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Biblio formation experts 9-09 Page 1 de 5 Bibliographie gestion des risques et sécurité du patient Sites Internet méthode en gestion des risques - Présentations power point de l’INRS sur l’arbre des causes : comment construire l’arbre des causes http://www.comprendre-agir.org/images/fichier-dyn/doc/2006/methode_prevention_arbre_des_causes_chsct.pdf http://www.discip.ac- caen.fr/risques.professionnels/telechargement/jour2/Methode_ADC.ppt#256,1,Savoir%20construire%20l’arbre%20d es%20causes - Les arbres de défaillances http://www.cyber.uhp-nancy.fr/demos/MAIN-016/modelisation/arbre_def.html - L'île de la Nouvelle-Systémique : http://www.terivau.org/ - Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol, Vincent C. http://www.csru.org.uk/downloads/SACI.pdf - Institut européen de cindyniques (science des dangers) : http://www.cindynics.org/ Sites Internet sécurité du patient a) International - OMS – World Alliance for Patient Safety : http://www.who.int/patientsafety/en/ - OCDE – OECD Work in Patient Safety : http://www.oecd.org/document/43/0,3343,en_2649_33929_37090539_1_1_1_37407,00.html b) Canada - Institut canadien pour la sécurité des patients : http://www.securitedespatients.ca/accueil.html c) USA - AHRQ : http://www.ahrq.gov/qual/errorsix.htm - Institute for Healthcare Improvement : http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/ - Veterans Affairs – National Center for Patient Safety : http://www.patientsafety.gov/ - Institute for Safe Medication Practices : http://www.ismp.org/default.asp - FDA – MedWatch : http://www.fda.gov/medwatch/What.htm - JCAHO : http://www.jointcommission.org/PatientSafety/ - Joint Commission International Center for Patient Safety : http://www.ccforpatientsafety.org/ - Pennsylvania Patient Safety Authority : http://www.psa.state.pa.us/Pages/Default.aspx - Quality Interagency Coordination (QulC) Task Force : http://www.quic.gov/ - National Patient Safety Foundation : http://www.npsf.org/ - The Leapfrog Group : http://www.leapfroggroup.org/home d) UK - National Patient Safety Agency : http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety e) Australie - Australian Institute of Health and Welfare : http://www.aihw.gov.au/safequalityhealth/index.cfm - NSW (New South Wales) Department of Health : http://www.health.nsw.gov.au/index.html - Australian Patient Safety Foundation : http://www.apsf.net.au/ - Australian Council on Safety and Quality in Health Care : http://www.safetyandquality.gov.au/ f) Nouvelle Zélande - Ministry of Health : http://www.moh.govt.nz/ Articles - Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultra safe health care. Ann Intern Med 2005;142(9):756-65. - Chang A, Schyve PM, Croteau RJ, O'Leary DS, Loeb JM. The JCAHO patient safety event taxonomy : a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events. Int J Qual Health Care 2005;17(2):95-105.

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Bibliographie gestion des risques et sécurité du pa tient

Sites Internet méthode en gestion des risques

− Présentations power point de l’INRS sur l’arbre des causes : comment construire l’arbre des causes http://www.comprendre-agir.org/images/fichier-dyn/doc/2006/methode_prevention_arbre_des_causes_chsct.pdf http://www.discip.ac-caen.fr/risques.professionnels/telechargement/jour2/Methode_ADC.ppt#256,1,Savoir%20construire%20l’arbre%20des%20causes

− Les arbres de défaillances http://www.cyber.uhp-nancy.fr/demos/MAIN-016/modelisation/arbre_def.html

− L'île de la Nouvelle-Systémique : http://www.terivau.org/

− Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol, Vincent C. http://www.csru.org.uk/downloads/SACI.pdf

− Institut européen de cindyniques (science des dangers) : http://www.cindynics.org/ Sites Internet sécurité du patient a) International

- OMS – World Alliance for Patient Safety : http://www.who.int/patientsafety/en/ - OCDE – OECD Work in Patient Safety :

http://www.oecd.org/document/43/0,3343,en_2649_33929_37090539_1_1_1_37407,00.html b) Canada

