Revue de chirurgie orthopédique © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés2006, 92, 657-662

MÉMOIRE

Brochage mixte trans-styloïdien et intrafocal dans les fractures extra-articulaires en extension du radius distalÉtude prospective randomisée de la stabilité postopératoire comparativement au brochage intra-focal simple

R. Gravier, X. Flecher, S. Parratte, P. Rapaie, J.-N. Argenson

Service de Chirurgie Orthopédique, CHU Sud, Hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Margueritte, BP 29, 13274 Marseille Cedex.

ABSTRACT

Purpose of the studyIntra-focal pinning as described by Kapandji in 1976 is generally standard treatment of fractures of the distal radius with

posterior displacement. This technique, based on the bench effect of pinning on the posterior and radial cortexes has certainlimitations in the event of major posterior comminution. In order to improve stability, other authors have proposed a modifica-tion of the Kapandji technique, replacing the lateral intra-focal pin with a direct trans-styloid pin. The purpose of this prospec-tive radiographic study was to determine whether the modified Kapandji method improves the quality of postoperativereduction and provides a gain in stability.

Material and methodsThis prospective radiographic study included 85 patients. The first group, composed of 41 patients, was treated with the

standard intra-focal pinning using one or two dorsal pins and one lateral pin (group K). The second group of 44 patients wastreated with one or two intra-focal pins and one lateral transfocal pin (group KM). The postoperative care was the same for thetwo groups. Clinical and radiographic assessment (lateral and AP views) was performed at day 21, at day 45 after removal ofthe pins, and at last follow-up. Two operators working independently from the surgeons measured the orientation of the radialsurface on the lateral and AP views and the radioulnar variance at day 0, 21, 45 and last follow-up.

ResultsGroup K included 38 patients, mean age 57 years, and group KM 40 patients, mean age 53 years. Seven patients were lost

to follow-up. The two groups were comparable regarding age, gender, type of lesion. The postoperative assessment showedradial inclination of 19.3° on the AP view and 3° on the lateral view with 6.6° radiolulnar variance for the K group. The corre-sponding values were 22.2°, 5.3° and 12.2° for the KM group. Postoperatively, there was a significant difference between thegroups for radial glenoid on the AP view (p=0.004) and radiolulnar variance (p<0.0001) but there were no differences on thelateral view. At day 45 postop, mean values were 17.3° AP and 1.1° lateral for radial inclination and 2.2° for radioulnar vari-ance in the K group with 21°, 4.7° and 10° in the KM group. There was a difference in group K for values measured on day0 and day 45. There was no significant difference between the values on day 0 and day 45 for the KM group.

Discussion and conclusionThe purpose of this radiological assessment was to evaluate the efficacy of replacing the lateral intra-focal pin with a lateral

transfocal pin in terms of primary stability of extra-articular fractures of the distal radius with posterior displacement. Theresults appear to show that this technique provides more sustained reduction during the first six weeks, particularly concern-ing radioulnar variance and radial glenoid inclination on the AP view, objectives needed for good clinical outcome. It also ena-bles a notable improvement in postoperative stability while preserving the advantages of an easily reproducible minimallydestructive percutaneous technique.

Key words: Colles fracture, wrist, intra-focal and trans-styloid pinning.

Trans-styloid and intrafocal pinning for extra-articular extension fractures of the distal radius: prospective randomized postoperative comparison with simple intra-focal pinning

Correspondance : R. GRAVIER, à l’adresse ci-dessus.E-mail : renaud.gravier@wanadoo.fr

Acceptation définitive le : 27 mars 2006

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RÉSUMÉ

Le but de ce travail était de savoir si l’adjonction d’une broche transfocale externe au brochage de Kapandji modifié amé-liorait la qualité de réduction postopératoire et apportait un gain de stabilité dans les fractures extra-articulaires à déplace-ment postérieur de l’extrémité distale du radius.

Nous avons réalisé une étude radiologique prospective incluant 85 patients pris en charge pour une fracture en extensionextra-articulaire de l’extrémité inférieure du radius. Le groupe K a bénéficié d’un embrochage intra-focal classique, et legroupe KM a bénéficié d’un embrochage avec 1 ou 2 broches intra-focales dorsales et une broche externe transfocale. Lessoins postopératoires étaient identiques dans les 2 groupes. Nous avons étudié à J1, J21, J45 et au recul l’inclinaisonradiale de face et de profil et la variance radio-ulnaire.

