La cheville de l’enfant: du La cheville de l’enfant: du normal au pathologiquenormal au pathologique

B. Fregeville, C. Baunin, JR. Boutault, FZ. Mokrane, J. Vial, JJ. Railhac, N. Sans

Imagerie Pédiatrique, Hôpital des EnfantsImagerie Pédiatrique, Hôpital des Enfants

Toulouse

Imagerie Centrale

Toulouse - Purpan

ObjectifsObjectifs

Présenter une revue iconographique Présenter une revue iconographique des aspects normaux et pathologiques de l’articulation de la cheville chez l’enfant.chez l’enfant.

En dehors de la traumatologie, l’exploration de la cheville fait appel en première intention à la radiographie standard. De ses résultats dépendra l’indication d’autres moyens d’imagerie.

Cette revue a pour butCette revue a pour but ::Cette revue a pour butCette revue a pour but ::

-de montrer les aspects normaux, leur évolution en fonction de l’âge et leurs nombreuses variantes.

-de présenter les principales pathologies non -de présenter les principales pathologies non traumatiques susceptibles d’être explorées.

-De préciser les indications des examens utiles.

SommaireSommaire• Aspects normaux, évolution fonction de l’âge

• Variantes du normal: radio et IRM

• Pathologie:»» CongénitaleCongénitale»» InfectieuseInfectieuse»» InfectieuseInfectieuse»» TumoraleTumorale»» InflammatoireInflammatoire»» Autres étiologies de cheville douloureuseAutres étiologies de cheville douloureuse

Aspects normauxAspects normaux• Structures osseuses: tibia + fibula + talus

Aspects normauxAspects normaux• Parties molles: liserés graisseux ( )

normal

épanchement

Evolution en fonction de l’ageEvolution en fonction de l’ageL’ossification du pied se fait à partir:

– de points d’ossification primaires présents dès la naissance– de points d’ossification secondaires apparaissant jusqu’à – de points d’ossification secondaires apparaissant jusqu’à

l’age de 12 ans• Point talien présent dès la naissance• Point épiphysaire tibial inférieur : 2 à 8 mois de vie• Point épiphysaire fibulaire inférieur : après 1 an

Aspects radiographiques

1 an4 ans

9 ansAspects radiographiques 9 ans

15 ans

Evolution en fonction de l’ageEvolution en fonction de l’ageL’ossification des noyaux se fait de façon +/-concentrique

Aspects IRM

2 ans 9 ans

*Normal maturing distal tibia and fibula: Changes with age at MR Imaging. T. Chung, D. Jaramillo, Radiology 1995; 194:227-232

Variantes du normalVariantes du normal

Les variantes de la normale sont très fréquentes:– Points d’ossification accessoires, fragmentation des points

d’ossification : pb avec des fractures– Irrégularités du cartilage physaire donnant un aspect de

pseudo épiphysiodèse

Intérêt de la consultation d’atlas de référence +++*Keats TE. Atlas of normal variants that may simulate disease. 7thEd, Philadelphia,

Saunders WB. 2001

Aspects radiographiquesex : os trigone

Ex : fragmentation des noyaux malléolaires(D. différentiel : fractures)

Ex : irrégularités de la physe(D. différentiel : épiphysiodèses post-traumatiques)

Variantes du normalVariantes du normalAspects IRM

- irrégulérités ducartilage de conjugaison du tibia- irrégulérités ducartilage de conjugaison du tibia

- modifications du signal osseux =modifications physiologiques du signal IRMmodifications physiologiques du signal IRM

Ex : fille 11 ans, T1 T1 SPIR DP SPAIR

Hypersignaux T2 médullaires, surtout au niveau du dôme talien ( )Dus à la présence d’ilots de moelle hématopoïétiqueDisparaissent après 15 ans Diagnostic différentiel: tumeurs, infections, traumatismes, algodystrophieDiagnostic différentiel: tumeurs, infections, traumatismes, algodystrophie

*High signal T2 changes of the bone marrow of the foot and ankle in children: red marrow or traumatic changes. N. Shabshin et al, Pediatric Radiology 2006; 36: 670-676

