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ANDRIARIMALALA Radonirina Sombiniaina
BILAN SUR L’UTILISATION DES PROTHESES TOTALES DE HA NCHE
AU CENTRE HOSPITALIER DE SOAVINANDRIANA
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année : 2013 N : 8485
« BILAN SUR L’UTILISATION DES PROTHESES TOTALES DE HANCHE
AU CENTRE HOSPITALIER DE SOAVINANDRIANA »
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 11 Septembre 2013 à Antananarivo
Par
Monsieur ANDRIARIMALALA Radonirina Sombiniaina
Née le 02 Octobre 1983 à Befelatanana
Pour obtenir le grade de
« DOCTEUR EN MEDECINE »
(Diplôme d’Etat)
Directeur de thèse : ProfesseurRAZAFIMAHANDRY Henry Jean Claude
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RAZAFIMAHANDRY Henry Jean Claude
Juges : Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
Professeur RAVELOSON Jean Roger
Rapporteur : Docteur RANDRIAMBOLOLONA Veromboahangy H.
DEDICACES
« Par la grâce de Dieu je suis ce que je suis, et sa grâce envers moi n'a pas été vaine»
Corinthiens 15 : 10
Je rends grâce à Dieu qui m’a guidé, fortifié durant ces années d’études et qui
m’a permis de mener à terme ce travail.
Je dédie cette thèse :
A mes très chers parents,
Je vous suis très reconnaissant pour tous les sacrifices que vous avez consentis pour
mon éducation et pour vos encouragements. Merci pour tout Neny; Puisse Dieu vous
accorder une bonne santé et une longue vie.
A mes frères et sœurs, pour vos aides et vos encouragements. Que Dieu soit toujours
avec vous.
A Onja Fitiavana, pour ton amour, ta patience et ta compréhension; « Vivement la
suite mon amour!». Merci pour tout. 123!
A la mémoire de ma grand-mère Mama, qui aurait été émerveillée en ce moment. Tu
resteras toujours dans nos cœurs.
A mon grand-père maternel DadaRamose, Tu as été toujours là, même pendant les
moments les plus difficiles, tu m’as toujours guidé depuis mon enfance. Mes meilleurs
vœux de grâce et de bonheur. Merci pour tout Dada.
A Dadafara Albert, Nenifara Lalatiana, et Dadatoa Dadah pour vos soutiens depuis
ma Première année de Médecine. Que Dieu plein de bonté vous récompense. Merci
infiniment.
Aux ainés du STORF et du SCGD CENHOSOA, pour vos conseils, vos
encouragements et votre aide qui m’ont été précieux. Toutes nos reconnaissances.
A mes cousins et cousines, toute ma famille.
A la promotion N’Iavo, Aux amis musiciens du Club CCHA, A toutes les
personnes ayant contribué à la réalisation de ce travail.
A NOTRE MAITRE, PRESIDENT ET DIRECTEUR DE THESE,
Monsieur le Docteur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claud e
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Orthopédie-Traumatologie à
la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Directeur du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo – Hôpital Universitaire
Joseph Ravoahangy Andrianavalona.
Chef de Service de traumatologie Orthopédie du CHU Andravoahangy Andrianavalona
« Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider cette thèse malgré vos
multiples occupations. Que ce travail soit l’occasion de vous exprimer notre profonde
gratitude, notre respect et nos remerciements pour l’accueil chaleureux que vous nous
avez réservés dans votre service ».
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
Doyen de la faculté de Médecine d’Antananarivo.
Président du collège des enseignants de la faculté de Médecine d’Antananarivo.
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Pédiatrique à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Chef de Service da la Chirurgie Pédiatrique au CHU Andravoahangy Andrianavalona
Monsieur le Médecin Général RAVELOSON Jean Roger
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie générale et
digestive à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Chef de département de Chirurgie du CENHOSOA
Chef de service de Chirurgie Générale et Digestive du CENHOSOA
« C'est un honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi les membres du
jury malgré vos multiples occupations.
Nous vous prions d’accepter nos sentiments de sincère reconnaissance et de profond
respect ».
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
Madame le Médecin Capitaine RANDRIAMBOLOLONA Veromboahangy H.
Spécialiste en Chirurgie Générale,
Praticien hospitalier au Service de Traumatologie Orthopédie et Rééducation
Fonctionnelle du CENHOSOA
« Pour votre accueil bienveillant et sympathique, pour la spontanéité avec laquelle vous avez
accepté de diriger ce travail malgré vos nombreuses occupations. Pour vos conseils, votre
disponibilité ; veuillez recevoir notre gratitude. »
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO.
Monsieur le Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatian a
« Nous vous exprimons nos hommages les plus respectueux ».
A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES
HOPITAUX D’ANTANANARIVO.
Qui nous ont donné les meilleurs d’eux-mêmes pour faire de leurs élèves de bons
praticiens.
« En témoignage respectueux pour les précieux enseignements qu’ils nous ont
généreusement prodigués. Veuillez trouver ici l’expression
de notre vif reconnaissance ».
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE L A
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO.
A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE DE TRAUMATOLOGIE
ORTHOPEDIE ET REEDUCATION FONCTIONELLE DU CENHOSOA.
« Nos très vifs remerciements ».
SOMMAIRE
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION 1
PREMIERE PARTIE : RAPPELS 2
I. RAPPELS ANATOMIQUES DE LA HANCHE 2
I.1. ARTHROLOGIE 2
I.2. RAPPORTS ANATOMIQUES 7
I.3. VASCULARISATON 9
I.4. INNERVATION 10
I.5. ANATOMIE FONCTIONNELLE 12
II. INDICATIONS DE LA PROTHESE TOTALE DE HANCHE 14
II.1. COXARTHROSES 14
II.2. FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR 19
II.3. SEQUELLES D’ARTHRITE 21
II.4. NECROSE ASEPTIQUE DE LA TETE FEMORALE 23
II.5. AUTRES INDICATIONS 24
III. ARTHROPLASTIE TOTALE DE LA HANCHE 24
III.1. HISTORIQUE DE LA PTH 24
III.2. TYPES DE PTH 25
III.3. TECHNIQUE DE POSE 29
III.4. RESULTATS 33
III.5. COMPLICATIONS DE LA PTH 33
III.6. SUIVI ET REEDUCATION
42
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIELS ET METHODE 44
I.1. TYPE D’ETUDE 44
I.2. LIEU D’ETUDE 44
I.3. PERIODE D’ETUDE ET DUREE DE L’ETUDE 47
I.4. CRITERES D’INCLUSION 47
I.5. CRITERES DE NON INCLUSION 47
I.6. VARIABLES ANALYSES 47
I.7. TYPE D’ANALYSE 48
I.8. CONSIDERATIONS ETHIQUES 48
II. RESULATS 49
II.1. FREQUENCE 49
II.2. AGE 49
II.3. SEXE 49
II.4. LIEU DE RESIDENCE 52
II.5. STATUT SOCIO-PROFESSIONNEL 52
II.6. ANTECEDENTS DES PATIENTS 54
II.7. INDICE DE MASSE CORPORELLE 58
II.8. INDICATIONS DES PTH 60
II.9. TYPES DE PTH UTILISES 63
II.10. TYPES D’ANESTHESIE 66
II.11. LES DIFFERENTS TEMPS DE L’INTERVENTION 68
II.12. DUREE DE L’INTERVENTION 74
II .13. DUREE D’HOSPITALISATION 74
II.14. EVOLUTION 76
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. DISCUSSION 84
I.1. FREQUENCE 84
I.2. AGE ET SEXE 84
I.3. LIEU DE RESIDENCE ET STATUT PROFESSIONNEL 85
I.4. ANTECEDENTS 85
I.5. INDICATIONS OPERATOIRES 86
I.6. TYPES DE PTH UTILISEES 87
I.7. TYPES D’ANESTHESIE 88
I.8. DUREE DE L’INTERVENTION 89
I.9. DUREE D’HOSPITALISATION 89
I.10. EVOLUTION 92
II. SUGGESTIONS 95
II.1. A L’ENDROIT DE LA POPULATION 95
II.2. A L’ENDROIT DU PERSONNEL DE SANTE 95
II.3. A L’ENDROIT DE L’ETAT 96
CONCLUSION 97
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES Pages
Figure 1 : Acétabulum 3
Figure 2 : Extrémité proximale du fémur 3
Figure 3 : Articulation de la hanche 6
Figure 4 : Capsule et ligaments de la hanche 6
Figure 5 : Rapport anatomique de l’articulation coxo-fémorale 8
Figure 6 : Vascularisation artérielle de la hanche 11
Figure 7 : Nerfs du membre inférieur 11
Figure 8 : Biomécanique de l’articulation coxo-fémorale 13
Figure 9 : Image radiographique caractéristique de la coxarthrose 17
Figure 10 : Classification de Garden 22
Figure 11 : Classification selon Ramadier 22
Figure 12 : Historique de la PTH 28
Figure 13 : Tige autobloquante 28
Figure 14 : Voie d’abord postéro-latérale de MOORE 31
Figure 15 : Classification en zones des descellements 40
Figure 16 : Radiographie d’une prothèse de hanche descellée 40
Figure 17 : Centre Hospitalier de Soavinandriana 46
Figure 18 : Salle du bloc opératoire d’orthopédie traumatologie 46
Figure 19 : PTH bilatérale 50
Figure 20 : Répartition selon le lieu de résidence 53
Figure 21 : Répartition selon le statut socioprofessionnel 53
Figure 22 : Répartition selon l’indice de masse corporelle 59
Figure 23 : Coxarthrose bilatérale 61
Figure 24 : Fracture cervicale gauche Garden IV 61
Figure 25 : Répartition selon les indications de PTH 62
Figure 26 : Types de prothèse totale de hanche 64
Figure 27 : Répartition selon les types de PTH 65
Figure 28 : Répartition selon les types d’anesthésie 67
Figure 29 : Installation du malade 69
Figure 30 : Incision cutanée 69
Figure 31 : Luxation postérieure de la tête fémorale 70
Figure 32 : Section de la tête fémorale 70
Figure 33 : Préparation du cotyle 71
Figure 34 : Préparation du fémur 71
Figure 35 : Insertion de l’implant fémoral 72
Figure 36 : Mise en place de la tête prothétique 72
Figure 37 : La fermeture des plans musculo-aponévrotiques 73
Figure 38 : Fermeture cutanée 73
Figure 39 : Répartition selon la durée d’hospitalisation 75
Figure 40 : Bonne cicatrisation de la plaie opératoire 77
Figure 41 : Reprise de la marche 77
Figure 42 : Radiographie d’une PTH droite 78
Figure 43 : Radiographie de perforation de l’acétabulum 80
Figure4 4: Radiographie de fracture per opératoire du grand trochanter 80
Figure 45 : Radiographie de luxation postérieure sur une PTH 81
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I : Classification radiologique des coxarthroses 15
Tableau II : Répartition selon les tranches d’âge 51
Tableau III : Répartition selon le sexe 51
Tableau IV : Antécédents orthopédiques et traumatologiques 55
Tableau V : Antécédents médicaux 57
Tableau VI : Répartition de l’ensemble des complications 83
Tableau VII : Tableau comparatif du séjour d’hospitalisation 91
Tableau VIII : Tableau comparatif des complications 94
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
− AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien
− AMPI : Assurance Maladie Professionnelle Indispensable
− CENHOSOA : Centre Hospitalier de Soavinandriana
− CHU : Centre Hospitalier Universitaire
− Cm : Centimètre
− HTA : Hypertension artérielle
− IMC : Indice de masse corporelle
− Jrs : Jours
− Lig : Ligament
− M : Muscle
− Mm : Millimètre
− N : Nerf
− PASF : Patients payant à ses frais
− PTH : Prothèse totale de hanche
− SOFCOT : Société Française de la Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
− STORF : Service de Traumatologie Orthopédie et Rééducation fonctionnelle
− % : Pourcent
− ° : Degré
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
La prothèse totale de la hanche (PTH) est une articulation artificielle destinée à
remplacer l’articulation coxo-fémorale endommagée. Elle a pour but de redonner une
articulation stable, mobile, indolore, ainsi que d’améliorer la qualité de vie et l'entretien
de ces résultats pendant plusieurs années (1, 2).
L’arthroplastie de la hanche est une intervention fréquente, bien aboutie et en
progression constante (3). Avec ses grands progrès sur le traitement des pathologies de
l’articulation coxo-fémorale, elle est étiquetée comme « opération du siècle » (4).
Le nombre annuel de prothèse de hanche en France est en constante
augmentation: 73 000 cas pour coxarthrose en 2001, 135 000 cas en 2009, ce qui la
place au deuxième rang des interventions les plus fréquentes (5).
Dans les pays en voie de développement, la prise en charge des pathologies liées à
l’articulation coxo-fémorale nécessitant une arthroplastie connaît toujours des
difficultés.
La première PTH à Madagascar a été posée en 1995. Mais à notre connaissance,
aucune étude n’a été faite sur le bilan de l’utilisation de ces PTH, ce qui a motivé notre
travail.
Notre objectif est d’analyser le profil des patients, les indications et les types de
PTH ainsi que l’issue de l’arthroplastie totale de la hanche, vue au Centre hospitalier de
Soavinandriana du premier Janvier 2007 au 31 Décembre 2011.
Notre travail comprendra trois grandes parties :
- une première partie consacrée aux rappels
- une deuxième partie concernant les patients et méthodes ainsi que les résultats
obtenus
- une troisième partie sur la discussion et les suggestions.
