Mddecine et Maladies Infectieuses. 1976 - 6 - 2 - 66 b 69

Bacl( ri mie a Shi0ella Flexner S( rolype 2 a par J.M. HUBRECHTS **, J.M. BOUTON**, P. DE CONINCK***,

D. VAN BEERS***, J ,P. BUTZLER**

II y a quelques armies, il dtait classique d 'a f f i rmer que les bacilles dysent&iques $taient beaucoup plus toxiques que virulents et c'~tait aussi une rdgle d 'admet t re que ces bact~ries ,rte se trouvaient jamais dans le sang des malades ou d 'an imaux d 'exp&ience . Depuis, Formal et autres (22) ont attribu~ un rSle primordial de pathog$nicit~ au pout, oir d ' invasion de la muqueuse intestinale par certaines souches de Shigella. Ces bact~ries peuvent dds lors provoquer des troubles autres que digesti]s et 6tre la cause de ~ormes suraigu~s olt la mort survient rapidement, pr~c$d~e par une p&iode de tuphos.

Certains auteurs pertsent que le s~jour du bacille dysen t&ique dans le sang est tr$s court, qu' i l y aurait donc une s imple bact&'i~mie et que ceci expliqt~e la raretd des h~mocuhures positives (33).

D'autres (64) pensent plutSt que le peti t nombre d ' b ~ m o c , l t , r e s po~iti't,es est d(t (t la n@ligence des m$decins de pratiquer l ' h&nocuhure e~ presence d 'une dysent&ie. Nous trouvons cette opinion un pen excessive el nou,s prd]&onS envisager les septic~mio, s d Shigelha comme tree complication poso sible, quoique rare d 'une dysent~rie. [~i'

Notre propos est de rapporter un nouveau cas de bact$ri~mie ~t Shigella flexner 2a survenu chez un en]ant hospitalis~ pour diarrh~e et ~tat marastique.

OBSERVATION CLINIQUE Ali E .... 8 semaines, a depuis 3 jours une diar-

rh6e liquide, glaireuse et sanguinolente accom- pagn6e de d6shydratation lorsqu' i l est hospitalis6 le 25 octobre 1974 ~ la Clinique P6diatr ique de l 'H6pi ta l Saint-Pierre /~ Bruxelles.

On re l ive dans les ant6c6dents une naissance pr$matur6e ~ 7 mois 1/2 apr~s une grossesse g6- mellaire. L 'enfant avait un poids de 2,200 kg la naissance. Son fr~re jumeau qui pesait 2,800 kg d6c~de I5 jours apr~s la naissance (cause in, connue) .

A l 'admission, l 'enfant qni p~se 1,800 kg, a un aspect marastique.

A l ' examen il est apyr6tique, la rate n 'est pas palpable et le foie est de volume normal. Les selles sont liquides et f ranchement purulentes et sanglantes. I1 existe une 16g~re an6mie et une acidose m6taJ~olique.

Des coprocuhures sont deinand6es et une r6- hydra ta t ion /~ la soupe de carotte puis au lait maternel est entreprise.

* Manuscrit recu le 22-1-76. ** Service de Microbiologie et de P6diatrie de

l'H6pital Universitaire Saint-Pierre, Bruxehles. *** Service de Micro,biologie et de Chirurgie Infan-

tile de l'H6pital Universitaire Brugmann, Bruxelles.

Du 25 au 28 octcbre on ~ote une diminut ion de ha fr6quence des selles.

Le 28 octobre apparai t un tableau d 'obstruct ion intestinale accompagn6 de signes septic6miques. A c e moment les ghobules rouges sont i 2.130.000 par mm3 avec une h6moghobine ~ 6,3 g %, les plaquettes sont & 28.000 par ram3. Un trai tement comprenant une association d 'ampici l l ine 4 × 200 mg I.V. et de gentamycine 3 × 3 mg I.V. est commence. Une transfusion de plaquettes s'av6re n6cessaire. On prat ique une h6mocuhure . L 'enfant est transf6r6 au Service de Chirurgie In- fantile de l 'H6pi ta l Brugmann le 30 octobre. Une laparotomie exploratr ice pratiqu6e ce m6me jour montre ha prSsence d 'un volvulus intestinal. Vu

S 1 ab ence de n$crose l 'anse intestinahe volwd6e ne sera p a s rSsequ~e. Le 2 novem,bre, l ' h6mocuhure pratiqu6e le 29 octobre montrera la pr6sence d 'un~ Shigella sensible ~ h'ampicilhine et ~ la genta- mycine, et ~t d 'autres antibiotiques tels que t6tra- cycline, chhoramph6nico], c~phalotine, carbSni- cilhine, kanamycine et cotrimoxazole.

L 'enfant revolt une alimentation parentSrale p6riph6rique compl~te ~ part ir du 6 novembre.

Le 7 novembre l 'enfant est retransf6r$ ~ la cli- nique p6diatr ique de l 'H6pitah Saint-Pierre. I1 reste dans un 6tat marast ique (poids 1,900 kg) et il 6met encore des selhes liquides alors que l ' in- fection semble jugulSe.

