LES ANTI- INFLAMMATOIRES · 2020. 12. 18. · prélèvement et antibiogramme • S’assurer de la mise à jour des vaccins • Corticoïdes inhalés : se rincer la bouche à l’eau

LES ANTI-INFLAMMATOIRESIFSI 2ème année18 décembre 2020

Amélie Dupont – Pharmacien assistant, CH Saint Quentin

PlanPhysiologie de la réaction inflammatoire

Les AINSMécanisme d’action et propriétés pharmacologiquesIndicationsPrincipaux médicaments Effets indésirables, prévention et surveillanceAssociations déconseilléesContre indications

Les AISRappels physiologiquesMécanisme d’action et propriétés pharmacologiquesIndicationsPrincipaux médicamentsConduites du traitementEffets indésirables, prévention et surveillanceContre-indications

Physiologie de l’inflammationRéaction inflammatoire : réaction d’un tissu, consécutive à une

agression � mécanisme de défense de l’organisme

Physiologie de l’inflammation2. Vasodilatation � rougeur + chaleur

1. Recrutement de cellules immunitaires

3. Augmentation de la perméabilité vasculaire (fuite de liquide qui s’infiltre dans les tissus)

� gonflement + douleur(stimulation des terminaisons nerveuses locales)

4. Attraction des leucocytes � « nettoyage » et réparation des tissus lésés

Libération de médiateurs chimiques pro-inflammatoires(histamine, sérotonine, prostaglandines …)

Les anti-inflammatoires

• 2 classes:

• Anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) : corticoïdes

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINSMécanisme d’action

Protection

estomac

Protection reins

(↗ flux sanguin rénal)

Agrégation

plaquettesDouleur Fièvre Inflammation

Les AINSPropriétés pharmacologiques

• Action anti-inflammatoire

• Action antalgique

• Action antipyrétique

• Action antiagrégante plaquettaire : inhibition de la COX1

inhibition de la COX2

Les AINSIndications

• En traitement de longue durée• Rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde,

spondylarthrite ankylosante…), arthroses douloureuses et invalidantes

• En traitement de courte durée :• Rhumatologie : poussées d’arthrose, lombalgies, arthrites microcristallines

(goutte)

• Traumatologie : entorses

• ORL : angines, otites… et dentaires

• Urologie : coliques néphrétiques

• Gynécologie

• Douleurs post-opératoires

Les AINSPrincipaux médicaments

Non sélectifsInhibent COX-1 et COX-2

Sélectifs Spécifiques de COX-2

Ibuprofène ADVIL®, NUROFEN® Celecoxib CELEBREX®

Ketoprofène PROFENID® Etoricoxib ARCOXIA®

Diclofenac VOLTARENE®

Piroxicam FELDENE®, BREXIN®

Indométacine INDOCID®

Aspirine (acide acétylsalicylique) ASPEGIC®, KARDEGIC®

Antiagrégant plaquettaire (75-300 mg/j) Antalgique (2-3 g/j)Anti-inflammatoire (> 2-3 g/j)

Intérêt potentiel des AINS sélectifs :efficacité équivalente aux autres AINSmais moins d’EI, essentiellement auniveau gastro-intestinal.En pratique :

� avantage pas / peu vérifié� autres effets secondaires

niveau cardiovasculaire

Les AINS Effets indésirables , prévention et surveillance

• Digestifs• Douleurs épigastriques, nausées, vomissements, diarrhées• voire ulcères gastroduodénaux, hémorragies digestives• Fréquents en début de traitement, facteurs favorisants : âgé, alcoolisme,

tabagisme, ulcère gastroduodénal ancien• Prise des comprimés au cours des repas• Si nécessaire : association avec antiulcéreux (IPP)

• Rénaux• œdème, insuffisance rénale aigue• Patients à risque : insuffisants cardiaques, cirrhotiques, insuffisants rénaux

chroniques, diarrhées, vomissements ++ (déshydratation)• Favoriser l’hydratation (inciter le patient à boire)• Surveillance biologique : clairance de la créatinine, diurèse

Prescription dans les bonnes indications, à dose minimale efficace (EI dosesdépendants) et durée la + courte possible