Une conclusion clôturera notre étude.
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
2
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappel anatomique de l’articulation coxo-fémorale
L’articulation coxo-fémorale ou l’articulation de la hanche est une diarthrose de
type énarthrose. Elle unit deux surfaces articulaires de forme sphérique l’une concave
représentée par la cavité cotyloïde de l’os iliaque, l’autre convexe, correspondant à la
tête fémorale ; située profondément sous d’épaisse masse musculaire (6, 7).
I.1. Arthrologie
Elles sont représentées par la cavité cotyloïde agrandie par le bourrelet cotyloïdien
et la tête fémorale (6).
I.1.1. Surface articulaire
I.1.1.1. Cavité cotyloïde ou acétabulum
La cavité cotyloïde est placée sur la face externe de l’os iliaque au dessus du trou
ischio-pubien. Elle est orientée en avant en bas et en dehors (6) (Figure 1).
I.1.1.2. Bourrelet cotyloïdien (labrum acétabulaire)
C’est un anneau fibro-cartilagineux situé sur le pourtour de la cavité cotyloïde
dont il augmente la superficie est la profondeur réalisant ainsi une meilleure congruence
entre les surfaces articulaires (8).
I.1.1.3. Tête fémorale et l’extrémité supérieure du fémur
L’extrémité supérieure du fémur est composée de la tête fémorale, le col fémoral
et la région trochantérienne (Figure 2).
3
Figure 1: Acétabulum (vue postéro-latérale) [Richard L, Drake, WAyane V,
Adam W, Mitcell M] (9)
Figure 2 : Extrémité proximale du fémur (vue postérieure) [Putz R, Pabst R] (10)
4
La tête fémorale est située à l’extrémité interne du col anatomique, elle
représente les 2/3 d’une sphère de 490 à 500 mm de diamètre, recouverte de cartilage.
Orientée en dedans, en haut et en avant, son axe forme avec celui de la diaphyse, un
angle de 130° et avec celui de l’extrémité inferieure, un angle de déclinaison ouvert en
avant, de 30°. Au niveau de son quadrant postéro-inferieur se situe la fossette du
ligament rond.
Le col fémoral relie la tête à la diaphyse fémorale. C’est un cylindre aplati d’avant
en arrière, rétréci en dedans et élargi en dehors. Il forme avec la diaphyse un angle de
130°.
La région trochantérienne est interposée entre le col et la diaphyse fémorale,
comportant le grand trochanter et le petit trochanter (8).
Destinée à transmettre le poids du corps au membre inferieur dans la marche et la
station débout, l’extrémité supérieure du fémur est formée d’une lame de tissus osseux
compact entourant une masse de tissus spongieux dont les travées s’ordonnent selon les
ligne de force (7).
I.1.2. Capsule articulaire
La capsule articulaire et les ligaments constituent les moyens d’union (7).
La capsule est un manchon fibreux fixé d’une part sur le pourtour de la cavité
cotyloïde et d’autre part sur le col fémoral (7) (Figure 3).
I.1.3. Ligaments
Ils sont au nombre de quatre : le ligament de la tête fémorale ou ligament rond et
les trois faisceaux renforçant la face superficielle de la capsule (les ligaments : ilio-
fémoral, ischio-fémoral et pubo-fémoral) (7) (Figure 3 et 4).
Ils sont au nombre de quatre : le ligament rond et les 3 faisceaux renforçant la face
superficielle de la capsule (les ligaments : ilio-fémoral, ischio-fémoral et pubo-fémoral)
(7).
5
Le ligament rond prend son origine de la fossette du ligament rond de la tête
fémorale, il se termine en trois faisceaux qui se fixent sur le croissant cotyloïdien et le
ligament transverse de l’acétabulum (6).
Le ligament ilio-fémoral ou ligament de Bertin se fixe en dedans, sur le sourcil
cotyloïdien, puis se porte en dehors pour se terminer sur la ligne inter trochantérienne
antérieure (6).
Le ligament ischio-fémoral recouvre la face postérieure de l’articulation ; il prend
naissance au niveau du sourcil et du bourrelet cotyloïdien, puis se porte en bas et en
dehors, et se termine en trois faisceaux : sur la face postérieure du col, le grand
trochanter et la capsule (6).
Le ligament pubo-fémoral s’étend du pubis au petit trochanter (6).
I.1.4. La synoviale
Elle comprend deux parties : la synoviale proprement dite et la tente du ligament
rond.
La synoviale proprement dite tapisse la face profonde de la capsule. Au niveau de
sa réflexion à la partie externe de l’articulation, elle est soulevée par les fibres
récurrentes de la capsule et forme des replis : Frenula Capsulae (freins de la capsule).
La membrane synoviale de l’articulation coxo-fémorale double la face profonde
de la capsule fibreuse (7).
Un cul de sac synovial fait protrusion sous le bord libre de la capsule fibreuse à la
face postérieure du col du fémur (7).
6
Figure 3: Articulation de la hanche (vue latérale) A : Ligament transverse acétabulaire
B : Ligament de la tête fémorale [Richard L, Drake, Wayane V, Adam W, Mitcell M]
(9)
Figure 4: Capsule et ligaments de la hanche A : capsule, B : ligament ilio-fémoral et
pubo-fémoral, C : ligament ischio-fémoral [Richard L, Drake, Wayane V, Adam W,
Mitcell M] (9).
7
I.2. Rapports anatomiques
Les rapports de la coxo-fémorale en font une articulation profonde et d’abord
chirurgicale difficile (7, 11) (Figure 5).
I.2.1. En avant
A l’avant se trouvent les muscles pectinés et ilio-psoas, la bourse iliaque
subtendineuse, l’artère fémorale et le nerf fémoral.
I.2.2. Latéralement
Il y a le muscle droit antérieur de la cuise appliqué sur le ligament ilio-fémoral ; le
tractus ilio-tibial (bandelette de Maissiat) et le muscle petit fessier.
I.2.3. En bas
Le muscle obturateur externe croise la face inferieure de la tête fémorale puis
poursuit son trajet au contact de la face postérieure du col du fémur.
I.2.4. En haut
Les muscles petit et moyen fessier sont plus superficiels.
I.2.5. En arrière
Il y a les muscles : piriforme ou pyramidal, obturateur externe, obturateur interne et
jumeaux, le bord supérieur du muscle carré fémorale et le nerf sciatique.
8
Figure 5 : Rapport anatomique de l’articulation coxo-fémorale, coupe verticale dans le
plan de l'angle d'antétorsion (vue antérieure) [Putz R, Pabst R](10)
9
I.3. Vascularisation
I.3.1 Artérielle
La vascularisation artérielle de l’articulation coxo-fémorale et des pièces osseuses
qui la constituent provient de plusieurs sources (Figure 6).
L’artère circonflexe antérieure ou artère circumflexa fémoris lateralis et l’artère
circonflexe postérieure ou artère circumflexa fémoris medialis sont des branches de
l’artère fémorale profonde destinées à la face antérieure et postérieure du fémur et de
l’articulation coxo-fémorale.
La banche postérieure de l’artère obturatrice se distribue à la cavité cotyloïde, au
ligament rond et à la tête fémorale.
L’artère ischiatique est en arrière.
L’apport sanguin le plus important à l’articulation de la hanche est assuré par les
branches de l’artère circonflexe de la cuisse (surtout la circonflexe médiale) (7, 11).
I.3.2. Veineuse
La vascularisation veineuse a une disposition calquée sur celle de la
vascularisation artérielle (7).
I.3.3. Lymphatique
Le drainage lymphatique s’effectue d’une part vers les ganglions retro-cruraux
externes, d’autre part vers les ganglions retro-cruraux internes et les ganglions
inguinaux profonds, et enfin par l’intermédiaire des lymphatiques de l’acétabulum vers
les ganglions obturateurs et iliaques externes (7).
10
I.4. Innervation
Les nerfs de l’articulation coxo-fémorale sont originaires :
- du nerf fémoral ou de ses branches musculaires, du nerf obturateur
accessoire (en avant),
- du nerf obturateur supérieur (en bas),
- du nerf glutéal supérieur (en haut et en arrière),
- du nerf du Muscle carré fémoral (en arrière) (11) (Figure 7).
11
Figure 6 : Vascularisation artérielle de la hanche (Vue postérieure) [Richard L, Drake,
Wayane V, Adam W, Mitcell M] (9)
Figure 7 : Nerfs du membre inférieur (vue postérieure) [Putz R, Pabst R](10)
12
I.5. Anatomie fonctionnelle
La hanche est une articulation solide et bien adaptée à la station debout par le
verrouillage en rectitude assuré par le système capsulo-ligamentaire. Elle est aussi une
articulation particulièrement mobile (7).
Les mouvements les plus courants sont la flexion-extension, l’abduction
adduction, les rotations médiales et latérales et la circumduction (11) (Figure 8).
Les mouvements de flexion-extension s’effectuent autour d’un axe horizontal et
transversal. Ils ont une amplitude globale de 235° dont 120° pour la flexion et 15° pour
l’extension. Les muscles moteurs da la flexion-extension sont : pour l’extension les
ischio-jambiers, pour la flexion les adducteurs, le psoas, le couturier, le tenseur du
fascia lata et le droit antérieur (7).
Les mouvements adduction et abduction s’effectuent autour d’un axe horizontal
antéro-postérieur. Ils ont une amplitude globale de 90° dont 60° pour l’abduction et 30°
pour l’adduction. Les muscles moteurs de l’abduction sont le moyen et petit fessier plus
accessoirement le pyramidale, l’obturateur externe et interne ; pour l’adduction, avant
tout le moyen adducteur, plus accessoirement le grand et le petit adducteurs, le pectiné,
le droit interne et le couturier (7).
Quant aux mouvements de rotation interne et externe, ils s’effectuent autour d’un
axe mécanique vertical passant par le centre de la tête fémorale et par le bord interne du
condyle interne. Leur amplitude globale est de 60° quand la hanche est en rectitude et
peut atteindre 90° quand l’articulation est en flexion. Les muscles rotateurs pur de la
rotation externe sont le psoas, les adducteurs, tous les pelvi-trochanteriens, le grand
fessier, les faisceaux postérieurs du petit et moyen fessier et accessoirement le tenseur
du fascia lata. Pour la rotation interne, les faisceaux antérieurs du petit et du moyen
fessier (7).
13
Figure 8 : Biomécanique de l’articulation coxo-fémorale [Putz R, Pabst R](10)
A : Mouvement dans le plan sagittal
B : Mouvement dans le plan frontal
C : Mouvement dans le plan transversal
14
II. Indications de la prothèse totale de hanche
L’arthroplastie totale de la hanche est le procédé reconstructif le plus exécuté
chez l’adulte (12).
II.1. Coxarthroses
L’arthroplastie totale de la hanche représente un moyen moderne pour le
traitement des maladies dégénératives de l’articulation coxo-fémorale (13).
La coxarthrose est l’arthrose de l’articulation coxo-fémorale. Il s’agit d’une
atteinte dégénérative de la hanche caractérisée par une détérioration structurale du
cartilage articulaire. Elle est plus fréquente chez les sujets âgés (14, 15).
Le diagnostic dépend du critère clinique et anamnestique très simple.
La sémiologie de la coxarthrose repose sur la triade : douleur, raideur et limitation
de la marche. Le symptôme cardinal est la douleur classiquement mécanique
qu’inflammatoire (15).
L’examen clinique, à la palpation, recherche surtout les points douloureux
articulaires dans le creux inguinal et dans la région fessière, limitation douloureuse lors
de la mobilisation de la hanche, au début, uniquement sur l’abduction et la rotation
interne et amyotrophie du muscle quadriceps ( 16).
L’évaluation fonctionnelle de la coxarthrose repose sur : l’indice fonctionnelle de
Lequesne qui prend compte de la douleur, la marche, et les difficultés de la vie
quotidienne et l’indice fonctionnel de Postel-Merl d’Aubigné basé sur la douleur, la
mobilité et la marche (17).
La radiographie standard reste l’examen paraclinique de choix. Composée d’un
bassin de face et d’une axiale de hanche, le bilan radiologique permet de poser le
diagnostic d’arthrose, d’apprécier son stade et son origine (15).
La classification de Kellgren et Lawrence met en évidence les stades
radiologiques de la coxarthrose (Tableau I).
La coxarthrose peut être primaire ou secondaire.
15
Tableau I : Classification radiologique des coxarthroses (18)
Stade Signes radiologiques
Stade 0 Radiographie normale
Stade 1 Pincement articulaire, ostéophytose
péricapitale douteuse
Stade 2 Pincement articulaire, ostéophytose, sclérose
osseuse modérée
Stade 3 Pincement articulaire net avec discrète
ostéophytose, sclérose osseuse avec kyste,
déformation de la tête fémorale et de
l’acétabulum minime
Stade 4 Disparition de l’espace articulaire avec sclérose
osseuse et kyste, importante déformation de la
tête fémorale et de l’acétabulum, avec
ostéophytose majeure.
(Stade 1 et 2 : coxarthrose débutante, Stade coxarthrose modérée, Stade 4 : coxarthrose
avancée)
16
II.1.1. Coxarthrose primaire
C’est une atteinte du cartilage sans cause décelable, localisée dans les zones de
contrainte maximale de l’articulation, c'est-à-dire supérieure ou supéro-externe (17).
L’évolution est progressive, habituellement lente.
