles restent isoles comme des vertiges, des troubles de lquilibre, dysarthrie. En gnral dautres symptmes sont associs. Dautres symptmes sont rarement dus un AIT quand elles restent isoles: Pour ce faire nous avons analyse tous les AIT vu en 2003, soit 81 patients avce une IRM relalise en moyenne 45 heures apres les symptomes avce une min 3 h et max 7 J.Nous avons dabord rechercher les hyepsiagnaux en diffusion. En cas de lesions, calvcule lADC et le volume. Enfin, nous a&vons compare les caracteristqiue des patients ayant une diffusion postive et ceux avce une diffusion negative. Parmi les 81 patients, 51 avait une diffusion negative; 30 postive avce des lesions en diffusion. Cooerlee avca la clinque chez tous les patients sauf deux. Ces lesions sont de petite taille avce un ADC bas, mais moins que ce que lon observe dans les accidents ischemiques constities. Context Management of patients with acute transient ischemic attack (TIA) varies widely, with some institutions admitting all patients and others proceeding with outpatient evaluations. Defining the short-term prognosis and risk factors for stroke after TIA may provide guidance in determining which patients need rapid evaluation. Objective To determine the short-term risk of stroke and other adverse events after emergency department (ED) diagnosis of TIA. Design and Setting Cohort study conducted from March 1997 through February 1998 in 16 hospitals in a health maintenance organization in northern California. Patients A total of 1707 patients (mean age, 72 years) identified by ED physicians as having presented with TIA. Main Outcome Measures Risk of stroke during the 90 days after index TIA; other events, including death, recurrent TIA, and hospitalization for cardiovascular events. Results During the 90 days after index TIA, 180 patients (10.5%) returned to the ED with a stroke, 91 of which occurred in the first 2 days. Five factors were independently associated with stroke: age greater than 60 years (odds ratio [OR], 1.8; 95% confidence interval [CI], 1.1-2.7; P = .01), diabetes mellitus (OR, 2.0; 95% CI, 1.4-2.9; P