Boiterie de l’enfantBoiterie de l’enfant item 299

Charlotte et Magali

Ryan, 6 ans, consulte aux urgences accompagné de ses parents, un soir de janvier, pour boiterie apparue brutalement le matin même. Il ne veut plus se lever de son lit, et se plaint de son genou D qui lui fait mal.

A l’examen, vous retrouvez une boiterie d’esquive du membre inférieur droit.

L’examen du genou est sans particularité.

• Quelles notions importantes Quelles notions importantes manque-t-il à l’interrogatoire et à manque-t-il à l’interrogatoire et à

l’examen clinique? l’examen clinique?

Interrogatoire

contexte : Fièvre : Boiterie fébrile =

HOSPITALISATION Traumatisme récent Infection ORL récente ATCD familiaux de Dysplasie congénitale de

hanche antécédents personnels : Déroulement de la grossesse et de l’accouchementDate d’apparition de la marche (carnet de santé)

Examen clinique

Toute gonalgie doit faire suspecter une pathologie de hanche

Étude de la statique et de la marche pieds nus Éliminer une cause neurologique :         équilibre, trophicité des masses musculaires, ROT,

Babinski Éliminer une autre cause de boiterie, en recherchant

une déformation, douleur et diminution des amplitudes articulaires :

         cheville, rachis lombo-sacré Recherche une inégalité de longueur des membres Examen de la hanche         œdème inflammatoire localisé au pli inguinal         douleur provoquée à la palpation des os ou des muscles         limitation de l’abduction et rotation interne

L’interrogatoire retrouve une rhinopharyngite une semaine auparavant, l’enfant ne présente par ailleurs aucun antécédent particulier.

L’examen de la hanche, ne montre pas de signes d’inflammation locale. On retrouve une limitation de l’abduction et de la rotation interne de la hanche D, la hanche G étant mobile et indolore.

• Quelles sont vos principales Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ?hypothèses diagnostiques ?

Hypothèses DiagnostiquesOstéochondrite primitive de hanche D

débutanteSynovite aiguë transitoire de hanche D

(diagnostic d’élimination) :

Terrain : sexe masculin, 3 à 10 ans, Période hivernale Début brutal, refus de la marche avec douleur à

l’appui irradiant au genou Contexte d’infection virale rhino pharyngée

récente Limitation de RI et abduction Apyrexie

• Quel est votre bilan ?Quel est votre bilan ?Rx : bassin de face profil de Lauenstein (en grenouille)

elles peuvent être normales ou montrer des signes d’épanchement (élargissement de l’interligne articulaire, distension de la capsule)

Échographie bilatérale et comparative à la recherche d’un épanchement articulaire

Biologie si fièvre : NFS, VS, CRP, hémocultures

• Ces examens sont normaux. Quel Ces examens sont normaux. Quel est votre diagnostic ?est votre diagnostic ?

Synovite aigue transitoire D ou Ostéochondrite primitive de

hanche D débutante

Ces examens sont très souvent normaux en tout début d’évolution pour la SAT comme pour l’OPH ; leur normalité n’exclut pas le diagnostic mais impose une surveillance de l’enfant.

• Quelle est votre prise en charge ?Quelle est votre prise en charge ?

Conduite à tenirDécharge immédiate, repos strict au lit une

semaine

AINS pendant 1 semaine

Puis reprise progressive de la marche

Surveillance : température, signes locaux, douleur

REVOIR L’ENFANT DANS 6 SEMAINES pour contrôle radio-clinique : 3% des SAT sont des OPH au stade zéro

• La visite de contrôle à 6 semaines est sans particularité.

• Vous revoyez Ryan 1 an plus tard pour une boiterie de la même hanche qui traîne depuis plusieurs semaines sans notion de traumatisme. La mère ne s’est pas inquiétée, car il continuait à avoir une vie normale malgré les douleurs qui prédominent en fin de journée.

• L’enfant est en bon état général, n’a pas de fièvre. Vous retrouvez une limitation franche de l’abduction et de la rotation interne, le quadriceps est amyotrophié. Il n’y a pas de signes d’inflammation locale.

• Quel diagnostic suspectez-vous ?Quel diagnostic suspectez-vous ?

une ostéochondrite primitive de la hanche D

Terrain : enfant de 4 à 9 ans de sexe masculin Pas de notion de traumatisme, Début progressif et insidieux Douleur augmentant à l’effort Limitation douloureuse de RI et abduction Amyotrophie du quadriceps homolatéral

• Quel bilan demandez-vous? Qu’en Quel bilan demandez-vous? Qu’en attendez-vous ?attendez-vous ?

