Basse-Normandie PRESENTATION DU NOUVEAU GUIDE D’AUDITS CBUMPP3 Vendredi 27 juin 2014

Basse-Normandie

PRESENTATION DU NOUVEAU GUIDE D’AUDITS CBUMPP3

Vendredi 27 juin 2014

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Ordre du jour

Des audits PACA à l’outil MEDIEVAL

Présentation de l’outil MEDIEVAL

Organisation

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UN PEU D’HISTOIRE …

— Audits PACA/CORSE mis en place dans le cadre du CBUMPP2 2011-2015

— Pourquoi ces audits ?

- L’audit : un passage obligé pour l’amélioration de la qualité et la réduction du risque

iatrogénique médicamenteux Evaluation régulière pour confronter les pratiques des professionnelles aux exigences de la réglementation en vigueur et aux recommandations de bonnes pratiques

Elaborer un plan d’amélioration afin de permettre aux établissements d’évoluer

- Absence de méthodologie pour une grande partie des établissements

— Champ de ces audits :

- Principaux processus de la PEC Médicamenteuse : Prescription – Dispensation - Administration

- Situations à risque :Transfert : patient à l’entrée

- Médicaments à risquesChimiothérapies

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Bilan régional des audits Obligatoires du CBUMPP2

Audit Prescription

1) Identification du patient (9 critères) :

Nombre de support, utilisation de support institutionnel, nom, prénom, âge, date de naissance, sexe, poids, taille ou la surface corporelle du patient, identification du service ou de l’unité

2) Identification des prescriptions (5 critères) :

Nombre d’épisodes de prescription, identification du prescripteur, date de prescription, horaire de prescription

3) Identification des médicaments (7 critères) :

Nombre de lignes de prescription, nom du médicament, forme/ voie d’administration, dosage

posologie, schéma d’administration / rythme, durée de traitement

Conformité régionale de 76%



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Bilan régional des audits Obligatoires du CBUMPP2

Audit Administration

1. Nombre d’administrations de médicaments attendues

2. Nombre d’administrations de médicaments tracées

3. Identification de la personne qui administre

4. Date d’administration

5. Heure ou moment d’administration


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Bilan régional des audits obligatoires du CBUMPP2Audit Dispensation - Transport

Analyse pharmaceutique (18 critères) :

liste institutionnelle des prescripteurs à la PUI, accessible,

présence pharmaceutique effective,

le pharmacien dispose soit d’une copie de la prescription n’ayant pas fait l’objet de retranscription, soit d’un accès à la prescription informatisée, en dispensation nominative,

le pharmacien a connaissance de la totalité du traitement du patient au moment de l’analyse pharmaceutique de prescriptions,

analyse pharmaceutique, tracée,

accès aux données cliniques, biologiques, aux informations techniques sur le médicament,

le pharmacien vérifie que la prescription reçue est conforme à la réglementation, l’adéquation du produit prescrit avec les données cliniques et biologiques, l’adéquation de la posologie avec le résumé des caractéristiques du produit (RCP) et avec les caractéristiques cliniques ou biologiques du patient, l’adéquation entre le mode, le rythme d’administration prescrit et le RCP du produit, recherche les interactions majeures nécessitant une alerte, les redondances, les incompatibilités, analyse l’ordonnance de préparation magistrale au regard de la pertinence scientifique et de la faisabilité technique, transmet au prescripteur un avis pharmaceutique.

Conformité régionale de 88,1%

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Bilan régional des audits obligatoires du CBUMPP2

Audit Dispensation - Transport

Modalités de dispensation (11 critères) :

Tous les services de l'établissement sont en dispensation nominative

Dispensation nominative pour tous les médicaments, pour les stupéfiants, pour les médicaments dérivés du sang, pour les anti infectieux, pour les anticancéreux, pour les psychotropes, pour les Médicaments Onéreux de la liste hors GHS, pour les médicaments en Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU), pour les préparations magistrales

Délivrance des dotations sur justificatif des prescriptions en application de la réglementation


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Modalités de délivrance archivage (5 critères) :

1. délivrance de tous les médicaments est effectuée par un pharmacien, un interne en pharmacie ou un préparateur en pharmacie en présence effective d’un pharmacien

2. médicaments délivrés par la pharmacie sont clairement identifiés (Nom, dosage, forme, numéro de lot et date de péremption)