Les premières manifestations sont des douleurs d’allure mécanique qui
augmentent avec le temps en fréquence, en durée et en intensité (17).
Les signes radiologiques regroupent : l’ostéophytose, le pincement de l’interligne,
l’ostéocondensation, et les géodes qui peuvent être associés ou isolés (Figure 9).
Le traitement de la coxarthrose comprend des moyens médicaux mais aussi
chirurgicaux.
Le traitement médical est avant tout un traitement symptomatique et de confort
fondamental dans les coxarthroses primaires. On peut citer : les antalgiques et les anti-
inflammatoires non stéroïdiens, les traitements symptomatiques à action lente
(traitement de fond symptomatique), les infiltrations de corticoïde, la rééducation de la
marche, les règles hygiéno-diététiques (port de canne du coté sain, régime
amaigrissant…) (16).
Le traitement chirurgical n’est envisagé qu’après échec du traitement médical,
pour une gêne notable. Les indications chirurgicales formelles de la coxarthrose sont les
coxarthroses primitives invalidantes et les dysplasies luxantes de la hanche
douloureuses (16).
Le traitement chirurgical en plus de l’arthroplastie totale de hanche peut faire
appel à des techniques conservatrices. Elles sont effectuées surtout en cas d’anomalie
anatomique sous jacente, lorsque la coxarthrose est peu évoluée ou bien localisée. Elles
comprennent : la butée cotyloïdienne qui corrige l’insuffisance cotyloïdienne externe et
antérieure, l’ostéotomie de Chiari qui corrige également l’insuffisance cotyloïdienne en
cas de coxarthrose évoluée et enfin l’ostéotomie de valgisation, de varisation (Pauwels)
ou de dérotation, qui est utile pour augmenter la congruence tête-cotyle. L’ostéotomie
de translation interne est abandonnée (16, 17).
17
Figure 9: Image radiographique caractéristique de la coxarthrose
(Photo archive du CENHOSOA)
18
II.1.2. Coxarthrose secondaire
Elle représente plus de 60% des coxarthroses. La recherche du facteur anatomique
favorisant permet d’envisager des mesures visant à empêcher l’évolution et préserver
l’articulation controlatérale (16).
II.1.2.1. Malformation subluxante ou dysplasie luxante
C’est une anomalie constitutionnelle du cotyle ou de la tête fémorale, souvent
bilatérale et plus fréquente chez le sexe féminin. Elle doit être dépistée à la naissance
par la recherche du ressaut, voire une échographie (16).
Il existe 3 stades : la dysplasie simple avec respect du cintre cervico-obturateur,
puis la subluxation caractérisée par la rupture du cintre cervico-obturateur, enfin la
luxation complète avec formation d’un néo-cotyle au dessous du cotyle normal (16).
Le diagnostic de dysplasie se fait par analyse radiographique de l’extrémité
supérieure du fémur au niveau de laquelle on cherche : une coxa valga (lorsque l’angle
d’inclinaison dépasse 127°) et une coxa anterosa (lorsque l’angle d’inclinaison dépasse
10°). Mais on recherche également, sur le cotyle, une insuffisance de couverture externe
ou une insuffisance du couverture antérieure du toit de l’acétabulum (19, 20).
Toutes ces arthroses s’évoluent en trois stade selon Mourgue : stade de dysplasie
correspondant au stade 0, stade de chondrose correspondant au stade I et stade
d’arthrose post dysplasique correspondant au stade II et III (19, 20).
II.1.2.2. Protrusion acétabulaire
C’est une anomalie congénitale qui consiste en une pénétration excessive de la
tête fémorale dans l’acétabulum (16).
La coxarthrose est habituellement tardive.
Radiologiquement, on observe un débord de l’arrière fond du cotyle sur la ligne
ilio-ischiatique supérieure à 5 cm avec pincement interne et postérieur associé
fréquemment à une coxa vara et un angle de couverture externe de la tête supérieure à
35°(16).
19
II.1.2.3. Coxarthrose post-traumatique
C’est une coxarthrose qui survient après une fracture de l’acétabulum ou une
fracture du col fémoral ou une luxation de la hanche. Il faut citer également les
traumatismes de l’articulation coxo-fémorale sans fracture : c’est la coxopathie par
contusion (19, 20).
II.1.2.4. Autres coxopathies secondaires
Les coxites infectieuses de l’enfance peuvent après la guérison, laisser des
surfaces articulaires déformées et non congruentes, donc prédisposées à l’arthrose
(19, 20).
Un raccourcissement du membre inférieur, une dystrophie de la croissance,
une arthrodèse de hanche ou de genou entraînent à chaque pas une bascule du
bassin génératrice d’hyperpression et d’arthrose du côté opposé (19, 20).
II.2. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur
Il existe deux grands types de fracture de l’extrémité supérieure du fémur, les
Fractures cervicales vraies et les fractures trochantériennes (21).
Le mécanisme est le plus souvent celui d’une chute de sa hauteur chez une
personne âgée ostéoporotique. Les autres mécanismes se résument aux accidents de la
voie publique violents et aux fractures pathologiques, en particulier métastatiques (21).
L’examen clinique met en évidence une impotence fonctionnelle absolue du
membre, une douleur vive au niveau du pli de l’aine et une déformation caractéristique
du membre inferieur, qui apparait raccourci, en rotation externe, en adduction, excepté
pour les fractures non déplacées et en coxa valga (21).
Une radiographie du bassin de face et de la hanche concernée de face et de profil
chirurgical sont les examens clés (21).
20
II.2.1. Fractures cervicales vraies
Le trait de fracture peut être : sous capitale à la base de la tête fémorale ; trans-
cervicale, en pleine milieu du col fémoral ; basicervical, à la jonction col-massif
trochantérienne (21).
Le déplacement est évalué à partir de la classification de Garden (21) (Figure
10) :
GARDEN I : fracture en coxa valga (ouverture de l’angle cervico-diaphysaire
avec engrainement postéro-supérieur et travées osseuses céphaliques verticalisées) ;
GARDEN II : fracture non déplacée ;
GARDEN III : fracture en coxa vara (fermeture de l’angle cervico-diaphysaire
avec engrainement postéro-superieur et travées osseuses céphaliques horizontalisées) ;
GARDEN IV : fracture en coxa vara représentée par la fermeture de l’angle
cervico-diaphysaire avec absence de contact osseux entre les deux fragments et travées
osseuses céphaliques obliques.
La PTH peut être indiquée dans le traitement des fractures cervicales du fémur
surtout chez le sujet âgé. Elle garantit le retour au niveau d’activité pré traumatique et
une récupération rapide de l’autonomie (22).
II.2.2. Fractures trochantériennes
Le trait de fracture peut être simple, en pleine massif trochantérien, réalisant alors
un fracture pertrochantérienne, ou plus complexe, réalisant alors une fracture cervico-
trochantérienne ou trochantéro-diaphysaire (21) (Figure 11).
Le déplacement s’effectue le plus souvent en coxa vara, avec rotation externe et
engrainement postérieur (21).
La plupart des fractures per et sous-trochantériennes sont traitées avec
succès par ostéosynthèse. Néanmoins, dans certaines circonstances, un échec de
la fixation peut survenir, qu’il s’agisse d’un démontage, d’une pseudarthrose ou
d’un cal vicieux. L’arthroplastie totale de hanche est une technique fiable pour
traiter ces complications chez le sujet âgé (23).
21
II.3. Séquelles d’arthrite
Le traitement est la conversion de l’arthrodèse de hanche en arthroplastie totale.
C’est une intervention à risque dans le contexte d’une articulation anciennement
infectée. Il s’agit d’une « désarthrodèse-prothèse » (24).
Les antécédents septiques anciens au niveau de l’articulation ne doivent pas
contre-indiquer l’arthroplastie chez ces patients, dont les articulations de voisinage se
dégradent progressivement (24).
.
22
Figure 10 : Classification de Garden. [Richard L, Drake, Wayane V, Adam W, Mitcell
M] (9)
Figure 11 : Classification des fractures de la région trochantérienne selon Ramadier. a :
cervico-trochanterienne, b : pertrochantérienne simple, c : pertrochanterienne complexe,
d : pertrochantérienne en coxa valga, e : pertrochantérienne à trait inter-trochantérinne,
f : trochantéro-diaphysaire, g : sous-trochantérienne. [Vannineuse A, Fontaine] (25)
23
II.4. Nécrose aseptique de la tête fémorale
L’ostéonécrose peut se définir comme la mort cellulaire des différents composants
de l’os, conséquence de la nécrose ischémique des divers contingents cellulaires d’un
secteur osseux.
La cause directe en dehors de l’origine traumatique est difficile à établir mais il
existe des facteurs de risque notamment : la corticothérapie au long cours, l’alcoolisme,
la drépanocytose, les dyslipidémies, les ostéonécroses.
Les signes cliniques sont des douleurs de la hanche de type mécanique avec
limitation des mouvements de la hanche chez un patient ayant des facteurs de risque.
La radiographie standard met en évidence une densification au sein de la tête
fémorale, une dissection sous-chondrale, le classique « coquille d’œuf » ou la perte
de la sphéricité de la tête fémorale.
Les signes radiologiques évoluent en quatre stades d’Arlet et Ficat :
Stade I : radiographie normale
Stade II: ostéocondensation segmentaire céphalique isolée, sans modification des
contours de la tête fémorale ni de l’interligne articulaire
Stade III: perte de la sphéricité de la tête qui correspond à l’affaissement de la
zone nécrosée séquestrée
Stade IV: stade d’arthrose avec pincement de l’interligne articulaire et
développement des ostéophytes.
L’imagerie par résonance magnétique permet un diagnostic précoce. Elle met
en évidence le liseré de démarcation qui est le signe spécifique de l’ostéonécrose, la
zone de nécrose, l’épanchement articulaire, l’œdème de la zone périnécrotique et du
col fémoral. Elle permet également d’apprécier les contours de la tête fémorale.
Outre l’arthroplastie totale, le traitement chirurgical conservateur peut consister
en un forage simple ou associé soit à une greffe spongieuse prélevée de
l’épiphyse fémorale, une greffe de moelle ou un greffon vascularisé à partir du
péroné. Il peut consister encore en une ostéotomie inter trochantérienne de flexion
(26, 27) .
24
II.5. Autres indications
On peut citer :
-Les fractures associées du cotyle et de la tête fémorale,
-Les coxites inflammatoires tels que spondylarthrite ankylosante, polyarthrite
Rhumatoïde,
-L’ankylose de la hanche (28).
III. Arthroplastie totale de la hanche
III.1. Historique de la PTH
Les premières prothèses articulaires sont apparues en 1888 à Berlin avec Gluck et
en 1894 à Paris avec Péan. Ces premières prothèses en ivoire ou en platine irradiée
n’ont pas été couronnées de succès.
Smith-Petersen, de Boston, autour de 1930, réalisent des moules interposées entre
cotyle et tête de fémur en verre qu’ils enlèvent puis des cupules ajustées en vitalium de
la tête de fémur qui sont déjà des prothèses définitives recouvrant la tête du fémur.
Dès 1938, avec Hey-Groves, puis au tour de 1940 avec Bolhman-Moore, la tête et
l’extrémité supérieure du fémur peuvent être remplacées par un métal, le vitalium
(alliage chrome-cobalt molybdène).
Jean et Robert Judet, en 1946, remplacent la tête du fémur par une tête en
acrylique avec des succès immédiats remarquables mais une dégradation de matériau
assez rapide. La prothèse fémorale de Moore, de 1950, est une immense étape pour le
choix de matériau (vitalium) et la forme da la prothèse fémorale.
Les années 1950 voient l’idée de réunir une cupule métallique placée dans le
cotyle et une prothèse fémorale, depuis l’idée remarquable de Wiles en 1940 jusqu’à la
réussite de Mc Kee en 1951.
La dernière étape permettant d’obtenir des prothèses totales de hanche avec plus
90% de bon résultat, est due à John Charnley avec introduction de la fixation des deux
pièces de la prothèse totale de hanche par le ciment métacrylate de métyle.
25
La première prothèse totale de hanche qui était régulièrement utilisée était celle de
Charnley. Elle comprenait le couple tête fémorale en métal contre prothèse du cotyle
constituée par une cupule en polyethylène, avec la tête métallique de 22mm pour la
friction le plus basse possible.
Après les idées en 1890 de Gluck et Péan, l’histoire de la prothèse totale de
hanche s’est fait essentiellement grâce à six personnes :
1938 : Smith Petersen avec une cupule récouvrant le fémur ou le cotyle en
vitallium
1946 : Jean et Robert Judet (et collaborateurs) avec la prothèse du fémur en
acrylique.
1950 : Moore avec « sa » prothèse de fémur en métal (vitallium) avec une tige
bien dessinée bloquée dans le canal du fémur ;
Mc Kee, après Wiles, réunit rapidement en 1951, cupule de Smith et tige fémoral
de Moore modifiée (de Thompson)
1960 : Charnley avec l’idée de fixer à l’os les deux prothèses du fémur et du
bassin par un ciment déjà utilisé par les dentistes (4, 29).
III.2.Types de PTH
Il existe deux types de PTH: les PTH cimentées et les PTH non cimentées.
III.2.1. Prothèse cimentée
Le moyen de fixation de l’implant fémoral et cotyloïdien est le ciment.
III.2.1.1. La prothèse de Mac Kee et Watson Farrar
C’est une prothèse utilisant deux pièces métalliques, la pièce cotyloïdienne
possède des points d’ancrage en dent de scie (Figure 12 A).