Bilan• Radiographies standards F + P de

LauensteinNormales pendant 4 à 6 semaines après le début de la nécrose,Signes précoces : image en coup d’ongle (nécrose sous chondrale), aplatissement supéro externe du noyau épiphysaire et

élargissement de l’interligne articulaire traduisant l’œdème du cartilage

Puis évolution en 3 stades : Condensation : densification et aplatissement du noyau Fragmentation : effritement de la tête fémorale Reconstruction : liseré d’ossification sous chondral

• Scintigraphie hypofixation de la tête fémorale (ischémie) indiquée en cas de doute diagnostique, rx normales

Image « classique » d’ostéochondrite primitive de la tête fémorale droite : le noyau fémoral apparaît densifié et aplati.

• Quels sont les principaux diagnostics Quels sont les principaux diagnostics différentiels à évoquer ?différentiels à évoquer ?

Les autres étiologies de nécrose épiphysaire ischémique sont :

Drépanocytose, Corticothérapie, Maladie de Gaucher …

• Quelle est votre attitude Quelle est votre attitude thérapeutique ?thérapeutique ?

Antalgiques

Enfant de moins de 6 ans, ou léger : arrêt du sport 1 an

Enfant de plus de 6 ans, ou lourd : décharge (cannes, fauteuil)

• Quels complications sont à Quels complications sont à redouter ?redouter ?

Complications : Coxa plana Coxarthrose secondaire

• Quels sont les facteurs de Quels sont les facteurs de mauvais pronostic?mauvais pronostic?

Raideur majeureObésitéAge supérieur à 6 ansAtteinte métaphysaire Incongruence excentration de la tête

fémorale

Lors de la même consultation, Kevin 12 ans, le grand frère de Ryan, pense lui aussi avoir un rhume de hanche. En effet, il a tendance à boiter depuis un mois à cause de son genou qui lui fait mal. Il présente une attitude vicieuse en racourcissement adduction et rotation externe du MI D.

• Qu’en pensez-vous? Qu’en pensez-vous?

Il s’agit d’un adolescent en période pré-pubertaire, le premier diagnostic à craindre est:

Épiphysiolyse fémorale supérieure

C’est une urgence diagnostique: il s’agit d’un glissement non traumatique de la tête fémorale dont l’évolution spontanée se fait à terme vers une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale

Il faut éliminer une cause infectieuse ou tumorale (NFS, VS, CRP)

• Que pouvez-vous retrouver à Que pouvez-vous retrouver à l’examen clinique?l’examen clinique?

A l’examen clinique on retrouve:• Enfant obèse avec retard pubertaire• Apyrexie• Bon état général• Pas de notion de traumatisme• Douleur mécanique inguinale• Limitation de la RI du MI D• MI D raccourci en position allongé• Signe de Drehman: flexion active de la hanche

atteinte s’accompagne obligatoirement d’une abduction et d’une rotation externe

• Il faut examiner la hanche controlatérale : l’affection est souvent bilatérale (d’emblée ou secondairement)

Vous réalisez des radiographies de hanche F+P.

Face: ligne de Klein, parallèle au bord supérieur du col, passe au dessus de la tête fémorale (peut être normale)

Profil: glissement de la tête fémorale en bas et en arrière (coxa retrorsa)

• QQuels sont les Facteurs de risque de uels sont les Facteurs de risque de cette pathologie ?cette pathologie ?

ObésitéHypothyroïdie CorticothérapieRadiothérapie

• Il existe une forme aiguë de cette Il existe une forme aiguë de cette pathologie. Quelles sont les pathologie. Quelles sont les

grandes différences par rapport au grandes différences par rapport au tableau chronique?tableau chronique?

Forme aiguë

Tableau brutal évoquant une fracture du fémur

Douleur intense Impotence fonctionnelle totale (arrivée aux

urgences en brancard) Diminution majeure de la mobilité active et

passive Rx: épiphysiolyse typique avec bascule de

l’épiphyse en bas, en dedans et en arrière

• Quelle est votre prise en charge?Quelle est votre prise en charge?

Prise en charge HOSPITALISATION EN URGENCE,

avec accord parentalMise en décharge immédiate pendant 3

moisFixation épiphyso-métaphysaire par

vissage: 1 ou 2 vis sous trochantéro-céphalique, afin d’arrêter le glissement

Vissage préventif du côté sain controlatéralAntalgiquesSurveillance clinico-radiologique des 2

hanches

Fixation épiphyso-métaphysaire par vissage

•A quelles complications est exposé A quelles complications est exposé cet enfant?cet enfant?

BilatéralisationNécrose épiphysaireCoxarthrose Coxite laminaireCoxa vara: une ostéotomie inter-

trochantérienne de réaxation peut être proposée