Les AINS Effets indésirables , prévention et surveillance• Saignements

• Effet antiagrégant plaquettaire

� Dépister les signes d’une hémorragie digestive : hématémèse, méléna,

pouls filant, chute de PA

� Surveillance :� clinique : pouls, PA, pâleur

� biologique : anémie

• Cardiovasculaires (Coxibs ++)• Rétention hydro-sodée, accidents thrombotiques (infarctus du myocarde)

• Neurologiques• vertiges, céphalées, somnolence, acouphènes

Les AINS Effets indésirables , prévention et surveillance

• Réactions d’hypersensibilité• Eruptions cutanées, manifestations cutanées graves (Lyell, Stevens-

Johnson) œdème de Quincke, bronchospasme

• Photosensibilisation (voie orale et locale, kétoprofène gel ++)• Ne pas exposer au soleil les zones en contact avec le gel pendant le

traitement et 2 semaines qui suivent son arrêt• Lavage soigneux des mains après application• Ne pas appliquer sur peau lésée, sous pansement occlusif, sur une

surface étendue du corps, sur les muqueuses

• Syndrome de Reye• Insuffisance hépatique grave entraînant un risque d’encéphalopathie aigue• peut survenir lors d’une infection virale chez l’enfant (ex : varicelle) �

utiliser préférentiellement le paracétamol

Les AINSAssociations déconseillées

• AutresAINS (y compris l'acide acétylsalicylique à dose élevée)• � du risque ulcérogène et hémorragique digestif

• Anticoagulants oraux et héparines• � du risque hémorragique �� surveillance INR (AVK), activité anti-Xa

(héparines)

• Lithium

• ↘ de son élimination rénale � risque de surdosage en lithium � lithiémiesi traitement au lithium en cours

• Méthotrexate• défixation et ↗ de son hématotoxicité

• Diurétiques, IEC,ARA2

• ↗ néphrotoxicité de l'AINS (déshydratation)

Les AINSContre -indications • Allergie connue à l’un des produits

• Ulcère gastroduodénal en évolution ou saignement gastro-intestinal

• Antécédents d’asthme provoqué par les salicylés ou AINS

• Insuffisance hépatique ou rénale sévère

• Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée

• Dès le début du 3 ème trimestre de grossesse (AINS et acideacétylsalicylique ≥ 500 mg/j), pendant toute la grossesse (Coxibs) etallaitement (AINS)

• + acide acétylsalicylique :

• Maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise• Méthotrexate > 20mg/semaine (↗ hématotoxicité du méthotrexate)

Les AISRappels physiologiques

• Les glandes surrénales coiffent le pôle supérieur des reins

• Constituées de 2 zones :• La corticosurrénale sécrète :

• les glucocorticoïdes (cortisol) � régulation du métabolisme et de la résistance au stress + diminution de la réaction inflammatoire

• les minéralocorticoïdes (aldostérone) � ↗ taux Na+ et ↘ taux K+ dans le sangParticularité : rythme nycthéméral de sécrétion : taux plasmatique de cortisol 4 x plus élevé le matin qu’en fin d’après midi

• les gonadocorticoïdes (androgènes) �� faiblement sécrétés chez l’adulte sain, effets négligeables

• La médullosurrénale :• produit les catécholamines (adrénaline et noradrénaline)

Les AISMécanisme d’action

Les AISPropriétés pharmacologiques

• Effet anti-inflammatoire : effet thérapeutique le plus souvent recherché.Inhibition des différentes phases de la réaction inflammatoire.

• Action antiallergique

• Effet immunosuppresseur : effet thérapeutique majeur recherché dansle traitement des maladies inflammatoires chroniques ou dans lecontrôle des greffes d’organes hétérologues.