Le groupe K comportait 38 patients d’âge moyen 57 ans, et le groupe KM 40 patients d’âge moyen 53 ans. À JO, lesvaleurs moyennes étaient respectivement de 19,3° de face et 3° de profil pour l’inclinaison radiale et de 6,6° pour la varianceradio-ulnaire dans le groupe K, et de 22,2°, 5,3° et 12,2° dans le groupe KM. À J45, les valeurs moyennes étaient respecti-vement de 17,3° de face, de 1,1° de profil pour l’inclinaison radiale et de 2,2° pour la variance radio-ulnaire dans le groupe Ket de 21°, 4,7° et 10° dans le groupe KM. Il existait une différence significative dans le groupe K entre les valeurs à JO etJ45. Il n’existait pas de différence significative dans le groupe KM entre les valeurs à JO et J45.

La technique de Kapandji modifiée avec l’emploi d’une broche trans-styloïdienne a permis un maintien de la réduction ini-tiale plus fiable dans les six premières semaines en particulier en ce qui concerne la variance radio-ulnaire.

Mots clés : Fracture de Pouteau-Colles, embrochage intra-focal et trans-styloïdien.

INTRODUCTION

Dans le traitement des fractures de l’extrémité inférieuredu radius avec bascule postérieure, le brochage intra-focalselon la technique proposée par Kapandji [Kapandji (1) et(2)] en 1976 est resté la méthode la plus utilisée. Le prin-cipe, reposant sur l’effet console des broches sur les corti-cales postérieure et radiale, a toutefois montré ses limitesen cas de comminution postérieure importante. PourLimousin et al. (3), sur une série de 323 poignets traités parbrochage de Kapandji, la comminution postérieure étaitprésente dans 47 % des cas. Dans ces cas, si le défaut deréduction postopératoire immédiat n’était que de 0,8 %, ilétait de 3,9 % au premier contrôle postopératoire et de13,1 % à 6 mois. Terver et al. (4) ont retrouvé un taux dedéplacement secondaire variant de 14 à 60 % des cas et ceprincipalement entre J0 et J45. La perte de réduction estd’autant plus significative en cas d’ostéoporose radiologi-que et chez les patients agés de plus de 65 ans [Dowdyet al. (5)]. Le brochage de Kapandji, s’il permet une bonneréduction, ne permet pas toujours de la conserver, une partimportante des patients perdant la réduction initiale aussibien dans le plan frontal que sagittal. D’autres solutionsthérapeutiques ont été proposées pour répondre à ce pro-blème, telles que les greffes postérieures [Flisch et DellaSanta (6)], l’ostéosynthèse en vasque [Thomasson et al.(7)], mais ces techniques sont lourdes et souvent mal adap-tées à des patients parfois âgés. Lenoble et al. (8,9) ontdémontré, sur une série prospective de 96 patients compa-rant le brochage intra-focal au brochage trans-styloïdienpur, une diminution du raccourcissement radial avec unbrochage trans-styloïdien. Delattre et al. (10) ont proposéune technique modifiée de Kapandji, remplaçant la brocheintra-focale externe par une broche trans-styloïdiennedirecte associée aux broches dorsales afin de parfaire la sta-bilité du montage. Cette méthode nous a semblé associerl’intérêt de la méthode de Kapandji par sa simplicité et sa

qualité de réduction tout en apportant un renfort pour la sta-bilité post réductionnelle à moyen terme.

Nous avons donc, par une étude radiologique prospec-tive, évalué la fiabilité du brochage modifié de Kapandji,associant une broche trans-styloïdienne à un brochage dor-sal intrafocal. Le but de cette étude radiologique était derépondre à deux questions :

— la qualité de la réduction postopératoire initiale est-elle comparable entre un brochage de Kapandji modifié etun brochage de Kapandji dans les fractures extra-arti-culaires de l’extrémité distale du radius à basculepostérieure ?

— le brochage de Kapandji ainsi modifié apporte-t-ilun gain de stabilité par rapport au brochage de Kapandji,pour ces même fractures, dans les 45 premiers jourspostopératoires ?

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Notre travail a porté sur une série prospective de85 patients opérés dans le service pour une fracture extra-articulaire de l’extrémité inférieure du radius à bascule pos-térieure. Ainsi entre décembre 1998 et décembre 2002,85 patients ont accepté d’être inclus dans une étude pros-pective comparant le brochage de Kapandji et une techni-que modifiée de brochage de Kapandji.

