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Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) 136–140
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ronchopneumopathie obstructive, asthme et pathologie osseusedont corticostéroïdes inhalés)
hronic obstructive pulmonary disease, asthma and bone metabolismincluding inhaled corticosteroids)
éronique Breuil ∗, Liana Euller-Zieglerervice de rhumatologie, université de Nice, hôpital Archet 1, CHU de Nice, route de Saint-Antoine-de-Ginestière, 06200 Nice, France
i n f o a r t i c l e
istorique de l’article :ccepté le 3 janvier 2013isponible sur Internet le 4 fevrier 2013
ots clés :ronchopneumopathie obstructivesthme et pathologie osseuse (dontorticoïdes inhalés)
r é s u m é
L’ostéoporose est particulièrement fréquente chez les sujets souffrant de bronchite chronique obstructive(BPCO) et d’asthme, en raison de nombreux facteurs de risque communs : l’âge avancé (pour la BPCO), letabagisme, le déficit ou la carence en vitamine D, l’inactivité, la faiblesse musculaire, l’inflammation sys-témique font partie intégrante de la physiopathologie de la BPCO et de l’asthme. La corticothérapie oraleutilisée dans les formes sévères de BPCO et d’asthme contribue au risque d’ostéoporose chez ces patientsfragiles et la mise en application des recommandations de prise en charge de l’ostéoporose cortisoniqueest indispensable. La corticothérapie inhalée, traitement de référence de l’asthme et également utiliséedans certaines formes de BPCO, a un impact moins clair sur le statut osseux avec des travaux récents enfaveur d’un effet modéré, mais des études prolongées sont nécessaires chez ces patients traités au longcours. Enfin, les cyphoses sévères liées à des fractures vertébrales multiples et les fractures sternales etcostales peuvent contribuer à l’altération de la fonction respiratoire. La prise en charge de ces patientsrepose sur une évaluation globale du risque de fractures incluant les facteurs de risque d’ostéoporose etla mesure de la densité minérale osseuse (DMO), les mesures non pharmacologiques du traitement del’ostéoporose, la supplémentation en vitamine D souvent requise et, si nécessaire, des traitements spéci-fiques de l’ostéoporose. Cette mise au point souligne la nécessité d’augmenter la vigilance des praticiensquant au risque d’ostéoporose chez les BPCO et les asthmatiques.
© 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
eywords:hronic obstructive pulmonary diseasesthmaone loss
nhaled corticosteroids
a b s t r a c t
Osteoporosis is particularly frequent in subjects suffering from chronic obstructive pulmonary disease(COPD) and asthma, because they share numerous common risk factors: aging (for COPD), smoking,vitamin D deficiency, inactivity, muscular weakness, systemic inflammation, are an integral part of thephysiopathology of COPD and asthma. Oral corticosteroid used in the severe forms of COPD and asthmacontribute to the risk of osteoporosis in these frail patients and the application of the guidelines forsteroid-induced osteoporosis is crucial. Inhaled corticosteroid, basis of asthma treatment and also usedin some forms of COPD, has a less clear impact on bone status; however recent publications are in favourof a moderate effect, but long-term studies are necessary at these patients with long term treatments.
Finally, severe kyphosis related to multiple vertebral ribs and sternal fractures can contribute to analteration of respiratory function. The management of these patients is based on a global evaluation offracture risk including the risk factors of osteoporosis and the measure bone mineral density, the nonpharmacological measures of the osteoporosis treatment, vitamin D supplementation often requiredand, if needed, specific drugs of osteoporosis. This review emphasizes the need to increase vigilance ofpractitioners about the risk of osteoporosis in COPD and asthma.© 2013 Société franc ais
∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (V. Breuil).
878-6227/$ – see front matter © 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsettp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2013.01.002
e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
Les relations entre le poumon et l’os sont de plus en plus docu-mentées. En effet, d’une part, la bronchopneumopathie obstructive
vier Masson SAS. Tous droits réservés.