- Institut canadien pour la sécurité des patients : http://www.securitedespatients.ca/accueil.html c) USA

- AHRQ : http://www.ahrq.gov/qual/errorsix.htm - Institute for Healthcare Improvement : http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/ - Veterans Affairs – National Center for Patient Safety : http://www.patientsafety.gov/ - Institute for Safe Medication Practices : http://www.ismp.org/default.asp - FDA – MedWatch : http://www.fda.gov/medwatch/What.htm - JCAHO : http://www.jointcommission.org/PatientSafety/ - Joint Commission International Center for Patient Safety : http://www.ccforpatientsafety.org/ - Pennsylvania Patient Safety Authority : http://www.psa.state.pa.us/Pages/Default.aspx - Quality Interagency Coordination (QulC) Task Force : http://www.quic.gov/ - National Patient Safety Foundation : http://www.npsf.org/ - The Leapfrog Group : http://www.leapfroggroup.org/home

d) UK

- National Patient Safety Agency : http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety e) Australie

- Australian Institute of Health and Welfare : http://www.aihw.gov.au/safequalityhealth/index.cfm - NSW (New South Wales) Department of Health : http://www.health.nsw.gov.au/index.html - Australian Patient Safety Foundation : http://www.apsf.net.au/ - Australian Council on Safety and Quality in Health Care : http://www.safetyandquality.gov.au/

f) Nouvelle Zélande

- Ministry of Health : http://www.moh.govt.nz/

Articles

− Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultra safe health care. Ann Intern Med 2005;142(9):756-65.

− Chang A, Schyve PM, Croteau RJ, O'Leary DS, Loeb JM. The JCAHO patient safety event taxonomy : a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events. Int J Qual Health Care 2005;17(2):95-105.

Biblio formation experts 9-09 Page 2 de 5

− Chevalier P. Les revues d’analyse des accidents médicaux : quelles incidences sur la responsabilité pénale des médecins et soignants, Revue de Droit Sanitaire et Social n° 6/2008/Novembre-Décembre 2008.

− de Marcellis-Warin N, Baumont G. L'analyse des incidents et accidents dans les hôpitaux. L'adaptation de la méthode Recuperare développée par l'IRSN. Préventique Sécur 2004;(73):21-7.

− de Marcellis-Warin N. Analyse des incidents-accidents liés aux soins au Québec : le modèle Recuperare-santé. Risques Qual 2005;2(3):145-53.

− Doing the "right" things to correct wrong-site surgery. Patient Safety Authority 2007;4(2):29-45.

− Edmondson AC. Learning from failure in health care: frequent opportunities, pervasive barriers. Qual Saf Health Care 2004;13(Suppl 2):ii3-ii9.

− Quaranta JF, Brigato K, Staccini P. Application des cindyniques aux risques hospitaliers. Tech Hosp 2000;(652):49-55.

− Rasmussen J. Risk management in a dynamic society. A modelling problem. Saf Sci 1997;27(2-3):183-213.

− Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, et al. How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. BMJ 2000;320(7237):777-81.

− Woloshynowych M, Rogers S, Taylor-Adams S, Vincent C. The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare. Health Technol Assess 2005;9(19):1-158. http://www.ncchta.org/fullmono/mon919.pdf

Livres et thèses

− Agence française de normalisation. Systèmes de management de la qualité. NF EN ISO 9000, X 50-130. Saint Denis La Plaine: AFNOR; 2005.

− Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé. Saint-Denis La Plaine: ANAES; 2003.

− Agency for healthcare research, glossary : http://effectivehealthcare.ahrq.gov/tools.cfm?tooltype=glossary&report=full

− Amalberti R. La conduite de systèmes à risque. Paris : PUF, 1996.

− Amalberti R, Mosneron-Dupin F. Facteurs humains et fiabilité : quelles démarches pratiques. Toulouse : Octarès Edition, 1997.

− Amalberti R, de Montmollin M, Theureau J. Modèle en analyse du travail. Paris : Lavoisier, 1999.

− Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Pibarot ML, Papiernick E. Optimiser la sécurité du patient. Revues de mortalité-morbidité. Paris: AP-HP; 2006

− Bieder C. Les facteurs humains dans la gestion des risques. Evolution de la pensée et des outils. Paris : Lavoisier, 2006.