Les critères d’inclusion dans l’étude étaient outre l’accep-tation du protocole après une information claire et précisesur les modalités de l’étude, une hospitalisation en urgencepour un traumatisme récent, un âge supérieur à 18 ans etinférieur à 80 ans, l’existence d’une fracture de l’extrémitéinférieure du radius avec bascule postérieure, le caractèreextra-articulaire de la fracture présumé sur les radiographiesinitiales et confirmé sur des clichés dynamiques en tractionsous amplificateur de brillance réalisés de manière systéma-tique chez tous les patients au bloc opératoire.

BROCHAGE MIXTE TRANS-STYLOÏDIEN ET INTRAFOCAL DANS LES FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES 659

Un troisième fragment doublement articulaire était consi-déré comme un critère d’exclusion. Une fracture associée dela styloïde ulnaire ne constituait pas un critère d’exclusion.

Les patients ont été opérés par trois opérateurs différents,mais tous selon la même technique quelle que soit laméthode. Celle-ci était déterminée de façon randomisée paralternance selon le protocole lors de l’admission du patient.

Au cours de l’étude, 41 patients ont été opérés selon laméthode de Kapandji (groupe K) et 44 selon la méthode deKapandji modifiée (groupe KM). Dans le groupe K, ondénombrait 30 femmes et 11 hommes, l’âge moyen était de57 ans (35-75), on dénombrait 22 poignets droits et19 gauches. Dans le groupe KM, 27 patientes étaient desfemmes et 17 étaient des hommes, l’âge moyen était de53 ans (28-78). Il s’agissait de 22 poignets droits et 22 gau-ches.

Technique opératoire

Tous les patients ont été opérés en urgence sous anesthésieloco-régionale ou anesthésie générale. La proportion de cha-cun des types d’anesthésie était comparable dans le groupe Ket dans le groupe KM. Tous les patients ont été opérés endécubitus dorsal sur une table classique, le bras concernéreposant sur une table à bras radio-transparente permettantdes contrôles radioscopiques en peropératoire.

Dans tous les cas, une réduction première de la fractureétait réalisée par manœuvres externes. Pour les patients dugroupe K, la mise en place par voie percutanée de deux bro-ches dorsales intra-focales de diamètre 2 était réalisée dans unpremier temps, puis la broche intra-focale externe complétaitla stabilisation du montage dans le plan frontal. Les brochesétaient recourbées puis coupées en fin d’intervention. Aprèsun dernier contrôle radioscopique de face et de profil, lesmouchetures cutanées étaient fermées par un point de filtressé à résorption rapide. En fin d’intervention, une gouttièreplâtrée postérieure antébrachio-palmaire était réalisée defaçon systématique et ce pour une durée de trois semaines.

Pour les patients du groupe KM, après réduction, une oudeux broches dorsales de diamètre 2, en fonction de la qualitéosseuse étaient mises en place de façon conventionnelle parvoie percutanée en intra-focal. Puis, sous radioscopie, lapointe de la styloïde radiale était repérée. Une moucheturecutanée d’environ 1 cm était réalisée en regard de la styloïdeet après dissection soigneuse afin de ne pas léser la branchesensitive dorsale du nerf radial, une broche de diamètre 2/100était mise en place dans la styloïde radiale, à distance dufoyer, avec une direction ascendante à 45° environ par rap-port au plan de l’articulation. Cette broche était ensuite plan-tée dans la corticale opposée. Après un dernier contrôleradioscopique de face et de profil, les mouchetures cutanéesétaient fermées par un point de fil tressé à résorption rapide.En fin d’intervention, une gouttière plâtrée postérieure anté-brachio-palmaire était réalisée de façon systématique et cepour une durée de trois semaines (fig. 1).

Les patients étaient revus au 21e jour pour une premièreconsultation et un contrôle radiographique. L’attelle plâtréeétait enlevée et les premières séances de rééducation passiveprescrites. L’ablation des broches était réalisée au bloc opéra-toire sous anesthésie locale au 45e jour après un second con-trôle radiographique. Les patients étaient revus une dernièrefois après un délai minimal de six mois.

Modalités de l’analyse

Tous les patients inclus dans l’étude ont bénéficié d’unsuivi clinique et radiologique identique.

Le contrôle clinique était effectué à la première consulta-tion à J21, après l’ablation des broches à J45, puis au dernierrecul.

