Pour concourir au niveau communautaire, le dtenteur dune licence annuelle RACB-Sport peut : Soit, acqurir un Titre de Participation journalier (T.P.) qui ne comporte aucune assurance (N.B. : lusage du T.P. na pas cours en discipline Karting o il est possible dacqurir sur place une licence journalire suffisante pour participer) ; Soit, acqurir une licence ASAF annuelle (journalire, dans certains cas) qui, via son assurance incluse, permet de cumuler les indemnits assures par les 2 licences lors dune invalidit grave ou dun dcs conscutif un accident de course au niveau "National" ou "Provincial" (doubles garanties).
Pour les demandeurs mineurs dge, une Autorisation Parentale comportant la signature lgalise du reprsentant lgal, devra tre fournie, quil sagisse dobtenir un T.P. ou une licence.
Rue de lIle Dossay, 12 - 5300 Sclayn 085/27.14.60 - Fax 085/31.76.95 E-mail : [email protected] Site Internet : http://www.asaf.be
Titre de participation 2017 (Uniquement pour licenci RACB et valable pour un seul meeting)
40 payer le jour de la course au Commissaire Sportif de lASAF Seuls, les pilotes qui auront t classs, dans le courant de lanne, une preuve avec une licence annuelle de lASAF, pourront comptabiliser les points acquis lors de leur meilleure participation avec un TP , pour autant quils communiquent le rsultat y obtenu au secrtariat de lASAF. Cette communication devra soprer ds la dlivrance de la licence annuelle, au plus tard, un mois avant le droulement de la dernire preuve du championnat concern.
Nom de lpreuve ............................................................................................................... Date................................................................. 2017
Les candidats DOIVENT complter le formulaire dans son intgralit en MAJUSCULES Le type doit correspondre au type de la licence RACB (Voir tableau de correspondance RACB / ASAF)
PROVINCE B A4 A3 A2 N LICENCE RACB : NOM PRENOM SEXE (H/F) RUE N BTE PAYS C. POSTAL LOCALITE NE(E) LE NATIONALITE PERMIS (B min.) DEPUIS : TELEPHONE GSM E-MAIL PSEUDONYME
Abandon de Recours Participants Dclaration signer par le demandeur Je soussign(e) dclare participer de ma propre initiative aux preuves inscrites au calendrier A.S.A.F. et ne participer quaux preuves dont laccs mest ouvert en conformit avec les rglements de lASAF. Je dclare par la prsente renoncer pour moi-mme, mes ayants droits, mes hritiers, mes proches (parents, conjoint, enfants) et nos assureurs, tout recours contre : (1) l'ASAF et ses CSAP.; (2) le ou les propritaires et/ou exploitants du circuit, si lpreuve a lieu sur circuit ; (3) le ou les organisateurs de la manifestation ; (4) dautres participants et, si lpreuve a lieu sur circuit, dautres utilisateurs dudit circuit ; (5) les concurrents et les propritaires (ou dtenteurs) des vhicules participants ; (6) les prposs, aides bnvoles et chargs de mission des personnes (ou organismes) viss aux points 1, 2, 3, 4 et 5 ci avant ; (7) les assureurs des personnes (ou organismes) viss aux points 1 6 ci avant ; pour tout dommage que je causerais ou subirais au cours dune des preuves (y compris entranements) reprises au calendrier qu'il soit ou non la consquence directe ou indirecte d'une ngligence ou faute des personnes et des organismes repris sub 1 7 ci-avant. En cas de dcs, le prsent abandon de recours contient galement engagement de porte-fort pour mes ayants droit, mes hritiers, mes proches et nos assureurs. Par ma signature, je certifie sur lhonneur : a. tre en possession de mon permis de conduire si lactivit pratique lexige et mengage notifier lASAF, toute modification ou suspension de celui-ci ; b. que je mengage ne pas faire usage de drogues dites illgales ; je suis daccord de me soumettre aux contrles effectus par lautorit de contrle antidopage comptente
lors de comptitions.
c. que je sollicite en mme temps que ma licence de pilote la qualit de membre adhrent de lasbl ASAF dont je mengage respecter les statuts et rglement dordre intrieur. d. que jai pris connaissance des rglements qui rgissent les preuves automobiles organises sous lgide de lASAF et que je mengage les respecter sans rserve ainsi
que tous les rglements drivs, dont ceux, particuliers, des preuves. e. que jautorise lASAF utiliser les informations contenues dans ce document, dans le cadre de la promotion des sports moteurs. Pour refuser, cocher ici : f. que je mengage dclarer la compagnie dassurance AXA, via le courtier LADURON & MORSA, toute infirmit ou maladie grave me survenant en cours d'assurance. Ceci,
dans un dlai de trente jours aprs leur survenance. (Sont notamment considrs comme infirmit ou maladie grave : la ccit, la surdit, la paralysie, l'pilepsie, les attaques d'apoplexie, le delirium tremens, les troubles mentaux, le diabte et toutes les maladies ou infirmits aggravant dans une mesure similaire les risques d'accidents ou leurs consquences)
Signature prcde de la mention lu et approuv Fait ........................................... le ................................. 2017 .........................................................................................................
A renvoyer dans les 3 jours par le C.S. de lpreuve au Date, signature & n de licence du Commissaire Sportif SECRETARIAT DE L'ASAF. Rue de lIle Dossay, 12 5300 SCLAYN
Compte "Licences" A.S.A.F. : BE81 0354 3245 3424 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Titre de participation 2017 : uniquement pour licencis RACB ! (Talon pour le concurrent)
Province B A4 A3 A2 N licence nationale : Nom/Prnom Rue N Bte Pays Code postal Localit n(e) le Nationalit Tlphone Gsm
Fait ..................................... le ...................................... 2017 Signature prcde de la mention lu et approuv
...........................................................................................
Date, Signature & N Licence du Commissaire Sportif