Mais aussi des effets métaboliques :

• Glucidiques : épargne glucidique• Diminution de l’utilisation périphérique du glucose• Diminution de la sécrétion d’insuline

• Protidiques : hypercatabolisme :• fonte de la masse musculaire• diminution de la matrice osseuse• diminution de la croissance osseuse chez enfant

• Lipidiques : anabolisme lipidique :• redistribution des graisses : accumulation au niveau du cou, des joues,

de la région supra claviculaire• hyperlipidémie par augmentation des triglycérides dans le sang

• Eau et électrolytes :• Rétention de sodium : œdème par rétention d’eau et hypertension

• Métabolisme phosphocalcique :• Déminéralisation osseuse par :

• diminution de l’absorption intestinale du calcium• augmentation de l’excrétion urinaire du calcium

Les AISIndications

• Rhumatologie : sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde,rhumatisme articulaire aigu…

• Dermatologie : psoriasis, eczéma, urticaire aigue…

• Pneumologie : asthme aigu sévère, BPCO…

• Hématologie : anémie hémolytique auto-immune, purpurathrombopénique idiopathique, cancers (myélome, lymphome)…

• Allergies sévères : œdème de Quincke, choc anaphylactique

• Autres : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, syndromenéphrotique, lupus érythémateux disséminé, prévention et traitementdu rejet de greffe…

Les AISPrincipaux médicaments

• Activités comparatives• L’ensemble des corticoïdes possède un noyau stéroïde sur lequel sont greffés des

groupements chimiques communs indispensables à l’activité biologique• Toute modification de l’un des groupements greffé sur le noyau stéroïde peut

entraîner une modification de l’activité biologique (soit � activité anti-inflammatoire,soit activité minéralocorticoïde)

DCI SpécialitéActivité gluco-

corticoïdeActivité minéralo-

corticoïde

Hydrocortisone Hydrocortisone® 1 1

Prednisone Cortancyl®, Hydrocortancyl® 3,5 0,8

Prednisolone Solupred® 4 0,8

Méthylprednisolone Medrol®, Solumedrol® 5 0,5

Dexaméthasone Dexaméthasone®, Neofordex® 30 0,1

Bétaméthasone Celestene® 30 0,1

Bioéquivalence

Tous les corticoïdes n’ont pas la même puissance anti-inflammatoire

Posologie nécessaire pour obtenir la même activité anti-inflammatoire

Produit de référence

Les AISVoies d’administration

• Voie générale : per os, IM, IV

• Voie locale :• Corticoïdes inhalés � traitement de l’asthme, BPCO• Crèmes � utilisations dermatologiques• Collyres ophtalmiques �� uvéites, conjonctivites…• Solutions pour pulvérisations nasales � rhinites allergiques• Infiltrations

• Injection intra-articulaire : arthrites inflammatoires, arthrose en pousséeet péri articulaire : tendinites, bursites

• Injections intradurales : méningites leucémiques et tumorales

Les AISConduites du traitement

• Débuter une corticothérapie

• Prescription de longue durée �� un bilan préthérapeutique doit êtreréalisé :• Poids, pression artérielle, NFS, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, CRP,

glycémie à jeun, bilan lipidique• Recherche de foyer infectieux : radiographie thoracique, sérologies VHB, VHC,

VIH, EBV, CMV et VZV si absence de varicelle documenté, vaccination récentepar un vaccin vivant

• Antécédents psychiatriques• Ostéodensitométrie

• Prise du traitement• Initialement 1 prise/j le matin vers 8h (pic de fonctionnement des surrénales

entre 7h et 9h)• Ultérieurement si contrôle insuffisant, fractionnement éventuel en évitant les

prises après 16h

Les AISConduites du traitement

• Durée de prescription

• Traitement le plus court possible , fonction de la pathologie traitée (peud’EI, absence de sevrage)

• Courte durée = traitement d’attaque avec posologies élevées• Longue durée = traitement d’attaque au début puis posologie réduite afin

d’obtenir la posologie minimale efficace = traitement d’entretien

• Arrêter une corticothérapie

• Traitement court (

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Les AIS Effets indésirables, prévention et surveillance

Effets indésirables Prévention du risque médicamente ux

1. Désordres hydro électrolytiques

• Rétention hydro sodée avec parfoishypertension artérielle et insuffisancecardiaque congestive

• Hypokaliémie

• Surveillance du poids et de la pression artérielle (+++en cas d’antécédents d’HTA)

• Régime sans sel• Anti-HTA/diurétique si nécessaire

• Surveillance de la kaliémie• Surveillance des signes cliniques d’hypokaliémie

(crampes musculaires, asthénie, constipation) +/-surveillance cardiaque (ECG)

• Apport de sels de potassiumsi nécessaire

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2. Troubles métaboliques

• Hyperglycémie• Manifestation d’un diabète

• Surveillance de la glycémie (+++ chez les personnesdiabétiques)