− David G, Sureau C. De la sanction à la prévention. Pour une prévention des événements indésirables liés aux soins. Paris: Académie nationale de médecine; 2006.

− Desroches A, Leroy A, Vallée F. La gestion des risques. Principes et pratique. Paris : Lavoisier, 2003.

− Fumey M. Méthode d'Evaluation des Risques Agrégés : application au choix des investissements de renouvellement d'installations [thèse]. Toulouse : Institut National Polytechnique de Toulouse 2001. http://ethesis.inp-toulouse.fr/archive/00000457/

− Kervern GY, Boulanger P. Eléments fondamentaux des cindyniques. Paris: Economica; 1995.

− Kervern G.Y. Rubise P. L’archipel du danger. Introduction aux cindyniques. Ed. Economica 1991.

− Louisot JP. La gestion des risques dans les organisations applicable aux entreprises, aux collectivités territoriales & aux établissements de santé. Paris : CARM_Institute, 2006.

Biblio formation experts 9-09 Page 3 de 5

− Morel C. Les décisions absurdes. Sociologies des erreurs radicales et persistantes. Paris: Gallimard; 2002

− National Institute for Health and Clinical Excellence. How to change practice. Understand, identify and overcome barriers to change. London: Nice; 2007.

− Reason J., Managing the risks of organizational accidents, Ashgate Publishing Company, Brookfield, 1997.

− Reason J. L'erreur humaine. Paris : PUF, 1993. − SECTOR. Etude sur l'expérimentation d'outils d'évaluation de risques industriels. Etude pour la direction

de l'hospitalisation et de l'organisation des soins. Courtaboeuf: SECTOR; 2005. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/risques_etabs/documents/rapport_dec05.pdf

− Villemeur A. Sûreté de fonctionnement des systèmes industriels : fiabilité, facteurs humains, informatisation. Paris: Eyrolles, 1988.

− When Things go Wrong. Responding to adverse events. A Consensus Statement of the Harvard Hospitals. Massachusetts: Coalition for the Prevention of Medical Errors; 2006.

− World Health Organization. WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. World alliance for patient safety. Geneva: WHO; 2005.

Sites Internet nationaux

− Haute Autorité de Santé, www.has-sante.fr

− Académie de Médecine, www.academie-medecine.fr

− AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), www.ahrq.gov

− Joint Commission International center for Safety Patient, http://www.ccforpatientsafety.org/

− Institute for Healthcare Improvement, www.ihi.org/ihi

− Santé Canada, www.hc-sc.gc.ca/index_f.html

− Instituts de recherche en santé du Canada, http://www.cihr.ca/f/13777.html

− Ministry of Health, New Zealand, www.moh.govt.nz/moh.nsf

− New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority, www.medsafe.govt.nz

− Health Fundation, www.health.org.uk

− National Health Service, www.nhs.uk

− Patient safety authority, Pennsylvanie : http://www.psa.state.pa.us/psa/cwp/view.asp?a=1293&q=445966

U.S.A.

− Executive Office of the President. Patient safety and quality improvement act of 2005. Statement of administration policy S.544 2005. <http://www.whitehouse.gov/omb/legislative/sap/109-1/s544sap-h.pdf> [consulté le 17-1-2006].

− Institute of Medicine, Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human: building a safer health system. Washington (DC): National Academic Press; 2000.

− PW. Longo DR, Hewett JE, Ge B, Schubert S. The long road to patient safety: a status report on patient safety systems. JAMA 2005;294(22):2858-65

Canada

− Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004;170(11):1678-86.

− Baker GR, Norton PG. Adverse events and patient safety in Canadian health care. CMAJ

Biblio formation experts 9-09 Page 4 de 5

2004;170(3):353-4.

− Institute for Safe Medication Practices Canada. Medication error and patient safety. Healthc Pap 2001;2(1):71-6, discussion.

− Reeder JM. Patient safety: cultural changes needed corrected. Healthc Pap 2001;2(1):48-54, discussion.

