BPCO

Définition• Broncho-pneumopathie chronique obstructive

(BPCO)• Terme générique regroupant la plupart des atteintes

obstructives arrivées au stade chronique non complètement réversible (3ème cause de décès par maladie en France)

• BPCO tabagique évoluant vers : la dyspnée la bronchite chronique (toux et secrétions) l’emphysème complication post op x 23 (15 à 20%) et 6% de

mortalité

Evaluation du patient• Obésité avec risque d’apnée du sommeil• Dénutrition avec :• diminution de la masse musculaire• troubles électrolytiques associés (Mg, P, k°)• sensibilité aux surinfections• Tabac (nombre de paquets année)• Exposition aux polluants• Infection bronchique dans l’enfance• Hyperréactivité bronchique (encombrement, bronchorrhée)• Association d’un syndrome mixte (obstructif+restrictif : BPCO +

obèse)• Inhalation péri opératoire favorisée

Effets de la chirurgie• Chirurgie abdominale haute et thoracique• anomalies du rapport VA/Q• hypoxémie• atélectasies• dysfonctionnement diaphragmatique• délabrements pariétaux• douleur• pneumopathies• Chirurgie abdominale basse• CV amputée de 40%• idem pour la CRF• Chirurgie ceolioscopique• amputation moindre• Chirurgie périphérique•  répercussion brève

evaluation• Examen clinique avec recherche de• balancement thoraco abdominal• mise en jeu des muscles accessoires• cyanose• insuffisance ventriculaire droite• Auscultation• signes de bronchite (ronchus)• signe de broncho constriction (sibilants)• Evaluation de la gazométrie artérielle• recherche d’acidose respiratoire• les valeurs de PaO2, PaCo2 et de PH font référence avant la chirurgie• Evaluation des EFR• Radiologie pulmonaire (F+P) : HTPA• ECG, écographie cardiaque : signes d’IVD, de cœur pulmonaire

chronique

Physiopathologie• hyperplasie des glandes muqueuses bronchiques• hypertrophie des muscles lisses bronchiques• inflammation des muqueuses• hypersécrétion (bronchique chronique)• hyperréactivité bronchique• atteinte de la membrane alvéolo capillaire• • Elargissement des acini pulmonaires (emphysème) favorisé par

le tabac ou le déficit en alpha1 antitrypsine (mucoviscidose)• Inflammation, fibrose et réduction de lumière des petites

bronches• augmentation des résistances voire obstruction

• Travail des muscles respiratoires mise en jeu accrue des muscles respiratoires• diminution du débit inspiratoire pour compenser

l’allongement du temps expiratoire• respiration à hauts volumes pulmonaires• diminution de l’efficacité musculaire• fatigue des muscles respiratoires• décompensation possible en cas de diminution du

travail respiratoire (post-op)• Anomalie des rapports VA/Q• hypoxémie (effet shunt)• augmentation de l’espace mort physiologique

• Activité des centres respiratoires • FR augmentée et Vt diminué• hypocapnie par ventilation de

l’espace mort anatomique (ventilation inefficace)

• altération de la réponse au CO2

Risques / Objectifs

• Hypoxie• Hypercapnie• Bronchospasme• Complications respiratoires post

opératoires (pneumapathies)• Ventilation prolongée post opératoire

Axes d’action• Préparation quand possibilité• Arrêt du tabac• Baisse du travail respiratoire• perte de poids en cas d’obésité• rénutrition du patient si IMC bas• ATB si pneumopathie• drainage si épanchement• bronchodilatateur (ventoline, bricanyl, atrovent)• baisse des sécrétions par kinésithérapie• Augmentation du rendement des muscles respiratoires• oxygénothérapie• traitement de l’acidose et des désordres électrolytiques

• Prémédication• Atarax 1 mg/Kg (stilnox et imovane

possible)• béta 2 mimétique• corticoïdes• Théophyline (après dosage sanguin)

• Monitorage• usuel (PANI, SpO2, ECG)• capnométrie• Kt artériel pour gazométries per et post opératoires• sonde thermique• Induction• propofol et kétamine préférés au penthotal (car

moins bronchoconstricteur) • sufentanyl, fentanyl, alfentanyl• curare intermédiaire (intubation et chirurgie)• AG profonde pour éviter le bronchospasme

• Entretien• halogénés car bronchodilatateurs• AIVOC propofol• Ventilation• IOT de gros calibre• baisse du Vt (éviter l’hyper insufflation)• I/E 1/3• Pep + 5• réchauffer• N2O possible (sauf si emphysème)

Extubation• comme d’habitude• TOF T4/T1 > 90%• antagonisation possible• toilette bronchique soigneuse• FR > 12/min• Vt = 5 ml/Kg

• Post opératoire• référence des chiffres pré opératoire• SaO2 entre 90 – 92 %• PaCO2 entre 50 et 55 mmHg• oxygénation (<2l/min) +/- VNI• gazométrie• aérosol• Kinésithérapie

Douleur• entraîne hypoventilation et diminution

de la toux• titration puis relais S/C• paracétamol, AINS, néfopam

Les anesthésies• Avantages :• pour chirurgie haute• confort dans chirurgie longue• contrôle du CO2 en ventilation contrôlée• Inconvénients :• bronchospasme lors de l’intubation• altération de l’hémodynamique• Incidents :• augmentation des pressions d’insufflation• (IOT sélective, sécrétions, inhalation, pneumothorax)• bronchospasme• (approfondir, arrêt de la chirurgie, curarisation, augmenter la FiO2,

béta 2 mimétique dans la sonde,HSHC 4 mg/Kg, slabutamol / terbutaline IV, adrénaline dans la sonde)

• ALR• Avantages :• pas de dépression respiratoire• pas d’intubation• analgésie par Kt• Inconvénients :• risque de toux per opératoire• paralysie des muscles accessoires• inconfort• Incidents :• encombrement bronchique• lors des sédations de complément

AU FINAL AG pour chirurgie abdominale et thoracique ALR pour chirurgie périphérique et sous

ombilicale ALR si analgésie post opératoire par Kt Association pour chirurgie douloureuse

abdominale et thoracique avec une analgésie post opératoire et une consommation per opératoire moindre de morphiniques