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BPCO) et l’asthme sont associés à un risque accru d’ostéoporoset de fracture par le biais notamment de facteurs de risqueommuns et des traitements cortisoniques de la maladie pul-onaire, d’autre part, les cyphoses importantes secondaires aux
ractures vertébrales et les fractures costales et sternales peuventtre responsables d’une altération de la fonction pulmonaire.’épidémiologie, la physiopathologie, les modalités et la réalité dea prise en charge de l’ostéoporose chez ces patients sont abordésans cette revue.
. Épidémiologie de l’ostéoporose dans laronchopneumopathie obstructive et l’asthme
.1. Prévalence de l’ostéoporose densitométrique
La fréquence de l’ostéoporose est loin d’être anecdotique danses deux affections. Dans la BPCO, la prévalence de l’ostéoporoseensitométrique varie de 9 à 60 % selon les études et la gravitée la maladie, allant du trouble ventilatoire léger à des patientsn attente de transplantation pulmonaire ; rappelons que la sévé-ité de la BPCO est appréciée par le score GOLD, allant du grade
pour les formes légères au grade IV chez les patients les plusraves [1]. L’étude de Graat-Verboom et al. rapporte une préva-ence de l’ostéoporose de 23,6 % chez les sujets BPCO tous stadesonfondus : 19,7 % chez les GOLD I, 18,2 % chez les GOLD II et 33,3 %hez les GOLD III et les GOLD IV, la prévalence de l’ostéoporose’étant pas statistiquement différente entre les différents stadese BPCO [2]. Tout récemment, dans la cohorte NHANES portant sur4 828 sujets de plus de 45 ans, dont 995 souffrant de BPCO, la pré-alence de l’ostéoporose chez les BPCO est de 16,9 %, soit deux foisupérieure à celle des sujets indemnes de BPCO [2]. Globalement,a prévalence de l’ostéoporose chez les BPCO est deux à cinq foislus élevée comparés à des témoins indemnes de BPCO [1,3]. Laajorité des études décrit une relation inverse entre la prévalence
e l’ostéoporose et le volume expiratoire maximal par secondeVEMS) : pour toute diminution d’un litre/seconde de VEMS, la den-ité minérale osseuse (DMO) diminue de 0,02 g/cm2 [1].
Dans l’asthme, les données sont moins nombreuses, princi-alement centrées sur les patients recevant une corticothérapieystémique ou locale. Dans l’étude publiée en 2012 par Kuan et al.ur des asthmatiques adultes ayant rec u au moins un an de cortico-hérapie nasale, 7 % sont ostéoporotiques et 40,6 % ostéopéniques4]. Si certaines études rapportent une diminution significative dea DMO chez les asthmatiques traités par corticothérapie, d’autres,omme celle de Tattersfield et al., ne retrouvent pas de différencentre les asthmatiques traités par corticothérapie nasale et ceux neecevant pas ce traitement [5,6].
Nous reviendrons plus loin sur l’impact de la corticothérapienhalée sur le statut osseux. Néanmoins, dans une excellente revueur l’asthme du sujet âgé publiée en 2010 dans une édition du Lan-et consacrée à l’asthme, l’ostéoporose est reconnue comme uneo-morbidité associée à l’asthme chez le sujet âgé [7]. Enfin, dansa cohorte MR-OS où la DMO a été évaluée chez des BPCO et dessthmatiques, une diminution significative de la mesure est bienrouvée chez les patients traités par corticothérapie systémique ounhalée mais disparaît chez les BPCO et asthmatiques indemnese corticothérapie ; cela souligne le rôle de la corticothérapie dans
a physiopathologie de l’atteinte osseuse chez ces patients. Cepen-ant, la sévérité de l’atteinte pulmonaire n’est pas décrite dans cettetude et il est raisonnable de penser que la sévérité de la maladieulmonaire et la corticothérapie sont liées [8].
