Bonnes pratiques et utilisationdes examens d’ImagerieMédicale

EPU B. P Defasque et T Bernasconi

Guide de Prescription des examensd’imagerie médicale

• Publié sur le site de la SFR

• Etabli par toutes les sociétés savantesconcernées

RAPPEL

• Justification– Indication

– Clinique

• Optimisation

• Responsabilité

– Information» Consentement éclairé

– Bénéfice-risque

RAPPEL

• Éviter la répétition du même examen

• Éviter l’exposition des enfants (pathologiechronique)

• Rappel de la dose délivrée par examen

RAPPEL

• Dose expo naturelle = 2,4 m SV/an

• Dose expo public = 1 m SV/an

• Dose expo professionnelle = 20m SV/an

• Dose expo femme enceinte = 1 m SV/9 mois (attention= dose efficace)

controverse des faibles doses

Le sievert (symbole: Sv) est l'unité dérivée dusystème international pour l'équivalent de dose.C’est l'unité utilisée pour mesurer l' absorptiondu rayonnement par le corps humain et leseffets qui y sont associés.

Cette unité est nommée en hommage à RolfSievert, physicien suédois, célèbre pour sestravaux sur la mesure des doses de radiations etses recherches sur les effets biologiques desradiations.

UNE DEMANDE D’EXAMEN

• La réponse :

– Permet un diagnostic

– Modifie le traitement

• Le bénéfice est supérieur aux risques++

– L’examen le moins irradiant

– L’examen le moins agressif

– Mais l’examen le plus adapté – contributif

PRODUITS IODES• Excrétion urinaire

– Attention : diabétiques non insulino dépendants, insuffisance rénalechronique, myélome, déshydratation ++

• Réaction sévère 1 à 2/1000

• Mortalité : 0,9 / 100 000

• Pathogénie inconnue

• Prémédication chez les sujets à risques

• Arrêt de certains médicaments :– METFORMINE : 2 jours après– INTERLEUKINE : 2 semaines avant

GADOLINIUM

• Moins iatrogène

• Peu de réactions allergiques

• Complication grave chez les IR sévères:Fibrose systémique néphrogénique

• Mortalité : exceptionnelle

• Filtration glomérulaire

IDEES GENERALES0,01 mSV Dose moyenne industrie nucléaire

0,03 mSV 5 heures d’avion

0,08 mSV Matériaux de construction

0,1 mSV Radiographie de thorax

0,3 mSV Activité cosmique

0,4 mSV Activité interne

1,38 mSV Mammographie

2 mSV Radon

20 mSV Scanographie

0,02 mSV 20 cigarettes

100 mSV Limite supérieure de l’irradiation faible 0,004 mutationà long terme/cellule ; nb : 1 mutation/cellule/jour (naturel)

1000 mSV = 1SV

100 000 japonais 5 % des affections cancéreuses

Nb : 20 mSV/an Dose maximum pour les professionnels

EXPOSITION MEDICALE(sept 2006- contrôle)

Nombre d’examens Dose

Radio conventionnelle 89,4 % 35 %

Scanner 8,1 % 40,9 %

Médecine nucléaire 1,1 % 6,7 %

Radio interventionnelle 1,2 % 15,3 %

Écho 0

IRM 0

L’EXPOSITION D’ORIGINE MEDICALEExamens radiologiques Dose efficace

moyenne (mSv)Nombre équivalent declichés thoraciques

Durée équivalented’exposition

naturelle

Membres et articulations < 0,01 < 0,5 < 1,5 jour

Thorax (1 cliché postéro-ant) 0,02 1 3 jours

Rachis dorsal 0,7 35 4 mois

Rachis lombaire 1,3 65 7 mois

Hanche 0,3 15 7 semaines

Bassin 0,7 35 4 mois

Abdomen sans préparation 1,0 50 6 mois

Urographie intra veineuse 2,5 125 14 mois

Scanographie crânienne 2,3 115 1 an

Scanographie thoracique 8 400 3,6 ans

Scanner abdomino pelvien 10 500 4,5 ans

Scanner corps entier 20,3 1015 9,1 ans

MEAH radioprotection – guide pratique 2008

RADIOSENSIBILITÉ DES ORGANES

Très sensibles (5-25mGy) :

Gonade > cristallin > sein pubertaire > cartilage deconjugaison > rein > foie > moelle osseuse > poumon >intestin /estomac > cheveux > colon >rectum > cerveau

Sensibles (55-75mGy) :

Vessie > thyroïde > œsophage > capillaires et peau

Peu sensibles

Utérus-vagin > os > cartilage > muscle > tissu conjonctif

Cas Cliniques

Cas Clinique N°1

Une femme de 35 ans présente une

recrudescence de ses céphalées depuis 3 mois.

