Avril 2011 1 Laura DELIERE Lanalyse daccident par la méthode de larbre des causes

Avril 2011 1Laura DELIERE

L’analyse d’accident

par la méthode de

l’arbre des causes


3 étapes : Rechercher les faits Identifier et organiser les causes Rechercher des mesures de prévention

La méthode de l’arbre des

causes

Une démarche d’évaluation a posteriori

des risques


Recueil des faits

Mesures de préventions

Arbre des Causes

LE RECUEIL DE FAITS


Faits : informations observables, vérifiables, parfois quantifiables, issues d ’une démarche objective qui n’agresse pas les interlocuteurs

Recherche de faits

Définitions


Opinions : convictions, jugements de valeur issus d ’une perception subjective de la réalité (risque de contrarier ceux qui ne les partagent pas, sans les convaincre)

Intentions : expression de projets, d’actions envisagées

Recherche de faits

Définitions


FAITS JUGEMENTS

EDF aurait dû couper l'électricité

Le mât de la grue touche les fils électriques

Le chauffeur manœuvre son mât sans assez de précautions

Le soleil a aveuglé le chauffeur

La victime n'aurait pas dû guider la charge avec ses mains

Les stabilisateurs de la grue sont sortis

x

x

x

x

x

Exercice n°1

x


FAITS JUGEMENTS

La victime n'aurait pas du passer entre la charge et le camion

Le conducteur de la grue travaille sans visibilité

Ils (la victime et le conducteur) ont procédé sans assez de précaution

Faute professionnelle du conducteur de la grue

Le poste de commande de la grue est du côté opposé à la zone de manœuvre

x

x

x

x

x

Exercice n°2


ITMaMi :

Individu / Tâche / Matériel / Milieu

Méthode de recherche des faits


INDIVIDU

TACHE

MATERIEL

MILIEU

Méthode de recherche des faits

Ce qu ’ils sontAge, qualification, formation, ancienneté, précarité, ...

Ce qu ’ils fontActivités réelles au moment de l ’AT

Ce qu ’ils utilisentMachines, matériels utilisées

Ce qui les environneBruit, éclairage, poussières, gaz, ...


Quel âge attribuez-vous à ce visage ?

Figure de Bohring



Recueil des faits


Arbre des

Causes

Recherche des causes parmi les faits

CONSTRUIRE L’ARBRE DES CAUSES


Arbre des causes :

Recherche du fait ultime

Trois questions à se poser :

- Qu’a-t-il fallu pour ?

- Est-ce nécessaire ?

- Est-ce suffisant ?


ENCHAINEMENT : un fait a une seule cause

(Y) : je manque le train

(X) : je suis en retard

Type de liaisons logiques

X Y


CONJONCTION : chacun des faits X1 et X2 est nécessaire pour que le fait Y se produise

(Y) : il attrape un coup de soleil

(X1) : il est torse nu

(X2) : il se promène sous le soleil

X1

X2Y



DISJONCTION : deux ou plusieurs faits ont une seule et même cause

(Y1) : formation d ’un trou

(Y2) : fissuration d ’une conduite d ’eau

(X) : chute d ’une pièce lors du déchargement

XY1

Y2



1 : X est dans l ’ascenseur

2 : X prend peur

3 : X fait un malaise

4 : L ’ascenseur est en panne entre deux étages

5 : X est cardiaque

L ’ARBRE DES CAUSES

1

42

53


Souvent ...

FAITULTIME

MaMi

IT

L ’ARBRE DES CAUSES

Ordre logique , plutôt que chronologique


SCENARIO FAITS DIAGRAMME

Amené à se déplacer à pied parce que sonvéhicule était en panne, le conducteur aglissé sur le sol mouillé…

1 – Le sol est mouillé2 – Le véhicule est en panne3 – Le conducteur glisse4 – Le conducteur se déplace à pied

Comme le sol était mouillé ce jour là, lavictime a glissé et s’est fracturée le poigneten tombant

1 – Le sol est mouillé2 – La victime a une fracture du poignet3 – La victime tombe4 - La victime glisse

Parce que le cariste titulaire était absent etqu’il n’y avait pas de cariste remplaçantdisponible alors qu’il fallait effectuer unchargement urgent, le chef d’équipe aconduit lui-même le chariot automoteur…