.2. Prévalence des fractures
La prévalence des fractures vertébrales (FV) dans la BPCO et’asthme est importante mais, comme c’est déjà classique dans
sme monographies 80 (2013) 136–140 137
l’ostéoporose en général, elles sont souvent méconnues. Chez lesBPCO, cette prévalence varie de 24 à 63 % selon les études [1]. Dansune étude cas-témoins, la prévalence des FV chez les BPCO est de27 % et le risque relatif de FV sévère est de 3,75 comparés à destémoins [9]. Dans cette étude comme dans d’autres, le diagnosticde FV thoracique est rapporté moins d’une fois sur cinq et cetteméconnaissance diagnostique s’accompagne d’un défaut majeur deprise en charge de l’ostéoporose (0 à 18,5 % des sujets ayant un trai-tement de l’ostéoporose) [9,10]. Dans l’étude EOLO sur 3030 BPCOambulatoires de plus de 50 ans, 41 % des sujets ont une ou plu-sieurs FV, prédominant sur les étages T7 et T8 ; la présence de FVest associée à la sévérité de la BPCO (35 % dans les formes modé-rées de BPCO – 59,2 % dans les formes très sévères de la maladie) ;dans cette étude, la sévérité de la BPCO est le facteur de risqueprincipal de FV, la corticothérapie et la diminution de la DMO étantdes facteurs de risque additionnels [11]. Cependant, dans l’étuderécente de Graat-Verboom et al. où 36,5 % des BPCO ont une FV,la prévalence des FV n’est pas statistiquement différente entre lesdifférents stades de gravité de la BPCO (stade GOLD), mais il est inté-ressant de noter que 36 % des sujets ayant une DMO normale ontune FV sans notion de traumatisme antérieur [2]. Comme attendu,chez les BPCO, la corticothérapie est un facteur de risque majeur defractures et de FV (risque ≥ 2 FV : OR = 10) [12], mais la corticothé-rapie n’explique pas tout : dans une étude transversale portant sur312 BPCO, la prévalence de FV était de 49 % chez les sujets n’ayantjamais rec u de corticothérapie, 57 % chez les sujets sous cortico-thérapie inhalée et 63 % chez les sujets traités par corticoïdes oraux[13]. Les données dans l’asthme sont moins nombreuses, souventregroupées avec la BPCO ou d’autres pathologies nécessitant unecorticothérapie. Dans l’asthme comme dans la BPCO, les FV sontsouvent peu ou pas symptomatiques ; dans l’étude d’Angeli et al.,après ajustement sur l’âge, les antécédents personnels de frac-tures et la durée et la dose de corticothérapie, la prévalence des FVasymptomatiques chez les asthmatiques et les BPCO est de 37,78 %[14]. Les hommes de MR-OS ayant de l’asthme ou une BPCO ontun risque de FV incidente multiplié par trois et après ajustementsur des facteurs confondants un risque multiplié par deux mais cedernier chiffre n’est pas statistiquement significatif [8].
Concernant les fractures périphériques, là encore, il est diffi-cile de faire la part entre ce qui est attribuable à la corticothérapieet ce qui revient à la maladie pulmonaire sous-jacente. Dans unepopulation de sujets souffrant d’affections pulmonaires chroniquesdiverses traitées corticothérapie orale continue ou intermittente,dont 44 % d’asthme, 22 % de BPCO, 30 % ayant à la fois de l’asthmeet une BPCO, et comparés à des témoins appariés sur l’âge et lesexe, le risque global de fracture chez les sujets ayant une maladiepulmonaire chronique est multiplié par 1,8, le risque de fracturede hanche multiplié par six et celui de fracture de côtes ou dusternum multiplié par 3,2 [12]. Dans MR-OS, le risque de fracturepériphérique est augmenté de 42 % chez les asthmatiques et lesBPCO mais les fractures de hanche ne sont pas significativementaugmentées même chez les sujets cortisonés [8]. Enfin dans la vasteétude anglaise de Hippsiley-Cox et al. réalisée sur plus de 2 millionsde sujets, chez l’homme, le risque de fracture (poignet, hanche ouvertèbre) est augmenté de 31 % et celui de fracture de hanche de28 % [15]. Les principales études sur la survenue des fractures ostéo-porotiques au cours de l’asthme et le la BPCO sont résumées dansle Tableau 1.