Quel examen est le plus adapté à l’exploration

des céphalées?

Quel examen est le plus approprié pourl’exploration des patients aux antécédentsd’anévrysmes familiaux?

Réponse

• L’ IRM, un scanner sans injection peut rassurer

• Dans l’urgence, le scanner sans injection est leplus adapté, hors AVC avant 6 heures

• Pour les dépistages d’anévrysmes,l’angioscanner cérébral ou ARM

Cas Clinique N°2

Un patient de 70 ans sans antécédent notableprésente des troubles cognitifs d’installationrécente. Quel bilan d’imagerie demandez vous?

Une injection de PDC est-elle recommandée?

Cette prescription doit-elle changer si le patientest peu coopératif?

Réponse

• IRM sans injection avec coupes coronales surles hippocampes

• Si le patient est peu coopératif: le scanner

Attention aux troubles de l’humeur

Les troubles cognitifs en IRM

• Démences non dégénératives

– HPN, tumeurs, démences vasculaires

• Démences dégénératives

– Atrophies hippocampiques, temporales, pariétales

Cas Clinique N°3

Un homme de 45 ans ayant travaillé dans unefabrique de poudre a récurer consulte pour uneembauche dans l ’éducation nationale. Quelbilan radiologique pratiquez vous?

Réponse

• Radio:

– Exposition forte : RT tous les 2 ans à partir de 10ans après le début de l'exposition.

– Exposition intermédiaire : RT tous les 2 ans àpartir de 20 ans après le début de l’exposition.

• Scanner:

– Exposition forte : TDM 10 ans après le début del'exposition et TDM tous les 6 ans.

– Exposition intermédiaire : TDM 20 ans après ledébut de l'exposition puis tous les 10 ans.

• (Conférence de consensus, ANAES 1999)

Cas Clinique N°4

Quel bilan d’imagerie est le plus approprié chezune jeune fille de 15 ans présentant dessymptômes d’appendicite aigue?

Votre attitude diffère-t-elle chez un patient de55 ans?

Réponse

• Très discuté:

– Jamais d’ASP

– Echographie en première intention chez le sujetjeune (Dc différentiel). Si non contributive: lescanner sans injection répond dans 99% des cas etévite l’hospitalisation et les retards de prise encharge.

– Chez les patients plus âgés, obèses: scanner

Cas Clinique N°5

Un patient de 35 ans sans antécédent seprésente aux urgences pour une douleur de lafosse lombaire droite irradiant aux OGE.

Quel bilan radiologique préconisez vous dansles 12 premières heures?

Réponse

• ASP-Echo indissociables, indiqués enpremière intention

• UIV sans intérêt dans le diagnostic

• Le Scanner sans injection est la méthode choixen cas de doute diagnostique

Cas Clinique N°6

• Quel bilan radiographique pratiquez vous chezun patient présentant des épisodes deblocage des ATM?

Réponse

• Panoramique dentaire : recherche d’étiologieextra articulaire : fracture, pathologie dentaireou salivaire

• IRM : évaluation de l’articulation, dynamique

• Scanner moins performant que l’IRM, maispouvant montrer les luxations.

Cas clinique N°7

• Un jeune garçon de 5 ans présente des signescliniques d’infection urinaire fébrile, pour lapremière fois.

• Quelle sont les examens d’imagerie indiquéset leur hiérarchie?

Réponse

• Pas de radio: calculs rares à cet âge

• Echographie dans tous les cas:

– Dilatation des cavités

– Dépistage des complications (abcès)

– Diagnostic positif en général non possible

• Cystographie rétrograde: recherche de reflux

• Scinti au Tc 99 pour les séquelles, à 6 moispour les pyélonéphrites graves

Cas clinique N°8

• Un patient de 51 ans a présenté durant lanuit un épisode d’hémiplegie résolutive en 3h.

