Nom (de l’ayant droit) : .............................................................................................................................

Prénom (de l’ayant droit) : ......................................................................................................................

Date de naissance (de l’ayant droit) : .............................................................................................

Adresse : ................................................................................................................................................................................................................................

Code postal : .......................................................................................................................................................................................................................

Ville : .........................................................................................................................................................................................................................................

Téléphone : ..........................................................................................................................................................................................................................

Mobile : ...................................................................................................................................................................................................................................

E-mail (écrire en majuscules) : (si l’e-mail comporte un tiret : tracer les tirets courts au milieu de la case en petit - et les tirets longs sur la partie basse de la case en long — )

N° de Sécurité Sociale : ................................................................................................................................................................................................

Statut : r Intérimaire r CDI Intérimaire r Permanent

NOM PRÉNOM DATE DE NAISSANCE FILLE GARÇON

Ayant droit / / ans

Enfant 1 / / ans

Enfant 2 / / ans

Enfant 3 / / ans

Enfant 4 / / ans

Enfant 5 / / ans

Pièces à fournir :

Attention : Toutes les pièces sont obligatoires en cas de contrôle URSSAF.Tout dossier incomplet et/ou envoyé avant ou après les dates d’inscription indiquées ne sera pas traité et sera retourné (cachet de la Poste faisant foi).

r Ce bulletin rempli,

r Photocopie du dernier bulletin de salaire, - Salarié(e) Intérimaire (CDI Intérimaire) : dernier bulletin de salaire de moins de 45 jours,

incluant le nombre d’heures cumulées sur les 12 derniers mois. En fin de mission, vous disposez de 45 jours pour envoyer votre dossier.

- Salarié(e) Permanent (CDI, CDD, alternant, stagiaire) : bulletin de salaire de moins de 45 jours.

r Photocopie du livret de famille pages parents et enfant(s),

r Pour les familles recomposées (uniquement pour les enfants du conjoint(e) de l’ayant droit) : fournir un justificatif de vie commune (facture EDF, quittance de loyer, etc.) et la photocopie de l’avis d’imposition de l’enfant rattaché fiscalement au foyer de l’ayant droit,

r La facture de l’activité sportive ou éducative originale acquittée et tamponnée, datant de moins de 3 mois (une facture nominative par personne avec noms et prénoms),

r Un RIB au nom de l’ayant droit.

Bulletin à remplir et à retourner avec les documents demandés :

CSE CENTRE EST MANPOWER - ABONNEMENTS SPORTIFS & ÉDUCATIFS 2 rue du Colonel Chambonnet - 69500 BRON

DATE LIMITE D’INSCRIPTION : dossier à envoyer entre le 1er janvier et le 20 décembre de l’année en cours.

Cadre réservé au CSE

N° de dossier :

BULLETIN D’INSCRIPTION ABONNEMENTS SPORTIFS

& ÉDUCATIFS 2021

CONDITIONS AYANT DROIT : avoir cumulé au moins 606 heures

d’ancienneté sur les 12 derniers mois (équivalent

4 mois temps plein) et être en mission et/ou en poste au moment de la demande.

En fin de mission, vous avez 45 jours pour faire une demande au CSE.