1 – Le cariste titulaire est absent2 – Le chef d’équipe conduit le chariot3 – Il faut effectuer un chargement urgent4 – Le cariste remplaçant est indisponible

Arrivé en retard parce qu’il y avait dubrouillard, Monsieur X laisse son casque detravail au vestiaire garde ses chaussures deville…

1 – M. X laisse son casque au vestiaire2 – M. X arrive en retard3 – M. X. est en chaussures de ville4 – Il y a du brouillard

Exercice n°5


SCENARIO FAITS DIAGRAMME

Amené à se déplacer à pied parce que sonvéhicule était en panne, le conducteur aglissé sur le sol mouillé…

1 – Le sol est mouillé2 – Le véhicule est en panne3 – Le conducteur glisse4 – Le conducteur se déplace à pied

Comme le sol était mouillé ce jour là, lavictime a glissé et s’est fracturée le poigneten tombant

1 – Le sol est mouillé2 – La victime a une fracture du poignet3 – La victime tombe4 - La victime glisse

Parce que le cariste titulaire était absent etqu’il n’y avait pas de cariste remplaçantdisponible alors qu’il fallait effectuer unchargement urgent, le chef d’équipe aconduit lui-même le chariot automoteur…

1 – Le cariste titulaire est absent2 – Le chef d’équipe conduit le chariot3 – Il faut effectuer un chargement urgent4 – Le cariste remplaçant est indisponible

Arrivé en retard parce qu’il y avait dubrouillard, Monsieur X laisse son casque detravail au vestiaire garde ses chaussures deville…

1 – M. X laisse son casque au vestiaire2 – M. X arrive en retard3 – M. X. est en chaussures de ville4 – Il y a du brouillard

Exercice n°5

4

3

1

2

2341

2

1

3

4

1

2

3

4


Exercice n°6


Exercice n°6


Recueil des faits


Arbre des Causes

Il suffit de supprimer une cause pour que l ’accident ne

se produise pas

Choisir des mesures de prévention

Examen de toutes les Causes


Exploitation de l’arbre des causes

AT = PLUSIEURS CAUSES

ENCHAINEMENT DES CAUSES AT

SUPPRESSION D’UNE CAUSE = PAS D’AT

FU


Exploiter l ’arbre des causes, pour déterminer les mesures de prévention à mettre en place :

- humaines,

Exploitation de l’arbre des causes

- techniques,

- organisationnelles.


Recherche de mesures de prévention

• Principes Généraux de Prévention : supprimer, réduire,

protéger,…

Critères de choix :

• Critères socio-économiques : contraintes / délais / coûts /

reproductibilité /possibilité d ’application générale/….

• Respect de la réglementation, non déplacement du risque, portée

et stabilité de la mesure dans le temps….


Analyse d’accident : conclusion

Recueil des faits

Mesures de prévention

Recherche des causes parmi

les faits

pour

Comprendre comment l’accident s’est produit

Éviter qu’il ne se reproduise

Alimenter l ’EvRP


Recueil des faits

Arbre des causes


Comprendre

Pérenniser

Agir

METHODE DE L’ARBRE

DES CAUSES

CONCLUSION

ENQUÊTES APRES AT/MP

CRAM CHSCT

Entreprise

ANALYSE

comprendre le dysfonctionnement de la

situation de travail

Recueil d ’informations

TRANSFORMER LASITUATION DE TRAVAIL

PREVENTION

CPAM

ENQUÊTE ADMINISTRATIVE

Matérialité des faits

Recherche de faute inexcusable

RESPONSABILITE CIVILEDOMMAGE

REPARATION

Insp. du Travail

ENQUÊTE

Infractions au Code du Travail

Auditions et recueil de témoignages

Police

Gendie

Juge

Instrion

Expert judiciaire

ENQUÊTE

faits en relation avec l ’accident

Constats

INFORMATION

Déterminer si une infraction a été commise et

quel en est l ’auteur

EXPERTISE

Défaillances techniques

Non respect des règles de l ’art

RESPONSABILITE PENALEFAUTE

CONDAMNATION - SANCTION

Documents

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