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Femme et AVC. Caroline Arquizan Unité Neuro-Vasculaire Service de Neurologie, CHU Montpellier. Doit on différencier un homme d’une femme?. AVC plus fréquents chez les hommes Clinique identique Prise en charge doit être identique +++ 3 particularités chez la femme. grossesse. CO. THS. - PowerPoint PPT Presentation
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Femme et AVC
Caroline ArquizanUnité Neuro-Vasculaire
Service de Neurologie, CHU Montpellier
Doit on différencier un homme d’une femme?
AVC plus fréquents chez les hommes Clinique identique Prise en charge doit être identique +++ 3 particularités chez la femme
grossesse
CO
THS
AVC et grossesse
Modifications de l’hémostase hypercoagulabilité et de la fibrinolyse (2 derniers T de la grossesse; premières semaines du PP)
Modifications hémodynamiquesvariations de la PA, du débit cardiaque (+ 40%
après 26 SA) et du volume sanguin total (+ 50% en fin de grossesse)
Modifications des parois artérielleshyperplasie intimale; modifications de la média
Grossesse = facteur de risque classique d ’AVC
Incidence des AVC liés à la grossesse et au PP
Tout AVC: 15-26/100,000 accouchements • Infarctus cérébraux : 4.3-18/100,000• Hémorragies cérébrales: 4.4-18/100,000
• Hémorragies méningées: 20/100,000
• Thromboses veineuses cérébrales :
• Pays occidentaux, 10-20/100,000 acc 5 à 20% des TVC (6.3% ISCVT Ferro et al,
Stroke 2004)• Pays en voie de dvpt: 200-500/100,000 acc
Mexique : 60% des TVC (Cantu et al, Stroke 1993)
Risque d’un 1er AVC lié à la grossesse et au PP
0,7
8,7
0
5
10
15
20
25
30
Grossesse Post-partum
2,5
28,3
0
5
10
15
20
25
30
Grossesse Post-partum
RR IC
Etude Baltimore-WashingtonEtude Baltimore-Washington RR IC pendant grossesse/PP = 1,6 (IC 95% 1,0-2,7)
RR HIP pendant grossesse/PP = 5,6 (IC 95 % 3,0-10,5)
NEJM, Kittner et al, 1996NEJM, Kittner et al, 1996
Seul FDR: âge maternel plus jeune
*
*
*RR HIP
Approche diagnostique
Clinique: pas de spécificité sauf les AVC liés à l’éclampsie
Enquête étiologique: aussi rigoureuse qu’en dehors de la grossesse– Ne pas méconnaître une cause qui
nécessiterait un traitement spécifique
AIC artériels. Causes
25%
10%50%
?
< 45-55 ans
ATS
MPA5%
10% CE
Autre
AIC artériels. Causes
Toutes les causes d’infarctus du sujet jeune.
Fréquence relative des causes mal connue
Rôle favorisant de la grossesse dans certains cas ? (angéites, dissections, coagulopathies..)
Causes spécifiques de la grossesse– Éclampsie +++ (24-47%)– choriocarcinome– embolie amniotique– cardiomyopathie du PP
Angiopathie du PP
Bilan étiologique négatif: 20 à 25% des cas
rôle des modifications hémodynamiques, de la paroi vasculaire et de l’hémostase ?
Imagerie cérébrale au cours de la grossesse
Scanner cérébral– dose reçue par l’utérus (rayonnement diffusé)
estimée < 1mrad Angiographie
– dose reçue par l’utérus < 1mrad, scopie non comprise; préférer l ’angiographie numérisée
Injection d’iode– en fin de grossesse, risque faible d ’hypothyroïdie
fœtale: dépistage et ttt à la naissance IRM
– Elévation de la température corporelle < 1°C– Aucun effet délétère démontré chez le fœtus humain
– Gadolinium: traverse le placenta; risque inconnu
Causes spécifiques. Pré-éclampsie
2 à 7% des grossesses Défaillance
multisystémique Cause inconnue Définition
– HTA (PAS >=140 /PAD >=90)
– + protéinurie >= 300mg/j
– après 20 SA
Souffrance fœtale Accouchement
prématuré HELLP syndrome (10-
20%) Œdème pulm (2-5%) IR aiguë (1-5%) IH (<1%) Eclampsie (<1%)
Complications
Sibai, Lancet 2005
Facteurs de risque pré-éclampsie
Facteurs féminins– Obésité ++– Infections– Thrombophilie– Ages extrêmes – Grossesse multiple– ATCD pré eclampsie– Diabète– HTA
Facteurs de couple– Exposition sperme
limitée– Effet protecteur de
chgt de partenaire
Facteurs masculin « dangerous father »– Primipaternité– ATCD chez une
partenaire de pré éclampsie
Sibai, Lancet 2005
Eclampsie
Rare (<1%) mais grave (une des 1ères causes de mortalité maternelle et foetale).
