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Institut de Formation en Soins Infirmiers – 1ère AnnéeAnnée universitaire 2014 - 2015

Médicaments Psychotropes

Magalie BAUDRANT-BOGAPharmacien Hospitalier Contractuel

Pôles Digidune et Pharmacie, CHU GrenobleEquipe ThEMAS, TIMC/IMAG, UMR CNRS 5525


Définition« Trope » = qui agit, qui donne une direction

« Psycho » = à l‘esprit ou au comportement

Substance chimique d'origine naturelle ou artificielle, qui a un tropisme psychologique, c'est-à-dire qui est susceptible

de modifier l'activité mentale, qq soit le type de cette modification (J. Delay, 1957)

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DéfinitionSubstance qui modifie le fonctionnement psychique en

agissant sur les cellules du système nerveux central

En y modifiant certains processus biochimiques et physiologiques cérébraux

Ce qui entraîne des changements dans les perceptions, l’humeur, la conscience, le comportement et diverses

fonctions psychologiques et organiques

France = 1er pays du monde pour la consommation de psychotropes


CLASSIFICATION DES PSYCHOTROPES

Hypnotiques Benzodiazépineszopiclone, zolpidem

Psycholeptiques Anxiolytiques BenzodiazépinesCarbamates

Neuroleptiques ConventionnelsAtypiques

Thymorégulateurs Li, dérivés de

ac.valproique, carbamazépine, lamotrigine

Psychoanaleptiques Antidépresseurs TricycliquesISRS, IRSNa, NASA

Psychodysleptiques Stupéfiants MorphiniquesCannabisCocaïne, alcool

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Neuroleptiques


Neuroleptiques ou Antipsychotiques

« qui saisit le nerf »

Historique :

- Découverte des propriétés neuroleptique de la chlorpromazine en 1955 par Delay et Deniker

- Synthèse de l’halopéridol en 1958 par Paul Janssen

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Ce sont des médicaments qui agissent sur le cerveau

pour réorganiser les pensées et les émotions, perturbées

par la maladie.

Ils ne transforment pas la personnalité, mais permettent

au contraire de la restructurer


- Ne sont qu’une partie de la prise en charge,

avec le soutien psychologique, social ….

- Le traitement doit être précoce

- Il doit être régulier, continu et de longue durée

- Il doit être adapté à chaque patient et à la période

de la maladie (choix du principe actif, dose, associations …)

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IndicationsTraitement des psychoses aiguës: accès maniaques, psychoses délirantes

aigues

Traitement des psychoses chroniques: Schizophrénie, délires paranoïaques …

Traitement symptomatique de courte durée des états d’agitation et d’agressivité +/- persistants

Traitement des troubles graves du comportement avec agitation et agressivité (enfant)

Traitement des épisodes maniaques modérés à sévères associés ou non aux troubles bipolaires / Prévention des récidives chez les patients

présentant un trouble bipolaire

En association avec un antidépresseur, traitement de courte durée de certaines formes sévères d'épisode dépressif majeur

Traitement symptomatique de courte durée de l'anxiété de l'adulte en cas d'échec des thérapeutiques habituelles


Effets thérapeutiques sur:

- les hallucinations et les délires

- l'anxiété

- l’agitation

- l'insomnie

- l'humeur

• Agissent sur les signes de la maladie, en atténuent les symptômes

et évitent leur réapparition

• Diminuent le risque de rechutes

• Participent à l’amélioration la qualité de vie des patients

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Pharmacologie et symptômesHypofonctionnement dopaminergique

(voie mésocorticale)

retrait, difficultés à se concentrer, troubles cognitifs, indifférence aux émotions et aux désirs

Contrôle de la Sérotonine sur le système dopaminergique

Hyperfonctionnement dopaminergique

(voie mésolimbique) délires, hallucinations, excitation, euphorie

Neuroleptiques classiques

Antipsychotiques atypiques


Action sur les neuromédiateurs

- au niveau mésolimbique : action antipsychotique anti D2

- au niveau mésocorticale : anti D3 symptômes négatifs ?

