Dr Valérie ALBERT-DUNAIS- gériatreMagalie CARDON - diététicienne

CHS Albert Bousquet02/07/2013 1

Manger pour vivre?Besoins primaires et biologiques: nourrir son

corps pour vivreFonction culturelle, sociale: représentation

culturelleL’homme en quête de nourritureLe plaisir pousse vers la nourriture

=> développe le gout et la convivialitéGout associe saveur et odeur

Permet de choisir l’alimentationJoue sur comportements

alimentaires

02/07/2013 2

Contrôle de soi

Se nourrir, action intime:Introduire quelque chose en soiFaçonner son corps: maigrir, grossir,

contrôler=> Désordres alimentairesAnorexie, Boulimie, Obésité

02/07/2013 3

Avec l’âge : Plaisir Objectif: l’alimentation doit couvrir les

besoinsPerte de l’appétitModification du goût: appétence sucré, saveurs

épicés ou saléesMal-digestion et ConstipationBaisse (50%) de la masse maigrePrise de la masse grasse: 29% H et 40% FDiminution de la taille (5 à 8 cm)Baisse de la densité osseuseLégère baisse dépense énergétique de repos

Manque en protéine et calciumDénutrition et Ostéoporose

02/07/2013 4

02/07/2013 5

Cette patiente Cette patiente

(82 ans, 28 kg, 1,48 (82 ans, 28 kg, 1,48

m, P/Tm, P/T22 = 12,8 kg/m = 12,8 kg/m22))

est est DENUTRIE

(marasme) car il y a car il y a

retentissement de sa retentissement de sa

perte de poids sur son perte de poids sur son

autonomie autonomie

fonctionnellefonctionnelle

Perte de poids = DénutritionMéconnue du grand public Mal dépistée:

Pathologie récente et peu enseignée à la faculté médecine

Dépistée dans 10 à 30% des cas: ville ou hôpitalPlurifactoriellesAssociée aux troubles physiologiques liés au

vieillissementLiée à la perte de l’autonomieIdées reçues:

Les besoins ne diminuent pas avec l’âgeAttention aux obèses dénutris!!!!!Régimes restrictifs

02/07/2013 7

Conséquences dénutritionHospitalisation via les urgences Ré-hospitalisations :

35% dans l’année50% risque d’être ré-hospitalisé le mois suivant si

non récupération du poids antérieurAllongement durée d’hospitalisation Perte de l’autonomie Dégradation qualité de vieInfectionsChutesEscarresIndicateur de morbi-mortalitéDécès

02/07/2013 8

02/07/2013 9

Isolement à domicileIsolement:

deuil, logement isolé, famille éloignéePas de convivialité du repas

Difficultés pour les courses: pas de véhicule, courses inadaptées

Habitudes alimentaires:Peu de calcium chez mélanésiensAlimentation carencée car toujours la même

Difficultés financières – banque alimentaireConditions vie précaires:

eau- électricité- soins hygiène- feu de boisPerte d’envie de cuisiner et perte diversité

culinaireMéconnaissance des aidants à

l’enrichissement des plats

02/07/2013 10

A domicile malgré les aides humainesGamelle ou portage de repas:

LassitudeNécessité de réchauffer: micro-onde, capacité

fonctionnellePrésentation en barquetteConfusion des barquettes par la personne: mauvaise vueOnéreuxPas de bilan nutritionnel avant instauration1 barquette pour 2 repas

Auxiliaires de vie:Cuisine selon leur propre goût ou habitudes

alimentairesCuisine selon le goût des sujets âgésAVS parfois non présentes au moment du repasNécessité de réchaufferAVS sont formées et sensibilisées à la dénutrition?

02/07/2013 11

Dénutrition induite en institutionFaible consommation des plats en institution(Lesourd)

20-40% mangent 80% de leurs besoins soit < 1300 kcal/j 40-60% répondent à leurs besoins: 1300 à 1900 kcal/j 10 à 20% consomment davantage que leurs besoins > 2200

kcal/jAlimentation hospitalière « inhospitalière »

Textures: mixé en excès chez le sujet âgé, écoeurantRestauration collective: liaison froideHoraires des repas selon l’organisation du personnel:

allongement du jeun nocturne (> 12h), non respect des espaces entre repas (3h)

Environnement insipideManque de personnalisation et de convivialité, nuisance

sonore30 % des repas sont mieux consommés si pris en salle à

mangerEnquête de satisfaction d’un repas: 20% cuisine, 40% autour

du repas (vaisselle, présentation), 40% environnement (éclairage, bruit, architecture)

02/07/2013 12

02/07/2013 13

Maladie d’AlzheimerPerte de poids: facteur prédictif de la maladieDiminution des apports alimentaires

Difficultés pour s’approvisionner, cuisiner, s’alimenter Epuisement et manque d’informations de l’aidant Troubles du comportement alimentaire: praxiques ou opposition Troubles de la déglutition Diminution de l’appétit: perte gout et odorat

Augmentation des dépenses énergétiques: Activité physique, déambulation, évolution de la maladie