Les deux pièces en cobalt-chrome sont fixées à l’os par du méthacrylate de
méthyle (30).
26
III.2.1.2. La Prothèse totale de J. Charnley
C’est une prothèse métallo-plastique, avec la pièce cotyloïdienne en polyéthylène
RCH 1000, aux cannelures concentriques et cavité articulaire de 22,2mm. La pièce
fémorale est en acier inox ou en alliage chrome-cobalt, la sphère céphalique a un
diamètre de 22,5mm (Figure 12 B).
Elle impose une grosse tête fémorale et donc un cotyle de grande taille (30).
III.2.1.3. Prothèse de CERAVER-OSTEAL
La tige fémorale est en alliage de titane, deux fois plus souple que l’acier ou le
chrome-Cobalt. Le couple de frottement comporte une tête et un cotyle en céramique
d’alumine (31).
III.2.1.4. Autres :
Prothèse d’Aufranc-Turner
Prothèse de Muller
III.2.2. Prothèse non cimentée
La fixation de la prothèse est assurée par le remplissage optimum de la
cavité osseuse par l’implant, tant au niveau du cotyle que du fémur (32).
III.2.2.1. Les cupules vissées :
Elles comportent un filetage sur leur face externe. Elles progressent comme une
vis au contact intime de l’os. On distingue : la cupule de Zwey-Muller qui offre la
possibilité d’un emboîtement automatique lors du positionnement et la cupule d’Endler
faite de polyéthylène.
27
III.2.2.2. Les cupules impactées
Le principe de fixation primaire repose sur l’encastrement en force d’une cupule
légèrement surdimensionnée. Les anglo-saxonnes parlent d’effet « pressfit» qui décrit la
nécessité d’une parfaite adaptation à la cavité acétabulaire. Elles sont constituées d’un
insert en polyéthylène encliqueté dans une coque métallique périphérique.
III.2.2.3. Les cupules à vis
Ce sont des cupules dont le diamètre correspond à celui de la dernière fraise
passée. La stabilité primaire est obtenue par la compression de l’implant contre l’os,
exercée par les vis posées dans les nombreux orifices perforant l’implant (32).
III.2.2.4. Les cupules à double mobilité
Elles se distinguent des autres cupules par la mobilité de l’insert en polyéthylène
dans la cupule.
III.2.2.5. Au niveau du fémur
Il existe :
- Les tiges autobloquantes utilisées dans la prothèse Zwey-Muller, qui ont un
mode de fixation primaire reposant sur le blocage diaphysaire par effet de coin, et
assurent également un remplissage métaphysaire suffisant pour réaliser, lors de
l’implantation, un blocage de type « press-fit » (Figure 13).
- Les tiges anatomiques comme dans les prothèses OWMEDICA
- Les tiges vissées
28
A B
Figure 12 : Historique de la PTH [Kerboull M] (30)
A : Prothèse de Mac Kee et Watson Farrar
B : Prothèse totale de J. Charnley
Figure 13. Tige autobloquante [Setiey L] (33)
29
III.3. Technique de pose
III.3.1. Planification
C’est la première étape incontournable et déterminante de la mise en place
programmée de l’implant afin de prévoir la taille de la prothèse, son type, son niveau
d’implantation fémorale donc de la cupule cervicale, la longueur du col prothétique…
Elle est réalisée sur un cliché radiologique complet et fiable, et un calque de
bonne taille.
La navigation, en pleine développement actuellement, est à la fois un outil de
planification et de contrôle opératoire du geste réalisé (31).
III.3.2. Installation du malade
L’importance de l’installation du patient pour obtenir des repères de
positionnement fiable est soulignée (1).
L’anesthésie est soit générale, soit locorégionale (rachi-anesthesie) (32).
Le patient est installé en décubitus latéral, c’est à dire sur le côté opposé. Il est
maintenu par des appuis spéciaux fessier et pubien.
III.3.3. Choix de la voie d’abord
Les chirurgiens utilisent habituellement les voies d’abord qu’ils ont apprises et
dont ils ont l’habitude. « La meilleure voie d’abord est celle que l’on possède
parfaitement » (1).
Il est impossible de toutes les présenter tant les variantes sont nombreuses. Mais il
est globalement possible de décrire : les vois postéro-externes, les voies antéro-externes,
les voies antérieures pures les voies d’abord mini- invasives et la PTH par navigation
(27).
La voie d’abord postéro-externe de Moore est la plus pratiquée des voies d’abord.
L’incision se situe sur le côté externe de la hanche en regard du grand trochanter et
30
s’incurve en arrière vers la fesse. Elle mesure environ 15 cm mais peut être
considérablement réduite en cas de mini abord (27, 32) (Figure 14).
III.3.4. Dissection
Apres incision des plans sous cutanés et hémostase parfaite, le muscle grand
fessier est incisé dans sa longueur.
On récline le muscle moyen fessier qui permet d’exposer les tendons des muscles
pelvi-trochantériens et la capsule articulaire postérieure.
III.3.5. Capsulotomie
Après désinsertion de ces tendons, on incise en L la capsule qui laisse souvent
échapper du liquide synovial qui pourra être prélevé pour examen bactériologique.
III.3.6. Luxation et extraction de la tête
Grâce à cette ouverture articulaire, par un mouvement d’hyper flexion et de
rotation interne de la hanche, celle-ci va pouvoir être luxée en arrière et exposer la tête
fémorale usée. C’est alors que la coupe osseuse au niveau du col du fémur intervient, à
1,5cm au dessus du petit trochanter qui sert de repère.
La tête fémorale ainsi extraite sera soit utilisée comme tête de banque pour des
greffes osseuses, soit utilisée pour une éventuelle reconstruction osseuse lors de
l’intervention, soit examinée ultérieurement par un laboratoire d’anatomopathologie,
soit tout simplement jetée.
31
Figure 14: Voie d’abord postéro-latérale de MOORE [Masquelet A] (34)
32
III.3.7. Préparation du cotyle
Une fois le cotyle osseux exposé et nettoyé, il est fraisé par des fraises
hémisphériques en commençant par un diamètre 44 mm jusqu’à obtenir un hémisphère
parfaite dans un os saignant et débarrassé de tout reliquat cartilagineux.
Lorsque ceci est obtenu, un cotyle prothétique d’essai est positionné avec une
obliquité de 45° sur l’horizontale et une antéversion de 15°. La tenue doit être parfaite
avant d’implanter la pièce cotyloïdienne définitive.
III.3.8. Préparation du fémur
Le fémur est donc exposé en maintenant une hyper rotation interne. Le fut fémoral
sera creusé à l’aide de râpes de tailles croissantes jusqu’au blocage contre les parois
corticales de l’os. Apres mesure, on implante également une prothèse d’essai avec une
antéversion de 15° et avec la bonne hauteur de façon à ne pas créer d’inégalité de
longueur des membres inférieurs.
La tige définitive est impactée en force dans le fémur.
Le cône morse de la tige peut alors accueillir la tête prothétique qui s’articulera
avec la pièce cotyloïdienne déjà implantée.
III.3.9. Assemblage des pièces prothétiques
La hanche est remise en place et coaptée puis elle est testée une dernière fois :
mobilité, stabilité, longueur.
III.3.10. Fermeture
La fermeture se fait en plan par plan sur un ou deux drains de Redon ; l’un
antérieur sous les pelvitrochantériens, l’autre postérieur sous le grand fessier.
33
III.4. Résultats
L’évaluation des résultats après l’arthroplastie totale de la hanche repose sur le
plan fonctionnel ainsi que la survie des prothèses.
Le résultat fonctionnel peut varier considérablement d’un patient à l’autre. La
douleur, la mobilité et la marche sont les paramètres à analyser (27).
La survie d’une prothèse totale de hanche (PTH) dépend principalement du choix
des implants et de leur qualité de pose. Parmi les facteurs dépendant du patient, il faut
souligner le caractère péjoratif de l’âge, du diagnostic initial d’arthrose et du sexe
masculin (27, 35).
III.5. Complications de la PTH
III.5.1. Complications Générales
Le remplacement prothétique de la hanche est une intervention majeure
(Opération relativement longue; pertes sanguines) et peut entraîner des complications
graves voire mortelles.
Des taux accrus de mortalité ont été rapportés chez le sexe masculin, des sujets
âgés plus de 70 ans, et des patients présentant la maladie cardiovasculaire préexistante
(12).
III.5.2. Complications per-opératoires
III.5.2.1. Instabilité de la hanche
On la découvre aux tests de fin d’intervention, le plus souvent instabilité en arrière
en adduction, flexion, rotation interne, parfois en avant en adduction, extension rotation
interne. Devant une instabilité, il faut vérifier le positionnement des pièces, la tension
musculaire, l’absence se raccourcissement et de médialisation par rapport à la
planification et faire les corrections nécessaires (1).
34
III.5.2.2. Conflit col-bord de la cupule (impingement)
Il peut être lié à un défaut de positionnement des pièces (antéversion excessive de
la cupule cotyloidienne, rebord anti-luxation mal placé, rétroversion fémorale…), et
peut entrainer une luxation, descellement, ostéolyse et métallose (1).
III.5.2.3. Plaies vasculaires
Les atteintes vasculaires lors de l’arthroplastie totale de la hanche sont rares.
Cependant, ils peuvent constituer une menace à la survie du membre, et même au
pronostic vital du patient (12).
Ces lésions sont observées dans le trajet vasculaire intra-pelvien (surtout dans le
quadrant antéro-supérieur et postéro-supérieur de l’acétabulum), lors de différentes
étapes du procédé chirurgical (par lacération, traction sur le membre, écartements,
rétraction sur les tissus mous environnants ou par compression directe par les matériels
prothétiques) (12).
Elles peuvent évoluer vers la thrombose des branches iliaques, une fistule
artérioveineuse et des faux anévrysmes (12).
III.5.2.4. Lésions nerveuses
Elles peuvent toucher le nerf sciatique et en particulier le nerf sciatique poplité
externe, le nerf crural, le nerf fessier supérieur et le nerf obturateur (12).
L’atteinte du nerf sciatique est la plus fréquente lors des voies postéro-externe et
celle du nerf crural ou du nerf obturateur lors des voie antérieures (27).
La cause la plus fréquente est le traumatisme indirect par compression, étirement
ou ischémie, et beaucoup plus rarement un traumatisme direct. L’allongement du
membre inferieur est un facteur de risque (27).
Le diagnostic est clinique et la récupération partielle est fréquente mais les
séquelles sont possibles (27).
35
Le meilleur des traitements est la prévention, reposant sur un contrôle soigneux de
l’installation est des appuis, du positionnement des écarteurs, de tous les instruments
ainsi que d’un contrôle de l’allongement. La nécessité d’une réintervention est rare (27).
III.5.3. Complications post-opératoires immédiates
III.5.3.1. Infections aigues
L'infection postopératoire est une complication grave et difficile affectant la PTH
(12).
Elles sont assez fréquentes. Le germe en cause est le plus souvent le
Staphylocoque doré (27).
Les infections bactériennes peuvent se produire par un des quatre mécanismes:
contamination directe de la plaie chirurgicale, propagation locale de l'infection
superficielle de la plaie dans la période postopératoire précoce, propagation
hématogène de colonisation ou d'infection bactérienne éloignée d'un emplacement
séparé, ou réactivation de l'infection latente de hanche dans une articulation
précédemment septique (12).
Les facteurs de risque sont le terrain (Immuno-dépression, diabète, polyarthrite
rhumatoïde, corticothérapie), une technique laborieuse, une infection concomitante non
traitée (infection urinaire ou dentaire) (27).
La clinique est souvent bruyante associant signes généraux (fièvre, altération de
l’état générale) et locaux (douleur violente difficilement calmée par les antalgiques,
cicatrice inflammatoire voire écoulement) (27).
L’examen biologique et bactériologique retrouve les signes infectieux et
inflammatoires : élévation des PNN et CRP, positivité des hémocultures et/ou
prélèvement locaux (27).
A part l’infection aigüe sur PTH, il existe deux autres formes cliniques :
L’infection secondaire de la hanche prothétique par voie hématogène à partir d’un
foyer septique primitif. Ce type d’infection se manifeste de façon brutale et
imprévisible sur le même mode que le sepsis aigüe précoce, mais il survient à
distance de l’opération.
36
L’infection chronique est la variété la plus fréquente. Son origine est
essentiellement per-opératoire, mais elle se développe lentement et de façon
torpide. Le motif de consultation le plus fréquent est la douleur. La présence d’une
fistule ou d’un abcès, sa survenue dans un tableau septicémique affirme le
diagnostic.
Le traitement repose sur une reprise chirurgicale rapide qui permet un nettoyage
large et une excision de tissus infectés et nécrosés. La dépose de la prothèse n’est pas
indispensable dans ce contexte d’infection aigüe postopératoire. L’acte chirurgical est
encadré d’une antibiothérapie large avec prélèvement puis adapté au germe retrouvé
(27).
Il peut aussi y avoir une infection profonde. Les facteurs de risque sont : la
chirurgie de reprise, l’utilisation de la voies postero-externe surtout si aucune suture
capsulaire n’est réalisée, une orientation inadéquate de implant prothétique, une faible
expérience de l’opérateur, la taille de la tête fémorale et des facteurs liés au patient
(alcoolisme, troubles cognitifs, trouble de la coordination motrice) (27).