3. Facteurs de risque et mécanismes physiopathologiqueset de l’ostéoporose et des fractures au cours de la
bronchopneumopathie obstructive et de l’asthmeLe retentissement osseux de la BPCO et de l’asthme s’expliquepar des facteurs de risque communs tels que l’âge, le tabagisme,
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Tableau 1Risque de fractures ostéoporotiques au cours de la bronchopneumopathie obstructive (BPCO) et l’asthme.
Étude Pathologie Type de fracture Fractures ostéoporotiques
Papaioannou et al. [9] BPCO Vertébrales 27 % (prévalence)Risque relatif de fracture sévère : 3,75
Nuti et al. [11] BPCO ambulatoire Vertébrales 41 % (prévalence)Âge > 50 ansBPCO modérée 35 % (prévalence)BPCO sévère 59,2 % (prévalence)
Graat-Verboom et al. [2] BPCO Vertébrales 36,5 % (prévalence)McEvoy et al. [13] BPCO Vertébrales
Sans corticothérapie 49 % (prévalence)Corticothérapie inhalée 57 % (prévalence)Corticothérapie orale 63 % (prévalence)
Angeli et al. [14] BPCO et asthme Vertébrales asymptomatiques 37,78 % (prévalence)
Walsh et al. [12] BPCO et/ou asthme sous corticothérapie oralecomparé à un groupe témoin
Vertébrales OR = 10
Hanche OR = 6Côtes et sternum OR = 3,2
Dam et al. [8] BPCO ou asthme Vertébrales OR = 2,6
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PCO : bronchopneumopathie obstructive ; OR = odd-ratio.
’insuffisance en vitamine D, l’inactivité, l’inflammation systémiquet bien sûr la corticothérapie [1].
.1. Âge et tabagisme
L’ostéoporose et la BPCO sont deux affections dont l’incidenceugmente avec l’âge [1]. L’asthme est plus fréquent chez l’enfantt le sujet jeune mais il peut évoluer avec l’âge vers une BPCO16]. Le tabagisme est le principal facteur de risque de BPCO,résent chez 85 à 90 % des patients [17] et est associé à une aug-entation du risque de fracture et une diminution de la DMO
orrélée à l’intensité du tabagisme, en partie réversible à l’arrêt de’intoxication [18].
.2. Déficit en vitamine D
Le rôle central de la vitamine D dans le métabolisme osseuxst largement reconnu. La prévalence de la carence en vitamine Dhez les BPCO et les asthmatiques est importante, pouvant expli-uer une partie du retentissement osseux de ces pathologies. Enffet, des études épidémiologiques récentes suggèrent une asso-iation entre asthme et déficit en vitamine D, avec augmentationu risque d’asthme sévère en cas de déficit en vitamine D, notam-ent par le biais d’infections respiratoires plus fréquentes, et une
ssociation entre le déficit en vitamine D et la fonction respira-oire [19]. Il a même été rapporté une corrélation inverse entrees taux de vitamine D et la consommation de corticoïdes, suggé-ant que les effets immunomodulateurs de la vitamine D pourraientermettre un meilleur contrôle de la maladie asthmatique, toutarticulièrement chez l’enfant [20]. Une étude réalisée chez l’enfantsthmatique rapporte une prévalence de 86 % de déficit en vita-ine D (< 30 ng/mL, OR = 42) et de 54 % de carence (< 10 ng/mL,R = 20), nettement supérieure au groupe témoin [21]. Les relationsitamine D et asthme, bien qu’encore mal comprises, pourraienttre liées aux propriétés immunomodulatrices de la vitamine D19]. Dans la BPCO, le déficit en vitamine D est également associé
la sévérité de la BPCO et à la fonction respiratoire ; le déficit enitamine D chez les BPCO pourrait être attribué à une diminution
e synthèse cutanée liée au vieillissement de la peau induit pare tabagisme et une diminution de l’exposition solaire [19]. Dansne étude très récente, 58 % des BPCO avaient un déficit en vita-ine D prenant comme seuil 50 nmol/L [22]. Rappelons également
Périphériques OR = 1,4
qu’outre son rôle sur le métabolisme osseux, la carence en vita-mine D intervient dans le risque de fracture via l’augmentation durisque de chute [23].