Australie et Nouvelle-Zélande

− Baldwin I, Beckman U, Shaw L, Morrison A. Australian Incident Monitoring Study in intensive care: local unit review meetings and report management. Anaesth Intensive Care 1998;26(3):294-7.

− Beckmann U, Baldwin I, Hart GK, Runciman WB. The Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care: AIMS-ICU. An analysis of the first year of reporting. Anaesth Intensive Care 1996;24(3):320-9.

− Runciman WB. The Australian Patient Safety Foundation. Anaesth Intensive Care 1988;16(1):114-6.

− Tilyard M, Dovey S, Hall K. Avoiding and fixing medical errors in general practice: prevention strategies reported in the Linnaeus Collaboration's Primary Care International Study of Medical Errors. N Z Med J 2005;118(1208):U1264.

− Williamson JA, Webb RK, Sellen A, Runciman WB, Van der Walt JH. The Australian Incident Monitoring Study. Human failure: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993;21(5):678-83.

− Wilson RM, Van Der Weyden MB. The safety of Australian healthcare: 10 years after QAHCS. Med J Aust 2005;182(6):260-1.

Royaume-Uni

− Carruthers I, Philips P. Safety first. A report for patients, clinicians and healthcare managers. London: Department of Health; 2006.

− http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_062848

− Gray A. Adverse Events and the National Health Service: an Economic Perspective a report to the National Patient Safety Agency. Oxford: University of Oxford 2003.

− PW. Shaw R, Drever F, Hughes H, Osborn S, Williams S. Adverse events and near miss reporting in the NHS. Qual Saf Health Care 2005;14(4):279-83.

− Stephenson T. The National Patient Safety Agency. Arch Dis Child 2005;90(3):226-8.

− Sutherland K, Leatherman S. Does certification improve medical standards? BMJ 2006;333(7565):439-41.

− Thomson R. Adverse events reporting in English hospital statistics: data relevant to patient safety should not be presented alone and out of context. BMJ 2004;329(7470):857.

France

− Assistance publique hôpitaux de Paris. Sécurité des soins & information du patient: retour d'expérience et perspectives. Actes du colloque. Paris: AP-HP; 2008.

− Auriant I, Reignier J, Pibarot ML, Bachat S, Tenaillon A, Raphael JC. Critical incidents related to invasive mechanical ventilation in the ICU: preliminary descriptive study. Intensive Care Med 2002;28(4):452-8.

− Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine, Quenon JL, Michel P, Tricaud-Vialle S, Djihoud A. ENEIS étude nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins, rapport n°2. Analyse approfondie de 45 événe ments indésirables graves liés aux soins. Pessac: CCECQA; 2006.

− Djioud A, Quenon JL, Tricaud-Vialle S, Sarasqueta AM. Hospitalisations causées par des événements indésirables liés aux soins, résultats de l'étude ENEIS dans les établissements de santé français, 2004. BEH 2006;(49):388-90.

Biblio formation experts 9-09 Page 5 de 5

− Direction régionales des affaires sanitaires et sociales de Midi Pyrénées, Commission de coordination régionales des vigilances, Baudrin D, Desroches A. Risques au bloc opératoire, cartographie et gestion. 2007. http://midi-pyrenees.sante.gouv.fr/santehom/vsv/vigilanc/dossiers/risques/blocop.htm

− Lienhart A, Auroy Y, Péquignot F. Premiers résultats de l'enquête SFAR-INSERM sur la mortalité imputable à l'anesthésie: réduction par 10 du taux de ces décès en 20 ans. Bull Acad Natl Med 2005;(188):1429-41.

− Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, Sarasqueta AM, Domecq S, et al. Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude nationale. Etud Résult 2005;(398). http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er398/er398.pdf

− Queneau P, Trombert B, Carpentier F, Trinh-Duc A, Bannwarth B, Bouget J. Accidents médicamenteux (à propos d'une étude prospective de l'APNET réalisée dans 7 services d'accueil et d'urgence français) propositions pour des mesures préventives. Ann Pharm Fr 2005;63(2):131-42.

− Société française d'anesthésie et de réanimation, Aulagner G, Dewachter P, Diemunsch P, Garnerin P, Latourte M, et al. Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie. Recommandations de la SFAR. Paris: SFAR; 2006.