Perturbations biologiques: Baisse de sécrétion du neuropeptide y Augmentation du cortisol, du TNF

Thérapeutiques: Trop de médicaments, effets indésirables Inhibiteurs de l’Acétylcholine

02/07/2013 14

« Elle se perd en allant faire les courses... » « Elle achète une 6ème bouteille d’huile mais oublie le pain... »

« Elle qui cuisinait si bien, elle ne sait plus faire cuire des nouilles... » « Elle trouve que cuisiner, c’est trop fatiguant, et qu’elle a bien mérité

de se reposer... »

« Elle laisse tout cramer dans ses casseroles... » « Elle se lève la nuit pour manger ; je n’en peux plus !... » « Elle mélange tout dans l’assiette : le plat et le dessert... »

« Elle ne sait plus se servir d’une fourchette... » « Elle qui était si soigneuse, elle en met partout... »

« Elle garde les aliments dans la bouche ; elle ne sait plus mâcher... » « Docteur, je ne peux plus la supporter ; c’est trop dur. »

02/07/2013 15

Pourquoi une réduction des apports alimentaires ?

Paroles de familles...

Troubles comportementsOpposition Dyspraxie, troubles

attentionMet les mains devant

boucheRepousse la nourritureAgressifDétourne la tête de la

nourritureCrache ou jette

nourritureEssaie de faire

disparaitre nourriture

A besoin d’etre cajolé en mangeant

Mélange et joue avec nourriture

Parle continuellementQuitte la table et va

marcherMange des choses non

comestiblesUtilise ses doigts et non

fourchette02/07/2013 16

Troubles comportementsComportement sélectif Apraxie buccaleNe mange que la

nourriture coupéeNe mange que la

nourriture en puréeN’accepte que les

liquidesNe mange que ses

aliments préférésFausses-routes

N’ouvre pas la bouche spontanément

N’ouvre la bouche que si on le guide

Serre les lèvres, les dents, ferme la bouche

Accepte la nourriture et la crache

Nourriture dégouline de la bouche

Dyskinésies bucco-faciales

02/07/2013 17

Autres causes de dénutritionTroubles de la déglutition:

Dysgueusie, maladie ORL, AVCToutes les affections aigues:

Douleur, infection, fracture, chirurgieDécompensations d’une pathologie chronique:

escarre, constipation sévèreSyndromes confusionnelsMédicaments au long cours (> 3)

dysgueusie, troubles digestifs, anorexieAprès les repas

Dépendance pour les AVQ:Polypathologies: difficultés pour se mouvoirDifficulté de s’alimenter par eux-mêmes: préhension

02/07/2013 18

Troubles bucco-dentairesTroubles de la masticationMauvais état dentaire, appareillage inadaptéSécheresse buccale, mycose oro-pharyngéeEtude EHPAD en Bretagne (URCAM 2003)

255 EHPAD, 620 résidents60.1% des résidents ont une mauvaise hygiène bucco-

dentaire26% des sujets ne se brossent jamais les dents53% ont besoin de prothèse dentaire amovible8% des EHPAD assurent une vacation dentiste

Réseau de soin dentaireChez les Alzheimer: s’y prendre tôt

Difficulté de brosser les dents Difficulté pour consultation dentaire

02/07/2013 19

Caries cervicales: Prévention

02/07/2013 20

Régimes restrictifsPrescrits lors d’une pathologie aiguëPoursuivis de nombreuses annéesPourvoyeur de dénutrition :

Manque de gout, lassitudeChoix personnels: végétariensCroyances religieuses: musulmanIdées reçues:

Manger moins pour une personne âgéeAliments mauvais pour la santé: maquereau, vinLobbying agro-alimentaire: alicament

02/07/2013 21

Comment la rechercherPesée: perte de 2 kgs en 1 mois ou 4 Kgs en 6 moisIndice de masse corporelle: poids/taille²Dosage d’albumine Etat du réfrigérateurLes vêtements qui flottentCran de la ceintureTaille des animaux de compagnieFaible repas du soirRalentissement des activitésFatigue

02/07/2013 22

02/07/2013 23

Dénutrition

Modérée Sévère

Perte pondéral

e

≥5% en 1 mois≥10% en 6

mois

≥10% en 1 mois

≥15% en 6 mois

IMC < 21 Kg/m² < 18 Kg/m²

MNA < 17

Albumine < 35 g/l < 30 g/l

Ingestats sur 3 jours

< 2/3 besoins< 1500 Kcal/j< 20 kcal/kg/j

< ½ besoins< 1000 Kcal/j< 20 kcal/kg/j02/07/2013 24

rienun peu moins de la moitiéun peu plus de la moitiétout

DATES ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____

Petitdéjeuner

DEntrée

EJ

Viandes

EU

Légumes

NE

Fromage-laitage

R Dessert

Goûter

Potage

D Viandes

IN

Légumes

ER

Fromage-laitageDessert

Commentaires

02/07/2013 25

02/07/2013 26

Alimentation équilibréeEn quantité

Les besoins ne diminuent pas avec l’ageApports de 30 kcal/kg/jour: 2000 Kcal/jour

minimum de 1500 Kcal/jPetit déjeuner copieux: 25 à 30%Déjeuner correct: 35 à 40%Gouter léger: 5 à 10%Diner suffisant: 25 à 30%