Signes neurologiques habituels: céphalées, troubles visuels par atteinte rétinienne ou occipitale, troubles de vigilance, crises épileptiques
Eclampsie: cause du décès neurologique dans 40% des cas
Responsable de 24 à 47% des IC pendant la grossesse (Kittner et al, 1996 ; Sharshar et al 1995)
Préclampsie / éclampsie. Scanner
Hypodensités, le plus souvent sans prise de contraste
Souvent bilatérales et symétriques
Cortex, substance blanche, noyaux gris, Prédominance postérieure ++
Parfois effet de masse
Prééclampsie/éclampsie. IRM
T2
FLAIR
T1 + gadolinium
-up
FLAIRT2 T1 gado
Evolution
Eclampsie. Imagerie
A B C
A B C
A B
Ne doivent pas faire éliminer le diagnostic
Eclampsie. IRM de diffusion
FLAIR
DWI
SuiviDWI DWIADC
Œdème vasogénique
Œdème cytotoxique
Réversible
Infarctus
Eclampsie. Physiopathologie (1)
Elévation rapide de la pression artérielle
Dépassement des capacités d’autorégulation
Vasodilatation forcée; alternance de zones de vasoconstriction et de vasodilatation parfois visible à
l’angiographie ou l’ARM
Hyperperfusion, rupture de la barrière hémato-encéphalique,
œdème vasogénique
Eclampsie = encéphalopathie postérieure réversible
Eclampsie. Physiopathologie (2)
Mais mauvaise corrélation entre sévérité clinique et PA; atteinte systémique
Intervention d’un facteur cytotoxique d’origine trophoblastique dysfonctionnement endothélial, activation de la coagulation…
Atteinte postérieure préférentielle : hétérogénéité de l’innervation sympathique
Risque accru de pathologie cardio- et cérébrovasculaire à distance? (OR infarctus cérébral: 1.59 95% CI: 1.00 to 2.52 Brown et al, Stroke 2006)
2 théories: vasculaire et immunologique
Angiopathie du post-partum
Après une grossesse normale. Le plus souvent 1ère semaine du post partum
(quelques heures jusqu’à un mois PP) Clinique
– céphalées intenses, parfois en coup de tonnerre (pseudo-hémorragie méningée)
– plus rarement vomissements– crises épileptiques– signes focaux, le plus souvent transitoires
LCR normal ou pleiocytose modérée
Angiopathie du post-partum
Non spécifique du post-partum = angiopathie cérébrale aiguë réversible
Anomalies réversibles en quelques jours ou semaines
Risque = – Infarctus cérébraux– Hémorragies cérébrales
Rétrécissement diffus des artères cérébrales de moyen calibre
Angiopathie du post-partum
Physiopathologie: réponse vasoconstrictive prolongée– médicaments vasoconstricteurs:
dérivés de l ’ergot de seigle (ergonovine, méthylergonovine, bromocriptine); medicaments sympathomimétiques
– HTA aiguë dans les autres cas ? Efficacité de la nimodipine IV
Y penser devant des céphalées aiguës du post-partum+++ et arrêter tous les médicaments vasoconstricteurs
Cardiomyopathie gravidopuerpérale
Rare Plus fréquente chez les multipares de race
noire, > 30 ans Signes d’IC en fin de grossesse ou 6 1ers mois
du PP Pas de cardiopathie préexistante
Pathogénie mal connue, probablement multifactorielle
Cardiomyopathie gravidopuerpérale
Embolies systémiques: 25 à 40% des cas
AIC: ~ 5% des cas, parfois révélateurs
Mécanisme AIC– Embolique– plus rarement
hémodynamique (infarctus jonctionnels liés à un bas débit cardiaque)
Mortalité ~ 25% Régression en 6 mois
(> 50% des cas) Récidives possibles
lors de grossesses ultérieures
Complications Evolution
Embolie amniotique
Complication rare et sévère
Plus fréquente chez les multipares, > 30 ans
Durant le travail ou PP immédiat
Favorisée par des gestes obstétricaux (césarienne, avortement..)