III.5.3.2. Luxation précoce
La luxation de la PTH est définie comme le positionnement documenté de
la tête fémorale en dehors de son emplacement au niveau du cotyle prothétique
(36).
Elle peut survenir à des moments variables après la pose de la prothèse (37).
La luxation est une des complications les plus redoutées des prothèses totales de
hanche (38).
C’est la troisième cause de révision derrière le descellement et l’infection
profonde.
Elle survient dans des délais assez variables : elle peut être précoce, souvent
due à un faux mouvement simple, comme elle peut être tardive et survient dans
ce cas, le plus souvent à l’occasion d’un traumatisme violent.
Elle peut être postérieure ou plus rarement antérieure, et rester unique ou
récidiver.
37
Le diagnostic de la luxation est évident cliniquement et une confirmation
radiologique est toute fois indispensable (27).
La luxation doit être réduite en urgence et la stabilité de la hanche évaluée (27).
Le traitement orthopédique après réduction est le traitement de la luxation
précocement après mise en place de la PTH avec mise en traction pendant 6 semaines
ou mise en place d’une genouillère ou l’utilisation d’un Hémi-bermuda.
III.5.3.3. Inégalité de longueur des membres
En post opératoire, il est possible de définir deux types d’inégalité de longueur :
L’inégalité de longueur fonctionnelle : due à la position de la hanche opérée qui,
en post opératoire, se déplace souvent en abduction alors que la hanche non opérée se
place an adduction. Ce positionnement crée une inégalité de longueur ressentie par le
patient sans que celle-ci soit mesurable (27).
L’inégalité de longueur vraie peut être mesurée par la distance entre l’EIAS et de
la pointe de la malléole interne (27).
III.5.3.4. Hématome compressif
C’est une complication rare qui peut être due à un surdosage, une mauvaise
maîtrise des anticoagulants, ou à une hémostase chirurgicale insuffisante (27).
La paralysie du sciatique poplité externe est la manifestation clinique la plus
habituelle. Elle est associée à une déglobulisation, à une douleur importante et à un
gonflement local (27).
La constatation de la paralysie progressive doit inciter à la reprise chirurgicale
rapide après contrôle de l’hémostase (27).
III.5.3.5. Phlébite et embolie pulmonaire
Cette chirurgie orthopédique majeure est la plus thrombogène des chirurgies. Ce
risque, qui est maximal jusqu’au dix septième jour est nettement diminué par
l’administration des héparines de bas poids moléculaire (27).
38
III.5.4. Complications tardives
III.5.4.1. Descellement aseptique
Le descellement est défini par une perte de la fixation entre os et implant (27).
Le descellement fémoral et acétabulaire est la complication à long terme la plus
sérieuse de l’arthroplastie totale de la hanche et constitue une indication de la reprise.
C’est la cause principale d’échec de la PTH (12, 27).
Le descellement septique est un diagnostic d’élimination dans le sens où il est
nécessaire de documenter l’absence d’infection (27).
Plusieurs facteurs participent au descellement aseptique. Ces facteurs sont
intriqués à la fois d’origine mécanique et biologique. Les facteurs mécaniques sont liés
à la fixation et aux contraintes mécaniques entre l’implant et l’os. Les facteurs
biologiques sont en rapport à la réaction à débris d’usure provenant du couple de
frottement (27).
Le diagnostic rassemble des éléments cliniques et paracliniques.
La réapparition d’une symptomatologie de rythme mécanique après un intervalle
libre est le maitre symptôme (27).
Les radiographies du bassin de face et de la hanche de profil permettent le plus
souvent d’affirmer le plus souvent le diagnostic et d’évaluer les changements des
composants de l’implant prothétique (l’acetabulum, la tige, le ciment, l'os et les
interfaces entre eux) (12, 27).
Le composant fémoral et les interfaces associées sont divisés en sept zones. Le
composant acétabulaire et l'os environnant sont divisés en trois zones (12) (Figure15 et
16).
Il existe de nombreux classifications de dégâts osseuses, pour la plupart très
complexes. Celle de la SOFCOT distingue quatre stades de dégradation au cotyle,
commun au fémur (27).
Le traitement de descellement est la reprise chirurgicale qui est toujours
difficile.
Le traitement chirurgical des descellements aseptiques cotyloïdiens d’une
prothèse totale de hanche pose de nombreux problèmes techniques. Le choix de la voie
39
d’abord, l’extraction des pièces prothétiques, le traitement des pertes de substance
osseuse, la nature et le mode de fixation de la prothèse de reprise représentent les points
principaux et souvent controversés (39).
III.5.4.2. Luxation tardive
Elle est l’une des complications les plus redoutées des prothèses totales de hanche
(40) .
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à ce risque : une histoire de chirurgie
précédente de hanche ou remplacement total de hanche de révision, une approche
chirurgicale postérieure, positionnement défectueux d’un ou des deux composants,
impact du fémur sur le bassin ou ostéophytes résiduels, impact du cou du composant
fémoral sur la marge de la douille, tension insatisfaisante de doux-tissu, muscles
abducteurs insuffisants ou faibles, avulsion du trochanter, et non compliance ou des
extrémités du positionnement dans la période péri opératoire. L'âge, la taille, et le poids
ne semblent pas être des facteurs causaux. Cependant, dans beaucoup de séries, la
dislocation s'est produite plus souvent chez les femmes que chez les hommes (12).
La luxation peut survenir à tout moment après la pose de la prothèse (37).
Le diagnostic est basé sur l’analyse de la prothèse en place. Elle comprend un
examen des mobilités et un examen radiographique qui permet une analyse de
l’architecture de la hanche prothésée et une mesure des implants (27).
La radiographie permet d’apprécier : le diamètre de la tête fémorale, le rapport
diamètre de la tête/diamètre du col, le changement de l’architecture provoquée par la
mise en place de la PTH en analysant l’angle cervico-diaphysaire, la longueur du col
prothétique et le niveau du coupe ; elle permet aussi d’analyser la position des implants
prothétiques (27).
Le traitement de l’instabilité est discuté. Il est d’abord orthopédique par
réduction sous anesthésie générale suivie d’une traction collée jusqu’à reprise du
plein contrôle musculaire. Le recours à la réduction chirurgicale s’impose en cas
d’irréductibilité. Le remplacement prothétique est la solution de choix (27).
40
A B
Figure 15: Classification en zones des descellements [Ziza J, Valerie Z,
Desplaces N, Mamoudy P] (41)
Figure 16: Radiographie d’une prothèse de hanche descellée [Ziza J, Valerie Z,
Desplaces N, Mamoudy P] (41)
41
III.5.4.3. Fractures osseuses sur PTH
Les fractures du fémur ou de l'acétabulum peuvent se produire pendant et après
l’arthroplastie totale de la hanche. Les fractures fémorales sont les plus communes, les
ruptures acétabulaires ne sont pas rares, mais ne sont pas souvent médicalement
évidentes (12).
Les fractures fémorales sur PTH peuvent survenir des mois ou des années après
chirurgie (12).
Il existe plusieurs facteurs de risque notamment le sexe féminin, la prothèse non
cimentée, une chirurgie antérieure de la hanche, les fractures d'effort, les traumatismes
de la hanche sous prothèse (12, 27, 42).
La classification la plus utilisée de ces fractures est la classification de
Vancouver qui repose sur la localisation de la fracture. On distingue les fractures
de A qui sont confinées à la métaphyse proximale, les fractures du type B impliquant la
diaphyse proximale, les fractures du type C se prolongent au delà de la plus longue tige
de révision et pouvant inclure la métaphyse fémorale distale (12).
Chaque type est subdivisé en fractures simples (le sous-type 1), non déplacées (le
sous-type 2), ou déplacées (sous-type 3) (12).
Les options de traitement incluent greffe osseux, cerclage, longue révision de tige,
ouverture de la réduction et fixation interne selon le niveau et le déplacement de la
fracture (12).
III.5.4.4. Ossification péri-articulaire
La classification la plus utilisée est la classification de Brooker basée sur
l’aspect des ossifications sur une radiographie de face de la hanche:
Grade 0 : pas d’ossification
Grade 1 : ilots d’ossification dans les tissus mous de la hanche
Grade 2 : masses d’ossifications importantes sur le sourcil cotyloïdien et le grand
trochanter avec une distance entre les deux dépassant 1 cm
Grade 3 : écart entre les deux masses d’ossification inférieur à 1 cm.
Grade 4: ankylose totale de la hanche en rapport avec les ossifications (27).
42
Le traitement est avant tout préventif et basé actuellement sur l’utilisation de
l’AINS et de la radiothérapie (27).
III.6. Suivi et rééducation
III.6.1. Le suivi après pose de PTH
En postopératoire immédiat, le patient est laissé libre dans son lit, les
pieds légèrement surélevés, les genoux fléchis. Il faut effectuer une surveillance
postopératoire de : température, tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire,
drain de Redon qui est enlevé le deuxième ou le troisième jour post-opératoire (43).
Le lever est à 24 ou 48 heures après l’opération ainsi que la reprise de la marche.
L’appui total est donné sous couvert de deux cannes canadiennes à conserver 45
jours. La station monopodalique est stable entre le trentième et le quarante cinquième
jour et l’abandon des cannes peut se faire à la fin du deuxième mois postopératoire
(31).
L’évolution d’une prothèse totale de hanche est habituellement rapportée en se
référant aux résultats cliniques qui tiennent compte de la douleur, de la mobilité
articulaire et de la capacité de déambulation du patient (17).
Des visites de suivi sont faites à 3 mois, 6 mois, et 1 an et périodiquement
ensuite. Des radiographies courantes sont faites tous les deux ans et comparées aux
clichés précédents (12).
La radiographie du bassin de face associée à un cliché, centré sur la hanche, de
face et de profil, apprécie la qualité de la reconstruction architecturale globale, le
positionnement des implants et la qualité de l’ostéoconduction au contact de l’implant
(31).
III.6.2. Suivie et rééducation de la prothèse totale de hanche
La rééducation après la pose d’une PTH est guidée par l ’histoire de la
maladie, l’état clinique préopératoire et le choix des techniques chirurgicales (17).
43
Il n’y a aucun protocole post opératoire universel pour la rééducation de la PTH
(12).
La rééducation débute précocement par un simple entretien articulaire mais,
avec un lever précoce dès le deuxième jour (17).
Dans les jours qui suivent, après l’ablation des drains et des perfusions, la
marche va progressivement être reprise (17).
Au terme de la première semaine, la rééducation s’oriente vers les gestes
simples de la vie courante : toilette, habillage avec utilisation d’aides techniques.
Il est fondamental de rappeler régulièrement les précautions à prendre concernant
l’appui et les gestes interdits car cette période est la plus favorable au
descellement et à la luxation (17).
Vers le dixième jour postopératoire : Pour une coxarthrose simple le patient
qui a acquis un début d’autonomie peut regagner son domicile. Pour les hanches
complexes, il est préférable de débuter la rééducation dans un centre spécialisé (17).
Les techniques spécifiques de rééducation débutent à la troisième semaine
lorsque la cicatrice des parties molles est débutée et que les complications
postopératoires précoces ont été éliminées.
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
44
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIELS ET METHODE
I.1. Type d’étude
Nous avons mené une étude rétrospective, descriptive et analytique sur le bilan
de l’utilisation des prothèses totales de hanche au Service de Traumatologie
Orthopédique et de Rééducation Fonctionnelle (STORF) du Centre Hospitalier de
Soavinandriana (CENHOSOA), Antananarivo sur une période de cinq ans.
I.2. Lieu d’étude
Cette étude a été réalisée au STORF du CENHOSOA, Antananarivo (Figure 17).
Ce service est composé de treize salles d’hospitalisation dont :
-deux salles individuelles,
-cinq salles pour deux personnes,
-six salles communes d’une capacité de remplissage de trois personnes, totalisant
ving- huit lits d’hospitalisation.
Il n’y a pas de nette séparation entre post-opérés immédiats, patients
préopératoires et patients sans indication chirurgicale.
Par contre, les patients opérés ont été isolés des patients présentant une infection.
Les admissions sont des cas référés ou des patients venant de leur domicile après
un bref transit aux urgences. Comme le STORF est articulé avec d’autres secteurs du
CENHOSOA, ceci est à l’origine des transferts venant du service des urgences, de
réanimation, du bloc opératoire ou des autres secteurs de spécialité chirurgicale ou
médicale.
Le secteur opératoire de l’unité STORF est attenant au bloc opératoire général
disposant d’un seul accès emprunté par tous les utilisateurs du bloc. On y effectue des
actes à foyer fermé grâce à un amplificateur de brillance et/ou des actes à ciel ouvert
(Figure 18).
45
Il existe une salle opératoire utilisée pour les interventions aseptiques, et une autre
salle destinée aux interventions septiques.
L’équipe technique est composée de :
− Ressources médicales, avec deux chirurgiens (un chef de service, traumatologue
orthopédiste et un spécialiste en chirurgie générale), assistés par trois autres médecins
généralistes et internes de présence inconstante et de nombre variable.
− Cadre administratif : le major est chargé de gérer le service sur le plan
administratif et ressources humaines. Il veille au respect des règles et des procédures.
− Ressources paramédicales : sept infirmier(e)s, les stagiaires infirmiers sont de
nombre et de présence inconstants.
− Trois aides-soignants et trois personnels d’appui (agent de surface, coursier,
brancardier).
