Genre facultatif(ne cocher qu'une seule case)

CHORÉGRAPHIE

cirque

théâtre

rue

Genre facultatif(ne cocher qu'une seule case)

CIRQUE

rue

théâtre

chorégraphie

Genre obligatoire(ne cocher qu'une seule case)

MUSIQUE

opérette

opéra

comédie musicale

théâtre musical

Genre obligatoire(ne cocher qu'une seule case)

THÉÂTRE

pièce de théâtre

one man show

sketch

mime

marionnettes

sons et lumières

Visa Date

Réception Date

Ne pas remplir cette case1BULLETIN DE DÉCLARATION - ŒUVRE DE SPECTACLE VIVANT

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES4

TITRE *

sous-titre

les pastilles renvoient à la notice explicative / * les champs marqués d'un astérisque sont des champs obligatoiresn

DURÉE INDICATIVE DE L'ŒUVRE * minutes 2

3Si l'œuvre est composée de plusieurs œuvres, joindre la liste des œuvres (sketches, chorégraphies, textes...)

RAPPEL : LA DÉCLARATION DOIT ÊTRE PRÉALABLE À TOUTE EXPLOITATION L'original du bulletin doit être déposé ou retourné à : SACD - Pôle Auteurs Utilisateurs - 9 rue Ballu, 75009 PARIS, tél. 00 33 (0)1 40 23 44 55

Pour la Belgique : SACD - 87 rue Prince Royal - 1050 Bruxelles, tél. : 00 32 2 551 03 20 / Pour le Canada : SACD - bureau 605 - 4446 Bd St Laurent - H2W 1Z5 Montréal, tél. : 00 1 514 738 8877

PREMIÈRE EXPLOITATION DE L'ŒUVRE *

compagnie / producteur adresse de la compagnie

professionnelle amateur

date ville et lieu (et le cas échéant le pays)

* IMPORTANT : le présent bulletin s'applique à la répartition des droits issus des exploitations de l'œuvre sous forme de spectacle vivant. Il s'applique également à la répartition des droits issus des captations et des recréations audiovisuelles du spectacle, sauf contre-indication de(s) auteur(s).

DISCIPLINE PRINCIPALE - GENRE COMPLÉMENTAIRE * (cocher la Discipline principale puis le Genre complémentaire situé dans le même cadre)

Jeune Public si votre œuvre ou votre spectacle s'adresse au jeune public et quelle que soit sa discipline (facultatif)

Genre obligatoire(ne cocher qu'une seule case)

ARTS DE LA RUE

cirque

théâtre

chorégraphie

musique

langue(s) de représentation autre(s) que le français *

Ce bulletin ne doit comporter aucune rature, surcharge d'écriture, blanc correcteur.

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SACD SOC IÉTÉ DES AUTEU RS ET COMPOSITEU RS DRAMATIQU ES / 1

RAPPEL DU TITRE *

BULLETIN DE DÉCLARATION - ŒUVRE DE SPECTACLE VIVANT

TEXTE ET ARGUMENTentièrement originalle texte / l'argument est : une œuvre composée d'œuvre(s) déjà existante(s) ( joindre la liste)

titre du texte / argument d'origine auteur(s) du texte / argument d'origine

GENRE DE L'ŒUVRE D'ORIGINE théâtre arts de la rue audiovisuel littéraire chorégraphie musique

Cadre à compléter uniquement en cas d'adaptation d'une œuvre protégée du domaine public5

éditeur(s) traducteur(s) (le cas échéant) langue d'origine

une adaptation

(1) sauf contre-indication des auteurs, les contributions originales de genre différent (texte / chorégraphie / musique) déclaréessur le présent bulletin peuvent être exploitées séparément à condition, de ne pas porter préjudice à l’exploitation de l’œuvre commune.

Préciser la ou les contributions composant l'œuvre (texte / chorégraphie / musique) (1)

CHORÉGRAPHIEla chorégraphie est : entièrement originale une adaptation

SANS MUSIQUE AVEC MUSIQUE (compléter le cadre MUSIQUE ci-dessous)

une chorégraphie composée de chorégraphie(s) déjà existante(s) ( joindre la liste)

titre de la chorégraphie chorégraphe(s) d'origine

Cadre à compléter uniquement en cas d'adaptation d'une œuvre protégée du domaine public5

6MUSIQUEentièrement originalela musique est : une adaptation musicale une musique composée de musique(s) déjà existante(s)

À compléter uniquement dans le cas où le spectacle ne peut être représenté qu'avec cette musique. À défaut, remplir le bulletin de déclaration Œuvre associée.