3. Pour les médicaments en délivrance nominative, après analyse pharmaceutique et avant l’envoi dans les services, les médicaments prêts à être délivrés font l’objet d’une double vérification de concordance entre médicament prescrit et médicament prêt à être délivré

4. La délivrance sous forme de conditionnement unitaire des médicaments est réalisée5. L'archivage de toutes les prescriptions transmises à la pharmacie est organisé


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Modalités de livraison transport (8 critères) :

1. Le transport des produits pharmaceutiques fait l’objet d’une procédure spécifique

2. L'établissement dispose pour le transport des médicaments de systèmes munis d’une fermeture à clef ou d'un mode de fermeture assurant la même sécurité

3. L’unité de soins ou le service destinataire est précisée sur le système de transport

4. Les systèmes sont scellés pendant le transport (fermeture à clé ou bague de sécurité) depuis la pharmacie jusqu’à l’arrivée dans l’unité de soins destinataire.

5. Les médicaments nécessitant le maintien au froid sont transportés dans des systèmes isolants spécifiques.

6. Les dispositifs médicaux sont transportés dans un conditionnement final permettant de garantir l’intégrité du conditionnement primaire et le bon adressage des produits

7. Une organisation est mise en place pour les livraisons des produits de santé entre la PUI et les services/unités de soins, et est connue de tous.

8. La livraison est tracée par un bordereau de livraison identifiant la personne ayant livré et la personne ayant réceptionné la livraison


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Audit Traitement personnel

1. demande au patient de fournir les prescriptions des traitements en cours

2. traitement personnel recherché et évalué avant admission en chirurgie programmée

3. traitement personnel recherché et évalué à l'admission et fait l'objet d'une prescription dans le dossier patient après réévaluation

4. mise en quarantaine du traitement personnel du patient

5. stockage du traitement personnel du patient se fait dans un espace réservé, sécurisé, identifié et individualisé

6. retrait et la restitution du traitement personnel du patient sont tracés

7. PUI fournit, sauf exception, l’intégralité du traitement prescrit

8. A titre exceptionnel et sur décision médicale, l’infirmier peut recourir au traitement personnel du patient


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UN PEU D’HISTOIRE …

AVANTAGES

FREINS

• Fourniture d’une méthodologie « clé en mains »

• Meilleure connaissance de la situation d’établissement

• Répond à l’EA du critère 20abis du Manuel de certification HAS

• Difficultés de mise en œuvre notamment pour la partie prescription /administration

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DES EVOLUTIONS

— Evolution de la réglementation : arrêté du 6 avril 2011 avec ses exigences

— Un nouveau contrat : CBUMPP3 2014-2018

— Un Comité de pilotage régional, dont la composition a été validée par chaque fédération représentative des établissements de santé, chargé d’établir les objectifs, indicateurs et modalités d’évaluation pour ce nouveau contrat

— Au vu des résultats des audits PACA, 3 étapes dont le taux de conformité est < à 80% :

Administration / Dispensation / Traitement personnel

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A VENIR …

— COMPTE QUALITE dans le cadre de la certification : la thématique PEC médicamenteuse doit faire l’objet d’une analyse et notamment à partir d’une analyse des risques :

— identification des principaux risques et des dispositifs de maîtrise en place

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A VENIR …

— TDP 2 (expérimentation en MCO)

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A VENIR

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AUJOURD’HUI …

— CHOIX par le COPIL de l’outil MEDIEVAL mis en en place par la région PACA / CORSE

— MEDIEVAL : suite à un auto questionnaire conforter les résultats par des audits qualité

— grilles qui reprend toutes les exigences

— répond aux exigences de la certification (critère 20abis)

— outil de gestion des risques

— éléments de preuve CBUMPP3

— outil « clé en mains »

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AUJOURD’HUI …

— C’est un outil élaboré par la région PACA/CORSE

— Groupe de travail de 15 ES (publics, privés, ESPIC) multiprofessionnel (pharmaciens, médecin, qualiticiens, gestionnaires de risques, institutionnels de ARS

— Source documentaire:

- Grilles HAS circuit médicament en chirurgie (2008)- Guide HAS d’administration des médicaments (11/2011)

