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S

Fractures du radius distal de l’adulte

Mise au point…

Gilles COHEN

Espace  Médical  Vauban,  Paris  Hôpital  Privé  d’Antony  

Rappel Anatomique

S  Le radius distal appartient au cadre antébrachial

S  L’ulna est dite « portion fixe » du cadre

S  Les fractures du radius distal s’accompagnent toujours de lésions du bord ulnaire du poignet

Anatomie normale

S  Pente frontale autour de 20°

S  Pente sagitale autour de 10°

S  Index radio-ulnaire NEGATIF de 1-2 mm

Anatomie normale

S  Pente frontale autour de 20°

S  Pente sagitale autour de 10°

S  Index radio-ulnaire NEGATIF de 1-2 mm

Anatomie normale

S  Pente frontale autour de 20°

S  Pente sagitale autour de 10°

S  Index radio-ulnaire NEGATIF de 1-2 mm

Epidémiologie

S  2ème fracture en fréquence après la fracture du col fémoral S  20% des fractures de l’adulte

S  4 adultes / 10000 chaque année

S  Problème de santé publique

S  Problème concret et quotidien pour le chirurgien orthopédiste

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Epidémiologie

S  Une ostéoporose est associée dans au moins 75% des cas S  Conséquences thérapeutiques (fragilité osseuse…)

S  Prise en charge de l’ostéoporose

S  Sous estimation fréquente de la gravité de cette fracture S  3 broches en 10 minutes

S  « Quoi que tu fasses, ça marche toujours… »

S  Après 70 ans = plâtre

Mécanisme

S  Traumatisme indirect

S  Composante d’hyperextension

S  Le carpe est l’agent vulnérant qui va faire levier sur l’épiphyse radiale

S  Différencier les lésions à haute énergie des lésions à basse énergie

Mécanisme

Lésion à basse énergie

S  Le radius se fracture au niveau de la métaphyse

S  Selon l’intensité de la force vulnérante, la fragilité osseuse, les traits de refend seront plus ou moins nombreux dans l’épiphyse

Mécanisme

Lésion à haute énergie

S  Le carpe pénètre dans le radius

S  L’épiphyse radiale se déplace secondairement

S  La fracture est d’abord articulaire

Bilan clinique

S  Le diagnostique est facile : douleur, déformation, impotence fonctionnel

S  Lésions associées, le plus souvent dans les mécanismes à haute énergie (ouverture cutanée, compressions nerveuses, plaies tendineuses…)

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Bilan radiologique

S  Les incidences de Face et de Profil sont :

S  Indispensables

S  Mais insuffisantes parfois (fracture articulaire)

S  Ne pas hésiter de s’aider d’un TDM

Bilan radiologique

NE PAS HESITER DE S’AIDER D’UN TDM ++++++

Problème posé

S  Della Santa D, Sennwald G : Y a t-il une place pour le traitement conservateur du radius distal ?; Chir Main, Dec 2001, 20(6), 426-35

Définition du concept de stabilité d’une fracture du radius distal

UNE QUESTION : LA FRACTURE EST ELLE STABLE ?

Problème posé

S  Fracture simple (2 fragments), sans zone de comminution, et sur un os de bonne qualité S  Fracture du sujet jeune à basse énergie…

S  Pb : sujet jeune avec fracture du radius distal = traumatisme à haute énergie !!!!!

FRACTURE STABLE

Problème posé

S  Fracture extra-articulaire avec zone de comminution, fracture articulaire ou sur os ostéoporotique S  Toutes les fracture du sujet âgé sont instables

S  Les fractures articulaires sont instables

S  Fracture Pouteau-Colles est instable (comminution !!!)

FRACTURE INSTABLE

Problème posé

S  Si une réduction est obtenue par manœuvre externe, la fracture ese déplacera à nouveau si une ostéosynthèse stable n’est pas mise en place.

S  Le maintien de la réduction par une contention orthopédique (plâtre, résine ou attelle) est ILLUSOIRE

S  INTERDIRE LES IMOBILISATIONS EN FLEXION +++ S  Le ligamentotaxis = vue de l’esprit S  Seul le plan antérieur comporte des ligaments puissants S  Maintenir le poignet en flexion est reproduire une manœuvre de Phalen S  Déplacement secondaire +++

FRACTURE INSTABLE

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J0 J1 J15 J45

Traitement chirurgical

S  Indiqué pour les fractures instables

S  3 options thérapeutiques :