• En dehors du bilan cardio, quel biland’imagerie proposez vous?

• Dans quel délai?

Réponse

• L’ AIT est une urgence, d’avantage que l’AVC

• L’écho doppler des TSA est l’examen depremière intention

• Dans les premières heures le scanner peutêtre utile pour éliminer une hémorragie sil’épisode n’est pas résolutif.

Réponse

• L’IRM est l’examen de référence:– Recherche des lésions simulant un AIT

– Apprécie l’état du parenchyme cérébral, permetde dater les différentes lésions

• Peut-être couplé à l’angio-IRM pour explorerles vaisseaux céphaliques

• L’angioscanner est plus précis pour laquantification des sténoses carotidiennes enbilan pré-op

Cas Clinique N°9

• Une radiographie de crane est-elle utile dansle cadre d’une sinusite aigue?

• En cas de chronicisation, quels sont lesexamens de choix?

Réponse

• Les radiographies de crane sont inutiles dansles sinusites aigues

• Le scanner et le panoramique dentaire sontles examens de choix dans l’exploration dessinusites chroniques

Cas Clinique N°10

• Un patient ancien travailleur de métaux doitpasser une IRM

• Quel examen est indispensable avant l’IRM

Réponse

• Radios de crane de face et de profil

Cas Clinique N°11

• Un patient de 49 ans présente une massecervicale sous-mandibulaire avec diminutionde la salivation.

• Quel est l’examen de première intention?

• Si le diagnostic suspecté est celui d’unelithiase, quel est l’examen le plus adapté?

• Si l’on suspecte une lésion maligne?

Réponse

• Echographie

• Sialographie

• IRM

Cas Clinique N°12

• Un patient de 61 ans se présente à vous pourdes douleurs thoraciques. Il fume, estemphysémateux et a un cholestérol peuélevé. Il ne veut plus voir de cardiologue car safemme l’a quitté pour l’un d’eux.

• Quel examen proposez vous?

• Pour que l’examen soit de bonne qualité, quelparamètre devez vous vérifier?

Réponse

• Angioscanner coronaire

• La fréquence cardiaque doit-être inférieure à 75bpm+++++

• A noter– En dehors de la tachycardie, la présence de

nombreuses calcifications rend l’analyse difficile

– Gold standard pour le calcul de la FE

– Indiqué pour les bilan pré-op sans FDRCV, contrôledes pontages, douleurs atypiques, bilan avanttraitement endovasculaire complexe (thromboseslongues)

Analyse des coronaires

• Etude en 3D MIP :

– Vue angiographique.

CD 20 % et 70 %

Plaque molle :Densité = 20 UH.

Plaque fibreuse :Densité = 70-80 UH.

Plaque mixte :

HypodensitHypodensitéé interne.interne.

HyperdensitHyperdensitéé ppéériphriphéérique.rique.

Plaque mixte :

DensitDensitéé > 130 UH.> 130 UH.

Blooming effect.Blooming effect.

Analyse de la plaqueAnalyse de la plaque

Thrombose de l’IVA

Sténose marginale

INFARCTUS DU MYOCARDE

INFARCTUS DU MYOCARDE

MYOCARDITE

Angioscanner Périphérique

Cas Clinique N°13

• Un patient de 58 ans, hypertendu, auxantécédents de thyroidectomie vous consultesuite à la découverte d’un élargissement dumédiastin supérieur lors d’une radiographie dethorax effectuée dans le cadre de la médecine dutravail.

• En dehors d’une pathologie tumorale, quellepathologie suspectez vous?

• Quel(s) examen(s) prescrivez-vous?

• A quelle fréquence répétez vous cet examen?

Réponse

• Anévrysme de l’aorte thoracique.

