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Avortement médical ou médicamenteux
Édith Guilbert M.D., M.Sc.
FQPN, Internet,16 septembre 2014
IVG médicale au Canada
Lieu IVG médicale IVG chirurgicale
IVG mixte
Canada ICIS 2011 3,7% 93,8% 2,3%
Canada Enquête 2013
4% (1%) 96% (99%) -
59,3% faits par des médecins généralistes79,7% sont des femmes63,3% vont jusqu’à 49 jours de gestation
US CDC 2010 17,8% 80,5% 1,9%
US Enquête 2013 35,6% 64,4%
56% faits par des médecins (3/4 sont des spécialistes), 26% par des nurses practitioners, 6% par des infirmières78,7% sont des femmes79,1% vont jusqu’à 63 jours de gestation
IVG médicale au Québec
On la pratique approximativement depuis 1998.
On utilise off label : Misoprostol seul, 800 g qq jours plus tard,
intravaginal ou buccal, pour 1-2 doses
Methotrexate 50 mg/m2 IM ou 50 mg per os ET Misoprostol 800 g qq, 1-7 jours plus tard, intravaginal ou buccal, pour 1-2 doses à 24 heures de distance
Environ une quinzaine de médecins de 3-4 cliniques font cette pratique actuellement au Québec
Efficacité comparée du Méthotrexate/ Misoprostol vs. Mifepristone/Misoprostol
Schaff, et al. Fam Med 1996Schaff, et al. Contraception 1999
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5Time (weeks)
Effe
ctiv
enes
s (%
)
mifepristonemethotrexate
Comparaison de l’efficacité des méthodes chirurgicale et médicale pour l’IVG précoce
Étude Efficacité IVG chirurgicale
Efficacité IVG médicale
Creinin MD, Contraception 2000 (I) : 49 jours
Après 2 semaines96%
Après 2 semaines83% (Metho&M)
Henshaw RC et al, Hum Reprod 1994 (I) : 49 jours
98% 98% (Mife&Gemeprost)
Winikoff B et al, Am J Obstet Gynecol 1997 (II) : 56 jours
Taux d’échec: 0% à 4%
Taux d’échec: 5% à 16% (Mife&Miso)
Jensen JT et al, Contraception 1999 (II) : 49 jours
96% 87% (Mife&M)
Bender N et al, Contraception 2011 (II) : 63 jours
Grossesse: 0,1%Avort. Incompl.:
0,7%
Grossesse: 0,3%(Mife&M)
Avort. Incompl.: 1,3%
SFP: Clinical Guidelines: Surgical abortion prior to 7 weeks of gestation, 2013.
L’avortement médical :
o Permet d’éviter une intervention chirurgicale et une anesthésie
o Est considéré comme plus naturel et intime
o Requiert au moins 2 visites et des analgésiques
o Prend plusieurs jours à se compléter (Métho-Miso)
o A un haut taux de succès (98%)
o Requiert un suivi pour vérifier que l’avortement est complet
o Requiert une plus grande participation de la patiente tout au long de la procédure
o Fait en sorte que la femme peut vivre son IVG seule
o Moins coûteux que l’IVG chirurgicale
L’avortement chirurgical :
o Est une procédure invasive
o Ne requiert qu’une à deux visites, en général
o Est complété dans une période de temps précise
o A un haut taux de succès (99,9%)
o Ne requiert pas nécessairement de suivi
o Requiert la participation de la femme dans une procédure unique
o Est fait par un professionnel de la santé
o Peut être fait sous sédation-analgésie ou anesthésie générale
o Est associé à un risque faible de traumatisme gynécologique et d’infection
Évaluation pour une IVG au Méthotrexate-Misoprostol
o Counseling
o Consentement éclairé
o Évaluation médicale
o Vérification des critères d’éligibilité
o Examen physique & échographie, tests
o Remise de la médication et explications des symptômes d’avortement / effets secondaires
o Mesures d’urgence
o Suivi nécessaire avec échographie ou -HCG sérique
Complications de l’avortement médical
o Grossesse évolutive (1-3% < 49 jours)
o Persistance du sac gestationel (2.9% < 49 jours)
o Saignement persistant requérant un curetage (variable)
o Hémorrhagie requérant un curetage (0.36%-2.6%) ou une transfusion (0%-0.48%)
o Infection pelvienne (0.09%-0.5%)
o Grossesse ectopique non diagnostiquée (0.67%)
Critères d’intervention chirurgicale dans l’avortement médical
o Grossesse évolutive
o Avortement incomplet ne répondant pas au traitement médical
o Hypotension orthostatique
o Anémie, en particulier lors de pertes sanguines abondantes et continues
o Femme n’ayant pas accès à des services d’urgence
o Symptômes (douleurs, nausées, vomissements, etc…) ne répondant pas au traitement médical
o Désir de la femme
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Satisfaction des femmes
o Étude sur l’acceptabilité de Metho & Miso (Creinin, 1996):
• 74,4% des femmes: expérience favorable
• 48,4% voulaient éviter la chirurgie
• 83,5% répéteraient l’expérience si besoin
o RCT sur la satisfaction IVG Chir vs IVG Med (Rorbyel, 2005):
• Choix: Satisfaction plus grande avec IVG Chir (92% vs 82%)
• RCT: Satisfaction plus grande avec IVG Chir (94% vs 68%)
• Satisfaction pour IVG Med inversement corrélée à durée gestationnelle
o Une américaine sur 3 à 4 qui a une IVG obtient une IVG médicale
Creinin MD, Burke AE. Contraception 1996;54:19-22.Rorbyel C, Norgaard M, Nilas L. Human Reproduction 2005;20(3):834-8.
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Satisfaction des professionnel-le-s
o Études sur le sujet???
o Au Québec, l’IVG médicale est peu utilisée car:
• Les femmes ne sont pas au courant et ne le demandent pas.
• Les professionnel-le-s trouvent que le counseling à faire est trop long ou sont mal à l’aise avec cette approche
Efficacité retardée du Metho & Miso
Symptômes d’avortement et effets secondaires vs sédation-analgésie de l’IVG chirurgicale
• Dans certaines cliniques, jusqu’à 50% des femmes ont un curetage de révision… (Étude IVG 2013)
• Utilisation off label de produits
• Pas de code RAMQ et certains s’y opposent
• Culture pro IVG chirurgicale
OFFRE-T-ON UN VÉRITABLE CHOIX AU CANADA????
Conclusion
o Avant 7 semaines de gestation, l’IVG chirurgicale est légèrement plus efficace que l’IVG médicale.
o L’IVG médicale avec Méthotrexate et Misoprostol est un processus plus long que l’IVG chirurgicale.
o Par contre, l’IVG médicale est associée à un moins grand interventionnisme des intervenants de la santé, à un risque infectieux moindre et à une plus grande intimité.
o Lorsque les deux approches sont disponibles et que les critères d’éligibilité le permettent, le choix de l’approche d’IVG revient à la femme.