- Réglementation, certification- Documents étrangers

* USA, CANADA (ISMP)* GB (medicine security) mars 2005* Traitement personnel (OMS, GB Nice Institute, Australie)

- Grille ANAP InterDiag (11/2011)- Documents et outils autres OMEDIT

* Ile de France (ARCHIMED) , Centre et HN (traitement personnel)

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AUJOURD’HUI …

— Mise à disposition des documents (grilles, tutoriel d’utilisation) sur le site de l’OMEDIT BN : http://www.omedit-basse-normandie.fr/

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PRINCIPEPRINCIPE

1.Auto questionnaire

- Connaissance à l’échelle de l’institution du niveau de perception des professionnels vis-à-vis du risque médicamenteux

2.Audit

- Repérage des défauts d’organisation et accompagnement personnalisé des professionnels pour meilleure perception des risques

constitue un outil pour le responsable de la PECM Renforce l’implication des professionnels

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CHAMP DES GRILLESCHAMP DES GRILLES

Tous les processus de la PEC médicamenteuse- Dispensation (pharmacie)

- Prescription (unité de soins)

- Administration (unité de soins)

- Politique institutionnelle

Focus sur médicaments à risque -Chimiothérapies, médicaments à risques

Focus sur situations à risque -Traitement personnel intégré dans les différentes grilles

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PRESENTATION DES GRILLESPRESENTATION DES GRILLES

AUTO QUESTIONNAIRE

- questionnaires : prescription, dispensation, administration et institutionnel

- ils ont pour objectif d’aider les professionnels à s’interroger sur leur pratique et sur leur perception du risque

- ils s’adressent à des professionnels concernés par le risque

- ils permettent aux professionnels d’appréhender la sécurité de leur pratique au regard de situations ciblées et d’en connaître les défaillances potentielles compte tenu de leur criticité (gravité / fréquence) : niveau de risque

- proposition de pistes de progrès pour chaque non-conformité repérée

EXEMPLE DE GRILLES COMPLETEES

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MEDIEVALMEDIEVAL

MEDIEVAL: un outil de gestion des risques

- les réponses « non » sont pondérées en terme de criticité : gravité x fréquence

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MEDIEVALMEDIEVAL

MEDIEVAL: un outil de gestion des risques

- la matrice a été divisée en 3 zones avec une couleur affectée à chacune et celle-ci est reliée à une instruction quant à la mise en œuvre d’actions correctives :

- jaune = action corrective souhaitée

- orange = action corrective à mettre en œuvre rapidement

- rouge = action corrective à mettre en œuvre sans délai

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LA CONDUITE DES ÉVALUATIONSLA CONDUITE DES ÉVALUATIONS

- Dans toutes les instances

- Sur les objectifs

- Sur les motifs de la démarche

-Envoi de la grille

à utiliser pour

auto-questionnaire

- Retour des résultats

-Recueil de l’intégralité

des auto-questionnaires

- Analyse des résultats

- Repérage des situations critiques les plus fréquentes

- Repérage des discordances

- Préparation des audits

1° étape: Autoévaluations1° étape: Autoévaluations

(1)(1)

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ORGANISATION DE L’AUTOEVALUATIONORGANISATION DE L’AUTOEVALUATION

A adapter en fonction de l’organisation et de la taille de l’établissement : par pôle, par activité, par service, par unité de soins … et ce en fonction de son calendrier d’audits, des dates de certification, de ses objectifs …

Il faut que cela soit représentatif

Grille prescription : Médecins particulièrement sensibilisés au risque médicamenteux

Grille dispensation : Pharmacie (Pharmaciens, Assistants, Internes, Préparateurs …)

Grille administration : Cadres de Santé, IDE

Grille institutionnelle : Président CME, DSSI, Responsable management PECM, Président COMEDIMS, Pharmacien gérant PUI, Responsable Qualité, Gestionnaire des risques …

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EXEMPLE ORGANISATIONEXEMPLE ORGANISATION

Diffusion auto questionnaire

POUR UNE UNITÉ DE SOINS

Médecin responsable : grille prescription

RSSI + Cadres de Santé + IDE faisant fonction + 2 IDE par unité de soins (une ancienne et une nouvelle arrivée) : grille administration