• TDM ou IRM

– TDM: meilleure résolution spatiale, étude desvalves

– IRM: non irradiant, peut être fait sans injection

• Examen à réaliser tous les ans:

– >55 mm, 50 mm si bicuspide= chirurgie

Cas Clinique N°14

• Selon les recommandations de la HAS, dansquelles situations cliniques une radiographiede thorax est elle recommandée:– Douleur thoracique hors du contexte d’urgence

– Bronchiolite de l’enfant

– HTA

– Bilan pré-thérapeutique d’un cancer du sein

– Surveillance de mélanome

– Dépistage systématique du cancer broncho-pulmonaire

Cas Clinique N°14

• Selon les recommandations de la HAS, dansquelles situations cliniques une radiographiede thorax est elle recommandée:

– Diagnostic évoqué de mésotheliome pleural

– Surveillance de cardiopathie congestive chronique

Réponse

• AUCUNE!!!– Douleur thoracique hors du contexte d’urgence

– Bronchiolite de l’enfant

– HTA

– Bilan pré-thérapeutique d’un cancer du sein

– Surveillance de mélanome

– Dépistage systématique du cancer broncho-pulmonaire

– Diagnostic évoqué de mésotheliome pleural

– Surveillance de cardiopathie congestive chronique

Cas Clinique N°15

• Selon les recommandations de la HAS, dansquelles situations cliniques un ASP est ilrecommandé, et quel examen vous paraitapproprié le cas échéant:

Douleur abdominale aiguenon expliquée

Douleur abdominale aiguëet fièvre : suspiciond’abcès abdominal

Douleur de la fosse iliaquedroite : suspiciond’appendicite

Douleur de la fosse iliaquegauche :Suspicion de diverticulitesigmoïdienne

Saignements gastro-intestinaux aigus :hématémèse, méléna…

Occlusion aiguë del’intestin grêle

Constipation

Masses palpables del’abdomen

Pathologie vésiculaire etbiliaire

Ingestion de corps étrangerslisses et petits

Suspicion de coliquenéphrétique

Hématurie extraglomérulaire

Perte de dispositif intra-utérin (DIU) oufils du DIU non visibles

Douleur abdominale aiguenon expliquée

Non indiqué TDM ou échographie

Douleur abdominale aiguëet fièvre : suspiciond’abcès abdominal

Non indiqué TDM

Douleur de la fosse iliaquedroite : suspiciond’appendicite

Non indiqué TDM ou échographie

Douleur de la fosse iliaquegauche :Suspicion de diverticulitesigmoïdienne

Non indiqué TDM

Saignements gastro-intestinaux aigus :hématémèse, méléna…

Non indiqué Endoscopie

Occlusion aiguë del’intestin grêle

Non indiqué TDM

Constipation Indiqué dans des casparticuliers*

0

Masses palpables del’abdomen

Non indiqué TDM

Pathologie vésiculaire etbiliaire

Non indiqué Echographie

Ingestion de corps étrangerslisses et petits

Indiqué 0

Suspicion de coliquenéphrétique

Non indiqué TDM

Hématurie extraglomérulaire

Non indiqué TDM

Perte de dispositif intra-utérin (DIU) oufils du DIU non visibles

Indiqué dans des casparticuliers

Echographie de premièreintention

Cas Clinique N°16

• Quel examen pratiquez vous dans le bilan desurveillance d’une BPCO?

• Cette patiente présente quelques mois plustard des signes de pneumopathie lobaireaigue. Quel examen pratiquez vous? Unexamen de contrôle est-il nécessaire?

Réponse

• Aucun. La radiographie est indiquée uniquement s'il y amodification des symptômes : signes thoraciques localisés, fièvreou hyperleucocytose ou mise en jeu du pronostic vital ou absencede réponse à un traitement adéquat.

• Une radiographie de thorax.• La majorité des patients ayant une pneumonie communautaire a

une résolution des anomalies radiographiques à 4 semaines. Cedélai peut être plus long chez les sujets âgés, les fumeurs, les sujetsayant une maladie chronique des voies aériennes. Chez un patientdevenu asymptomatique, il n’est pas utile de faire de contrôleultérieur.Une radiographie vers la sixième semaine est indiquée chez lespatients qui ont des symptômes ou des signes physiquespersistants et chez les patients à risque de malignité (fumeurs etpatients de plus de 50 ans).

Cas Clinique N° 17

• Une patiente non fumeuse de 45 ans vousconsulte pour une hémoptysie de faibleabondance, sans autre signe clinique.