46
Figure 17 : Centre Hospitalier de Soavinandriana (Archive photo du CENHOSOA)
Figure 18 : Salle du bloc opératoire d’orthopédie traumatologie, équipée d’un
amplificateur de brillance (Archive photo CENHOSOA)
47
I.3. Période d’étude
Cette étude a été effectuée durant une période de cinq ans. Elle concerne tous les
malades hospitalisés et opérés pour prothèse totale de hanche, dans le service, du
premier Janvier 2007 au 31 Décembre 2011.
I.4. Critères d’inclusion
Ont été inclus dans l’étude tous patients ayant bénéficié d’une PTH à tout âge et
pour toutes indications confondues.
I.5. Critères de non inclusion
Ont été exclus de l’étude :
− les patients dont le dossier est incomplet ainsi que
− les patients perdus de vue
I.6. Variables analysées
Ont été analysées les variables suivantes :
→ Fréquence
→ Age
→ Sexe
→ Lieu de résidence
→ Statut socio-professionnel
→ Antécédents
48
→ IMC
→ Indications des prothèses totales de hanche
→ Types de PTH utilisés
→ Type d’anesthésie
→ Temps opératoires
→ Durée de l’intervention
→ Durée d’hospitalisation
→ Evolution
I.7. Type d’analyse
Les données ont été traitées à l’aide du logiciel Word pour le texte, le logiciel
Excel pour les tableaux et le logiciel « R » pour les graphes.
Le test de chi2 a été utilisé pour les études analytiques.
I.8. Considérations éthiques
L’étude a été réalisée avec l’autorisation du chef de service.
L’identité des patients était gardée anonyme tout au long de l’étude.
49
II. RESULTATS
II.1. Fréquence
Durant notre période d’étude, nous avons colligé 39 patients ayant bénéficié la
PTH dont 1 patient porteur de prothèse bilatérale (Figure 19).
Sept patients ont été exclus pour dossier incomplet.
Au total, nous avons enregistré 33 poses de PTH parmi les 2219 patients
hospitalisés dans le service, ce qui correspond à une fréquence de 1,48%.
II.2. Age
La moyenne d’âge de nos patients a été de 49 ans avec des extrêmes allant de 14 à
81ans.
Il y avait deux enfants de moins de 15 ans, soit 6,06 % et trente adultes dont 9
femmes ménopausées soit 28,12%.
La répartition des patients selon l’âge est résumée dans le tableau II.
II.3. Sexe
Durant l’étude, nous avons observé 17 femmes soit 52,52 % et 16 hommes
soit 48,48 %. Ainsi, le sex-ratio a été de 0,94 (Tableau III).
50
Figure 19 : PTH bilatérale (Archive photo CENHOSOA)
51
Tableau II. Répartition selon les tranches d’âge
Age (ans) Effectif Pourcentage (%)
[10-15] 2 6,06
[16-50] 17 51,52
[51-81] 14 42,42
TOTAL 33 100
Tableau III : Répartition selon le sexe
Sexe Effectif Pourcentage (%)
Masculin 16 48,48
Féminin 17 51,52
TOTAL 33 100
52
II.4. Lieu de résidence
Vingt patients habitaient à Antananarivo soit 66,61% des cas.
La répartition selon le lieu de résidence est ainsi représentée par la figure 20.
II.5. Statut socio-professionnel
Parmi nos 32 patients :
- quinze (soit 45,45%) sont des fonctionnaires,
- neuf (30,30%) payant à ses frais (PASF)
- six conventionnés (18,18%)
- un militaire (3,03%) et
- un non précisé (3,03%).
La répartition selon le statut socio-professionnel est représentée par la figure 21.
53
Figure 20: Répartition selon le lieu de résidence
Figure 21: Répartition selon le statut socio-professionnel
54
II.6. Antécédents
Huit patients (soit 25%) n’avaient aucun antécédent particulier.
Pour le reste, les antécédents ont été les suivants :
II.6.1. Antécédents chirurgicaux
Parmi nos 32 patients, 16 soit 48,48% ont présenté des antécédents orthopédiques
et traumatologiques (Tableau IV).
Les antécédents viscéraux et gynécologiques ont été observés chez 7 patients soit
15,15%.
55
Tableau IV : Antécédents orthopédiques et traumatologiques
Antécédents effectif Pourcentage
Coxarthrite 5 cas 15,15%
Prothèse de Moore 2 cas 6,06%
Traumatisme de la hanche opérée 2 cas 6,06%
PTH controlatérale 1 cas 3,03%
Biopsie de la hanche opérée 1 cas 3,03%
Fracture capitale de la hanche opérée 1 cas 3,03%
Ostéosynthèse de l’avant bras 2 cas 6,06%
Ostéosynthèse de la jambe 1 cas 3,03%
Allongement fémoral 1 cas 3,03%
56
II.6.2. Antécédents médicaux
Dix-huit patients soit 54,54% avaient des antécédents médicaux, l’HTA étant
l’antécédent médical le plus fréquemment retrouvé (Tableau V).
Les études statistiques n’ont pas montré de relation significative entre la présence
de HTA et coxarthrose (p=0,45).
Par contre il y avait une relation significative entre goutte et coxarthrose (p=0,04).
Par ailleurs, dix avaient des antécédents médicaux et/ou chirurgicaux en
association :
− Un cas d’association de traumatisme de la hanche opérée avec
ostéosynthèse de l’avant bras,
− Un cas d’antécédent d’ostéosynthèse de membre inferieur avec
kyste dorsal,
− Un patient ayant un antécédent de biopsie de la hanche opérée et un
rétrécissement urétral,
− Sept hypertendues avec, respectivement, deux antécédents
gynécologiques, une prothèse de Moore de la hanche opérée, deux diabétiques et deux
cas de polyarthrite.
57
Tableau V : Antécédents médicaux
Antécédents Effectif Pourcentage
Hypertension artérielle 11 cas 33,33%
Diabète 2 cas 6,06%
Polyarthrite 2 cas 6,06%
Ictère 1 cas 3,03%
Arthropathie goutteuse 1 cas 3,03%
Trouble psychiatrique 1 cas 3,03%
58
II.7. Indice de masse corporelle
L’Indice de Masse Corporelle (IMC) est donnée par le rapport poids (kg) au carré
sur la taille (cm).
Il s’agissait de patients :
- de poids normal dans 14 cas (48,48%),
- inferieur à la normal trois cas soit 9,09 %,
- en surcharge pondéral six cas (18,18%),
- obèse dans cinq cas (15,15%) (Figure 22).
Les paramètres étaient incomplets chez quatre patients (12,12 %).
La moyenne des IMC est de 23,10 avec des extrêmes allant de 15,45 à 30,76.
59
Figure 22: Répartition selon l’indice de masse corporelle
60
II.8. Indications des PTH
Dans notre série, les indications sont représentées par :
- la coxarthrose dans vingt cinq cas (soit 75,36%),
- les fractures dans six cas (18,18%),
- les réinterventions sur prothèse de Moore dans deux cas (6,06 %),
- la séquelle de coxarthrite chez un patient (3,03%).
La coxarthrose avancée a été retrouvée dans 57,58% des cas.
Nous avons recensé trois cas de coxarthroses bilatérales et un cas de porteur de
prothèse totale de hanche bilatérale (Figure 23).
Toutes les fractures cervicales vraies ont été classées Garden IV (Figure 24). Le
côté gauche a été opéré dans 17 cas soit 51,52% et le coté droit dans 48,48%.
Les études statistiques n’ont montré de relation significative entre l’IMC et
l’apparition de coxarthrose (p=0,06).
La figure 25 représente la répartition selon les indications de PTH.
61
Figure 23: Coxarthrose bilatérale (photo Archive du CENHOSOA)
Figure 24: Fracture cervicale gauche Garden IV (photo Archive du CENHOSOA)
62
Figure 25: Répartition selon les indications de PTH
63
II.9. Types de PTH utilisées
Trois types de prothèses ont été utilisés :
- la prothèse métallo- plastique, avec implant cotyloïdien en polyéthylène
cimenté et implant fémoral en acier non cimenté à tête fémorale chrome cobalt
- la prothèse métallo-métale à cupule vissée et
- la prothèse à tige diaphysaire autobloquante (Figure 26).
La prothèse métallo-polyéthylène a été utilisée chez 27 patients, soit 81,81% des
cas.
La répartition selon le type de prothèse est représentée par la figure 27.
Les études statistiques ont montré une relation significative entre l’âge et le type
de prothèse utilisé (p=0,03) :
- la prothèse cimentée étant plus fréquemment utilisée chez des patients plus
âgés,
- la prothèse non cimentée à cupule vissée plus utilisée chez les patients plus
jeunes.
La moyenne d’âge de nos patients a été de 49 ans avec des extrêmes allant de 14
à 81ans.
Par contre, elles n’ont pas montré une relation significative entre la pathologie
initiale et le type de prothèse utilisé (p=0,41).
64
Figure 26: Types de prothèse totale de hanche :
A : PTH à cupule cimentée, B : PTH non cimentée à cupule vissée, C : PTH à tige
diaphysaire autobloquante (photo archive du CENHOSOA)
65
Figure 27: Répartition selon les types de PTH
66
II.10. Types d’anesthésie
Dans notre étude, trois types d’anesthésie ont été utilisés, avec par ordre de
fréquence :
− la rachis anesthésie,
− l’anesthésie générale et
− l’anesthésie péridurale.
La figure 28 montre la répartition selon les types d’anesthésies.
Les études statistiques ont montré une relation significative entre l’âge du patient
et le type d’anesthésie (p=0,04) :
- anesthésie loco-régionale plus fréquente chez les patients âgés avec un âge
moyen à 53,56 ans et des extrêmes allant de 18 à 81 ans,
- anesthésie générale chez les patients plus jeunes âgés de 31,14 ans en moyenne,
et des extrêmes allant de 14 à 50 ans.
67
Figure 28: Répartition selon les types d’anesthésie
68
II.11. Les différents temps de l’intervention
La voie postéro-latérale de Moore a été la voie d’abord utilisée chez tous nos
patients.
Les temps essentiels de l’intervention comprennent :
- L’installation du patient qui se fait en décubitus latéral
- L’incision cutanée qui est arciforme centrée sur le sommet du grand trochanter
sur une quinzaine de centimètres ;
- L’incision du fascia lata en bas et discision du grand fessier en haut ;
- L’exposition des pelvitrochanteriens : du pyramidal en haut au carré crural en
bas et section sur leur insertion trochantérienne ;
- L’exposition de la capsule à sa partie postérieure et ouverture longitudinale en
partant au-dessus de la cotyle jusqu’à son insertion sur la ligne intertrochantérienne ;
- La luxation de la hanche qui est obtenue en flexion - rotation interne ;La section
du col fémoral à 1,3cm du petit trochanter ;
- La préparation du cotyle jusqu’à la mise en place de la cupule prothétique ;La
préparation du fémur jusqu’à l’insertion de l’implant fémoral ;La réduction et les tests
de stabilité ;
- La fermeture capsulaire avec mise en place d’un drain de redon intracapsulaire ;
- La réinsertion des muscles pelvitrochantériens ;
- La fermeture des plans musculo-aponévrotiques avec mise en place d’un second
drain de redon ;
- Fermeture cutanée par des points séparés ;
L’ensemble de ces différents temps opératoire est résumé par les figures 29 à 38.
69
Figure 29: Installation en décubitus latéral pour une voie postérieure de Moore (photo
archive du CENHOSOA)
Figure 30: Incision cutanée arciforme (photo archive du CENHOSOA)
70
Figure 31: Luxation postérieure de la tête fémorale (photo archive du CENHOSOA)
Figure 32: Section de la tête fémorale (photo archive du CENHOSOA)
71
Figure 33: Préparation du cotyle (photo archive du CENHOSOA)
Figure 34: Préparation du fémur : calibrage du canal médullaire (photo archive du
CENHOSOA)
72
Figure 35: Insertion de l’implant fémoral (photo archive du CENHOSOA)
Figure 36: Mise en place de la tête prothétique (photo archive du CENHOSOA)
73
Figure 37: Fermeture des plans musculo-aponévrotiques (photo archive du
CENHOSOA)
Figure 38: Fermeture cutanée (photo archive du CENHOSOA)
74
II.12. Durée de l’intervention
La durée moyenne de l’intervention a été de 148 minutes, avec des extrêmes
allant de 100 à 200 minutes.
I1.13. Durée d’hospitalisation
Le délai moyen d’hospitalisation de nos patients a été de 18 jours avec des
extrêmes allant de cinq à 45 jours.
La répartition selon la durée d’hospitalisation est résumée par la figure 39.
Les études statistiques ont montré une relation significative entre la durée de
l’intervention et la durée d’hospitalisation (avec p=0,01).
Par contre, elles n’ont pas montré de relation significative entre la pathologie
initiale ayant motivé la mise en place de PTH et la durée d’hospitalisation (p=0,71).
75
Figure 39: Répartition selon la durée d’hospitalisation
76
II.14. Evolution
II.14.1. Evolution à court terme
II.14.1.1. Evolution favorable
L’évolution à court terme a été favorable dans 81,81% des cas, avec cicatrisation
de la plaie opératoire et reprise de la fonctionnalité articulaire (Figure 40).
La stabilité articulaire a été jugée cliniquement par :
− la disparition de la douleur de l’articulation coxo-fémorale,
− la reprise de la marche avec ou sans appui,
− le maintien de la trophicité musculaire (Figure 41).
Radiographiquement, elle a été jugée par :
− la qualité de la reconstruction osseuse et articulaire,
− le bon positionnement de l’implant,
− le renforcement de la trame osseuse.