Différent d’un AIC Tableau: dyspnée
brutale, cyanose, choc, arrêt cardio-respiratoire, CIVD
Crises épileptiques: 10 à 20% des cas
Déficits focaux possibles
Diagnostic difficile même à l’autopsie
Tableau clinique
Choriocarcinome
Tumeur d’origine trophoblastique Rare en Occident (1/40.000 grossesses aux
USA); plus fréquente en Asie ou en Afrique (1/4000)
Dans les mois suivant une grossesse molaire, nale ou un avortement. Délais de plusieurs années rapportés
Métas cérébrales: 20% des cas Exceptionnellement AIC ou AIT
(envahissement de la paroi vasculaire et embolies tumorales) précédant le syndrome tumoral
Thromboses veineuses cérébrales
Rôle direct de l’état gravido-puerpéral (stase sanguine, hypercoagulabilité, lésions des parois veineuses lors des efforts d ’expulsion..)
Dans 95% des cas en post-partum ++ Le plus souvent 2ème ou 3ème semaine du PP
Pendant la grossesse beaucoup plus rares que les IC artériels. N’importe quel terme
Présentation clinique variable Diagnostic
IRM++
Thromboses veineuses cérébrales
Vérifier l’absence d’une cause associée (43% des patients dans ISCVT avaient plus d’un facteur de risque)• thrombophilie héréditaire, anticorps
antiphospholipides… Tt anticoagulant pour 3 à 6 mois. Evolution le plus
souvent favorable Risque de récidive au cours de grossesses
ultérieures faible AC préventif en PP en cas d ’ATCD de TVC
Pronostic AIC et grossesse
Infarctus cérébraux: – Mortalité maternelle: 0 to 26% – Pronostic foetal
• 12% mortalité• 35% naissances prématurées• 65% césariennes (Etude Ile de France, 1995)
TVC:– 0 to 20% mortalité
Particularités de la prise en charge d’un AIC chez une femme enceinte
Ttt symptomatique; maintien état hémodynamique et hydroélectrolytique
Modalités d’accouchement– Pas de consensus – Accouchement souvent
possible par voie basse avec péridurale, en limitant les efforts de poussée
– Pas d’argument pour césarienne systématique
Thrombolytiques
Anticoagulants
Antiagrégants
Grossesse AIC
Thrombolyse pendant la grossesse
CI: grossesse et allaitement
« L’expérience de l’administration d’Actilyse pendant la grossesse ou l’allaitement est très limitée. En cas de menace du pronostic vital, il faut prendre en considération les bénéfices attendus et les risques éventuels ».