• Quel examen(s) d’imagerie prescrivez vous?

• Ces examens montrent des DDB et un noduleunique, sous pleural de 6 mm, de contoursréguliers. Quelle surveillance proposez vous?

Réponse

• La radiographie thoracique est le premierexamen d’imagerie à proposer chez lespatients présentant une hémoptysie

• Les performances de la TDM conduisent àproposer cet examen au même titre qu’unefibroscopie bronchique. Elle permet souventd’identifier la cause (DDB, tumeur….)

Réponse

• Scanner tous les 3 mois pendant 1 an puistous les 6 mois pendant 2 ans

• Fibro souvent non contributive (nodule distal)et PET difficile (6mm)

• Attention aux cancers à croissance lente(CBA).

• Volumétrie scanographique d’interprétationdifficile.

Lésion nodulaire solitaire

2006 2008

Cas Clinique N°18

• À l’occasion d’une échographie abdominaleréalisée dans le cadre de douleursabdominales chroniques chez une patiente de40 ans n’ayant aucun aussi autre signescliniques et aucun antécédent en dehors de laprise d’oestro progestatifs vous découvrezune lésion hépatique de 3 cm hyperéchogène.

• Quels examens complémentairesprescrivaient vous?

Réponse

• Un scanner ou au mieux une I.R.M.

• L’I.R.M. dont la résolution spatiale est plusfaible est inadaptée pour les lésions de moinsd’un centimètre. Au-delà il s’agit du meilleurexamen pour différencier les angiomes deshyperplasies nodulaires focales ou desadénomes.

Cas Clinique N°19

Vous découvrez un nodule thyroïdien lors de la réalisationd’un doppler des TSA chez une patiente de 48 ans. Elle esteuthyroïdienne.Quels sont les examens d’imagerie à réaliser ?

Une échographie

- confirme l'existence du (des) nodule(s),- précise leur type et leur localisation- et peut montrer un goitre.- oriente parfois vers d'autres pathologies thyroïdiennes

(thyroïdite auto-immune).

Au terme de ce premier bilan (clinique, dosage de la TSH etéchographie thyroïdienne) on s'orientera vers :

(a) une simple surveillance,(b) une scintigraphie thyroïdienne,

si nodule > 10 mm et/ou goitrepour évaluer leur autonomisation

précise si nodule relève d’un prélèvement cytologiqueoriente parfois vers d’autres pathologies thyroïdiennes

(thyroïdite auto-immune, pathologie liée aux apports iodés)

(c) une cytoponction à l'aiguille fine,examen de référence pour le diagnostic du cancer

(d) une cytoponction échoguidée.

Comment allez-vous effectuer la surveillance de cenodule de plus de 10mm avec euthyroïdie et cytologienégative ?

L’échographie permet de réaliser la surveillance morphologique

La scintigraphie à ne réaliser que si non faite initialement

La cytologie est à réitérer une fois si le résultat du premierprélèvement est normal.

Et si la patiente était hyperthyroïdienne ?

Le diagnostic d'hyperthyroïdie doit être démontré biologiquement.

La scintigraphie est l'examen de référence pour distinguer lesgrandes variétés cliniques d'hyperthyroïdie:– maladie de Basedow,– goitre nodulaire et secondairement toxique,– thyroïdites (subaiguës ou auto-immunes),– hyperthyroïdies avec surcharge iodée.

Elle apporte des informations morphologiques et fonctionnelles surd'éventuels nodules et permet d'indiquer un traitement par iode 131.

Et si la patiente était hypothyroïdienne ?

Le diagnostic d'hypothyroïdie doit être confirmé biologiquement et ledosage des anticorps anti-thyropéroxydase (ATPO) est alors souventutile pour préciser l'étiologie (thyroïdite auto-immune).

En cas d'anomalie à la palpation, l'échographie est indiquée– pour infirmer ou démontrer l'existence de nodules,– mesurer le volume thyroïdien– et apprécier l'échogénicité (diminuée en cas de thyroïdite auto-immune).

Cas Clinique N°20

• Un patient de 35 ans présente des signes depyélonéphrite. Quels examens vous paraissentappropriés à l’investigation des infectionsurinaires fébriles?