Les contrôles radiologiques ont été réalisés le jour de l’opération et à un mois
post opératoire, tous les mois jusqu’au sixième mois puis tous les trois à six mois
(Figure 43).
La première levée a été aux vingt - quatre à quarante huitièmes heures post
opératoire avec port de cannes, béquilles ou déambulateur.
L’appui monopodalique a été aux trente à quarante cinquième jours.
Les patients ont pu se libérer de leurs cannes au soixantième à quatre vingt
dixième jours.
Tous nos patients ont bénéficié d’une kinésithérapie motrice.
77
Figure40: Bonne cicatrisation de la plaie à J15 post-opératoire (photo archive du
CENHOSOA)
Figure 41: Reprise de la marche avec appui aidée de deux cannes anglaises (photo
archive du CENHOSOA)
78
Figure 42: Radiographie d’une PTH de la hanche droite au troisième mois d’évolution
(photo archive du CENHOSOA)
79
II.14.1.2. Complications
Des complications sont survenues chez cinq patients, soit 15,15% :
− Trois cas de perforation per opératoire de l’acétabulum qui se traduisent à
la radiographie post-opératoire par la fuite de ciment dans le bassin, mais sans
retentissements fonctionnels ou organiques, avaient nécessité la proscription de l’appui
de la hanche intéressée pendant 45 jours.
− Un cas de fracture trochantéro-diaphysaire per opératoire qui avait
nécessité un cerclage,
− Un cas de luxation précoce sur PTH ayant nécessité une réduction
orthopédique (figures 43, 44, 45).
80
Figure 43: Radiographie post opératoire d’une perforation de l’acétabulum avec fuite
pelvienne du ciment (Photo Archive du CENHOSOA)
Figure 44: Radiographie post opératoire d’une fracture per opératoire du grand
trochanter traitée par cerclage (Photo Archive du CENHOSOA)
81
Figure 45: Radiographie de face d’une luxation postérieure sur une PTH
(photo archive du CENHOSOA)
82
II.14.2. Evolution à moyen et à long terme
Dans notre série, l’évolution à moyen et à long terme a été favorable dans
93,93%.
Parmi les complications, nous avons recensé :
− Un patient qui a présenté un descellement et qui a été évacué en France
pour remplacement prothétique,
− Un raccourcissement du membre inferieur homolatéral d’environ deux
centimètres, compensé par le port de semelle orthopédique.
L’ensemble des complications observées est résumé par le tableau VI.
Les études statistiques effectuées n’ont montré de relations significatives entre les
pathologies initiales qui ont poussé à l’indication de la PTH et l’évolution post
opératoire que ce soit :
- à court terme (avec p=0,28),
- à moyen terme (avec p=0,31) ou
- à long terme (avec p=0,38)
83
Tableau VI: Répartition de l’ensemble des complications à court, moyen et long
termes.
Complications Effectif Pourcentage
Perforation de l’acétabulum 3 9,09
Luxation 1 3,03
Fracture trochantéro-diaphysaire 1 3,03
Descellement 1 3,03
Raccourcissement du membre inferieur 1 3,03
TOTAL 7 21,21
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
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TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. DISCUSSION
I.1. Fréquence
Le nombre de PTH posées par an est en perpétuelle augmentation dans les pays
industrialisés (5).
Il s’agit d’une opération très fréquente. Dans les pays scandinaves et aux Etats
Unis, plus de 100 PTH pour 100 000 habitants sont posées tous les ans (44, 45).
D’après Nizard et al., la PTH représente environ 100 000 actes par an en France.
Elle est de 100 actes par deux ans lors d’une étude réalisée à la clinique orthopédique à
l’université de Gènes en Italie (27, 46).
Durant cette étude, nous avons enregistré trente trois poses de PTH sur 32 patients
parmi les 2219 patients hospitalisés, ce qui correspond à une fréquence de 1,4%, soit
140 actes en cinq ans, ce qui est loin des résultats des pays développés. Ceci est
prévisible du fait des difficultés au point de vue matérielle, du plateau technique et
socio-économique.
I.2. Age et sexe
Une étude de 78 cas de pose de PTH effectuée sur une période de huit ans au
CHU Ibn Rochd, Casablanca au Maroc a retrouvé une prédominance féminine dans
55,12% avec un âge moyen de 43 ans (47) .
Il en est de même que l’étude menée par O. Dallière en France en 2004 qui
retrouve 82% de femmes sur ses 55 patients (48, 49).
La série de Si Selmi au CHU Lyon a également retrouvé un âge moyen de 54,3
ans avec un pic de fréquence entre 20 et 83 ans (50).
Nos données concordent avec celles de la littérature puisque nos patients ont été
essentiellement à prédominance féminine (51,52%) avec un âge moyen de 49ans, et un
pic de fréquence entre 16 et 81 ans.
85
Cette prédominance féminine peut être expliquée par la fréquence des
coxarthroses chez les femmes et les sujets âgés (15).
Ces deux catégories confondues occupent en effet 75,5% des indications de notre
série. Mais aussi, il faut noter que la population malgache est à prédominance féminine
avec une espérance de vie aux environs de la soixantaine (64 ans) (51).
C’est l’âge de prédilection de la coxarthrose, souvent diagnostiquée au stade
avancé dans notre série.
I.3. Lieu de résidence et statut socioprofessionnel
Lors d’une évaluation réalisée au niveau des cliniques privées en France incluant
3 943 interventions, l’AMPI a rapporté que 80 % des interventions ont été réalisées dans
le département de résidence du patient (52).
Ce qui concorde avec notre étude car 66,61% sont en provenance d’Antananarivo.
Ceci peut être lié à la proximité du centre hospitalier réalisant l’intervention ainsi qu’à
la sensibilisation lors des consultations médicales spécialisées.
Mise à part notre hôpital, il existe deux autres centres sur Antananarivo qui
effectuent la pose de PTH.
Sur le plan socioprofessionnel, notre série a comporté une prédominance des
fonctionnaires (45,45%). Cette situation est expliquée, entre autre par le fait que l’étude
a été réalisée au CENHOSOA où la prise en charge est assurée par l’état pour ces
catégories professionnelles.
Pour les autres cas, il s’agit essentiellement de patients pris en charge
partiellement ou totalement par l’entreprise privée qui les emploie.
I.4. Antécédents
En Amérique, S. Lustig et al. ont recensé 17% des PTH pour arthrodèse de la
hanche sur séquelles d’arthrite septique (24).
Dans notre série, cinq patients (15,15%) ont un antécédent de coxarthrite comparable
aux données de la littérature.
86
D’après C. Blum-Buasgard et al., 56 % des patients, parmi 3 888 opérés de PTH
en France, avaient un ou plusieurs facteurs de co-morbidité. Il s’agissait d’un facteur
neurologique, principalement des séquelles d’accidents vasculaires cérébraux, une
maladie de Parkinson évoluée ou une sclérose en plaque chez 54,5 % d’entre eux. Le
facteur neurologique concernait 68 % des patients âgés de 90 à 99 ans. Par contre, le
diabète était la maladie la plus fréquemment retrouvée parmi les patients âgés de 70 à
79 ans (38,1 % des cas) (52).
Concernant notre série, l’hypertension artérielle a été retrouvée chez 33,33% des
patients. Il n’y avait que deux patients diabétiques (6,06%) et un cas de trouble
psychiatrique.
Les données ne sont pas superposables à la littérature du fait de l’effectif plutôt
restreint de nos patients ne permettant pas de retrouver une relation significative.
L’IMC paraît un indicateur intéressant à prendre en compte lors de la réalisation
d’une PTH. La population à risque de luxation sur PTH ainsi que le raccourcissement
du membre comporte les sujets âgés avec un IMC élevé. De plus, l’un des facteurs de
risque de la coxarthrose, qui est la principale indication de l’arthroplastie totale de la
hanche, est le surpoids (53, 54).
Par contre dans notre étude, nous n’avons pas retrouvé une relation significative
entre IMC et apparition de coxarthrose.
Nous avons eu un cas de luxation sur PTH et un cas de raccourcissement chez des
patients présentant un IMC normal.
I.5. Indications des prothèses totales de hanche
Les principales indications de la prothèse de hanche sont la coxarthrose et
certaines fractures du col du fémur.
La coxarthrose constitue la première indication de PTH dans notre série (72,73%),
rejoignant les données de la littérature.
Dans la série de Charnley, 70 % des prothèses sont implantées pour une
coxarthrose (55).
87
Ce pourcentage rejoint également celui de Callaghan en Amerique (72 %), et de
Timo en France (78 %) (56, 57).
Cette fréquence augmentée de la coxarthrose peut être expliquée par le
vieillissement de la population et le retard de prise en charge des affections évoluant
vers la coxarthrose.
C .Blum Bouissard et al. ont publié qu’il n’y a pas d’indication de PTH dans les
fractures non déplacées du col du fémur. Pour les fractures en coxa vara, au-delà de 70
ans, une PTH peut être utilisée alors qu’avant 50 ans, l’ostéosynthèse doit être
privilégiée. L’ostéosynthèse doit également être préférée dans les fractures
transcervicales déplacées en coxa valga. Aucun accord professionnel n’a été dégagé sur
le traitement des fractures trochantériennes (52).
Dans notre étude, trois fractures cervicales classée GARDEN IV, une per
trochantérienne et sous capitale, ont bénéficié la pose d’une PTH, les patients étant tous
âgés de plus de 50 ans.
M. Benabid en Afrique, a trouvé parmi ses 23 cas un antécédent de prothèse de
MOORE sur le membre homolatéral soit 4,35% et un cas de prothèse totale de la
hanche pour coxarthrose (58).
Nos résultats concordent avec les siens car notre étude a retrouvé deux cas soit
6,06% de pose PTH pour fracture sur prothèse de MOORE et un cas de PTH bilatérale.
I.6. Types de PTH utilisés
Dans notre série, 81,81% des PTH étaient à cupules cimentées, ce qui à rejoint
celle de M. El Idrissi, en Egypte, dans 83,83% des cas. Cependant, ces chiffres semblent
dépasser largement ceux retrouvés par Delaunay (28,46 %) (59).
Ameziane L et al. avaient utilisé une prothèse fémorale cimentée chez 31% des
patients, avec un cotyle prothétique vissé dans 37% cas (60).
88
Lors d’une étude menée par C. Trojani à Hôpital de l’Archet II Nice 100% des
patients ont bénéficié de cupules non cimentées (61).
Dans notre étude nous avons eu 15,15% de prothèse à cupule visée et aucune tige
fémorale n’a été cimentée.
L. Setiey, en Amérique, a mis au point l’utilisation des tiges fémorales
modulaires verrouillées de reconstruction. La principale indication était la reprise pour
descellement de PTH (80%) puis la tumeur osseuse et la fracture sur tige. La tige
fémorale autobloquante a été utilisée dans 15 % de la reconstruction. L'âge moyen des
patients était de 75,2 avec des extrêmes de 18 à 90 ans (33).
Un de nos patients (3,03%) âgé de 66 ans qui avait présenté une fracture
diaphysaire fémorale sur prothèse de MOORE avait bénéficié une PTH avec tige
autobloquante.
I.7. Types d’anesthésie
Les deux modalités d’anesthésie utilisées dans la chirurgie prothétique de la
hanche sont : l’anesthésie générale et l’anesthésie locorégionale (rachis anesthésie,
anesthésie péridurale).
L’anesthésie générale est préférée dans les interventions longues car elle permet le
confort de l’opéré et peut être maniable en fonction des différents temps opératoires.
Cependant, elle est greffée de complications, parfois difficiles à accepter dans une
chirurgie fonctionnelle.
L’anesthésie locorégionale permet la réduction du saignement en per-opératoire
de 30 à 50% du fait de son action sympatholytique, et permet une alimentation et levée
précoces. L’anesthésie péridurale a été largement utilisée, cependant elle connaît des
limites (62, 63).
Dans la série de G.R. Klein, France, 12 des patients ont été opérés sous anesthésie
générale soit 14%, et 73 patients ont été opéré sous anesthésie locorégionale soit 86%
(64).
89
Il est en est de même dans notre étude où 75,76% des patients ont été opéré sous
anesthésie locorégionale (69, 70% sous rachis anesthésie et 6, 06% sous anesthésie
péridurale) et seulement 24,24 % sous anesthésie générale.
Nos données sont ainsi comparables aux données de la littérature du fait du
balance bénéfice/risque au profit de l’anesthésie loco-régionale et du coût élevé de
l’intervention sous anesthésie générale.
I.8. Durée de l’intervention
Pour Roué, Institut Mutualiste Montsouris, Paris, la durée moyenne des
interventions a été de 90,4 minutes avec des extrêmes allant de 61 à 135 minutes (53).
Pour celle de Mouilha, CHU de Rouen, elle était de 108 minutes avec des extrêmes
allant de 80 à 210 minutes) (35).
Quant à notre série la durée moyenne de l’intervention était plus longue : de 148
minutes et 33 secondes avec des extrêmes de 100 et 200 minutes.
Cet écart peut être expliqué par l’insuffisance de plateau technique et le manque
de personnel qualifié et formé pour l’acte en soi.
I.9. Durée d’hospitalisation
Selon R. Nizard en France, la durée d’hospitalisation est très variable selon le
centre, mais le mouvement général se fait vers une diminution du séjour et une durée de
six à sept jours semble raisonnable (27).
La durée moyenne d’hospitalisation dans notre série était de 18 jours.