S  Embrochage intra ou extra-focal

S  Ostéosynthèse par plaque

S  Fixateur externe

Ostéosynthèse par broche

S  Popularisée par Castaing en 1963 …

S  1976 : Concept du brochage intra-focal selon Kapandji

S  « Gold standard » en France dans le traitement des fractures du radius distal S  Initialement indiquée dans le traitement des fractures extra-

articulaires à déplacement postérieur S  Etendue aux fracture articulaires +/_ à déplacement antérieur par

son concepteur…

Brochage Styloïdien

Technique de Judet

Embrochage extra-focal :

en dehors du foyer de

fracture

Technique de Kapandji

1 broche dans le foyer de fracture

Broche au sein du foyer de fracture

Technique de Kapandji

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Technique de Kapandji

Aspect de face et de profil Aspect de Face et de Profil

Technique de Kapandji

Aspect de face et de profil

Au total •  2 broches dorsales •  1 broche latérale

Technique de Kapandji

Aspect de face et de profil

Technique de Kapandji

Technique de Kapandji

S  Technique S  Simple

S  Peu couteuse

S  Rapide

S  Bonne réduction (meilleurs que technique de Judet)

S  Bons résultats

S  Limites : comminution postérieure et ostéoporose !!!!

S  Immobilisation complémentaire de 6 semaines

Technique de Py

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Technique de Py Technique de Py

Evolution typique d’un embrochage de Py : Hyper réduction et cal vicieux antérieur Accourcissement du radius et disjonction de la RUD Blocage en supination +++ et extension Douleurs

Problème : taux de complication !!!

S  Algodystrophie jusqu’à 25% selon les séries… http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo28/art33.htm

S  Lésion de la branche sensitive du nerf radial

S  Rupture tendons extenseurs (LEP) : 5%

S  Cal vicieux

Avantages Inconvénients

Cout très faible Archaïque

Chirurgie Percutanée Lésions neurologiques et tendineuses

Facile Pas si facile que ça

Rapide Tolérance aléatoire

« Gold Standard » Rééducation difficile

Parfois indispensable Infection superficielle

Nécessité d’ôter les broches

Stabilité relative

Inefficace chez sujet âgé (comminution +++)

Ostéosynthèse par plaque

S  ORIF (Open Reduction et Internal Fixation)

S  Objectif :

S  Obtenir une réduction anatomique contrôlée « de visu »

S  Stabilisation dans le temps de la réduction

S  Différentes positions (antérieure, postérieure, latérale)

S  Différents modèles

Plaques antérieures non verrouillées

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Plaques antérieures non verrouillées

Plaques souvent associées à des broches pour améliorer la réduction Succès mitigé (peu pérenne dans le temps…) Expression : « la plaque console ne console que le chirurgien… »

Plaques antérieures non verrouillées

Le rajout de vis non bloquées sur des foyers épiphysaires n’a pas amélioré la tenue sur des foyers instables

Plaques antérieures non verrouillées

Pire, L’emploi de ces plaques dans les fractures articulaires instables métaphyso-épiphysaires

Plaques antérieures non verrouillées

Rupture du FLP +++

Plaque antérieure verrouillée

= plaque à vis bloquées

Mais pourquoi faire ?

Plaque standard non verrouillée

Stabilité par Plaque / Friction

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Plaque standard non verrouillée

Si bonne qualité osseuse = bonne tenue

Plaque standard non verrouillée

Sur OS porotique ….

Plaque standard non verrouillée

Trop grande contrainte en friction sur un os de qualité médiocre

Plaque standard non verrouillée

Absence de tenue des vis !!!!

Plaque à vis verrouillées

Pas de contact entre la plaque et l’os Stabilité de la plaque n’est pas liée à la friction os / plaque

La tenue de l’ostéosynthèse ne dépend plus de la qualité de l’os

Plaques à vis verrouillées

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Plaques à vis verrouillées

S  Révolution technologique

S  Déclinaison en plusieurs modèles de position différentes (ant, post, latérales)

S  Notion de stabilité absolue modifiant prise en charge des fractures du radius distal S  Solutions pour les fractures articulaires comminutives et

ostéoporotiques

S  Accroissement des indications

Plaques à vis verrouillées

S  Idéale

S  Surface plane

S  Corticale épaisse

S  Recouverte par un muscle : carré pronateur

PLAQUE ANTERIEURE

Plaques à vis verrouillées

Mini abord…

Place de l’arthroscopie…

Contrôle de la bonne réduction de la fracture

Place de l’arthroscopie…

Contrôle de la bonne réduction de la fracture

Place de l’arthroscopie

S  Lésions du TFCC obligatoire si déplacement dépasse 20° ou 4mm de raccourcissement…

S  Aucun rapport avec atteinte de la styloïde ulnaire !!!!

S  Atteinte courante du ligament scapholunaire…

Prise en charge des lésions associées

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Place de l’arthroscopie…

CONCLUSION

S  Le ration ostéosynthèse par broche / ostéosynthèse par plaque devrait s’inverser dans les années à venir

S  Une seule technique ne peut traiter l’ensemble des fractures

S  Toujours posséder l’ensemble eds techniques pour avoir le choix

S  Mais problème économique et philosophique….