Des radiographies du poignet de face et de profil ont étéréalisées dans le service de radiologie de l’hôpital selon lemême protocole aussi bien pour les radiographies initialesque pour les radiographies de contrôle. Les radiographiesont été réalisées à J0 préopératoire, à J0 postopératoire, àJ21, à J45 avant ablation des broches, à J45 après ablation

FIG. 1. – Fracture de Pouteau-Colles sur une radiographie de face et deprofil.

FIG. 2. – Radiographie de contrôle postopératoire d’unembrochage de Kapandji modifié sous manchette plâtrée.

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des broches et au dernier recul. Sur toutes ces radiographieset dans les deux groupes étaient mesurées l’orientation de laglène radiale de face et de profil ainsi que la variance radio-ulnaire selon Lenoble et al. (8). Toutes les mesures ont étéeffectuées par deux personnes indépendantes des opéra-teurs, une série servant de groupe référence, l’autre de sériecontrôle. Deux séries de mesures ont ainsi été obtenuespour les deux groupes et comparées afin de tester la variabi-lité interobservateur. La mesure de l’association linéaireentre les résultats des deux observateurs a ainsi été analyséepar détermination du coefficient de corrélation de Pearsonpour les deux groupes de mesures.

L’analyse statistique a été réalisée par le départementd’informatique médicale de l’hôpital à l’aide du LogicielSPSS 11.0. Cette analyse, après étude de comparabilité desdeux groupes, a comporté une première partie de statistiquedescriptive des groupes K et KM, puis une partie de compa-raison de résultats des deux groupes entre eux par un calculd’Anova. Le contrôle de la stabilité de la réduction dans letemps a été réalisé sur les deux groupes par comparaisondes paires dans chacun des groupes à des instants différents,chaque paire étant constituée par des mesures du mêmepatient en postopératoire immédiat et au 45e jour. Le test-tde Student a été utilisé en admettant comme significativeune valeur de p inférieure ou égale à 0,05

RÉSULTATS

Sur les 85 patients inclus initialement dans l’étude, 7 ontété perdus de vue. Ainsi, 38 patients du groupe K et 40 dugroupe KM ont pu être analysés.

Les groupes étaient statistiquement comparables concer-nant le sexe, l’âge et le côté. Les résultats des mesuresradiologiques effectuées sur les radiographies en postopéra-toire immédiat dans les deux groupes sont répertoriés dansle tableau I et celles effectuées au 45e jour postopératoiredans le tableau II.

L’Anova réalisée sur les radiographies des groupes K etKM à J0 postopératoire montrait une différence significa-tive entre les deux groupes pour les mesures de la glène

radiale de face (p = 0,004) et la variance radio-ulnaire(p < 0,0001), tandis qu’il n’existait pas de différence signi-ficative pour les radiographies de profil en postopératoireimmédiat.

De plus dans le groupe K, on considérait que 90 % despoignets étaient réduits de façon anatomique sur la face et97 % sur le profil. Dans le groupe KM, 95 % étaient bienréduits sur la face et 97,5 % sur le profil.

Aucune différence significative n’a été retrouvée concer-nant la variabilité interobservateur, les valeurs du coeffi-cient de Pearson étaient pour la mesure de la glène radialede profil : r = 0,991 (p < 0,001), pour la mesure de la glèneradiale de face : r = 0,987 (p < 0,001), pour la mesure de lavariance radio-ulnaire : r = 0,972 (p < 0,001).

Le test réalisé pour échantillons appariés ne montrait pasde différence significative pour les valeurs de la glèneradiale de face, de profil, et pour la variance radio-ulnairedans le groupe KM, entre J0 postopératoire et J45. Enrevanche, les différences étaient significatives dans legroupe K.

Les pourcentages de réductions satisfaisantes ont égale-ment été calculés à J45 pour les deux groupes. Dans legroupe K, on considérait que 80 % des poignets étaient res-tés réduits de façon anatomique sur la face, soit une perte de10 % et 90 % sur le profil, soit une perte de 7 %. Dans legroupe KM, 94 % étaient bien réduits sur la face, soit uneperte de 1 % et 95 % sur le profil, soit une perte de 2,5 %.La comparaison des pertes de réduction pour les deux grou-pes était statistiquement significative.