3.3. Inactivité
L’exercice physique en charge est reconnu pour ses effetstrophiques sur l’os, notamment via la stimulation des mécano-récepteurs présents sur les ostéoblastes et ostéocytes et larégulation de la sécrétion de sclérostine [24] ; à l’inverse, la séden-tarité contribue au risque d’ostéoporose et de chutes. On comprendsans difficulté que l’altération de la fonction respiratoire si elle estsévère peut s’accompagner d’une diminution de l’activité physique.Ainsi, dans la cohorte NHANES, les difficultés à se mouvoir sontsignificativement plus fréquentes chez les BPCO que chez les sujetstémoins (55,6 % versus 32,5 %, p < 0,0001), ainsi que les troubles del’équilibre (41,1 % versus 23,8 %, p < 0,0001) [3]. En dehors de la fonc-tion respiratoire elle-même, certains auteurs imputent en partiecette diminution des capacités physiques à la carence en vitamineD, tandis que d’autres rapportent chez les hommes atteints de BPCOl’existence d’un certain degré d’hypogonadisme responsable d’unefaiblesse quadricipitale [22,25]. La faiblesse des muscles périphé-riques chez les BPCO est reconnue par la HAS dans les co-morbiditésde la BPCO [26].
3.4. Inflammation systémique
L’inflammation systémique est reconnue pour induire uneperte osseuse, la majorité des cytokines pro-inflammatoires étantégalement des facteurs d’activation de la résorption osseuse ostéo-clastique [27]. L’activation des partenaires du système immunitaireest impliquée dans la physiopathologie de l’asthme et la BPCO. Dansl’asthme, on retrouve un état inflammatoire avec activation deslymphocytes T (Th2), synthétisant de nombreuses cytokines et chi-miokines [28]. De même, on retrouve dans la BPCO la productionimportante de cytokines pro-inflammatoires notamment le TNF-�et l’IL-6 connus pour activer RANKL, facteur clé de la différencia-
tion, l’activité et la survie des ostéoclastes [1]. Une étude récenterapporte chez des sujets atteints de BPCO une corrélation entrele score d’emphysème et les taux sériques de RANKL ou le ratioRANKL/OPG [29].
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.5. Corticothérapie
Le rôle délétère sur l’os de la corticothérapie orale au longours est largement documenté. La corticothérapie orale est uti-isée comme traitement des exacerbations de BPCO et d’asthme etarfois au long cours dans les formes particulièrement sévères de laaladie résistantes aux corticoïdes inhalés [1,12,26]. Ainsi, son uti-
isation est loin d’être anecdotique dans la BPCO et l’asthme commen témoigne une enquête britannique qui recense 50 000 BPCO ousthmatiques prenant régulièrement des corticostéroïdes oraux30]. Dans la BPCO, McEvoy et al. ont montré que les sujets sousorticothérapie orale avaient un risque de FV deux fois plus impor-ant que les BPCO n’ayant jamais rec u ce traitement [13]. De même,
alsh et al. retrouvent chez les patients cortisonés pour une patho-ogie pulmonaire un Odd Ratio de 10 pour les FV, comparés auxémoins [12].