Pathologie: CongénitalePathologie: Congénitale1. Les malformations1. Les malformations sont exceptionnelles:

– Associées à des malformations complexes du membre inférieur– Aplasie ou hypoplasie du tibia ou du péroné dans le cadre

d’hémimélies. Ex :

• Elles nécessitent : – la rechecherche d’anomalies associées, – une enquête étiologique– une imagerie adaptée à la prise en charge orthopédique

Pathologie: CongénitalePathologie: Congénitale2. Les maladies osseuses constitutionnelles 2. Les maladies osseuses constitutionnelles peuvent

concerner les éléments de la cheville (métaphyse, physe, épiphyse)

exemples

-- Les maladies métaboliques:Les maladies métaboliques:

Rachitisme vitamino-résistant

Pathologie: CongénitalePathologie: Congénitale2. Les maladies osseuses constitutionnelles 2. Les maladies osseuses constitutionnelles peuvent

concerner les éléments de la cheville (métaphyse, physe, épiphyse)

exemples-- Les ostéochondrodysplasies :Les ostéochondrodysplasies :

Dysplasie épiphysaire hémimélique

= Tarsomégalie = Maladie de Trevor

Dysplasie polyépiphysaire

Pathologie: InfectieusePathologie: Infectieuse

Infections aiguesInfections aiguesEx : Ostéoarthrite du nourrissonOstéoarthrite du nourrissonImpotence et tuméfaction de la cheville gauche. Contexte fébrile.

Refoulement des liserés graisseux périarticulairesImage de lacune au niveau du talus

* Remerciements Pr P. Petit. Marseille

Indication d’IRM

**

*

** Épanchement intraÉpanchement intra--articulaire avec articulaire avec prise contraste de la synoviale prise contraste de la synoviale

*Atteinte osseuse talienneAtteinte osseuse talienne

Pathologie: InfectieusePathologie: Infectieuse

Infection subaigueInfection subaigueEX : Enfant de 8ans, douleur depuis 1 mois

Lacune métaphysaire avec Lacune métaphysaire avec liseré de scléroseliseré de sclérose

Épaississement des parties Épaississement des parties Molles périMolles péri--articulairesarticulaires

IRMIRM

Atteinte centrée sur la métaphyse Atteinte centrée sur la métaphyse Œdème métaphyse + épiphyseŒdème métaphyse + épiphyse

Pathologie: TumoralePathologie: Tumorale• Si la cheville n’est pas le siège le plus

fréquent, toutes les tumeurs osseuses fréquent, toutes les tumeurs osseuses de l’enfant et l’adolescent sont susceptibles d’être rencontrées:– Qu’elles soient bénignes ou malignes– Qu’elles soient métaphysaires ou épiphysaires – Qu’elles soient métaphysaires ou épiphysaires

• Les modalités d’exploration ne diffèrent pas de celles des autres localisations plus fréquentes

Principales tumeursPrincipales tumeurs

. Fonction de l’âge: T. Bénignes / T. Malignes

Principales tumeursPrincipales tumeurs

. Fonction du siège: T. Bénignes / T. Malignes

Kystes osseux essentiel Kystes osseux essentiel Kystes osseux essentiel Kystes osseux essentiel Kyste anévrysmalKyste anévrysmal

OstéochondromeOstéochondrome

Ostéome ostéoïdeOstéome ostéoïde

Granulome éosinophileGranulome éosinophile

ChondroblastomeChondroblastome

OstéosarcomeOstéosarcomeEwingEwingMétastasesMétastases

ChondroblastomeChondroblastome

Principales tumeursPrincipales tumeurs

Quelques exemplesQuelques exemples

Kyste osseux essentielKyste osseux essentiel

Dystrophie osseuse pseudotumorale• 90 % avant 20 ans. H > F • Métaphyse os longs • Métaphyse os longs • Clinique : asymptomatique , fracture pathologique