11 femmes traitées pdt la grossesse
1er trimestre, n=9; 3ème trimestre, n=2
rt-PA IV, n=3; rt-PA IA, n=4; urokinase IA, n=4
Evolution maternelle – favorable, n=9– 1 HC symptomatique– 1 DC (dissection post-
angio) 3 ITG, 2 fausses couches, 5
BB en bonne santé
AMM rtPA IV < 3 heuresMurugappan et al, Stroke 2006
TTT anticoagulant pendant la grossesse
Ttt de choix = héparine NF ou HBPM (ne passe pas la barrière hématoplacentaire) Risque hémorragique faible, HBPM moins ostéopéniantes
AVK
– CI entre la 6ème et la 12ème SA (risque d ’embryopathie ++ (environ 6%)
– après la 36ème SA (risque hémorragique)
– Indications d’exception (valves mécaniques)…Contrôles biologiques renforcés
Aspirine pendant la grossesse
Aspirine tératogène chez l’animal
Prise 150 mg/jour
– Pas de risque tératogène montré chez l’homme (prise intermittente ou chronique)
– 2ème et 3ème T: Aucun effet foetotoxique démontré en ttt chronique
3ème T: doses 500 mg/j CI (y compris prise ponctuelle). Risque– fermeture prématurée du canal artériel
– hypertension artérielle pulmonaire
– insuffisance rénale
– saignement maternel et fœtal +++
TTT antithrombotique et accouchement
Arrêt temporaire du ttt antithrombotique– 12 à 24h avant l’accouchement pour l’héparine
– 8 j pour l’aspirine
– relais des AVK par héparine après la 36ème semaine
En PP: ttt au moins 6 semaines; plus prolongé si anomalies de la coagulation
Allaitement possible – pour l’héparine
– la coumadine
– l’aspirine à faible dose
Récidive d’AIC et grossesse
Etude multicentrique française 441femmes ayant un ATCD d’AIC artériel (n=373) ou de TVC (n=68). Suivi moyen: 5 ans. 187 grossesses chez 125 femmes
Facteur de risque de récidive: présence d’une cause définie
Lamy, et al, Neurology 2000
AIC et grossesses ultérieures
115/187 naissances vivantes (proportion comparable à celle de la population générale)
– délai moyen AIC-1ère grossesse : 2.7 ans (1 - 7.9)
– 21 grossesses pdt la 1ère année après l’AIC artériel ou la TVC
– 46 femmes ont eu 2 grossesses ou plus après l’AIC
– AIC initial au cours de la grossesse ou du post-partum chez 37 femmes, 15 ont eu une ou plusieurs grossesses ultérieures, sans complications
Lamy, et al, Neurology 2000
AIC et grossesses ultérieures
Pas de contre-indication systématique à une nouvelle grossesse en cas d’ATCD d’AIC
Importance du type et de la cause de l’AVC initial : pour évaluer le risque de récidive; pour les indications d’un éventuel tt antithrombotique
– Compléter si besoin le bilan étiologique
Risque probablement très faible si d’AIC initial de cause indéterminé. Plus élevé si AIC initial de cause certaine mais difficile à chiffrer
Décision finale individuelle: désir de grossesse, cause de l’AIC initial, handicap résiduel
ATCD d’AIC. Tt antithrombotique pendant la grossesse
- Rapport bénéfice/ risque inconnu
- Fonction du type de l’AIC initial
TVC: pas de tt préventif systématique pdt toute la grossesse; HBPM pendant les 1ères semaines du PP
AIC artériels: fct de la cause de l’AIC. Le plus souvent aspirine à faible dose 150mg/j
Conclusion AVC grossesse
La grossesse a été longtemps considérée comme un facteur de risque majeur d’AVC
En fait, le risque n’est pas augmenté de façon notable pendant la grossesse elle-même
La période du PP est une période à plus haut risque pour tous les types d’AVC
Bilan étiologique = idem sujet jeune Cause spécifique principale = éclampsie TVC le plus souvent en PP; recherche d’un état
prothrombotique Aspirine 150mg/j utilisable pendant T2, T3 et
allaitement
CO et risque cérébrovasculaire
Composition hormonale des pilules OP : oestrogène de synthèse (éthyniloestradiol) + progestatif norstéroïde