DISCUSSION

L’analyse des résultats de cette série met en évidence unemeilleure conservation de la réduction dans les six premièressemaines dans le groupe KM. Le déplacement secondaireapparaît comme non significatif à J 45 dans ce groupe enparticulier pour la variance radio-ulnaire. Ces résultats rejoi-gnent ceux déjà publiés dans les techniques de brochagestrans-styloïdiens purs qui semblent mieux prévenir le rac-courcissement radial [Lenoble et al. (8,9)]. Ils correspondent

TABLEAU I. – Résultats des mesures radiologiques enpostopératoire immédiat dans le groupe Kapandji (K) etdans le groupe Kapandji Modifié (KM).

Groupe KMoyenne ± écart

type Degrés

Groupe KMMoyenne ± écart

type Degrés

Inclinaison de la glène radiale de face

19,29 ± 4,03 22,2 ± 4,56

Inclinaison de la glène radiale de profil

2,97 ± 8,78 5,25 ± 4,27

Variance radio-ulnaire 6,61 ± 4,25 12,18 ± 4,07

TABLEAU II. – Résultats des mesures radiologiques au 45e jourpostopératoire dans le groupe Kapandji (K) et dans legroupe Kapandji Modifié (KM).

Groupe KMoyenne ± écart

type Degrés

Groupe KMMoyenne ± écart

type Degrés

Inclinaison de la glène radiale de face

17,33 ± 5,31 21 ± 3,95

Inclinaison de la glène radiale de profil

1,11 ± 10,1 4,69 ± 4,27

Variance radio-ulnaire 2,22 ± 3,59 9,94 ± 3,96

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aussi à ceux de Delattre et al. (10) qui constataient moinsd’hyporéduction à consolidation avec un brochage mixte.

La qualité de réduction des deux techniques peut êtreconsidérée comme satisfaisante, puisque proche desvaleurs anatomiques théoriques dans 90 % des cas pour legroupe K et 95 % pour le groupe KM.

On retrouve ainsi une meilleure réduction postopératoireimmédiate dans le groupe KM concernant la pente radiale.La broche styloïdienne permettant probablement unmeilleur bras de levier quand elle est placée en intra-osseuxque lorsqu’elle prend appui sur une corticale fracturée.

L’analyse radiographique au dernier recul ne fait queconfirmer une légère perte de réduction dans les deux grou-pes après J 45 sans différence significative entre les deux. Ilest logique de constater qu’une fois le matériel enlevé lesdeux groupes se comportent de manière identique.L’ensemble des auteurs s’accorde sur le fait que s’il existeune perte de réduction après ablation du matériel, l’essen-tiel du déplacement se fait en général durant les 3 premièressemaines [Terver et al. (4)].

Une des limites de cette étude est l’absence d’analyse durésultat fonctionnel au recul. Nous nous sommes en effetvolontairement bornés à rechercher la supériorité purementanatomique d’une technique sur l’autre. Le retentissementdes cals vicieux du radius est très diversement appréciéselon les auteurs [Herzberg et Dumontier (11), Fuji et al.(12)]. S’il est unanime que ceux ci sont en règle généralebien tolérés quant ils sont modérés, il n’en est pas de mêmeavec les cals vicieux importants [Herzberg et Dumontier(11), Fuji et al. (12)]. De même, si l’importance de la bas-cule postérieure semble avoir peu de retentissement clini-que, le raccourcissement du radius apparaît comme unélément péjoratif s’il dépasse 6 mm avec un retentissementnégatif sur la prono-supination [Fuji et al. (12)]. La

variance radio-ulnaire apparaît d’autre part comme ledéplacement le moins bien contrôlé durant les 45 premiersjours [Lenoble et al. (8) Fuji et al. (12)]. Les résultats de laprésente étude portant à la fois sur la position de la glèneradiale de face et la variance radio-ulnaire montrent que latechnique de Kapandji modifiée peut apporter une limita-tion de la perte de réduction, tout au moins pour ces deuxvaleurs ce qui est le gage de meilleurs résultats cliniques.

CONCLUSION

L’objectif de cette étude radiologique était d’évaluerl’efficacité de l’adjonction d’une broche trans-styloïdiennedans la stabilité primaire des fractures extra-articulaires àdéplacement postérieur du radius. Les résultats obtenussemblent confirmer que cette technique permet un maintiende la réduction initiale plus fiable dans les six premièressemaines en particulier en ce qui concerne la variance radioulnaire. Elle permet donc une amélioration notable de lastabilité postopératoire en conservant les avantages d’unetechnique percutanée facilement reproductible et peu déla-brante.

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FIG. 3. – Contrôle radiologique à 6 semaines, après ablation des broches.

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