révélatrice. • RX : Ostéolyse centrale à bords nets

liseré d’ostéocondensationcorticale soufflée et amincie

• Imagerie complémentaire si doute• Imagerie complémentaire si doute– TDM : densité liquidienne – IRM : lésion en hypo T1 et hyper T2 , rehaussement

de la fine membrane du kyste.– Remaniements post traumatiques si fracture

pathologique

Kyste osseux anévrysmalKyste osseux anévrysmal

Dystrophie osseuse pseudo tumorale . 80% entre 10 et 20 ans . F>H. Métaphyse des os longs (50 % ) . Primitif (2/3) ou secondaire (1/3) (certaines tumeurs

malignes peuvent avoir une présentation kystique).

. Clinique variable

. RX : Ostéolyse excentrée à limites nettesCorticale amincie , souffléeSeptas intralésionnelsSeptas intralésionnels

. IRM++: multiples logettes hyposT1 hyper ST2niveaux liq /liqSepta rehaussés après Gd

OstéochondromeOstéochondromeOstéochondrome = exostoseExcroissance métaphysaire en continuité avec spongieux et corticale, coiffe cartilagineuse

-Formes isolées: risque compressif local

-Maladie des exostoses multiples (autosomique dominante): exostoses bilatérales, +/-symétriques, dégénérescence exceptionnelle avant 15 ans.

Ostéome OstéoïdeOstéome Ostéoïde

Tissu ostéoïde ou nidusFréquent, avant 30 ans, H >FOs longOs longClinique: douleur intense à recrudescence nocturne calmée par aspirine.

RX : lacune intracorticale, liseré d’ostéosclérose

TDM pour diagnostic + thérapeutique

Tumeurs malignes primitivesTumeurs malignes primitives

Ostéosarcome, Tumeur d’Ewing. 80% avant 30 ans, H>F. Métaphysaires. Métaphysaires

. RX : lésion agressive

. Bilan IRM : analyse de la tumeur, extension locale (physe, épiphyse), extension régionale (articulations sus et sous jacentes)Exploration dans les 3 plans, pré et post contraste, Exploration dans les 3 plans, pré et post contraste, visualisation des articulations sus et sous jacentes

Ex : Ostéosarcome De l’extrémité inférieure du tibia droit, jeune fille de 17 ans

T1T1 T2FST2FS

TDMTDM

T1 FS post contrasteT1 FS post contraste

Tumeurs secondairesTumeurs secondairesMétastases de tumeurs ostéophiles

– Chez le nourrisson, penser au neuroblastome: la métastase peut être révélatrice du diagnosticmétastase peut être révélatrice du diagnostic

– Chez le plus grand, découverte lors d’un bilan d’extension.Ex: métastase d’un Sarcome d’Ewing de l’avant-bras

Pathologie: InflammatoirePathologie: Inflammatoire

* Imaging of juvenile idiopathic arthritis. Johnson K. et al. Pediatr Radiol 2006; 36: 743-758

Pathologie:Pathologie: Inflammatoire Inflammatoire 2.2. Maladies de la synovialeMaladies de la synoviale

Diagnostic différentiel de l’ACJ car responsables d’un tableau de monoarthrite. tableau de monoarthrite.

. Rx et Echo sont peu spécifiques: épanchement, lésions épiphysaires juxta articulaires, anomalies de l’interligne.

. IRM indispensable à leur caractérisation.

Le diagnostic repose sur la ponction et la biopsie synoviale.

Synovite villonodulaireSynovite villonodulaire : hyperplasie inflammatoire des Synovite villonodulaireSynovite villonodulaire : hyperplasie inflammatoire des villosités synoviales

• IRM +++ : synovite, épanchement, hémosidérine (T2 EG), tissu fibreux ne prenant pas le contraste.

* Pigmented villonodular synovitis. Al-Nakshbandi NA. Clin Radiol 2004; 59:414-420

2.2. Maladies de la synovialeMaladies de la synoviale

Ostéochondromatose synoviale primitiveOstéochondromatose synoviale primitive:. Révélée par une monoarthrite dans > 95 % cas

= Pathologie tumorale bénigne produisant des (ostéo)chondromes = Pathologie tumorale bénigne produisant des (ostéo)chondromes synoviaux puis intra-articulaires.