66

A noter que les coprocuhures prat iqu6es le 25 et 30 octobre, le 1 ¢~ et 3 novembre , ne donnen~ rien et que les cultures d 'ur ines pratiqu6es le 28 octobre et le 5 novembre sont n6gatives. On no~e une augmenta t ion impor tan te de la fr6quence des selXes et le 8 novembre l ' an t ib io thSrapie am- pici l l ine-gentamycine est rempXac6e par l ' adminis - tration de chloramph6nicoX 50 m g / k g par jour par voie orale. L 'h6mocul ture , Xa ponct ion lom- baire et une coprocul~ure pratiquSes ce jour seront n6gatives.

Le 11 novembre un catheter jugula i re est plac6. On note h ce m om en t des globules blancs /~ 17.700/mm3 avec 6 1 % de polynucl6aires.

Le 12 novembre la temp6rature g r impe /~ 38,3 °. Les leucocytes s o n t h ce moment X/t/~ 41.800/mm8, dont 48 % de polynucl6aires, 9 go de my61ocytes et 1 % de m6tamy6Xocytes.

Du 13 novembre au 24 novembre l '6 tat de l 'en- ~ant s 'am61iorera progressivement.

Le 24 novem bre les globuXes blancs sont /~ 9.600/mm~ dont 52 % de poXynuclSaires et le chloramphSnicol est stopp$ le m~me jour.

Le 25 novembre l ' enfant redevient pyrStique et un nouvel 6pisode de septic6mie est suspect6. Un t ra i tement comprenan t une association de 400/mg par kg Ampici l l ine I .V. e~ de Gentamycine est mis en route.

Les selXes s o n t h nouveau tr~s fr6quentes avec pr6sence de sang frais. IX existe un pu rpu ra du flanc droit ainsi que des signes de bronchopneu- monie biXatSrale avec 6panchement p leura l gau- che. Une ponct ion pleuraXe est purulente .

Le 26 novembre l 'h6mocul ture du 24 novembre , la culture du l iquide pleural et la culture du catheter pratiquSes le 25 novembre reviennent toutes positives pour un E. coli r6sistant /~ l ' am- piciXline mais sensible h la gentamycine.

Du 26 au 28 novembre X'6tat de l ' enfan t s 'am$- l iore mais le 30 novembre son 6tat s 'aggrave sou- dainement et il d~c~dera ]e m~me jour .

DISCUSSION

Nous avons relev$ un total de + 110 eas de septicSmies h Shigella dans ]a XittSrature entre 1912 et 1975 (1-64).

Ce sont les esp~ces dysenteriae et {lexner qui prSdominent ne t tement alors que l '$ventual i t$ d ' une bactSri6mie h Shigella ne survient que tr~s occasionnellement.

L ' i m p o r t a n c e de ces bact6ri6mies h Shigella est real connne. I1 n 'exis te a p p a r e m m e n t pas de cor- r$1ation clinique entre la pr6sence des Shigella clans Ie sang et la gravit$ de la maladie . La bact~riSmie a 6t6 retrouvSe aussi b ien clans des cas b6nins et s6vSres que dans des cas fulminants avec d$c~s. La plupar~ de ces cas pr6sentaient une dysentSrie. La maladie pent ~tre c l in iquement su-

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perposable ~ une fiSvre typho~de ou /l une dysen- tSrie bacil laire. Dans ce dernier cas il ne semble pas y avoir de relat ion avec l 'existence de la bact6ri6m~e et la s6v6rit~ de la dysent6rie. Une spl6nomSgalie est quelque lois rencontrSe, des for- mes ict6riques s ' accompagnan t d 'h6patom6gal ie peuvent survenir .

Ro thman (48) cite un cas d ' a r th r i t e , pneumonie , et thrombophX6bite associ$ ~ une septic6mie. Ceci semble iudiquer que ]a septic6mie favorise les complications d 'une ShigeXlose. En contraste avec Xa maladie causSe par les au~res types de Shigella, Shigella dysenteriae type 1 semble ~tre frSquem- ment associ$ ~ une bactSri6mie qui causera des alt6rations de la fonction r6naXe et h6pat ique (41). Des per turbat ions des tests de coagulation, compli- cations reconnues de la septic6mie h gram nSgatif ou de l ' endotox6mie out Sgalement $t6 d6crits. Le risque de bact6riSmie n6cessite donc une antibio- th6rapie dans la dysent6rie caus6e par Shlgella dysenteriae type 1 alors que dans les autres Shi- gelXoses l ' an t ib io thSrapie semble avoir une in- fluence douteuse sur ]e cours de la maladie. IX est aussi ind6niable que les causes favorisantes jouent un r6le impor tan t dans r a p p a r i t i o n d 'une septi- c6mie ou d 'une bactSriSmie ~ Shigella. En raison du nombre $1ev$ de porteurs toute modificat ion de terrain telle que maladie dSbilitante, fatigue, malnutr i t ion ou modif icat ion du transit intestinal ou de la f lore intestinale t rans formera une Shigella hSbergSe en un microorganisme invasif et patho- g~ne.