1 réunion par unité de soinspour discuter des résultats et les

visualiser

POUR LA PUIGrille dispensation

Pharmaciens

Préparateurs

1 réunion pour discuter des résultats et les visualiser

Grille institutionnelle

Médecin Responsable PEC médicamenteuse

Pharmacien Gérant

RSSI

Responsable Qualité / GDR

1 réunion pour discuter des résultats et les visualiser

PLAN D’ACTIONS

Médecin Responsable PEC médicamenteuse + Pharmacien Gérant + RSSI + Responsable Qualité / GDR

Diffusion : Comité de Direction + Président de CME

Cf. exemple

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EXEMPLE ORGANISATIONEXEMPLE ORGANISATION

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LES REACTIONSLES REACTIONS

LES +

- Questionnaire plus précis et adapté

- Visualisation des résultats immédiatement sous forme de diagramme en araignée

-Hiérarchisation des actions et pistes d’amélioration

-Outil permettant de réaliser ou de réajuster la cartographie des risques existante

- Permet de mettre en place ou de compléter le plan d’amélioration de la qualité de la PECM

LES –

- Un questionnaire de plus

- Règle de réponse OUI/NON drastique et frustrante

- Cases « bloquées »

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MISE EN ŒUVRE DES AUDITS QUALITEMISE EN ŒUVRE DES AUDITS QUALITE

OBJECTIFS

- Conforter les résultats de l’auto questionnaire par des audits sur le terrain

- Effectuer un accompagnement personnalisé des PS sur la sécurité attendue de la PECM

- Evaluer la connaissance des PS selon décalage entre audit et autoévaluation

ANALYSE DES RESULTATS

- Mettre en place des actions d’amélioration

- Renforcer la sensibilisation des professionnels

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CALENDRIER DE DEPLOIEMENT

Indicateurs régionaux du CBUMPP3

Indicateurs IR6, IR9 et IR12

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Indicateurs régionaux du CBUMPP3

Indicateurs IR6, IR9 et IR12

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Amorcer les auto questionnaires en 2014 (grille institutionnelle facultative)

Planifier son calendrier d’audits :

ANALYSE AUTOQUESTIONNAIRE + PLAN D’ACTIONS AUDITS

AUDITS ANALYSE + PLAN D’ACTIONS

ANALYSE AUDITS

MISE A JOUR PLAN D’ACTIONS ANALYSE + MISE A JOUR PLAN D’ACTIONS

AUDITS AUDITS

Objectif : disposer d’un audit de l’ensemble des services sur la durée du contrat (5 ans) avec une périodicité des audits à définir et à adapter en fonction de la taille de l’établissement , de ses activités et de son plan d’actions

Analyse régionale annuelle

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BAROMETRE DE LA CERTIFICATION

Au 30/05/2014, en certification initiale BN :

13 % des ES certifiés sans réserves et sans recommandations

26,5 % avec recommandations

41,5% avec réserves et avec ou sans recommandations

37,5% avec recommandations

19% sursis à la certification

Au 30/05/2014, après modalités de suivi (rapport ou visite de suivi) ou après phase de recours gracieux

20,5 % des ES certifiés sans réserves et sans recommandations

45,5 % avec recommandations

30% avec réserves et recommandations

4% sursis à la certification

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BAROMETRE DE LA CERTIFICATION

Au 30/05/2014, en certification initiale BN : 33 établissements sur 53 ont eu au moins une décision sur les critères 20a et 20abis : 62,5 %.

2 réserves majeures, 26 réserves et 64 recommandations ont été émises :

- Critère 20a V2010 : 5 réserves + 8 recommandations

- Critère 20a (V2011) : 1 réserve majeure + 9 réserves + 30 recommandations

- Critère 20abis (V2011) : 1 réserve majeure* + 12 réserves + 26 recommandations

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REMERCIEMENTS

A l’ensemble des professionnels des établissements qui ont testé cet outil : Le Normandy, Clinique du Dr Guillard, Polyclinique de la Baie et Clinique Saint Dominique

A Philippe ACHARD, Assistant Qualité, EMPR Le Normandy pour son assistance à cette présentation

« Le problème ne vient pas de gens mauvais dans un bonsystème de santé, mais de gens travaillant dans des

systèmes qui doivent être rendus plus sûrs »To err is human. Building a safer health system. Rapport du National Institute of Sciences, 2000

Merci de votre attention