• RX : épanchement articulaire, calcifications en grains de riz dans l’articulation ou les gaines tendineuses, érosions péri-articulaires

• Echo : masse synoviale hétérogène et avasculaire, CE intra articulaires• CT/ ArthroCT : visualisation des corps étrangers calcifiés (75%)

• IRM ++: anomalie synoviale + chondromes : soit calcifiés, en hyposignalSoit cartilagineux (15%) , difficiles à différencier du liquide synovial

Intérêt du Contraste IV +++ : au temps précoce, rehaussement des chondromes rattachés à la synoviale. Au temps tardif, diffusion du Gado et pseudo arthro-IRM.

•A pictorial review of primary synovial ostochondromatosis. Mc Kenzie G. et al. Eur Radiol 2008; 18: 2662-2669

2.2. Maladies de la synovialeMaladies de la synoviale

Arthropathie hémophiliqueArthropathie hémophilique

. Arthropathie d’aggravation progressive due à la répétition des hémarthroses et . Arthropathie d’aggravation progressive due à la répétition des hémarthroses et l’accumulation de dépots d’hémosidérine au niveau de la synoviale

. La cheville est l’une des articulations cibles

IRM ++ indispensable à l’évaluation articulaire

à un stade infraradiologique

Autres étiologiesAutres étiologies• Responsables de douleurs chroniques

ou à répétition, génératrices d’examens ou à répétition, génératrices d’examens complémentaires

• Leur origine traumatique n’est pas directement établie

Ostéochondrite du dôme talienAlgodystrophie

Ostéochondrite du talusOstéochondrite du talus

• Ostéochondrite disséquante, touchant l’os sous-chondral, le cartilage épiphysaire et le cartilage articulaire

• Probablement d’origine microtraumatique (pratique sportive)• Probablement d’origine microtraumatique (pratique sportive)• RX : fragmentation ou lacune du versant médial du dôme talien• IRM (séquences T2 ou équivalent): évaluation du cartilage de la stabilité du fragment• Ex : fille 11 ans, antécédents d’entorse

Algodystrophie : Algodystrophie : Pediatric Complex Pediatric Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)Regional Pain Syndrome (CRPS)

L’algodystrophie existe à l’âge pédiatrique.Affection polymorphe de diagnostic souvent tardif

clinique, scintigraphie, évolutionImagerie non spécifiqueIRM ( STIR, séquences en saturation de graisse) :

œdème médullaire osseux, épanchement articulaire, œdème des parties molles

D.différentiel difficile avec les modificationsD.différentiel difficile avec les modificationsphysiologiques du signal IRM

Ex : garçon, 9 ans

*Pediatric Complex Regional Pain Syndrome. Low AK. et al. J Pediatr Orthop 2007; 27: 567-572*Sémiologie IRM de l’algodystrophie du pied. Darbois H. et al. J. Radiol 1999; 80: 849-854

Conclusion 1Conclusion 1

La pathologie non traumatique de la cheville chez l’enfant n’est pas rare.l’enfant n’est pas rare.

Responsable de douleurs +/- chroniques, elle justifie la réalisation d’examens d’imagerie.

La radiographie standardLa radiographie standard reste l’examen de référence.

2 pièges sont à éviter:2 pièges sont à éviter:ne pas surestimer une variation du normalne pas banaliser une douleur persistante

Conclusion 2Conclusion 2

ne pas surestimer une variation du normal:ne pas surestimer une variation du normal:ne pas surestimer une variation du normal:ne pas surestimer une variation du normal:Confrontation clinique et biologique, Connaissance des nombreuses variations physiologiques

ne pas banaliser une douleur persistante =ne pas banaliser une douleur persistante =Savoir poser l’indication d’une IRM pour:Savoir poser l’indication d’une IRM pour:- rechercher des lésions osseuses infra-radiologiques- analyser les parties molles et surtout la synoviale par des

séquences post-contraste.