• Dépister les signes d’hyperglycémie (faim, soifintense, polyurie, polyurie, glycosurie)

• Régime approprié (pauvre en sucres rapides :bonbons, pâtisseries…)

• Insulinothérapie si nécessaire ou ajustement desposologies


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3. Troubles endocriniens

• Obésité, syndrome cushingoïde parredistribution des graisses etaugmentation des triglycérides dansle sang

• Retard de croissance chez l’enfant

• Insuffisance surrénale secondaire

• Surveillance du bilan lipidique (cholestérolémie,triglyceridémie)

• Surveillance du poids• Limitation de l’apport de graisses

• Surveillance du développement staturo-pondéral del’enfant

• Diminution progressive des doses• Surveillance biologique de la fonction surrénalienne

(test au Synacthène)


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Syndrome de Cushing ou cushingoïde


• Visage « lunaire », gonflé et rouge• Lipodystrophie fascio-tronculaire : formations

lipidiques au niveau de la nuque, fontemusculaire au niveau des bras et jambes

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4. Troubles musculo-squelettiques

• Fonte protidique, atrophie musculaire

• Ostéoporose, fractures pathologiques, ruptures tendineuses

• Régime riche en protideset en calcium

• Activité physique régulière conseillée

• Surveillance de l’apparition de douleurs osseuses• Supplémentation en calcium per os et en vitamine D• Si sujet à risque d’ostéoporose, associer un

biphosphonate


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5. Troubles cutanés

Une application cutanée prolongée ou sur une grande surface pourra exposer le patient à deseffets systémiques (lipophilie ++). L’importance du passage systémique dépend : de la surfacetraitée, du degré d’altération épidermique, de la puissance du corticoïde, de la durée du traitement etdu patient (pour un même corticoïde : absorption > chez sujet âgé ou enfant )

• Atrophie cutanée, retard decicatrisation (vergeture, hématomes)

• Mycoses• Acné, érythrose du visage,

hirsutisme

• Surveiller l’état cutané (peau mince et fragile)• Voie locale : proscrire les pansements occlusifs


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Vergetures

Faciès lunaire et hirsutisme


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6. Troubles digestifs

• Epigastralgies• Ulcères gastroduodénaux• Hémorragies digestives

• Prise au milieu du repas• Pansement gastrique ou antiulcéreux si nécessaire/

antécédent d’ulcère gastroduodénal• Pas d’automédication avec des traitements

ulcérogènes (AINS…)• Dépister une hémorragie digestive (sang noir dans

les selles)


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7. Troubles infectieux et état d’immunodépression

• Sensibilité accrue aux infections• Réactivation d’une tuberculose

ancienne• Aggravation d’une infection virale :

herpès, zona

• Mycoses (candidoses ++)

• Surveiller la température + tous signes infectieux(toux, brûlures, urinaires, etc…)

• Éradication des foyers infectieux et dépistage de latuberculose avant traitement (radiographie de thorax)+ antibiothérapie si besoin adaptée aprèsprélèvement et antibiogramme

• S’assurer de la mise à jour des vaccins

• Corticoïdes inhalés : se rincer la bouche à l’eau aprèschaque dose +/- antifongique local


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8. Troubles neuropsychiques

• État d’excitation avec troubles dusommeil

• Syndrome maniaque ou dépressif surterrain prédisposé (dose dépendant)

• Administration du traitement le matin

• Initier un traitement antidépresseur ou neuroleptiquesi nécessaire


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9. Phénomène de rebond

• Reprise de la maladie en cas d’arrêtaprès un traitement de longue durée

• Arrêt très progressif du traitement• Reprendre la corticothérapie


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• Pas de contre-indication absolue pour une corticothérapieindispensable (intérêt vital) ++

• Toutefois, la corticothérapie est généralement contre-in diquéedans les situations suivantes :

• Allergie connue à l’un des produits

• Etat infectieux non contrôlé (hépatite, varicelle, zona…)

• Vaccination par un vaccin vivant (cible virale : dengue, fièvre jaune,ROR, rotavirus, vaccin oral contre la poliomyélite, varicelle, zona ; cible

bactérienne : BCG)

• État psychotique non contrôlé

Les AIS Contre indications

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