02/07/2013 27

Alimentation de qualitéEn qualité

Au moins 5 fruits et légumes par jourDu pain ou un féculent à chaque repas3 à 4 produits laitiers par jourViandes ou poissons ou œufs: 2 par jourLimiter les matières grassesLimiter les produits sucrés

02/07/2013 28

Hydratation1l à 1,5l par jourEau plate ou gazeuseFruit pressé, smoothie ou jus de fruit sans sucre ajoutéBouillon, potageLait, milk shakeThé, tisane, café, chicoréeEaux aromatisées, siropAugmenter les apports en cas de fortes chaleurs. En cas de fièvre, ajouter 500ml de liquide pour chaque degré au dessus de 37°c.

02/07/2013 29

EnrichissementPermet d’augmenter l’énergie sans augmenter le volume du repasPoudre de lait, lait concentré non sucréJaune d’œufDu fromage (fromage fondu, gruyère râpé)Dés de jambonSurimi Crème fraîcheBeurre

02/07/2013 30

Pensez à la béchamel pour faire des gratins de légumes par exemple.

Proposez des desserts ou goûters plus riches comme des riz ou semoule au lait, lait de poule, pain perdu, crème de marron, crème aux œufs.

Pensez à fractionner le repas, et avoir 5 à 6 prises par jour pour les petits appétits.

02/07/2013 31

Texture modifiéeEn cas de problème de mastication ou de déglutition, modifier la texture peut permettre à la personne âgée de mieux mangerTexture normaleTexture molle, composée d’aliments mous et bien cuits: betteraves, avocats, chou-fleur cuits, tomates, pâté, sardines, viandes en sauce, poisson, œuf, légumes bien cuits, fromage sauf à pâte cuite, laitage, fruits bien mûrs

02/07/2013 32

Texture hachée ou moulinée: idem texture molle, mais écrasé à la fourchette ou passer au mixeur

Texture mixée: les aliments sont passés au mixeur ou au blender. Pensez à séparer les différentes préparations pour préserver le goût.

Texture liquideUtiliser blender ou un mixeur. Ajouter du

liquide (eau, bouillon, lait) pour obtenir une texture plus fluide

02/07/2013 33

En cas d’altération du goût ou de petit appétitVarier les aliments proposer et la façon de les cuisinerVarier les couleursFaire vérifier la dentitionBien mastiquer les aliments pour exprimer leur saveurAjouter épices, herbes, moutarde, coulis de tomate,

bouillon cube, viandox…Pour les mixés, ajouter sauce, crème fraîche ou fromage

pour apporter du goûtDresser une jolie tableEviter de servir de trop grosses quantités dans l’assiette

02/07/2013 34

Exemples de recettesLait de poule enrichi: un bol de lait, 3 cuillères à

soupe de lait en poudre, 2 jaunes d’œufs. A parfumer selon le goût (chocolat, manade, caramel, vanille, cannelle…)

Milk shake enrichi: ½ litre de lait à mixer avec 2 cuillères a soupe de lait en poudre, 1 cuillère à soupe de crème, 1 boule de glace vanille. A parfumer selon le gout ou avec un fruit

Fromage blanc à la banane: mixer un fromage blanc ou 4 cuillères à soupe avec une banane, 2 cuillères à soupe de lait en poudre, une cuillère à soupe de crème, une cuillère à soupe de sucre

02/07/2013 35

Soupe de légumes enrichie: Faire une soupe avec des légumes variés ou prendre une soupe en brique. Dans un bol ajouter 2 portions de vache qui rit ou 2 cuillères à soupe de lait en poudre, une cuillère à soupe de crème ou l’équivalent d’un carré de beurre

Les sauces pour viande ou poisson peuvent être enrichies avec 2 cuillère à soupe de lait en poudre

Les compotes peuvent être enrichies avec 2 cuillères à soupe de lait en poudre

02/07/2013 36

Compléments alimentairesProduits riches en énergie et protéines.Sous forme de crème, liquide, jus, poudreNe remplace pas le repasA prendre à distance des repas (coupe

l’appétit)Demander une prescription si la personne ne

mange pas assez

02/07/2013 37

Nutrition entéraleA discuter avec le médecin, le patient (si

possible) et/ou la familleQuand l’alimentation orale insuffisante ou

impossibleEn institution ou à domicileAlimentation liquide administrée à l’aide d’un

sonde introduite dans le système digestif (estomac ou intestin) par voie nasale ou par l’intermédiaire d’une stomie digestive

Avantages: permet de conserver la fonctionnalité du système digestif

02/07/2013 38

Donc la dénutritionSe recherche et s’évalue avec le poidsA ne pas sous-estimerConseils alimentaires à prodiguerNécessite d’être sensibilisé

Formation des aidants et auxiliaires de vieAteliers cuisine

02/07/2013 39