Nous retrouvons clans notre observat ion les dif- fSrents $l~ments d ' un terrain dSbilit6 : la malnu- tri t ion, carences vi taminiques et la prSmatnrit~. L ' en fan t a prSsent$ une bact6riSmie ~ Shigella lorsqu ' i l Stair clans un Star maras t lque. Au mo- ment de la bactSriSmie il prSsenta ~ la lois une anSmie et une thrombocytop6nie . I1 y a tout lieu de penser que l ' hyperper i s t a l t i sme a indnlt u n e torsion des anses intestinales. L '$ ta t suboccluslf et r in fec t ion intestlnale non traitSe h son orlgine a donn$ au niveau du caecum nne concenrat ion bac- tSrienne d ' oh est pa t t ie une d$charge bactSri$- mique que l 'hSmocul ture a pu saisir.

S 'agit-i l dSs ]ors d 'une septic6mie ou d 'une bact6riSmie ~ Shigella ? Nous optons pour cette derniSre supposi t ion et nous pensons que sl les vraies septlcSmies ~ Shizella existent, elles sont nSanmolns rarissimes et ceci pour diffSrentes rai- sons.

- - Dans la p redominance des cas publi~s on .he ment ionne qu 'une senle hSmocul ture posi- tive.

- - L e san~ ne semble ~tre envahl que si les ¢mantitSs infectantes sont importantes , cette impor tance var iant d 'a i l leurs avec les esp$- ces et mSme avec les souches (19).

- - Rosen~aoum 4(7) pense quc ]e sanz 13ourralt avoir un effet bactSrlclde sur ]es Shigelles.

N o u s a v o n s isol6 le g e r m e p a r h 6 m o c u h u r e a l o r s q u e p l u s i e u r s c o p r o c u l t u r e s s o n t r e s t6es n 6 g a t i v e s . Cet 616ment q u e n o u s n e p o u v o n s e x p l i q u e r a 6t6 cit6 p a r p l u s i e u r s a u t e u r s .

E n p l u s la Shigel la f l e ~ e r i i so l6e c h e z n o t r e m a l a d e 6 ta i t d u s 6 r o t y p e 2a. L ' i m p o r ~ a n c e d e ce t y p e e n p a t h o l o g i c h u m a i n e a i nc i t 6 r 6 c e m m e n t des a u t e u r s a m 6 r i c a i n s ~ r e c h e r c h e r u n m o d u l e e x p 6 r i m e n t a l h u m a i n p o u r l ' 6 v a l u a t i o n d ' u n e vac-

c i n a h o n ( 1 8 ) . A p r ~ s l ' a d m i n i s t r a t i o n o r a l e d e 105

d e S h i g e l l e s f l e x n e r 2a h 13 v o l o n t a i r e s , 65 h 6 m o -

c u l t u r e s f u r e n t e f f e c t u 6 e s . Ces h 6 m o c u h u r e s s o n t t o u t e s r e s t 6 e s st6ri~es. Ce~te e x p 6 r i e u c e c o n f i r m e

q u e les S h i g e l l e s n e f r a n c h i s s e n t q u e t r~s r a r e -

m e n t la b a r r i ~ r e i n t e s t i n a l e e t n o u s a m i n e ~ a f f i r - m e r q u ' u n t e r r a i n d 6 b i l i t 6 j o u e u a r61e i m p o r t a n t

d a n s l ' a p p a r i t i o n d ' u n e s e p t i c 6 m i e o u b a c t 6 r i 6 m i e

Shigella.

RESUME Les a u t e u r s r a p p o r t e n t un n o u v e a u cas de b a c t 6 r i 6 m i e h Shigella [lexneri 2a s u r v e n u c h e z un e n f a n t m a r a s t i q u e . Une r e v u e de la ! i t t 6 r a tu re d e m o n t r e que l ' e n v a h i s s e m e n t du Sang p a r Shigella res te une c o m p l i c a t i o n p o s s i b l e q u o i q u e r a r e de la d y s e n t 6 r i e . I1 est auss i i n d 6 n i a b l e que route m o d i f i c a t i o n de t e r r a i n tel que m a l a d i e d6b i l i t an te , fa t igue , m a l n u t r i t i o n joue un r61e i m p o r t a n t d a n s l ' a p p a r i t i o n d ' u n e b a c t 6 r i 6 m i e ou s .ept ic6mie h Shigella.

M o t s - c l e f : Shigella [lexneri 2a - B a c t 6 r i 6 m i e - T e r r a i n d6bi l i t6 .

SUMMARY The authors present a new case of bacteremia by Shige l l a f l e x n e r i 2a, thal appeared in an undernourished child. A ~review of the literature shows thai invasion into the blood stream bg Shigel~a remains a "possible compltcation, although rare, w i th dysentery. Il is also undeniable that any change in: one's consti tution such as a debilitating illness, fatigue or malnutrit ion plays an important role irt the appearance o[ a bacteremia or septicemia bg Sh ige l l a .

Key-words : Shige l l a f l e x n e r i 2a - Bacteremia - Debilitating.

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