- au niveau tubéro-infundibulaire : anti D2 prolactine (effets neuro-endocriniens)

- au niveau striatal : anti D2 complications neurologiques

- anti 5HT2 : effet freinateur sur le système dopaminergique

effets anti-déficitaires, anti-agressifs, régulation des troubles de

l’humeur, du comportement alimentaire, du sommeil, effets anxiolytiques,

diminution des EI neurologiques

- anti acétylcholine : effets atropiniques périphériques

- anti histamine : somnolence (effet sédatif)

- anti alpha 1 : effets adrénolytiques périphériques (hypotension)

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Classification cliniqueNeuroleptiques sédatifs

Efficaces contre l’agitation, l’agressivité et l’excitation maniaque

Neuroleptiques antipsychotiques, anti-productifspolyvalents

Effet anti-productif prédominant

Neuroleptiques désinhibiteursEffet anti-déficitaire ou incisif prédominant

Neuroleptiques ou Antipsychotiques atypiques


Neuroleptiques classiques Antipsychotiques

dits « atypiques »

Action inhibitrice sur agitation Même efficacité

agressivité, états maniaques

Action réductrice sur les plus efficaces sur les

psychoses aiguës et chroniques formes déficitaires

Actifs chez les non répondeurs

Action anti-dopaminergique action élargie (neuromédiateurs)

Effets indésirables neurologiques moins d’effets extrapyramidaux

État d’indifférence psychomotrice Respect des fonctions cognitives

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Différentes voies d’administration

Par voie orale :

- les gouttes permettent adaptation fine et précise des doses en

fonction de évolution clinique (svt utilisées en hospitalisation)

Problématique des préparations à l’avance (instabilité à l’air ou

lumière), d’instabilité physico-chimique (mélanges), des flacons

entamés (hygiène)

-les comprimés sont prescrits lorsque le traitement est stabilisé

Forme pas toujours acceptée par les patients (prises quotidiennes

contraignantes, oublis, prises massives, anarchiques…)


Différentes voies d’administration

Par voie injectable :

-Libération immédiate (principalement par voie IM; excipient huileux): action + rapide que VO, pour un temps court, quand patient réticent, agité,

impossibilité de prise orale

-Libération prolongée: 1 inj IM toutes les 2 à 4 semaines

* Patients réfractaires à VO, si nombreuses rechutes sous VO (observance)

* Intérêt: faciliter l’observance: inj en milieu hospitalier et meilleure tolérance

* Inconvénients: si EI, il dure … / formation de granulomes au site d’injection / RisperdalConsta à conserver au frigo / modalités de

reconstitution à respecter

Clopixol ASP, AP / Modecate / Fluanxol Retard / Moditen AP / Haldol Decanoas / Piportil L4 / RisperdalConsta LP / Zypadhera LP

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Contre-indicationsNombreuses

Spécifiques d’une classe et d’une molécule

CI:Maladie de Parkinson / Glaucome par fermeture de l’angle / Adénome prostatique / Epilepsie non contrôlée / Troubles du

rythme, cardiopathie grave / Agranulocytose …

Pour olanzapine, rispéridone, aripiprazole: patients âgés atteints de démence accompagnée de troubles psychotiques et/ou troubles du comportement ( risque de mortalité et d‘AVC)

Rapport bénéfice/risque: Grossesse, allaitement

Interactions médicamenteuses

• Nombreuses• Spécifiques d’une classe et d’une molécule

• IM: Vigilance / addition d’effets indésirables:

- Médicaments seuil convulsivant, induisant des torsades de pointes, hypokaliémiants, bradycardisants, sédatifs, avec effets anticholinergiques = atropiniques(ex Laroxyl®), hyperglycémiants, hypotenseurs …

- Antagonisme d’effet avec agonistes dopaminergiques

(L-dopa, antiparkinsoniens) utilisation de la clozapinechez les patients parkinsoniens

Dépister les Neuroleptiques « cachés »: antiémétiques

(motilium, primpéran, Vogalène, plitican), antihistaminiques H1

(theralène, phenergan), antimigraineux (sibelium)

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Classification chimique

Neuroleptiques conventionnels

Efficacité et tolérance


Neuroleptiques Conventionnels (5)

1- Phénothiazines

Chlorpromazine (Largactil), Levomépromazine (Nozinan),

cyamémazine (Tercian), propériciazine (Neuleptil),

pipotiazine (Piportil)

Fluphénazine (Modecate forme inj LP), pipotiazine (Piportil forme inj

LP)

• Anti-productifs• Très sédatifs (surtout

Largactil, Nozinan)• Parfois Anxiolytiques

• Hypotension orthostatique• Effets anticholinergiques:

sécheresse de la bouche, troubles de l'accommodation oculaire, pression intraoculaire (glaucome), rétention d’urine, constipation

• Prise de poids• Sédation

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Neuroleptiques Conventionnels

2- Butyrophénones

Halopéridol (Haldol,LI et LP), dropéridol (Droleptan),

pipampérone (Dipipéron)

Apparentés: pimozide (Orap):

• Anti-productifs• Sédatifs • Effets indésirables

neurologiques +++• Pas d’Hypotension

orthostatique

• Anti-productif • Anti-déficitaire • Moindre effets neuro et

sédatifs



3- Benzamides

Sulpiride (Dogmatil), amisulpride (Solian, dit « atypique »),tiapride (Tiapridal), sultopride

(Sultopride inj)