Contenu en éthinyloestradiol – pilules « macrodosées » : > 50 µg par comprimé– pilules « normodosées »: 50 µg par comprimé – pilules « minidosées » 20 à 40 µg par comprimé
Contenu en progestatif – 1ère génération : estranes (norethistérone, lynestrénol,
diacétate d’éthynodiol) – 2ème génération (norgestrel ou lévonorgestrel) – 3ème génération : dérivés du norgestrel (désosgestrel,
gestodène, norgestimate)
Oestroprogestatifs et AVC
– Pour la plupart, risque d’AVC X ~ 2 pour COP active < 50 μg
– Risque d’AIC non significatif pour COP minidosée aux USA, en Europe et en Australie
• Étude WHO: OR 1,53 (0,7-3,3) Lancet 96
• Études américaines: OR 1,09 (0,54-2,21) Stroke 98
• Etude australienne : OR 1,76 (0,86-3,61) Stroke 2003
18 études cas-témoins
Oestroprogestatifs et AVC. Méta-analyses
Confirment une augmentation du risque d’AIC (OR ~ 2)– JAMA 2000: RR AIC: 1,93 (1,35-
2,74)
– Arch Int Med 2004:
• Etudes cas-témoins: RR AVC: 2,13 (1,59-2,86); RR AIC 2,74 (2,24-3,35)
• Risque non significatif pour études de cohorte: RR AVC: 0,95 (0,51-1,78)
– J Clin Endocrinol Metab 2005: RR AIC 2,12 (1,56—2,86)
Risque absolu d’AVC attribuable à une COP minidosée faible++:
– 4,1 pour 100.000 utilisatrices non fumeuses, normotendues par an
Gillum et al. JAMA 2000
Baillargeon et al J Clin Endocrinol Metab 2005
Oestroprogestatifs et AVC
Gradient de risque en fonction de la dose d’oestrogènes
Pas d’influence de la durée de la COP
Le risque semble disparaître après 10 ans d’arrêt
4.53
2.782.08
0
1
2
3
4
5
OR
> 50 µg 50 µg < 50 µg
Méta- analyse J AMA 2000
COP et facteurs de risque
HTA : OR: 2,18 (étude MERFS) à 10,7 (étude WHO, Europe)
Tabac: OR 4,4 (étude RATIO) à 7,2 (étude WHO, Europe)
Migraine: OR 2 (études américaines) à 8,7 (Méta-analyse BMJ 2005)
Obésité; OR 4,6 (étude RATIO)
Hypercholestérolémie: OR 10,8 (étude RATIO)
Diabète: OR 5,4 (étude MERFS)
0
5
10
15
OR
Europe Hors Europe
Etude WHO, Lancet 1996
Tabac - Tabac + HTA - HTA +
Risque plus élevé en cas de facteurs de risque vasculaire
Oestroprogestatifs et TVC
Peu d’études épidémiologiques
COP sans anomalie de coagulation: risque relatif 10 à 22
Très augmenté en cas de thrombophilie++
COP y compris minidosée = facteur de risque de TVC
05
101520253035
Odds ratio
Etude cas-témoins. BMJ 98
Influence des progestatifs
Risque d’AIC ou d’AVC hémorragique comparable pour COP 2è et 3è génération (étude WHO, Lancet 99, étude RATIO, Stroke 2002)
Risque thrombotique veineux x 2 pour COP 3è génération vs 2ème (résistance acquise à la PC activée ?), plus élevé chez les nouvelles utilisatrices (Rosing et al, Lancet, 1999)
– Risque de TVC X 2 (étude WHO, Lancet 98)
Progestatifs et risque cérébrovasculaire
Progestatifs seuls à visée contraceptive:
Peu d’effets sur la coagulation, le métabolisme glucidique ou lipidique
Pas de risque thromboembolique artériel ou veineux mis en évidence (étude WHO, Contraception 98) mais peu de données ++
• Progestatifs seuls à visée thérapeutique: risque thrombotique veineux ? (étude WHO, Lancet 99) peu de données
Contraceptifs oraux après un AVC
Oestroprogestatifs: Mentions légales:– ATCD d’AIC artériel ou veineux = CI absolue – HTA, diabète compliqué de micro ou macro-
angiopathie : CI absolues– Diabète non compliqué, hyperlipidémie,
tabagisme : CI relatives
Alternatives:– progestatif pur microdosé (contraintes
d’utilisation)– stérilet (DIU en cuivre; DIU + levonorgestrel:
20 g/j): aspirine à faible dose possible, ± déconseillé chez les nullipares
– contraception locale
Traitement hormonal substitutifde la ménopause et risque vasculaire
Études observationnelles (cohorte et cas témoins) suggéraient un bénéfice du THM dans la prévention cardiovasculaire
Essais cliniques randomisés: aucun bénéfice significatif !