JOUÉE EN DIRECT

Musique originale : compléter ce cadre - Si plusieurs titres, compléter le détail musical

minutes BANDE SON MUSIQUE ÉDITÉEminutes nom éditeur

titre musique d'origine

nom éditeurJOUÉE EN DIRECT

Adaptation musicale : compléter ce cadre - Si plusieurs titres, compléter le détail musical

minutes BANDE SON MUSIQUE ÉDITÉEminutes

nom compositeur

titre musique déjà existante nom compositeur

nom éditeurJOUÉE EN DIRECT

Musique déjà existante : compléter ce cadre - Si plusieurs titres, compléter le détail musical

minutes BANDE SON MUSIQUE ÉDITÉEminutes

protégée du domaine public5

protégée du domaine public5

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SACD SOC IÉTÉ DES AUTEU RS ET COMPOSITEU RS DRAMATIQU ES / 2

Si l’édition est antérieure à la première représentation et que le contrat d’édition prévoit qu’un pourcentage des droits d’auteur (5%) est rétrocédé à l’éditeur, préciser :

nom de l’éditeur date d’achevé d’imprimer

EDITION D’UNE ŒUVRE THÉÂTRALE 11

BULLETIN DE DÉCLARATION - ŒUVRE DE SPECTACLE VIVANT

Je déclare / nous déclarons sur l’honneur être le(s) seul(s) auteur(s) de l’œuvre déclarée ci-dessus et que tous les signataires y ont participé.Je certifie / nous certifions véritables les déclarations du présent bulletin, qui n’engagent que ma / notre seule responsabilité.

Fait à le / / Signature(s) * * *

COAUTEURS NON MEMBRES, indiquer vos coordonnées si vous souhaitez adhérer

Fonctions : merci de reporter les abréviations des fonctions dans le tableau ci-dessus - Si un même auteur remplit plusieurs fonctions, indiquer une fonction par ligneAUTEUR : auteur COMPO : compositeur CHO : chorégraphe ADP TXT : adaptateur de texte ADP MUS : adaptateur de musique ADP CHOR : adaptateur de chorégraphie

TRAD : traducteur AUT MONT : auteur du montage LIVRET : auteur du livret ADP LIVR : adaptateur du livret AUT ARG : auteur de l’argument ADP ARG : adaptateur de l’argument

fonction* nom* prénom* pseudonyme

AUTEUR(S)*

ÉDITEUR(S) DE MUSIQUE

nom éditeur

ÉDITEUR(S) LITTÉRAIRE(S)(1)

CESSIONNAIRE(S)8

partage (en %)* signature * référence auteur7

100%TOTAL DES PARTS 10

nom éditeur

Vous êtes seul ayant droit de l'œuvre (100 % des droits), remplir les colonnes ci-dessous et cocher cette case

9

( joindre la copie du contrat)

(1) ÉDITION D’UNE ŒUVRE THÉÂTRALE, se reporter ci-dessous

RAPPEL DU TITRE *

SACD SOC IÉTÉ DES AUTEU RS ET COMPOSITEU RS DRAMATIQU ES / 3

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Les informations demandées sur le présent document sont obligatoires. Le défaut de réponse ne permettra pas d’assurer le traitement de votre dossier. Les données personnelles recueillies sur le présent document font l’objet d’un traitement informatique dont la finalité principale est la perception et la répartition des droits d’auteur. Ce traitement est déclaré par la SACD auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL) sous le n° 1330917. Les destinataires des données sont les filiales de la SACD et ses principaux partenaires dont la liste est disponible auprès du Correspondant Informatique et Libertés (CIL) de la SACD. Ces données pourront, le cas échéant, faire l’objet d’études statistiques concernant le statut et l’activité des auteurs. Elles pourront également être transmises, après anonymisation, à des tiers autorisés par la SACD dans l’unique but de réalisation d’études statistiques. Vous disposez de la faculté de vous opposer à cette transmission auprès du CIL de la SACD. Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée le 6 août 2004, vous disposez d’un droit d’accès permanent aux données vous concernant, ainsi que de la possibilité de demander leur actualisation (rectification, suppression de données périmées). Toute requête en ce sens doit être adressée au CIL de la SACD par voie postale à : SACD-CIL 11 bis rue Ballu Paris (75009), ou par mail à : cil@sacd.fr ( joindre la copie de votre pièce d’identité).

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