Tiapridal est sédatif

(indiqué états d’agitation et d’agressivité)

• Anti-déficitaires(désinhibiteurs) ou incisifs selon posologie

Anti-déficitaires = Actifs sur les aspects catatoniques,

l’inhibition, l’appauvrissement idéo-affectif

• Hyperprolactinémie

• Galactorrhée, aménorrhée

• Baisse de libido, impuissance

• Prise de poids ++

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4- Thioxanthènes : anti-productives, sédatives

Flupentixol (Fluanxol,LI, forme inj LP), Zuclopentixol (Clopixol, LI et formes inj ASP et AP)

5- Dibenzo-oxazépine :anti-productives, sédatives mais à fortes doses ++

Loxapine (Loxapac)


Antipsychotiques atypiques (4)

Rispéridone (Risperdal®)

Formes LI et LP (RisperdalConsta LP®)

• Anti-productif • Anti-déficitaire

• Hypotension, • prise de poids• Hyperglycémie, Diabète• Hyperlipidémies• Effets extrapyramidaux

doses dépendants

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Olanzapine (Zyprexa®)(dibenzodiazépine)

Formes LI et LP (Zypadhera LP®)

• Antiproductif • Antidéficitaire

(schizoaffectifs)

• prise de poids• Hyperglycémie, Diabète• Hyperlipidémies• Effets anticholinergiques



Clozapine (Leponex®) :(dibenzodiazépine)

-Prescription initiale hospitalière

-Schizophrénies résistantes

• Sédatif• Anti-agressif• Antipsychotique• Anti-déficitaire

• prise de poids ++• Hypersialorrhée• Hypotension• Risque d’agranulocytose :

surveillance de la NFS• Risque de convulsions à

posologies élevées• Cardiotoxicité• Effets anticholinergiques

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-Aripiprazole (Abilify®) :

antiproductif, antidéficitaire, stimulant, effet sur symptômes dépressifs associés

/ neuroleptiques conventionnels:- moins d'effets extrapyramidaux

- + de nausées, de prises de poids et d'insomnies



Effets indésirables généraux (6)et conduite à tenir (dont correcteurs)

Classe homogène sur le plan des effets indésirables

Différences en terme de fréquence ou d’intensité à une dose donnée

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1- Effets neurologiques

Abaissement du seuil épileptogène (risque de convulsions)

Effets extrapyramidaux:

- effets précoces: dyskinésies aiguës (moins de 5 jours après début du traitement): contractures musculaires brusques (révulsion

des yeux, torticolis, protusion de la langue)

- effets subaigus et chroniques (au cours des 1ères semaines de traitement):

* syndrome type parkinsonien : akinésie (rareté du mouvement, des mimiques), hypertonie (rigidité cédant par à coup « roue dentée »),

tremblements de repos ( avec émotion, disparait à l’effort)

* syndrome hyperkinétique: akathisie (impossibilité de rester assis) et tasikinésie (tendance à déambulation permanente)


1- Effets neurologiques-Effets tardifs (après au mois 3 mois de traitement, svt après plusieurs

années):* dyskinésies tardives : mouvements involontaires, répétitifs

(mâchonnements, dandinement, syndrome du lapin)Le + svt irréversibles

Traitement :* Dyskinésies aigues:

- posologie-Anticholinergiques de synthèse (pas systématique au début, durée de 3

mois): bipéridène(Akineton LP®), tropatépinne (Lepticur®), trihexyphénidyle (Artane®), Parkinane LP®))

-Amantadine, propranolol, bzd-Changement de traitement (susceptibilité individuelle)

* Problème pour les dyskinésies tardives: aucun traitement correcteur ! posologie

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2- Syndrome malin des Neuroleptiques

-Complication rare (0,5 à 1 %) mais 15 à 20% de mortalité

-Possible avec tous les neuroleptiques

-3 critères majeurs : fièvre / rigidité (contractures musculaires), voire

convulsions / CPK (rhabdomyolyse)

-Critères mineurs : tachycardie / troubles de la conscience / sueurs,

anomalies tensionnelles

-Traitement :Arrêt du traitement NL au moindre douteHospitalisation en réanimation si nécessaire

Dantrolène (dantrium) pour la rigidité spastique


3- Effets neuro-végétatifs

1- Effets Cardio-vasculaires(effets alpha-adrénolytiques et anticholinergiques):

- Hypotension orthostatique avec tachycardie réflexe Début de traitementPosologies fortes

Possible syncope lors d’utilisation par voie injectable chez patients agités

Eviter de se lever trop rapidement en début de traitementHeptaminol (Heptamyl®), midodrine (Gutron®)

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3- Effets neuro-végétatifs2- Effets anticholinergiques périphériques:

-Constipation : peut conduire à des iléus, perforations digestives

Quelques précautions (mesures hygiéno-diététiques) suffisent le plus souvent pour l’éviter :

-Boire beaucoup d’eau (1,5l par jour)

-Manger à heures régulières et dans le calme

-Consommer des aliments riches en fibres (céréales, pâtes, riz, pain complet), des fruits et légumes, crus ou cuits

-Avoir une activité physique régulière (la marche suffit)

-Aller aux toilettes à heures régulières

-Prescription de laxatifs si mesures HD non suffisantes


3- Effets neuro-végétatifs

- Sécheresse buccale : favorise les caries dentaires, mycoses buccales, parodontites

Sauf clozapine (30% des patients) Hypersialorrhée (gênante ++)

Scopolamine (Scopoderm trasndermique®; Hors AMM)

utiliser des chewing-gums pour stimuler la salivation

Hygiène bucco-dentaire !

Anétholtrithione (Sulfarlem S25®), salive artificielle (Artisial®), spray « anti-désséchant » (Aequasyal®)

- Rétention urinaire : CI si adénome prostatique

Arrêt du traitement et changement

- Troubles de l’accommodation oculaire, pression intraoculaire(risque de glaucome): posologie

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4- Effets métaboliques et endocriniens

1- Prise de poids

Possible mais non constante (15 à 50% des patients)Touche surtout les femmes et les jeunes

de l’appétence au sucrePeut être > 10kg

Les + incriminés: phénothiazines, benzamides, clozapine et olanzapine

Actions préventives surtout :- pesée régulière (2 fois/semaine)

- alimentation équilibrée et évitez les boissons sucrées et alcoolisées- évitez les grignotages entre les repas, mais ne pas sauter de repas

- exercice physique (la marche suffit !)- prise en compte des ATCD familiaux

Si besoin associées à un changement de classe d’antipsychotiques


4- Effets métaboliques et endocriniens

2- Hyperprolactinémie

Troubles endocriniens: dysménorrhée voire aménorrhée, gynécomasties, galactorrhées (+ fréquent avec benzamides dont Solian®)

Qq semaines après début du traitement

Traitement correcteur (bromocriptine)

Vigilance car une grossesse reste possible, même si les règles sont perturbées

Troubles sexuels: impuissance, de libido

3- Dyslipidémie, hyperglycémie, altération de la tolérance au glucose

Surtout avec AP atypiquesPrévention (alimentation équilibrée + activité physique)

Surveillance biologiqueVigilance si ATCD familiaux de diabète, d’obésité

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5- Effets psychiques

Hypovigilance: sédation, somnolence excessives

Asthénie, lassitude

Dépression (après correction des symptômes positifs)

Réactivation anxieuse: traitement par bzd

Etat confusionnel: arrêt progressif des traitements anticholinergiques

fréquence des cauchemars, troubles mnésiques, état délirant

Syndrome d’indifférence psychomotrice (passivité accentuée, indifférence) qui majore les symptômes déficitaires:

Survient avec N sédatifs

Régresse à doses + prise unique le soir


6- Effets + rares, imprévisiblesAtteintes cutanées (phénothiazines):

-Photosensibilisationprotégez les en portant des lunettes de soleil, un chapeaune vous exposez pas sans protection et crème écran total

-Pigmentations cutanées et conjonctives: changement d’AP-Réactions cutanées allergiques

Changement d’AP / antihistaminiques H1- Sécheresse cutanée (tous les neuroleptiques)

utilisez un savon et un shampoing doux, un lait pour le corps

Atteintes hématologiques-Leucopénie,

-Agranulocytose sous clozapine (risque de 0,46%): arrêt de l’AP et surveillance strict (risque infectieux ++) le temps de remontée des

leucocytes

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6- Effets + rares, imprévisibles

Atteintes cardiaques et vasculaires

1- Cardiotoxicité:

-clozapine, thioridazine, pimozide

-Allongement de l’intervalle QT et troubles du rythme cardiaque ventriculaire graves dont

des torsades de pointes (ECG)

-Cas de myocardites, cardiomyopathies

2- Risque thromboembolique veineux idiopathique

Atteintes hépatiques


- Si IV ou IM: maintenir le patient alité au moins 1h et surveiller TA

- Surveillance des EI

- Evaluer l’observance et détecter les leviers potentiels pour la favoriserSi mauvaise observance = risque de rechute

Réhospitalisations / des doses de neuroleptique nécessaire / Efficacité plus lente / Des symptômes peuvent persister / Le retour à l’état

antérieur sera plus difficile

- Détecter l’automédication (toxicité et interactions médicamenteuses)

-Alcool (IM) et Cannabis (déclencheur, facteur de rechutes, résistance aux traitements)

Surveillance

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