HERS 1+2. Risque cardiovasculaire
Effet bénéfique à long terme du THS en prévention secondaire coronaire non confirmé ++
• n= 2763 femmes ménopausées avec coronaropathie
• HERS : essai randomisé, multicentrique: oestrogènes conjugués + médroxyprogestérone Suivi 4,1 ans
• HERS II: tt en ouvert , Suivi 2,7 ans)
• Evt coronaire fatal ou non: – Pas de différence risque pendant 1ère
année de tt: RR 1,52 (IC 95% 1,01-2,29)
(JAMA 1998 et 2002)
HERS 1+2. Risque cérébro-vasculaire
Pas d’augmentation du risque d’AVC: RR 1,13 (0,85-1,48), y compris pdt la 1ère année– Facteurs prédictifs d’AVC:
âge, HTA, diabète, tabac, fibrillation auriculaire
Circulation 2001
Pas d’effet bénéfique du THS en prévention primaire cérébro-vasculaire ++
Etude WEST. Prévention secondaire
Essai randomisé, multicentrique N = 664 (âge moyen = 71 ans) AIC ou AIT < 3 mois
Oestrogènes seuls Estradiol-17 (1 mg/24h) vs placebo
Suivi : 2,8 ans
Pas d’augmentation du risque d’AVC: RR: 1.1 (0.8 – 1.6)
Risque d’AVC plus élevé dans les 6 1ers mois (RR 2,3; 1,1-5; p=0,03)
Tendance NS à AVC plus sévères
0
20
40
60
80
AVC AVC
mortel
AVC non
mortel
Estradiol PlaceboN
Viscoli et al, NEJM 2001
ns
THM. Etude WHI. Prévention primaire
Pour 10.000 femmes-année traitées, +7 evts coronaires, +8 AVC, +8 embolies pulmonaires, +8 K sein versus -6 K colorectaux, -5 fractures de hanche
Pas d’effet sur la mortalité globale
Risque d’évènement coronaire plus élevé durant la 1ère année; pas d’augmentation avec la durée du tt
16 608 femmes; 50 à 79 ans (m=63,3 ans)
Oestrogènes conjugués équins + medroxyprogestérone vs placebo
Arrêt prématuré de l’étude après 5,2 ans de suivi
(JAMA, 2002, 2003; NEJM 2003)
THM et risque cérébrovasculaire. WHI
HR
– AVC tout type: 1,41 (1,07-1,85)
– AIC 1,44 (1,09-1,9)
– AVC hémorragique 0,82 (0,43-1,56) NS
Excès de risque quelque soient l’âge, les facteurs de risque, les tt par aspirine ou statine, les marqueurs de l’inflammation
Après la 1ère année de traitement
0
50
100
150
200N
THS+ THS-
Tout AVC AIC AVC hem
NEJM 2003)
THM et risque vasculaire
Pas d’arguments pour bénéfice chez des femmes plus jeunes
Pas d’arguments pour bénéfice d’autres modalités de THS – THS transdermique: étude PHASE (BJOG,
2002); prévention secondaire coronaire: résultats négatifs
– Oestrogènes seuls: • résultats négatifs: WEST; ESPRIT
(prévention secondaire coronaire; Lancet 2002)
• Etude WHI oestrogènes seuls en prévention primaire arrêtée prématurément: RR AVC 1,39 (1,1-1,77) (JAMA 2004)
Méta-analyse
28 essais randomisés N=39 769 Augmentation du
risque d’AVC: RR 1,29 (1,13-1,47)– Augmentation risque AIC:
RR 1,29 (1,06-1,56)
– Pas d’augmentation risque HIP
Risque d’AVC plus graves: RR AVC fatal ou handicapant 1,56 (1,11-2,20)
Bath et al, BMJ 2005
THM. En pratique
Recommandé d’arrêter le THS après un AIC ou un AIT
Aucune indication après un AIC du THS pour prévenir une autre récidive ou un autre événement cardiovasculaire
En cas de symptômes altérant la qualité de vie ou de risque élevé d’ostéoporose chez une patiente intolérante aux autres ttt préventifs de cette affection, une reprise éventuelel de la THS peut être discuté (AP)
Pas d’essai randomisé pour savoir si les risque sont influencés par
le type d’oestrogènes
leur voie d’administration
le type de progestatif
Facteurs de risque d’ostéoporose ostéodensitométrie
• T score < -2,5, biphosphonates et raloxifène en 1ère intention (non remboursés si pas de fracture)
HAS 2007 Rapport AFSSAPS