Les corticostéroïdes inhalés (CSI) représentent le traitement deéférence de l’asthme persistant et sont indiqués dans une BPCO à’état stable uniquement en cas d’exacerbations répétées et symp-ômes significatifs [26]. L’effet des CSI sur l’os est moins clair.ien que les CSI aient été développés pour viser directement lesoies aériennes et éviter les effets systémiques, plusieurs étudesapportent des effets délétères sur l’os des CSI à forte dose [1].itons par exemple l’étude EOLO qui rapporte un risque accru de FVour doses élevées de CSI supérieures à 1,500 �g (OR = 1,74) [31].ependant, l’utilisation des CSI est souvent intriquée avec d’autresacteurs de risque d’ostéoporose et d’autres études ne retrouventas d’effets des CSI sur le statut osseux [1]. Citons deux méta-nalyses : celle de Jones et al. qui, chez des asthmatiques et desPCO, ne retrouve pas d’effet des CSI prescrits à dose standard pen-ant deux à trois ans sur la DMO et le risque de FV, mais rapportene élévation des marqueurs biologiques du remodelage pour lesSI à forte dose [32] et celle publiée dans le JAMA qui, en incluant lesV comme objectif secondaire de trois grandes études randomiséest contrôlées sur les CSI dans la BPCO, ne retrouve pas de différenceur le risque de FV [33]. Dans une toute récente étude randomi-ée de BPCO sous �-mimétiques et anti-cholinergiques recevantu pas un CSI à faible dose, les auteurs rapportent à quatre anshez les BPCO à prédominance bronchitique (versus emphyséma-eux) un effet bénéfique des CSI sur le ralentissement de la pertesseuse densitométrique, liée selon les auteurs à une réduction de’inflammation bronchique et systémique de la BPCO [34]. Enfinans une étude transversale densitométrique publiée en 2012 chez43 asthmatiques, le risque d’ostéoporose et d’ostéopénie est lié à
’âge et l’indice de masse corporelle bas mais pas à la prise d’CSI [4].es effets des CSI sur l’os sont probablement légers mais le suivie la plupart des études est relativement court en regard du traite-ent à long terme des patients, rendant nécessaire d’autres études
our évaluer le risque réel des CSI au long cours [1] ; précisons quees résultats des études sur l’impact osseux des CSI doivent toujourstre analysés en fonction du recours éventuel à une corticothérapierale, pouvant modifier ces résultats.
. Conséquences des fractures ostéoporotiques sur l’étatulmonaire
Les fractures vertébrales thoraciques sont responsables d’uneyphose. Cette cyphose, si elle est importante, peut s’accompagner’une altération de la fonction respiratoire. C’est ce que démontrentarrison et al. dans une revue systématique de la littérature qui
dentifie chez 68 à 94 % des sujets une diminution de la capacité
itale en moyenne de 9 % par FV, corrélée au degré de cyphose ; lesyphoses supérieures à 55◦ sont responsables du handicap le plusmportant ; les auteurs concluent néanmoins que la réduction dea capacité vitale liée aux FV reste modeste et est surtout fonctionsme monographies 80 (2013) 136–140 139
du nombre de fractures et du degré de cyphose [35]. De même,les fractures costales peuvent s’accompagner d’une hypoventila-tion avec réduction de l’expectoration à l’origine d’une aggravationde la maladie pulmonaire [36]. Enfin, les fractures sternales, plusrares mais dont le risque est multiplié par 3,2, peuvent égalementêtre à l’origine d’une altération de la fonction respiratoire [12].
5. Prise en charge de l’ostéoporose chez les sujets ayant unebronchopneumopathie obstructive ou un asthme
La prise en charge du risque osseux dans les pathologies obs-tructives chroniques est très insuffisante, allant de 0 à 18 % selonles études [8–10]. Notons que dans les toutes dernières recom-mandations de l’HAS, le risque d’ostéoporose est cité dans lesco-morbidités à rechercher et traiter systématiquement [26]. Ilconviendra de réaliser une enquête à la recherche d’autres fac-teurs de risque d’ostéoporose, d’antécédents de fractures cliniquespar fragilité osseuse et de fractures vertébrales passées inaperc uesévoquées devant une perte de taille historique d’au moins 4 cm ouincidente d’au moins 2 cm, nécessitant alors la réalisation de radio-graphies du rachis ou d’une mesure morphométrique vertébrale audécours de l’examen densitométrique (VFA). Une fois le diagnosticd’ostéoporose posé chez ces patients, même si la maladie respi-ratoire ou la corticothérapie sont des causes évidentes, un bilanclinique et paraclinique à la recherche d’autres causes éventuelle-ment curables est nécessaire.