Cette prolongation de la durée d’hospitalisation est liée à notre système de santé.
En effet l’hospitalisation à domicile comprenant essentiellement les soins infirmiers et
la kinésithérapie n’est encore courante. Ainsi, les patients restent souvent à l’hôpital
jusqu’à cicatrisation de la plaie opératoire et pour les premières étapes de la rééducation.
Cependant ce chiffre est largement inférieur à celui retrouvé par certains auteurs
(54, 58).
90
Le coût de l’arthroplastie de la hanche est d’un côté lié au séjour d’hospitalisation,
ce qui explique que beaucoup de patients sont prêts à la décharge trois à quatre jours
après la chirurgie (12).
Le prix d’une prothèse est incontestablement plus élevé que celui d’une
vis-plaque (au moins une fois et demie). Il faut nuancer ce problème de coût de
l’implant.
Dans une analyse très précise, réalisée dans un service hospitalier en Russie,
pour l’année 1995, concernant le coût total des fractures du massif trochantérien,
Chambertin et al. concluent que le seul facteur statistiquement valable en terme du coût
de l’opération est la durée de séjour du patient (65, 66).
Le tableau VII représente la comparaison de la durée d’hospitalisation.
91
Tableau VII : Tableau comparatif du séjour d’hospitalisation
Etudes Durée moyenne
d’hospitalisation (jrs) Extrêmes (jrs)
Asie (54) 29 12 à 60
Egypte (58) 24 11 à 49
Paris (67) 35 14 à 32
Notre étude 18 5 à 45
92
I.10. Evolution
I.10.1. Evolution à court terme
L’évolution à court terme a été favorable dans 81,81% des cas dans notre étude.
La définition même de la mobilisation précoce est discutée. Elle correspond aux
premières 24 heures pour certains et aux quatre premiers jours pour d’autres (3).
Dans de nombreuses études effectuées en France, Froehlig a retenu qu’elle doit
être réalisée lors des trois et quatre premiers jours. Pour Aimard, la levée et mise au
fauteuil se font au deuxième jour, la marche avec déambulateur ou 2 cannes anglaises se
fait à partir du troisième jour (3, 32).
C. Nourissat et Cartilier, en Amerique, ont rapporté que l’appui totale est donné
d’emblée sous couvert de deux cannes canadiennes à conserver pendant 45 jours et
l’abandon des cannes peut se faire à la fin du 2è mois post opératoire (31).
Pour Terry, Université de Tennessee en Amérique, les béquilles peuvent être
utilisées pendant trois mois ou plus et le patient sera autonome au sixième ou au
huitième semaine post opératoire (12).
Notre démarche concernant la rééducation fonctionnelle est semblable à celle de
la littérature avec mise au fauteuil se faisant au deuxième jour, première levée au
troisième ou quatrième jour et marche sous couvert de béquilles jusqu’au deuxième ou
troisième mois.
La luxation est une des complications les plus redoutées des prothèses totales de
hanche (40).
En France, Huten estime la fréquence des luxations à deux pourcent après avoir
fait une large revue de la littérature (68).
Ce chiffre est de trois pourcent pour Terry en Tennessi (12).
Leiber quant à lui a trouvé une luxation vraie survenue au trente cinquième jour
postopératoire (40).
Dans notre série, nous avons eu un cas, soit 3,03%, de luxation sur PTH qui était
survenue précocement au deuxième jour postopératoire, traité par une réduction
orthopédique.
93
Les fractures fémorales per opératoires surviennent généralement dans les
arthroplasties sans ciment et peuvent se produire pendant le brochage ou l'insertion du
composant fémoral.
La fréquence de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur sur PTH est
estimée à 5,4% (12).
Miravet et De Vernejoul admettent que les patients hospitalisés pour ce type de
fracture occupent 20 % des lits de chirurgie orthopédique en France (66).
Dans notre étude nous avons eu un cas soit 3,03 % de fracture trochantérienne
préopératoire qui a été traité par un cerclage et dont l’évolution a été favorable.
I.10.2. Evolution à moyen et long terme
L’évolution à moyen et long terme a été favorable dans 93,93%.
Les complications observées étaient le descellement et l’inégalité des membres.
La perception de l’inégalité après une prothèse totale de hanche est une source
d’insatisfaction.
En France, Hernigou et al. ont conclu lors de leur étude sur un an portant sur 100
patients opérés de PTH, que la perception de l’inégalité de longueur est fréquente en
postopératoire mais rare à un an même avec une inégalité de longueur radiologique
allant jusqu’à 15 mm (69).
Dans notre étude, une patiente opérée pour coxarthrose avancée avait présenté à
cinq ans post-opératoire un raccourcissement clinique et radiologique du membre de 20
mm.
Le descellement constitue la complication la plus fréquente des PTH.
Terry, dans une étude américaine, a publié que l’incidence des descellements
après pose de PTH était de 70% (12).
Un patient soit 3,03 % de nos patients avait un descellement en cours à partir de
trois ans d’évolution, ce qui se rapproche des résultats trouvés par Lachraf en France
(77).
Le détail est représenté par le tableau VIII.
94
Tableau VIII : Tableau comparatif des complications
Complications
France (70) Amérique (12) Notre série
Fuite de ciment 9,09%
Infections 3,7% 2%
Luxation 15% 3% 3,03%
Fracture du grand
trochanter
1,1% 5,4% 3,03%
Descellement 5% 71% 3,03%
Raccourcissement 3,03%
95
II. SUGGESTIONS
II.1. A l’endroit de la population
L’éducation et l’information de la population est primordiale.
Il faudrait ainsi l’informer sur :
− le fait que la PTH est un moyen thérapeutique de choix et qui se pratique à
Madagascar pour la prise en charge des pathologies invalidantes de la hanche,
− la nécessité de se rendre immédiatement en consultation spécialisée
orthopédique ou rhumatologique en cas de douleur de l’articulation coxo-fémorale pour
une prise en charge précoce et adaptée,
− la nécessité de poursuivre consciencieusement et régulièrement les contrôles et
suivis post- opératoires pré établis par le chirurgien,
− la nécessité de suivre rigoureusement la planification de la rééducation
fonctionnelle après pose de PTH afin de permettre une récupération au maximum de la
fonction de son membre et éviter au maximum la survenue de complications.
II.2. A l’endroit du personnel de santé
− Il est nécessaire d’assurer la formation continue des orthopédistes sur la pose de
PTH, afin qu’ils puissent mettre à jour leur technique au profit de nos patients.
− La formation d’infirmiers de bloc spécialisés en matière d’orthopédie
traumatologie est également indispensable pour aider efficacement le chirurgien dans le
bon déroulement de l’intervention.
− Une formation régulière pour les paramédicaux en salle sur la prise en charge en
pré, per et post opératoire est également primordiale afin de prévenir les complications
évitables (mesures d’asepsie, nursing…).
Chaque service est tenu d’établir un protocole de suivi régulier des patients afin
de pouvoir éviter les perdus de vue et d’évaluer les résultats à court et à long terme. Il
s’agit d’un outil d’auto-évaluation des performances chirurgicales.
96
La collaboration entre le service de traumatologie et le service de rééducation
fonctionnelle est évidente afin de bien planifier ce suivi.
II.3. A l’endroit de l’Etat
La bonne santé de la population est indispensable pour le bon développement du
pays.
Les pathologies de la hanche sont incluses dans les facteurs d’invalidité.
La PTH améliore la reprise fonctionnelle de la hanche permettant la poursuite des
activités socio-économiques des individus actifs.
En sachant les difficultés à la réalisation de l’intervention, il est important de :
− créer des centres de référence pour le PTH au niveau de chaque centre
hospitalier,
− créer une assurance santé pour alléger la prise en charge financière des patients,
− organiser un programme de formation pour l’arthroplastie totale de la hanche.
Par ailleurs, il est intéressant de développer les coopérations et partenariats car ils
constituent une aide précieuse dans la dotation de matériels médicaux ou le financement
de l’amélioration des infrastructures des différents centres de santé.
Tout ceci va nous permettre :
− de travailler dans de meilleures conditions,
− de se rapprocher des normes des pays industrialisés et ainsi
− d’améliorer nos résultats.
CONCLUSION
97
CONCLUSION
Malgré les diverses alternatives thérapeutiques (ostéosynthèse par vis plaque,
DHS ou clou gamma) en pathologie traumatologique de la hanche, la PTH est devenue
l’opération de choix avec des risques finalement peu importants, une nette amélioration
de la qualité de vie et un rapport coût/utilité tout à fait raisonnable (12) .
L’arthroplastie totale de la hanche est un moyen efficace pour le traitement des
pathologies de l’articulation coxo-fémorale car elle permet de redonner une articulation
stable, mobile, indolore. Il s’agit d’une pratique courante dans les pays développés.
Dans notre série, elle a été utilisée à tout âge mais principalement chez les sujets
âgés, la plupart de nos patients ayant bénéficié d’une prise en charge financière.
Les indications ont été principalement les coxarthroses suivies des fractures de
l’extrémité supérieure du fémur.
La durée de l’intervention et la durée du séjour hospitalier sont encore
importantes.
Malgré les résultats satisfaisants, quelques complications avaient été rencontrées.
Mise à part la chirurgie, la rééducation fonctionnelle occupe une place primordiale
dans la reprise fonctionnelle de l’articulation de la hanche.
Dans notre pays, la réalisation des PTH connaît encore des limites liées surtout aux
problèmes socio-économiques.
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PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de Thèse
Signé : Professeur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé: Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
VELIRANO
« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy sy ireo
mpiara-nianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eo anoloan’ny sarin’i
HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory, ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho
mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny
masoko, ka ho tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako
tsy avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitan-
keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelanana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-
javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha
mivadika amin’izany ».
Name and first name: ANDRIARIMALALA Radonirina Sombiniaina
Title of the thesis: ASSESSMENT ON THE USE OF TOTAL HIP ARTHROPLASTY
AT CENHOSOA
Heading: ORTHOPEDIC SURGERY AND TRAUMATOLOGY
Number of pages: 97 Number of figures: 45
Number of tables: 08 Number of bibliographic references: 70
SUMMARY
Hip arthroplasty is one of the most frequent surgical intervention in developed
countries although its difficulties in developing countries such as Madagascar.
Our aim is to analyse the profile of the patients, the indications, the types and the
issue of THA seen at CENHOSOA during the period of five years, from 2007 to 2011.
We have done a retrospective, descriptive and analytic study concerning all the
patients with THA for any indications.
Thirty two patients and thirty three Total Hip Arthroplasty interventions were
enrolled with a frequency rate about 1, 48%. Sex ratio is 0,94 with a mean age about 49
years. More than 50% of our patients came from Antananarivo and were functionaries.
The BMI was above the reference in 33, 33%. The indications were hip arthritis in
75,36%. The metal polyethylene prosthesis was the common prosthesis used. The mean
duration of the intervention was 148 minutes and the hospitalisation lasted 18 days. The
level of complications was 21, 21%. The physical therapy is essential to complete the
treatment.
Although the cost and the risk of surgery, total hip arthroplasty can be realized in
our country.
Key-words : Complications - Hip arthritis - Metal polyethylene prosthesis -
Physical therapy - Total Hip Arthroplasty
Director of thesis: Professor RAZAFIMAHANDRY H. Jean Claude
Reporter of thesis: Doctor RANDRIAMBOLOLONA Veromboahangy H.
Author’s address: Lot III V 3 Ter Anosizato Est, Antananarivo 101
Nom et Prénoms : ANDRIARIMALALA Radonirina Sombiniaina
Titre de la thèse : BILAN SUR L’UTILISATION DES PROTHESES TOTALES DE
HANCHE AU CENHOSOA
Rubrique : CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
Nombre de pages : 97 Nombre de figures : 45
Nombre de tableaux : 08 Nombre de références bibliographiques: 70
RESUME
L’arthroplastie de la hanche est l’une des plus fréquentes interventions réalisées
dans les pays développés alors qu’elle connaît encore des difficultés dans notre pays.
Notre étude rétrospective, descriptive et analytique a pour but d’analyser le
profil des patients, les indications, les types de PTH et l’issue de l’arthroplastie totale de
la hanche vue au CENHOSOA sur cinq ans, allant de Janvier 2007 à Décembre 2011.
Trente deux patients ont été colligés, avec 33 poses de PTH correspondant à une
fréquence globale de 1,48%. Le sex ratio était de 0,94 et la moyenne d’âge des patients
de 49 ans. Plus de la moitié de nos patients étaient originaire d’Antananarivo et étaient
des fonctionnaires. L’IMC était au dessus de la normale dans 33,33% des cas. La
principale indication était la coxarthrose dans 75,36% des cas. La prothèse métallo-
polyéthylène a été la plus utilisée. La durée moyenne de l’intervention était de 148
minutes et la durée moyenne d’hospitalisation de 18 jours. Nous avons recensé un taux
de complications de 21,21%. La rééducation fonctionnelle est primordiale dans la
poursuite de la prise en charge.
Malgré le coût et l’importance de l’intervention, la PTH est réalisable dans notre
pays.
Mots clés : Complications - Coxarthrose - Prothèse métallo-polyéthylène - PTH -
Rééducation fonctionnelle
Directeur de thèse : Professeur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude
Rapporteur de thèse : Docteur RANDRIAMBOLOLONA Veromboahangy H.
Adresse de l’auteur : Lot III V 3 Ter Anosizato Est, Antananarivo 101
