FZ Laamrani, N Ech-chrif Elkettani, M fikri, MR Elhassani, M JiddaneService de Neuroradiologie, Hôpital des spécialités , Rabat, Maroc

Introduction Otite chronique choléstéatomateuse: entité

« dangereuse » d’actualité Se définit par la présence dans les cavités

de l’oreille moyenne d’un épithélium malpighien kératinisé desquamant qui migre et érode tous les constituants de la caisse du tympan

Propriétés agressives ostéolytiques et potentiel évolutif extensif

complications endocrâniennes cérébro-méningées engageant le pronostic vital !!!

TDM: outil incontournable pour le bilan d’extension pré-opératoire et la détéction de récidive en post-opératoire.

Cadre nosologique

Etiopathogénie du choléstéatome: théorie de la migration épithéliale et voies d’extension endocrâniennes

CAE

Caisse tympanique

Cellules épithélialesmalpighiennes kératinisantes

Tympan perforé

abcès méningi

te

Lyse du tegmen tympani

thrombophlébiteLabyrinthe

Voie d’extension

veinules

A et B: Erosion du tegmen et dénudation de la dure-mère entrainant une méningite

C: Franchissement de la dure-mère et constitution d’une voie néoformée aboutissant à la constitution

d’un empyème sous duralD: Diffusion par voie veineuse conduisant à la

formation d’un abcès intra-parenchymateux par extensions de thrombophlébites localisées

Voies de diffusion de l’infection à partir d’un cholestéatome (d’après Parisier et al., 1989).

L’infection se fait par contiguïté. Elle atteint:

La fosse temporale par le toit des cavités de

l'oreille (tegmen) Et la fosse postérieure par:

- le labyrinthe - une ostéite des parois des

cavités de l'oreille moyenne

Aspects cliniques

Tableau neurologique•Syndrome méningé

fébrile•Vertige•HTIC

Otorrhée purulente ou antécédent d’otites à

répétition

Scanner cérébral en urgence

Proscrire la ponction

lombaire en 1 ère

intention

L’otoscopie : pose le diagnostic positif d’otite

choléstéatomateuse fait la distinction avec une poche de

rétraction représentant un vrai état pré-cholestéatomateux.

Perforation tympanique postéro-supmarginale avec magma blanchâtre nacré correspondant au débris épidermique du cholestéatome

Poche de rétraction

Moyens d’imagerie:

Radiographie standard : aucun intérêt TDM: imagerie de référence en

matière de choléstéatomeBilan lésionnel pré-opératoire précisBilan des complications

IRM: complémentaire de la TDM , indications précises:

choléstéatomes étendus et/ou compliquésRécidives

Technique TDM pour le diagnostic des complications endocrâniennes du cholestéatome

TDM cérébrale: Acquisition hélicoïdale avec coupes axiales de 5 mm suivie d’une injection de produit de contraste

Intérêt: diagnostic positif, topographique, de gravité

puis TDM des rochers réalisée à distance de l’épisode aigu: Acquisition hélicoïdale avec reconstructions en coups axiales et coronales infra-millimétriques.

Méningite et méningo-encéphalite otogène

Complication neurologique la plus fréquente.

Impose la réalisation d’une TDM avant toute PL en particulier devant des signes de localisationTDM cérébrale chez un

patient présentant une syndrome méningé fébrile avec otorrhée fétide chronique objectivant une hypodensité temporale sous corticale en plage ne se réhaussant pas après injection de PDC avec prise de contraste méningée gyriforme .

Abcès intra-parenchymateux

20% des complications , de siège

temporal(75%)>>cérébelleux(25%)

Symptomatologie dominée par la fièvre et l’HTIC

PL en 1ère intention TDM cérébrale++

Voie attico-antrale

Extension par le sinus latéral

TDM cérébrale objectivant une lésion temporale arrondie hypodense, entourée d’un liseré hyperdense se renforçant après injection de produit de contraste. Notons également

Reflexes: Toujours rechercher une origine otogène devant tout abcès de siège temporal

Toujours rechercher une thrombophlébite du sinus latéral devant tout abcès cérébelleux d’origine otogène

La TDM choix de la technique d’abord chirurgical en fonction de la voix d’extension.

surveillance de l’évolution sous traitement

La détection de récidives reste l’apanage de l’IRM

Thrombophlébite du sinus latéral

Origine : mastoïdienne+++ Elle s’associe dans la quasi-totalité des cas à

une autre complication TDM objective des signes directs :hyperdensité

spontanée de la veine thrombosée. des signes indirects à type

d’oedème et d’infarctus veineux. Traitement médico-chirurgical

(antibiothérapie+++)

Thrombophlébite du sinus latéral gauche à point de

départ mastoïdien chez un patient accusant une otorrhée chronique

Un complément TDM cervicale avec reconstructions en coupes coronales met en évidence une extension de la thrombose vers

la veine jugulaire interne homolatérale ( )

Empyème sous-dural < 20% sont d’origine otogène. Siège le plus souvent temporal ou cérébelleux

par brèche ostéoméningée , Extension veineuse est à l’origine de

localisations à distance

La TDM cérébrale objective une zone hypodense extra-cérébrale, en croissant, entourée lors de l’injection du produit de contraste par une zone hyperdense correspondant à l’arachnoïdite réactionnelle.Notons également la présence d’une plage temporale sous corticale ne se réhaussant pas après injection de contraste correspondant à une encéphalite associée

conclusion Les complications endocrâniennes du

cholestéatome peuvent engager le pronostic vital

A rechercher systématiquement devant un tableau neurologique chez un patient avec antécédents d’otite chronique.

Les complications génératrices d’HTIC doivent être dépistées avant toute ponction lombaire.

TDM cérébrale: imagerie de choix en urgence comprenant une injection de produit de contraste et des coupes sur le rocher afin de préciser le mécanisme de diffusion et planifier la méthode de prise en charge.

Références

P. Bordure, S. Bailleul, O. Malard, R. Wagner. Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques. EMC (Elsevier Masson SAS), Oto-rhino-laryngologie, 20-095-A-20, 2009

MT Williams , D Ayache .Imagerie des otites chroniques de l’adulte. Journal de Radiologie .Vol87,N°11-C2-novembre 2006 .pp. 1743-1755

B. Lemaire, E. Racy, E. Lescanne,D. Doyon ,S. Bobin, F. Portier .Complications méningo-encéphaliques des otites chroniques cholestéatomateuses. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2004; 121, 4, 197-204

Osma U, Cureoglu S, Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases. J Laryngol Otol. 2000 Feb;114(2):97-100.