Réponse

• L'imagerie n'est pas nécessaire dans la plupartdes cystites infectieuses de la femme.

• L'imagerie est indiquée en cas d’infection urinairefébrile si l'infection aiguë ne cède pas rapidementsous traitement antibiotique et après uneinfection guérie, soit chez une femme ayant unpassé d'infections urinaires multiples prouvées,soit chez un homme après une seule infectionurinaire prouvée. L'association échographie + ASPest la meilleure investigation de premièreintention.

Réponse

• La TDM avec injection peut être utile en cas d'infectionsévère résistante au traitement, car elle est plussensible que l'échographie pour détecter unepyélonéphrite ou d'autres foyers infectieux rénaux.

• L'UIV peut être utile en dehors de la phase aiguë chezles patients ayant une suspicion de maladie rénale sous-jacente (ex. calcul, nécrose papillaire, néphropathie dereflux).

• La cystographie rétrograde peut être utile en dehorsde la phase aiguë pour rechercher un reflux vésico-urétéral

Cas Clinique N°21

• À l’occasion d’un scanner pour une pathologiehépatique bénigne vous découvrez une lésionsurrénalienne de 3 cm de diamètre.Incidentalome

• Quelle est votre attitude diagnostique?

Réponse

• On vérifiera d'abord le caractère non secrétant de la lésion.• Un examen TDM comportant une phase sans injection de

produit de contraste et une mesure de densité de la lésionsurrénalienne, ou une IRM avec séquence de déplacementchimique sont indiqués. Dans certains cas ces deuxexamens peuvent orienter vers une lésion bénigne nenécessitant qu'inconstamment une surveillance (kyste,myélolipome).

• Une lésion homogène de densité < 10 UH (CT) ou certainscritères en IRM sont évocateurs d'adénome. Dans ce cas,une simple surveillance des lésions de moins de 3 cm estsuffisante.

Cas Clinique N°22

• Vous voyez en consultation un patient présentantune hausse de ses PSA.

• Quel est l’examen de première intention?

• Une échographie trans- rectale est-elle justifiée?.

• Une UIV est-elle recommandée en routine?

• Quel est l’examen d’imagerie le plus adapté aubilan d’extension des cancers de prostate?

• Quand doit-on pratiquer une scintigraphieosseuse?

Réponse

• Échographie par voie sus pubienne (volume).

• Non d’autant plus que cette technique a étésupplantée par l’I.R.M.

• Non. L’étude du haut appareil est effectuéepar le scanner dans le cadre du biland’extension.

• L’I.R.M.

• Si les PSA sont supérieurs à 10

Cas Clinique N°23Vous voyez en consultation un patient de 50 ans et vous letrouvez ictérique.Vous demandez un bilan biologique.Quel examen d’imagerie médicale prescrivez-vous? Etpourquoi?

Échographie hépato-bilio-pancréatique

dilatation biliaire et localisation d’un obstacle éventuel.(Toutefois, la dilatation peut être très modérée au début ou dans certains cas comme une cholangite

sclérosante. )

Oriente les explorations ultérieures.

Quel examen complémentaire demandez-vous si lepremier retrouve une tumeur?

TDM

En cas de tumeur, la TDM permet de mieux préciser la localisation,d’en évoquer la nature et d’en faire un bilan d’extension précis.La TDM est souvent complémentaire de l'échographie.

Un peu de médecine nucléaire…

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE

Orthopédie / traumatologie• Algoneurodystrophie• Suspicion de fissure / tassement• Descellement de prothèse• Osteonécrose• Ostéome ostéoïde …

Rhumatologie• Spondylarthropathies• PR• Douleurs inexpliquées…

Oncologie• Bilan d’extension• Recherche de récidive• Douleurs inexpliquées…

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE

Scintigraphie pulmonaire

•Suspicion d’embolie pulmonaire•Dyspnée inexpliquée•Quantification fonctionnelle

Scintigraphie thyroïdienne

Bilan d’hyperthyroïdie(nodule chaud, thyroïdite,basedow…)

TEPscan

Cancérologie +++•FDG•Fna

•FCholine

Cardiologie (ischémie viabilité)Neurologie (Alzheimer / MCI…)