Les mesures non pharmacologiques habituelles seront bienentendues mises en place, incluant les mesures diététiques avecla normalisation des apports calciques et protéiques, l’éviction del’alcool, l’exercice physique selon les possibilités du patient, laprévention des chutes, avec une attention toute particulière pourl’arrêt du tabac bénéfique à la fois pour l’os et l’état respiratoireet la détection et éventuellement la correction d’une carence oud’un déficit en vitamine D dont la prévalence est élevée dans cettepopulation. Chez ces patients ayant une fonction respiratoire alté-rée, la prévention de la cyphose, facteur d’aggravation du déficitrespiratoire, est indispensable ; la rééducation joue alors un rôlemajeur et on discutera systématiquement la mise en place d’uncorset, bien que la tolérance et l’adaptation soient parfois difficileschez l’insuffisant respiratoire.
Concernant la prise en charge médicamenteuse de l’ostéoporosecortico-induite, les bisphosphonates ont l’autorisation de mise surle marché (AMM) en prévention et en curatif et le tériparatide encuratif avec un remboursement uniquement s’il y a au moins deuxfractures vertébrales. Les recommandations franc aises sur la priseen charge de l’ostéoporose cortisonique remontent à 2006 mais ilnous paraît intéressant de nous appuyer sur l’actualisation récentedes recommandations de prise en charge de l’ostéoporose cortico-induite réalisée par le Collège américain de rhumatologie [37].Ces nouvelles recommandations distinguent bien, d’une part, lesfemmes ménopausées et les hommes de plus de 50 ans, chez les-quels la prise en charge thérapeutique est fonction du risque absolude fracture majeure à dix ans calculé par outil d’évaluation desrisques de fractures (FRAX) et, d’autre part, les femmes non méno-pausées et les hommes de moins de 50 ans, chez lesquels, enl’absence de fracture on n’instaurera pas de traitement par bisphos-phonates, et en cas de fracture, la prise en charge sera fonctiondes projets de grossesse chez la femme, la dose et la durée de lacorticothérapie [37].
Citons enfin deux études récentes faisant état d’une amélio-ration partielle de la fonction respiratoire après vertèbroplastie,
notamment si plusieurs FV sont traitées, et une étude plus ancienneaprès kyphoplastie, mais ces études n’ont pas été réalisées spéci-fiquement chez des BPCO ou des asthmatiques et nécessitent uneconfirmation de la relevance clinique de ces effets [38–40].
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40 V. Breuil, L. Euller-Ziegler / Revue du rh
. Conclusion
L’ostéoporose est fréquente et le risque de fracture élevé chez lesujets BPCO et asthmatiques, mais ce risque est pourtant trop sou-ent méconnu. L’évaluation du risque fracturaire chez ces patientsouvent fragiles est primordiale pour permettre en place deesures non pharmacologiques, avec une attention toute particu-
ière pour le déficit en vitamine D, et éventuellement l’instauratione traitements spécifiques de l’ostéoporose. Parmi les facteurs deisque, les corticoïdes oraux font partie de l’arsenal thérapeutiquees formes sévères de la maladie ; l’impact des CSI sur le statutsseux apparaît faible dans les études à court terme mais nécessitees études prospectives longues notamment pour les CSI à fortesoses. En attendant ces travaux, soyons vigilants chez ces patientsui présentent par ailleurs d’autres facteurs de risques communsvec l’ostéoporose.
éclaration d’intérêts
Les auteurs ont rec u des honoraires en tant qu’expert ou orateur’Amgen, MSD, Novartis, Roche, Servier, Lilly. Procter et un soutiennancier pour des programmes de recherche : Amgen, Roche, Lilly,ervier, Sanofi.
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